đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai độn

Đặt vấn đềThay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc theo phương pháp đaiđộn củng mạc là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫuthuật.. Trên thế kỷ XX đã có nhiều

Đặt vấn đề

Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc theo phương pháp đaiđộn củng mạc là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫuthuật Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ sau phẫuthuật đai - độn Trên thế kỷ XX đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sauphẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai -độn đó là các nghiên cứu củaWillam E và cộng sự (1989), nghiên cứu của Hyyashi H và cộng sự (1997) vàcủa Tomidokoto A và cộng sự 1998) Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độncủng mạc điều trị bong võng mạc đã được đề cập trong nhiều báo cáo, thườngtrong khoảng từ -0,50 - 2,75D [32], [38], [42], [40]

Các phương pháp tác động lên củng mạc(đai, độn, lạnh đông, điệnđông…) làm cho biến đổi quan trọng về cấu trúc và hình thể của củng mạc.Những thay đổi đó thường dẫn đến làm thay đổi về kích thước trục nhãn cầu(nhãn cầu dài ra) và hình thể của giác mạc (giác mạc bị bóp meó) và chính vìvậy gây nên biến đổi về mặt quang học của mắt

Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,chủ yếu về đặc điểm lâm sàng,phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật[7], [9], [10],[13] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuậtbong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc và chưa có nghiên cứunào đánh giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai độn củng mạc trongkhi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá nhiều Vì vậy, chúng tôitiến hành thực hiện đề tài:

“Đánh giá sù thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn ” với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn.

2 Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ.

Chương 1 Tổng quan

1.1 nhắc lại kiến thức chung

1.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt

Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu,công suất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng Trong đó,trục nhãn cầu, giác mạc và TTT là ba yếu tố chính [4], [16]

và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt Thường khichiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm Khi trẻ được 8 tuổi thì kíchthước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởngthành và lúc đó mắt trở thành chính thị [4], [16], [37]

1.1.1.2 Giác mạc

Công suất khúc xạ giác mạc xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãncầu Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào về cấu trúc hoặc độ cong giác mạccũng dẫn đến thay đổi khúc xạ của mắt

Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường Giác mạc khôngcòn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong

mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến

Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độloạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh

Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ

tuổi Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải đượcchỉnh kính Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạthay đổi 6 D [16], [43]

1.1.3.3 Thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi Công suất thể thuỷ tinh tăngdần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thuỷ tinh gần giống nh một quả cầu tròn vớicông suất hội tụ rất cao đến + 42 D và sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởngthành thì công suất còn 16 - 20 D

Kích thước thể thuỷ tinh thay đổi tuỳ theo tình trạng khúc xạ của mắt.Khi mắt điều tiết tối đa, bề dày của thể thuỷ tinh tăng 0,28 mm, bán kính độcong mặt trước thể thuỷ tinh giảm 4,9 mm, bán kính cong mặt sau thể thuỷtinh giảm 1,34 mm, đồng nghĩa với sự gia tăng công suất thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõnhờ chức năng điều tiết Khi mắt điều tiết, thể thuỷ tinh có thể thay đổi côngsuất từ 19 - 33 D nhờ chức năng co giãn của mô thể thuỷ tinh [1], [4], [16]

1.1.3.4 Độ sâu tiền phòng

Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia mộtphần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu Độ sâu tiền phòng thay

đổi theo tuổi và tật khúc xạ Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nônghơn mắt cận thị và chính thị [16].

