Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN -2013 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Thị Mai ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, nhận đƣợc nhiều giúp đỡ quý thầy cô, bạn đồng nghiệp quan liên quan Với tất lịng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Văn Sơn Phó Hiệu Trƣởng Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời thầy tận tình dạy dỗ, bảo trực tiếp hƣớng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn tới: TS Khổng Thị Ngọc Mai, Trƣởng Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.Cùng toàn thể cán nhân viên khoa Nhi, khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Các thầy cô hội đồng chấm đề cƣơng luận văn Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên Ban chủ nhiệm thầy cô giáo Bộ môn Nhi Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp khoa phòng Bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Ban Giám đốc, khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sơn La, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp tập thể lớp Cao học khóa 15 luôn sát cánh bên suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi vơ biết ơn chồng, ngƣời thân gia đình giúp đỡ động viên tơi ngày học tập hoàn thành luận văn Thái Nguyên, ngày tháng11 năm 2013 Nguyễn Thị Mai iii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN iii MỤC LỤC iv CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1.TỔNG QUAN 1.1 Vàng da trẻ sơ sinh 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Chuyển hóa bilirubin thể 1.1.3 Hội chứng vàng da tăng bilirubin tự 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da sơ sinh non tháng 15 1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin trẻ non tháng 20 1.1.6 Hậu vàng da tăng bilirubin tự 21 1.2 Tình hình nghiên cứu vàng da sơ sinh tăng bilirubin TD 24 1.2.1 Nghiên cứu nƣớc 24 1.2.2 Nghiên cứu nƣớc 25 Chƣơng 2.ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Chọn mẫu 28 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29 2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 33 iv 2.4 Xử lý số liệu 36 2.5 Đạo đức nghiên cứu 36 Chƣơng 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin tự 37 3.1.1 Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 37 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44 3.2 Mối liên quan số yếu tố với vàng da 48 Chƣơng 4.BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin tự 53 4.1.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tƣ trẻ sơ sinh non tháng 57 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên 60 KẾT LUẬN 64 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin tự 64 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên 65 KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 v CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATV Atazanavir B/A Bilirubin toàn phần (mg/dl)/Albumin toàn phần (g/l) BVĐKTƢTN Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên G6PD Glucose photphatase dehydrogenase HRMN Hàng rào máu não IgG Immunoglobulin G NADP+ Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate Test coombs TT Test coombs trực tiếp TD Tự UDP Uridin diphosphate UDPGA Uridine diphosphoglucuronic acid UGT1A1 Uridine diphosphateglucuronyl transferase VDSS Vàng da sơ sinh VDTBILTD Vàng da tăng bilirubin tự vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ - hệ ABO 10 Bảng 1.2: Phân vùng vàng da Kramer (1969) [52] 16 Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu [58] 21 Bảng 2.1: Phân vùng vàng da Kramer (1969) [13] 34 Bảng 2.2: Chỉ định chiếu đèn trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin 35 Bảng 2.3: Chỉ định thay máu chiếu đèn thất bại 35 Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi giới tính 37 Bảng 3.2: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cân nặng lúc sinh 37 Bảng 3.3: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo dân tộc 38 Bảng 3.4: Tiền sử mẹ, 38 Bảng 3.5: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo tuổi thai 39 Bảng 3.6: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu phải điều trị vàng da theo cân nặng 39 Bảng 3.7: Tỉ lệ mắc bệnh kèm theo có trƣớc vàng da 40 Bảng 3.8: Thời điểm xuất vàng da 40 Bảng 3.9: Thời điểm xuất vàng da theo cân nặng 41 Bảng 3.10: Mức độ vàng da theo vùng (theo Kramer) đối tƣợng nghiên cứu 42 Bảng 3.11: Biểu thần kinh đối tƣợng nghiên cứu 43 Bảng 3.12: Tần xuất nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây vàng da theo tuổi 43 Bảng 3.13: Đặc điểm nhóm máu hệ ABO 44 Bảng 3.14: Đặc điểm nhóm máu mẹ hệ ABO 44 Bảng 3.15: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da trẻ theo cân nặng 45 Bảng 3.16: Mức độ bilirubin trung bình lúc trƣớc điều trị vàng da theo tuổi thai 45 Bảng 3.17: Đặc điểm số xét nghiệm đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi thai 46 Bảng 3.18: Đặc điểm số xét nghiệm đối tƣợng nghiên cứu theo cân 47 Bảng 3.19: Liên quan cân nặng mức độ vàng da 48 Bảng 3.20: Liên quan tuổi thai mức độ vàng da 49 Bảng 3.21: Liên quan tuổi thai thời gian kéo dài vàng da 49 Bảng 3.22: Liên quan cân nặng với thời gian kéo dài vàng da 50 Bảng 3.23: Mối liên quan bệnh kèm theo trƣớc vàng da với thời gian vàng da trung bình 51 Bảng 3.24: Mối liên quan chế độ nuôi dƣỡng với thời gian vàng da 51 Bảng 3.25: Mối liên quan số số xét nghiệm với thời gian vàng da 52 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá bilirubin Biểu đồ 3.1: Thời điểm xuất vàng da theo tuổi 42 Biểu đồ 3.2: Mức độ bilirubin trung bình theo ngày tuổi 46 viii ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da trẻ sơ sinh (VDSS) tƣợng sinh lý xảy phần lớn trẻ sơ sinh liên quan tới đặc điểm chuyển hóa bilirubin thể trẻ ngày đầu sau sinh Vàng da ngày thứ đến ngày thứ năm sau đẻ hầu hết kết thúc ngày thứ đến ngày thứ 10 sau đẻ tăng phá hủy hồng cầu phơi thai, giảm chức men chuyển hóa gan sản xuất tăng chu trình ruột gan Vàng da đƣợc xem bình thƣờng nồng độ bilirubin máu dƣới 14,8 mg/dl (251 µmol/l) trẻ đủ tháng dƣới 10 mg/dl (170 µmol/l) trẻ thiếu tháng, với điều kiện: trẻ bú tốt, nƣớc tiểu vàng, đại tiện phân vàng 2-3 lần/ngày Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên (BVĐKTƢTN) năm 2001-2005, vàng da tăng bilirubin tự (VDTBILTD) chiếm 30% trẻ đủ tháng 36,75% trẻ đẻ non [17] Đào Minh Tuyết nghiên cứu năm 2009 cho thấy tỷ lệ VDTBILTD trẻ đẻ non 67,9% tổng số sơ sinh vàng da [23] Nguyễn Thị Xuân Hƣơng cộng năm từ 2008 đến năm 2010 khoa Nhi BVĐKTƢTN thấy tỷ lệ vàng da trẻ sơ sinh non tháng 20,3% [9] Nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2005 cho thấy vàng da tăng bilirubin TD trẻ đẻ non chiếm 63,57% tổng số sơ sinh vàng da [3] Vàng da nhân não sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh [2], [32] Trẻ đẻ non gan chƣa trƣởng thành, vàng da dễ gây vàng da nhân não trẻ cóTại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vàng da tăng bilirubin tự do, có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu 61,2% tổn thƣơng thần kinh [1] Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ vàng da phải thay máu 21% [3] Tại BVĐKTƢ Thái Nguyên năm 2009 có 38,8% trẻ sơ sinh vào viện VDTBILTD, có 3,1% trẻ phải điều trị thay máu 9,2% trẻ tử vong diễn biến nặng xin [23] Ở Bệnh viện Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh, biến chứng vàng nhân não có xu hƣớng tăng dần, 147 trƣờng hợp năm 1995, 158 trƣờng hợp năm 1996 238 trƣờng hợp năm 1997 [25] Tại Bệnh viện Bạc Liêu năm 2005, tỷ lệ trẻ vàng da trẻ đẻ non 20,6%, 14% trẻ vàng da nhân, 1,9% tử vong, 59,8% cha mẹ ngƣời chăm sóc khơng biết cách phát vàng da [19] Vàng da sơ sinh bệnh lý thƣờng gặp nhƣng dễ bị bỏ qua, số trƣờng hợp phát muộn diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự nặng sang giai đoạn vàng nhân não thƣờng xảy nhanh phức tạp có vịng vài [3], [5] Thực trạng vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên sao? Yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ non tháng? Để trả lời câu hỏi này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2012-2013 Phân tích số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên nồng độ bilirubin tồn phần trung bình gián tiếp trung bình thấp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Phạm Ngọc Hân năm 2010 bệnh viện Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới [7], nhƣng khác với ghi nhận y văn vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai Điều có lẽ đa số bệnh nhân đƣợc phát vàng da vùng chủ yếu Hơn nữa, trẻ sơ sinh non tháng đƣợc nhập viện sớm đƣợc theo dõi sát diễn biến từ đầu xử trí kịp thời Vì làm giảm thiểu đƣợc hậu vàng da gây nên Tại biểu đồ 3.2 cho thấy mức độ bilirubin tăng dần từ ngày tuổi thứ tăng cao vào ngày tuổi thứ 5, thứ 6, giảm dần ngày sau Vàng da kéo dài trên15 ngày, trẻ vàng da ngày thứ tuổi có mức bilirubin tồn phần trung bình 160 µmol/l Điều phù hợp với y văn trẻ đẻ non thời gian vàng da kéo dài Ở nhóm trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần vàng da có tỷ lệ thiếu máu, hạ đƣờng huyết, giảm protein toàn phần, giảm albumin giảm tỷ lệ prothrombin cao bảng 3.17 Tỷ lệ giảm Protein toàn phần dƣới 48 g/l, giảm albumin huyết dƣới 30 g/l, hạ đƣờng huyết dƣới 400 mg/l (dƣới 2,2 mmol/l), thiếu máu Hb dƣới 14g/dl, giảm prothrombin nhóm từ 2000 gam đến dƣới 2500 gam chiếm tỷ lệ cao bảng 3.18 Điều với ghi nhận y văn (trẻ non lƣợng albumin , đƣờng huyết, protein toàn phần giảm) trẻ non máy tiêu hóa chƣa hồn chỉnh, dự trữ albumin hạn chế, hấp thu tiêu hóa kém, trẻ đẻ non thiếu lƣợng vi khuẩn có khả tổng hợp vitamin k dễ thiếu vitamin dẫn đến giảm prothrombin [14], [16] 4.2 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Kết bảng 3.19, 3.20 cho thấy nhóm trẻ dƣới 32 tuần, cân nặng dƣới 1500 gam trẻ vàng da mức độ nhẹ vừa, khơng có trẻ vàng da mức 60 độ nặng Vàng da nặng chủ yếu nhóm trẻ từ 35 đến dƣới 37 tuần nhóm trẻ từ 2000 đến dƣới 2500 gam Phải trẻ non tháng, cân nặng thấp đƣợc nhập viện sớm nên đƣợc phát sử lý vàng da sớm? Kết bảng 3.21, 3.22 cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian vàng da trung bình nhóm tuổi thai (p < 0,05) Những trẻ có tuổi thai dƣới 35 tuần có thời gian vàng da dài nhóm tuổi từ 35 đến dƣới 37 tuần Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi thai có liên quan rõ rệt đến tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin tự mức độ vàng da [3], [47] Thời gian vàng da nhóm trẻ dƣới 35 tuần kéo dài chức phận thể hoàn thiện trẻ dễ mắc yếu tố thuận lợi khác nhƣ nhiễm khuẩn, suy hô hấp nặng, làm cho thời gian vàng da kéo dài Tuy nhiên thời gian vàng da nhóm cân nặng khác tƣơng đƣơng nhau, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều có lẽ khơng tƣơng xứng cân nặng tuổi thai trẻ Kết bảng 3.23 cho thấy trẻ đẻ non mà có nhiễm khuẩn kèm theo trƣớc vàng da (viêm phổi, viêm rốn, viêm ruột), có thời gian vàng da trung bình cao trẻ đẻ non vàng da mà khơng có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo trƣớc vàng da Nhiều nghiên cứu cho trẻ nhiễm khuẩn kèm theo làm cho việc gia tăng nồng độ bilirubin máu nhiều làm giảm khả đào thải bilirubin khỏi thể, nhiễm khuẩn làm tăng q trình giáng hóa hồng cầu giải phóng bilirubin tự làm chậm q trình chuyển hóa bilirubin theo thời gian Một số nghiên cứu sử dụng Immunoglobulin trẻ sơ sinh vàng da nhiễm khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn yếu tố gây vàng da kéo dài, nên thời gian điều trị vàng da thƣờng kéo dài Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu số tác giả [1], [40], [47], [51] Giữa vàng da chế độ ni dƣỡng có mối liên quan với Theo kết bảng 