1.1.3.5 Vai trò và cơ chế điều tiết

Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh củavật rõ nét Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổicông suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìnvật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau

Cơ chế điều tiết:

- Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, baothể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên Ởtrạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làmchèn Ðp nhân thể thuỷ tinh

Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đànhồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏngnhất ở cực trước Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phíatrước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co

- Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao

để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết Khi điều tiết độđàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làmthể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính

- Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm cácsợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần Ngược lại khi nhìn xathần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứkhông phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy độngtrong thị giác nhìn gần [12], [25]

Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,con giống giúp trẻ dễ nhận biết.[6]

* Thử kính lỗ

Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tậtkhúc xạ Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ Đườngkính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm

Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị.[6]

* Đồng hồ Parent

Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽthấy các đường đậm nhạt không đều nhau Nếu bệnh nhân nhìn thấy đườngkinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạnthị đều Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơngiản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán Nhược điểm củađồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa

loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân

co quắp điều tiết [6]

* Kính khe

Có thể xác định trục chính của loạn thị đều Khi đặt đúng khe vào trụcchính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõhơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ [6]

* Trụ chéo Jackson

Có thể phát hiện nhanh loạn thị Trụ chéo Jackson thường được dùng

để chỉnh trục và công suất của kính trụ Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnhcông suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [6]

1.1.2.2 Các phương pháp khách quan

* Máy đo khúc xạ tự động

Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vitính, đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà.Máy sử dụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiếtnhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từphía bệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi chemắt, đồng tử nhỏ dưới 2 mm Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quảrất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số khúc

xạ rõ ràng [6]

* Soi bóng đồng tử

Đây là phương pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi

F Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì được hoàn chỉnh cả về tên gọi cũngnhư kỹ thuật định lượng cụ thể cho các tật khúc xạ Người ta có thể soi bằng

gương phẳng Folin hoặc máy Retinoscope Trước khi soi phải làm liệt điềutiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25][17]

Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,ngoài ra còn cho biết trục loạn thị

Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em

và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [6]

* Giác mạc kế Javal-Schiotz

Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ củagiác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thịkhông đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc

xạ của từng kinh tuyến Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loạiloạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [6]

* Đĩa Placido

Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng vàđen xen nhau Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa Đặt sau đầu bệnhnhân một đèn chiếu sáng vào đĩa Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạcqua lỗ trung tâm

Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giácmạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc [6]

* Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc

Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòngtròn đồng tâm Placido Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết vớikhoảng 8000 điểm Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tínhtoán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho

ra hình ảnh ba chiều của giác mạc [6]

1.1.3 Nhắc lại đặc điểm về giải phẫu sinh lý:

1.1.3.1 Võng mạc:

Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia thành hai phần: Ngoài làbiểu mô sắc tố, trong là biểu mô thần kinh Biểu mô sắc tố chỉ có một lớp tếbào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngoài dính chặt với màng Bruch, mặt trongtiếp xúc với chín lớp tế bào còn lại của võng mạc Sự tiếp xúc này là rất lỏnglẻo, rất dễ bị tách ra trong một số bệnh lý Võng mạc ở trung tâm dày nhưngcàng ra chu biên càng mỏng và không cong các lớp một cách rõ ràng, toàn bộvõng mạc dính chặt với hắc mạc ở pars plana Dinh dưỡng của võng mạcđược bảo đảm bởi hai nguồn: Động mạch trung tâm võng mạc cho những lớptrong của võng mạc đến lớp tế bảo hai cực, còn lớp tế bào nón, que và lớp tếbào biểu mô sắc tố được đảm bảo bởi sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc

1.1.3.2 Dịch kính:

Là chất dạng gel trong suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu Cấu tạogồm 99% là nước, có lưới collagen, chất cơ bản giàu axít hyalruonic và tế bàodịch kính Toàn bộ khối lượng dịch kính được bao bởi màng hyaloide từ oraserrata đến vùng thể mi dính chắc với võng mạc vùng này tạo nên vùng nềdịch kính (base du corps vitré) Vùng nền này lan dần ra sau, từ khoảng bamươi tuổi vùng này nằm sau ora serrata khoảng 3mm Phía sau mànghyaloide dính với võng mạc ở hoàng điểm, đĩa thị và đôi khi còn dính vớinhững mạch máu võng mạc Đi từ mặt sau TTT đến đĩa thị là ống Cloquet, disản của động mạch dịch kính

1.1.3.3 Hắc mạc:

Là một màng mạch có nhiểu sắc tố làm nhiệm vụ dinh dưỡng phầnngoài của võng mạc thị giác, mỗi rối loạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng

sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch kính Vùng mà hắc mạcdính chặt với võng mạc gọi là vùng pars plana, các thao tác đi vào buồng dịchkính: Lấy dị vật, mở vào csắt dịch kính, truyền dịch, hút dịch từ kính đều điqua vùng này (3 - 4 mm).[3]

1.1.4 Đại cương về bệnh bong võng mạc.