3.24, cho thấy trẻ đƣợc nuôi dƣỡng sữa công thức nuôi hỗn hợp sữa mẹ lẫn sữa cơng thức có thời gian vàng da trung bình dài so 61 với nhóm trẻ đƣợc ni truyền tĩnh mạch hay nhóm bú sữa mẹ hoàn toàn Theo Võ Đức Minh [18] sữa mẹ ức chế bilirubin khỏi chu trình ruột gan giúp làm giảm nồng độ bilirubin huyết Một số nghiên cứu khác cho thƣờng xuyên cho bú sữa mẹ khơng có hiệu đáng kể đến nồng độ bilirubin huyết ngày đầu sống Trong nghiên cứu này, xét nghiệm bilirubin lúc phát trẻ vàng da Điều giúp ích cho cán y tế cách tƣ vấn cho bà mẹ nên cố gắng cho bú đặn cho bú thƣờng xuyên Theo kết bảng 3.25 cho thấy thời gian vàng da trung bình nhóm trẻ có Hb < 14g/dl lớn nhóm trẻ khơng có Hb < 14 g/dl Tuy nhiên khác biệt chƣa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian vàng da nhóm có albumin huyết nhỏ 30 g/l nhóm khơng có albumin nhỏ 30 g/l Điều có lẽ trẻ sơ sinh non tháng chúng tơi có xét nghiệm albumin thấp < 30 g/l đƣợc truyền albumin trƣớc chúng vàng da Albumin có khả lấy bilirubin khỏi lịng mạch làm giảm bilirubin máu làm giảm nguy thay máu biến chứng vàng da nhân não nguy hiểm cho trẻ [6] Trẻ có nồng độ protein tồn phần thấp (nhỏ 48 g/l) có thời gian vàng da kéo dài nhóm trẻ có nồng độ protein tồn phần bình thƣờng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều giống nhiều nghiên cứu trƣớc cho thấy nồng độ protein máu thấp có liên quan tới mức độ vàng da thời gian điều trị thƣờng kéo dài [39] Trong nghiên cứu chƣa thấy liên quan đƣờng huyết thời gian vàng da Điều có lẽ đa phần trẻ vàng da đƣợc truyền dịch dinh dƣỡng sau đẻ Kết bảng 3.25 cho thấy liên quan thời gian vàng da trung bình với nhóm có yếu tố đối kháng nhóm máu mẹ hệ ABO Có trƣờng hợp đƣợc định thay máu có trƣờng hợp mẹ nhóm máu O nhóm 62 máu O trẻ vào viện ngày thứ sau đẻ có biểu vàng da nhân trƣờng hợp mẹ nhóm máu O nhóm máu B, trẻ vào khoa ngày thứ sau đẻ với mức bilirubin máu cao lâm sàng vàng da đậm toàn thân tốc độ giảm bilirubin máu chậm Chúng ta biết vàng da quan sát thấy bilirubin máu tăng mg/dl (100 µmol/l) xuất theo trình tự từ mặt xuống thân, chân tay lƣợng bilirubin máu tăng dần Do việc phát vàng da mức sinh lý quan trọng tìm hiểu nguyên nhân gây vàng da Điều đƣợc thấy rõ qua nhiều nghiên cứu theo dõi di chứng thần kinh sau điều trị số bệnh nhân vàng da có khơng huyết tán bất đồng Rh, ABO [68], [70] Nghiên cứu cho thấy thời gian vàng da nhóm khơng có tiền sử mẹ kéo dài nhóm có tiền sử mẹ khác biệt có ý nhĩa thống kê p < 0,05 Nhiều tổng kết cho thấy có liên quan tỷ lệ mẹ dùng thuốc kích sinh (oxytocin) với tăng vàng da đặc biệt thuốc đƣợc dùng giai đoạn chƣa có co tự nhiên Nghiên cứu chúng tơi hồn tồn trẻ đẻ non nên việc mẹ dùng thuốc kích sinh (19/310 trẻ) điều nhƣ nhận định Trần Liên Anh trẻ đẻ non có mẹ dùng oxytocin trẻ đủ tháng Trẻ đẻ non thời gian vàng da phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhƣ tỷ lệ suy hô hấp, nhiễm trùng mà trẻ đẻ non tỷ lệ cao [1] Một số nghiên cứu cho thấy trẻ có nhiễm khuẩn kèm theo có thời gian vàng da dài trẻ khơng có nhiễm khuẩn [2], [5], [23] Rất cần có nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan tiền sử mẹ với vàng da Trong nghiên cứu cho thấy khác biệt thời gian vàng da trung bình nhóm trẻ vàng da có tỷ lệ prothrombin giảm dƣới 70 % nhóm trẻ vàng da khơng có xét nghiệm prothrombin dƣới 70 % khơng có ý nghĩa thống kê Điều có lẽ đối tƣợng nghiên cứu trẻ đẻ non ln đƣợc theo dõi điều trị tích cực có giảm prothrombin nên giảm prothrombin khơng ảnh hƣởng tới thời gian vàng da 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 310 trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin tự khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƢTN rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng vàng da tăng bilirubin tự - Vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ cao 63,9% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện Số trẻ vàng da thời điểm từ 49 đến72 chiếm tỷ lệ 38,7%, số trẻ vàng da thời điểm trƣớc 48 chiếm tỷ lệ 25,1% Trẻ dƣới 32 tuần vàng da thời điểm trƣớc 48 chiếm nhiều 31,4% Xu hƣớng cân nặng thấp thời điểm xuất vàng da sớm Vàng da vùng chiếm tỷ lệ 65,8% Tỷ lệ trẻ có biểu triệu chứng thần kinh chiếm 10,3%, phản xạ sơ sinh giảm (46,9%) rối loạn nhịp thở (31,3%) biểu hay gặp - Ở nhóm tuổi từ 32 đến dƣới 35 tuần, trẻ vàng da khơng có yếu tố đối kháng nhóm máu ABO mẹ-con chiếm 53,9%, có điều kiện thuận lợi chiếm 50,4% yếu tố đối kháng nhóm máu ABO mẹ-con chiếm 45,7% Vàng da không rõ nguyên nhân trẻ 35 đến dƣới 37 tuần tuổi chiếm 44,8% - Trẻ vàng da có nhóm máu B chiếm tỷ lệ cao (45,7%) mẹ có nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao 42,9% - Trẻ có cân nặng cao, tuổi thai cao nồng độ bilirubin trung bình tồn phần gián tiếp cao Nồng độ bilirubin trung bình tăng dần từ ngày tuổi thứ đến ngày tuổi thứ 6; tăng cao vào ngày tuổi thứ thứ - Nhóm trẻ từ 32 đến dƣới 35 tuần, nhóm trẻ có cân nặng từ 2000 đến dƣới 2500 gam, có tỷ lệ thiếu máu, hạ đƣờng huyết, giảm protein toàn phần, giảm albumin giảm tỷ lệ prothrombin cao 64 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên - Vàng da mức độ nặng có nhóm trẻ cân nặng từ 2000 đến dƣới 2500 gam chiếm 1,8% vàng da mức độ nặng chủ yếu nhóm trẻ từ 35 đến dƣới 37 tuần chiếm1,7% - Trẻ có tuổi thai nhỏ, cân nặng thấp thời gian vàng da kéo dài - Trẻ có viêm phổi, viêm ruột, viêm rốn kèm theo thời gian vàng da kéo dài Trẻ viêm ruột có thời gian vàng da kéo dài nhất, sau đến trẻ viêm phổi viêm rốn - Trẻ nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch nuôi dƣỡng sữa mẹ hồn tồn có thời gian vàng da trung bình ngắn so với trẻ đƣợc ni sữa công thức nuôi hỗn hợp - Trẻ đƣợc nuôi dƣỡng đƣờng tĩnh mạch nuôi dƣỡng sữa mẹ hồn tồn có thời gian điều trị vàng da trung bình ngắn có ý nghĩa thống kê với trẻ đƣợc nuôi sữa công thức ni hỗn hợp - Trẻ có yếu tố đối kháng nhóm máu hệ ABO mẹ - con, có nồng độ protein tồn phần máu thấp có thời gian vàng da trung bình dài so với trẻ khơng có yếu tố đó, p < 0,05 65 KHUYẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu chúng tơi có số khuyến nghị sau đây: - Quản lý thai nghén tốt, hạn chế đẻ non - Hạn chế nhiễm khuẩn sơ sinh, đặc biệt viêm ruột, viêm phổi làm giảm mức độ thời gian kéo dài vàng da - Tăng cƣờng nuôi sữa mẹ - Cần chiếu đèn sớm dự phòng cho tất trẻ sơ sinh đẻ non có vàng da - Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng chƣa đƣợc nghiên cứu đầy đủ, cần có nghiên cứu sâu vấn đề 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Trần Liên Anh (2002), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng bước đầu đánh giá kết thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp máu”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Hà Nội Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), “Đánh giá hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh chiếu đèn halogen khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Hà Nội Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê Tố Nhƣ (2007), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, số yếu tố liên quan kết can thiệp”, Tạp chí nhi khoa Việt Nam, tập 15(số 1), Bộ Y tế, tr 32 – 40 Khu Thị Khánh Dung (2010), "Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh" Thực hành cấp cứu Nhi khoa: Nxb Y học, tr.313 - 318 Bùi Thị Thuỳ Dƣơng (2008), “Nghiên cứu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp đèn Rạng đông ánh sáng xanh trẻ sơ sinh đủ tháng khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Việt Hà (2004) “Vàng da trẻ sơ sinh” Tài liệu đào tạo cấp cứu sơ sinh Bộ y tế: tr 57 Phạm Thị Ngọc Hân (2010), “Nghiên cứu tình hình vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh đƣợc điều trị BV Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 