1.1.4.1 Định nghĩa:

Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ củavõng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoangdưới võng mạc [3]

1.1.4.2 Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr

(1968), Bonner M (1989) Chia ra:

* Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollementidiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh.Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollementrhegmatogene)

* Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võngmạc xuất tiết (Còn gọi là bong võng mạc nội khoa) do sụ rối loạn hàng ràomáu võng mạc hay hắc võng mạc.[3]

1.1.4.3 Bệnh sinh của bong võng mạc:

* Bong võng mạc nguyên phát: Nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là:

* Thuyết co kéo võng mạc của Gonin (1930): Võng mạc bị co kéo từphía dịch kính và bị rách gây ra hiện tuợng bong võng mạc Trên cơ sở thuyếtnày Gonin đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách giúp cho võng mạc áptrở lại

Hiện nay người ta cho rằng cơ chế rất phức tạp, bong võng mạc là hậuquả của những tổn thương thoái hóa của dịck kính, võng mạc và hắc mạc.Người ta nhận thấy để có bong võng mạc cần có hai điều kiện chính là sựthoáI hóa dẫn đến bong dịch kính sau và vết rách hay lỗ võng mạc

* Thoái hóa của dịch kính: Là một quá trình phức tạp nhưng điển hình

là hai hiện tượng: Sự lỏng hóa của dịch kính và bong dịch kính sau:

Bong dịch kính sau: Là hiện tượng mất tiếp xúc giữa líp vỏ của dịchkính và lớp màng giói hạn trong của võng mạc, hậu quả của hiện tượng lỏnghóa, sự co của dịch kính có liên quan đến sự lão hóa cũng như một số bệnh lý:Cận thị, không có TTT… bong dịch kính sau có thể gây ra biến chứng nhưrắch võng mạc, chảy máu dịch kính…vv

* Rách và lỗ của võng mạc:

Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quátrình thoái hóa tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc Thoái hóa cóthể ở trong võng mạc, dich kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc Rách có thể

* Sự phối hợp của những màng tân tạo nằm ở phía trước của võng mạcbong và dính vào nó là thường xuyên, mức độ vị trí và hình ảnh của màngphụ thuộc vào nguyên nhân gây ra

* Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâudài, do vậy có thể gây ra trên mặt võng mạc hình ảnh thoái hóa vi nang.

* Điểm khởi đầu của bong võng mạc có thể ở trung tâm hay ở ngoại biên,đôi khi có nhiều ổ, được xác định bởi chân của vùng dính dịch kính võng mạc

* Mặt của võng mạc bong Ýt lồi, khác với bong võng mạc nguyên pháthay bong võng mạc do xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồngdịch kính

* Võng mạc bong cố định, định khu của dịch dới võng mạc không thayđổi vởi tư thế hay khi mắt vận động [3]

1.1.5 Chẩn đoán bong võng mạc

1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng.

* Dấu hiệu bong dịch kính sau: Bao gồm hiện tượng chớp sáng trongmắt nhẹ nhàng thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay

* Dấu hiệu rách võng mạc: Cảm giác đom đóm mắt lắp di lặp lại ở mộtvùng rõ rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu này có thể được pháthắt còn sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt Rách võng mạccũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng

* Dấu hiệu xuât huyết dịch kính: Bệnh nhân thấy có những mảng bonghoặc như mưa bồ hang hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

* Dấu hiệu bong võng mạc: Khuyết thị trường và giảm thị đột ngột

* Thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong Biểu hiện trên lâmsàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện vớivùng bong võng mạc Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh

nhân thường đến khá sớm Ngược lại, khi BVM phía dưới, tổn thương thịtrường Ýt được để ý vì vậy bệnh nhân thường đếm khám muộn nên sự hồiphục thị lực sẽ kém hơn

* Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàngđiểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính Trước đó bệnh nhan có thể nhìnthấy hình bị biến dạng vì có ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặcloạn sắc.[14]

1.1.5.2 Dấu hiệu thực thể.

* Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm

* Nhãn áp hạ, mắt mềm

* Soi ánh đồng tử: Có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong

* Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo hayxuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính

* Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xámhoặc hồng nhạt Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vàothời gian bong võng mạc ngắn hay dài

* Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái

* Rách có vạt hay rách hìh móng ngựa là một vết rách trong đó mộtmảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trongbong dịch kính sau Rách có nắp trong đó mảnh võng mạc bị tách rời khỏi bểmặt võng mạc rơI vào buồng dịch kính

- Lỗ võng mạc: Tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạcthoáI hóa (Bản chất do bản thân võng mạc bị thoáI hóa hoặc teo lại)

- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu

mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serata, thường gặp ở vùng võngmạc thái dương dưới

- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị Tuy nhiên, lỗ hoàngđiểm có thể gặp sau chấn thương đụng dập do hoại tử võng mạc

* Hình ảnh hoàng điểm còn bình thường hay phù hợp có màu đỏ nhạtbao quanh là những nếp hoặc hốc của phù dạng nang hoặc đôI khi là một hốc

to ở trung tâm sẽ có màu vàng nhạt hay tối sẫm[14]

1.1.5.3 Khám nghiệm bổ sung.

* Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh của võng mạc bong cao hay thấp, bongtoàn bộ hay một phần Ngoài ra siêu âm còn giúp chuẩn đoán xác định BVMkhi các mội trường trong suôt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúpchuẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc, xác định tìm trạng dịchkính, hắc mạc

* Thị trường: Mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diệntích võng mạc bị cong Có thể gây ám điểm trung tâm

* Điện võng mạc: Thường giảm sút hoặc tiêu huỷ.[14][3][8][9][5][11]

1.1.6 Các phương pháp điều trị

1.1.6.1.Nguyên tắc

- Phẫu thuật

- Đóng kín tất cả các lỗ rách võng mạc, tạo một sẹo dính chắc lỗ ráchvõng mạc, ngăn ngừa dịch thoát vào khoang dưới võng mạc:

+ Tạo một kích thích hắc mạc – võng mạc tại vị trí lỗ rách làm dínhchắc hắc mạc – võng mạc

+ Tái tạo một sự kết dính giữa võng mạc thần kinh bị bong và biểu môsắc tố.

+ Giảm sù co kéo của dịch kính ( nếu có) tránh mở lại lỗ rách, giúp bịtkín lỗ rách

1.1.6.3 Quang đông võng mạc bằng laser argon

- Cần làm bằng máy laser qua đèn indirect hoặc laser diode

- Có thể làm khi kết thúc mổ hoặc bổ sung sau phẫu thuật

Có hai loại Ên độn:

+ Tự hấp thu sau một thời gian

+ Không có biến chứng muộn ( hiếm gặp)

- Hai loại gaz thường dùng:

+ SF6:T1/2= 8 ngày+ C3F8: T1/2 = 30 ngày

- Khuyết điểm:

+ Tư thế đầu bệnh nhân sau phẫu thuật

+ Tăng nhãn áp sau mổ sớm hoặc đục thuỷ tinh thể

Cần phải theo dõi kỹ bệnh nhân trong những ngày đầu sau mổ.