385, Tổng hội Y học Việt Nam, tr 239 – 244 Nguyễn Bích Hồng (2011), “Thực trạng vàng da tăng bilirubin TD hiệu điều trị chiếu đèn LED khoa nhi BVĐKTƢ Thái Nguyên”, Hội thảo nhi khoa tháng 5/2011, Hội nhi khoa Thái Nguyên, tr.59 67 Nguyễn Thị Xuân Hƣơng cộng (2012), “Tình hình bệnh tật tử vong sơ sinh khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƢ Thái Nguyên năm (2008 – 2010)”, Tạp chí Y học thực hành (số 3/2012), tr 10 Tô Thanh Hƣơng (1979), “Tình hình bệnh tật sơ sinh 10 năm 1969 1978”, tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), tháng 11- 12, Bộ Y tế, tr 5-10 11 Tạ Thị Ánh Hoa (1979), “Vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 25(số 4) tháng - 8, Hà Nội, tr 21 - 27 12 Nguyễn Công Khanh (2005), “Vàng da sơ sinh”, Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr 18 - 22 13 Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006) “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em”, Nxb Y học, Hà Nội, tr 12 - 19 14 Nguyễn Công Khanh (2008), “Huyết học lâm sàng Nhi khoa”, Nxb Y học, Hà Nội, tr 11 - 33 15 Nguyễn Thị Thu Hoài,Phạm Trung Kiên (2002) “Đánh giá kết điều trị vàng da tăng Bilirubin tự trẻ sơ sinh khoa Nhi bệnh viện Đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên” Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 52 (số 6) tháng 6, Hà Nội, tr – 11 16 Trần Đình Long, Phạm Thị Xuân Tú (2009), "Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh" Bài giảng Nhi khoa, tập 1, Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội: Nxb Y học, tr 157 - 166 17 Khổng Ngọc Mai cộng (2006), “Tình hình bệnh tật tử vong sơ sinh năm (2001 - 2005) khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành chuyên đề sơ sinh, tr.40 - 46 18 Võ Đức Minh (2008), “Vàng da sơ sinh”, Thƣ viện khoa học VLOS Medline 19 Huỳnh Thanh Phƣợng, Lâm Thị Mỹ (2006), “Đặc điểm vàng da tăng bilirubin gián tiếp khoa sơ sinh Bệnh viện Bạc Liêu”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập10 số 1, tr.55-58 68 20 Nguyễn Ngọc Siêm, Lâm Thị Mỹ (2005), "Giá trị phƣơng pháp đo bilirubin qua da trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp", Tạp chí nghiên cứu khoa học, tập 38 (số 5), Bộ Y tế - Đại học Y Hà Nội, tr 24 - 27 21 Nguyễn Thị Thanh cs (2006), “Tình hình vàng da tăng bilirubin tự khoa sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phịng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tập 336, tr 28 - 32 22 Đỗ Mạnh Tuấn cs (2009), “Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm trƣờng hợp da sơ sinh bất đồng nhóm máu ABO Rh khoa Nhi – BV Bạch Mai”, Tạp chí Y học lâm sàng, số 50, tr 40 - 44 23 Đào Minh Tuyết (2009), “Đánh giá kết điều trị vàng da tăng bilirubin tự liệu pháp ánh sáng khoa Nhi bệnh viên Đa khoa trung ương Thái Nguyên”, luận văn thạc sĩ Y học, Thái Nguyên 24 Đặng Thị Hải Vân cs (2003), “Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin tự khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul”, Tạp chí Nghiên cứu Y học số tập 35, tr.115 - 119 25 Ngô Minh Xuân (2001), Phân cấp chẩn đoán điều trị vàng da sơ sinh tăng bililubin gián tiếp, Luận án tiến sĩ Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 26 Ngơ Minh Xn (1999), “Vàng da nặng tăng bilirubin gián tiếp”, Tạp chí Y học thực hành TP Hồ Chí Minh, tập số 3, tr.140 - 145 TiếngAnh 27 AAGE Knudsen (1989), “Prediction of the Development of Neonatal Jaundice by Increased Umbilical Cord Blood Bilirubin”.ActaPediatrScand 78: 21 pp – 221 28 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia (2004), "Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation", Pediatrics, 114 (1), pp 297-316 69 29 Amirshaghaghi A, Ghabili K, Shoja M M, Kooshavar H (2008), "Neonatal jaundice: knowledge and practice of Iranian mothers with icteric newborns".Pak J Biol Sci 11(6), pp 942 – 9425 30 Bryon J Lauer Nancy D Spector (2011), "Hyperbilirubinemia in the Newborn", Pediatr, 32(8), August 1, 2011, pp 341 - 349 31 Buiter H D, Dijkstra S S, et al (2008), “Neonatan jaundice and stool production in breast-or formula-fed term infants” Eur J Pediatr 167 (5), pp 501 – 507 32 Burgos A E, Schmitt S K, Stevenson D K, Phibbs C S (2008), "Readmission for neonatal jaundice in California, 1991 - 2000", trends and implications Pediatrics 121(4), pp 864 - 869 33 Buyukkale G Turker G, et al (2011), "Neonatal hyperbilirubinemia and organic anion transporting polypeptide-2 gene mutations", Am J Perinatol, 28 (8), pp 619-626 34 Cakmak A, Calik M, et al (2008), "Can haptoglobin be an indicator for the early diagnosis of neonatal jaundice?" J Clin Lab Anal 22(6), pp 409 – 414 35 Chowdhury A D, Shortland D B, Hussey M (2008), "Understanding neonatal jaundice: UK practice and international profile" J R SocPromot Health 128(4), pp 202 - 206 36 Chowdhury A D, Hussey M H, Shortland D B(2007), "Critical overview of the management of neonatal jaundice in the UK" Public Health 121(2), pp 137 – 143 37 Clarence W, GowenJr (2006),“Anemia and Hyperbilirubinemia”, Essentials of Pediatrics fifth edition, pp 313 - 319 38 David K Stevenson, et al (2001), “Preditrion of hyperbilirrubinemia in Near – Term and Term Infants” Pediatr 108,1: 31 – 39 39 David K Stevenson, M Jeffrey Maisels, and Jon F Watchko (2010) , “Neonatal Jaundice “, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, Volume 15, 70 Issue 3, pp 121-184 (June 2010) 40 De Smet S, Monpoux F, et al (2009), “High dose intravenous immunoglobulin therapy and neonatal jaundice due to red blood cell alloimmunization” Arch Pediarch 41 Finnstrom O (1977), "Studies on maturity in newborn infants IX Further observations on the use of external characteristics in estimating gestational age", Acta Paediatr Scand, 66 (5), pp 601- 604 42 Facchini F P, et al (2007), “Follow –up of neonatal jaundice interm and late premature newborns” J Pediatr (Rio J) 83(4), pp 313 – 322 43 Goranov I and Avramova K (1975), "[Changes in the liver transport of bile pigments in certain forms of jaundice under the influence of novobiocin and luminal]", Probl Khig, 1, pp 165-170 44 Hameed N N, Na' Ma A M, Vilms R, and Bhutani V K(2011), "Severe neonatal hyperbilirubinemia and adverse short-term consequences in Baghdad, Iraq", Neonatology, 100 (1), pp 57-63 45 Harvey G Klein Patrick Loudon Mollison, David J Anstee (2005), "Albumin and bilirubin", Mollison's blood transfusion in clinical medicine, Blackwell science Massachusetts, USA, pp 30 - 32 46 Hobbs A, Burke L, et al (2009), "Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States, 1988 - 2005", Pediatrics 123(2), pp 524 532 47 Hinkes Michael T (1998), “Neonatal Hyperbilirubinemia”, Manul ofneo natal care, pp 1975 - 2009 48 Jeffrey Maisels M, et al, “Phototherapy for Neonatal Jaundice”, N Engl J Med 2008; 358: pp 920 - 49 Johnson L, et al (2009), "Clinical report from the pilot USA Kernicterus Registry (1992 to 2004)", J Perinatol, 29 Suppl 1, pp S25- 45 71 50 Khalesi N, Rakhshani F (2008), "Knowledge, attitude and behavior ofmothers on neonatal jaundice" J Pak Med Assoc, 58(12), pp 671- 674 51 Kirk J M (2008), "Neonatal jaundice: a critical review of the role andpracti ce of bilirubin analysis" Ann Clin Biochem 45(5), pp 452 – 462 52 Kramer L I (1969), "Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn", Am J Dis Child, 118 (3), pp 454- 458 53 Kuint J, Maayan-Metzger A, et al (2010), "Excessively high bilirubin and exchange transfusion in very low birth weight infants", Acta Paediatr, 100 (4), pp 506 - 510 54 Lease M and Whalen B (2010), "Assessing jaundice in infants of 35-week gestation and greater", Curr Opin Pediatr, 22 (3), pp 352- 365 55 Liang Y and Xie X M (2011), "Characteristics of auditory brain stem response in neonatal hyperbilirubinemia induced by different causes", Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 46 (3), pp 190- 194 56 Long J, et al (2011), "Association of neonatal hyperbilirubinemia with uridine diphosphate-glucuronosyltransferase 1A1 gene polymorphisms: metaanalysis", Pediatr Int, 53 (4), pp 530 - 540 57 Mandelbrot L, et al (2011), "Atazanavir in pregnancy: impact on neonatal hyperbilirubinemia", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 157 (1), pp 18-21 58 Maisel MJ Newman TB (1999), "Predicting hyperbilirubinemia in newborns: the importance of timing", Pediatrics, 1999;103 pp 493 - 495 59 Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK and Stevenson DK (2012), “An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation”, Journal of Perinatology (2012), pp.1–5 60 Maria Fernanda B de Almeida (2004), "When should we start phototherapy in preterm newborn infants? " J Pediatr (Rio J.) 80 (4) Porto Alegre July/Aug 2004, pp 33 - 38 72 61 Maisel MJ (1994), ”Jaundice, neonatology pathophysiology and managent of the newborn” Fourth edition Edited by Gordon B Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G Mac Donal J.B Lipincott company Philadelphia, pp 630 – 711 62 Mizukawa B, George A, et al (2010), "Cooperating G6PD mutations associated with severe neonatal hyperbilirubinemia and cholestasis", Pediatr Blood Cancer, 56 (5), pp 840-842 63 Moerschel S K, Cianciaruso L B, and Tracy L R (2008), "A practical approach to neonatal jaundice", Am Fam Physician, 77 (9), pp 1255-1262 64 Preer G L and Philipp B L (2010), "Understanding and managing breast milk jaundice", Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 96 (6), pp F461 - 466 65 Ramesh Agarwal, et al (2002) “Unconjugated Hyperbilirubinemia in Newborns: Current Perspective” Indian Pediatrics 39: 3930 – 3942 66 Richard E, Kilegman (2000), “Jaundice and hyperbilirubineia innewb orn”, Nelsontext book pediatrics.16 th edition.W.B Saundercompany 2000, pp 513 – 517 67 Sanjiv B Amin, et al (2001) “Bilirubin and Serial Auditory BraistemResposes in Premature infants” Pediatrics 107, 4: 664 –669 68 Satish Mishra, Ramesh Agarwal, Ashok K Deorari, Vinod K Paul (2007), “Jaundice in the Newborns”, AIIMS- NICU protocols 2007 69 Saxena P, et al (2011), "Pregnancy outcome of women with gestational diabetes in a tertiary level hospital of north India", Indian J Community Med, 36 (2), p 120-123 70 Straver B, et al(2002).”Kirnicterus in full-tern infant a few days old” Ned TijdchrGeneeskd 11; 146 (19): 909 – 9013 71 Stevenson D K, Vreman H J, Wong R J, and Contag C H (2001), "Carbon monoxide and bilirubin production in neonates", Semin Perinatol, 25 (2), pp 85-93 73 72 Volp JJ, (1987) “Bilirubin and Brain injury In Neurology of the Newborn” Second Edition, edited by WB.Saunders Staff, WB.Saunders Company Phyladenphia, Unit V, 386 – 409 73 Wainer S M Parmar, et al, (2012), "Impact of a Transcutaneous Bilirubinometry Program on Resource Utilization and Severe Hyperbilirubinemia", Pediatrics, January 1, 2012; 129(1), pp 77-86 74 Wennberg R P (1991), "Cellular basis of bilirubin toxicity", N Y State J Med, 91 (11), pp 493-496 75 Wiener A S (1969), "Karl Landsteiner, M.D History of Rh-Hr blood group system", N Y State J Med, 69 (22), pp 2915-2935 74 ... chứng vàng da tăng bilirubin tự 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da sơ sinh non tháng 15 1.1.5 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin trẻ non tháng 20 1.1.6 Hậu vàng. .. 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin tƣ trẻ sơ sinh non tháng 57 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2 Một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng. .. bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin tự trẻ sơ sinh non tháng Bệnh viện Đa khoa Trung