1.1.6.6 Phẫu thuật dịch kính

Thường là phương pháp bổ sung cho phẫu thuật thất bại hoặc phối hợpvới phẫu thuật cổ điển

Mục đích:

- Lấy đi phần dịch kính bị đục để quan sát võng mạc bị bong

- Phá huỷ những co kéo tĩnh lên võng mạc bong của dịch kính hoặcnhững vùng trước võng mạc trong những bong võng mạc có tăng sinhdịch kính – võng mạc

- Tạo một khoảng trống đủ để bơm gas vào dịch kính

- áp lại nắp võng mạc rách trong lỗ rách võng mạc khổng lồ

Chỉ định cắt dịch kính:

- Bong võng mạc phối hợp với co kéo ( đặc biệt sau mổ thuỷ tinh thể cóthoát dịch kính)

- Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính – võng mạc nặng

- Bong võng mạc phối hợp với xuất huyết dịch kính nặng

- Bong võng mạc trong cận thị nặng với lỗ rách sau xích đạo

- Một vài bong võng mạc có lỗ rách lớn, phức tạp

- Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm trong cận thị nặng.[1][6]

1.2 Những yếu tố làm biến đổi khúc xạ trên mắt mổ bong võng mạc 1.2.1 Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu

1.2.1.1.Độn:

Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vếtvách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắn

trục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏnhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị.[44][45]

1.2.1.2 Đai:

Cơ chế cho việc thay đổi khúc xạ có thể xẩy ra sau phẫu thuật đai làkéo dài của toàn nhãn cầu do áp lực của đai tác động lên xích đạo nhãn cầudẫn tới cận thị xuất hiện.Hầu hết các nghiên cứu đã tìm thấy sự gia tăng chiềudài trục phụ thuộc vào chiều cao của đai [44][45]

1.2.1.3 Phối hợp đai-độn:

Sau khi phẫu thuật đai-độn phối hợp thường gây loạn thị cận, trục loạnthị khúc xạ tương ứng với vị trí các mẩu độn những phát hiện này ngụ ý rằngđộn có thể gây ra loạn thị và có hiệu lực lớn hơn khi một mẩu độn gần vớigiác mạc [44][45]

1.2.2 Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ

Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [46]

1.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn củng mạc

Năm 1994 Kinnoshita M và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đại

học Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau

mổ đai -độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫuthuật bong võng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc, bệnh nhân đượckhám đánh giá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đa ra nhận xét sựthay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sauphẫu thuật độn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36]

Năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka,Nhật Bản nghiên cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằng ph-ương pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ 88bệnh nhân,những mắt này đợc chia 4 nhóm tơng ứng với 4 phương phápphẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai, nhóm 3 -đai kếthợp cắt dịch kính, nhóm 4-đai kết hợp mẩu độn.Các mắt nghiên cứu được đotrục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng.Thay đổi khúc xạ cũngđợc khám nh vậy.Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phương pháp phẫuthuật đai-độn –nhóm 2,3,4 nhãn cầu đợc kéo dài rõ ràng,nhng nhóm 1 thayđổi không đáng kể.Lượng kéo dài ở nhóm 2,3,4 có ý nghĩa lớn hơn nhóm 1và

3 ,6 tháng sau phẫu thuật.Tương đươnghình cầu,cận thị ở nhóm 2,3,4 cũng có

y nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đa ra kết luận phẫu thuật đailàm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhng phẫu thuật độn thi sù thayđổi không đáng kể [32]

Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học yFukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bongvõng mạc bằng phơng pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiệntrên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 4 nhóm tương ứng với

4 phơng pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai, nhóm

3 -đai kết hợp cắt dịch kính, nhóm 4-đai kết hợp mẩu độn.Các mắt nghiên cứuđợc đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trớc phẫu thuật và sau phẫuthuật 1 tuần 1,3 tháng Nhóm nghiên cứu đã báo cáo: làm tăng chiều dài nhãncầu và gia tăng cận thị sau khi phẫu thuật đai điều trị bong võng mạc trongkhi phẫu thuật độn chỉ thay đổi không đáng kể [32]

Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏOmiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫuthuật đai- độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắtcủa 29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giácmạc trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourierphân tích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị khôngđều.Kết quả loạn thi không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhngchở lại mức trớc phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 thángsau điều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫuthuật độn < 180o nhng nếu độn >1800 sù gia tăng không đáng kể Các nhànghiên báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đềuthoáng qua còng nh loạn thị đều [40]

Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bảntiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư-

ợc phẫu thuật đai với 1 mẩu độn.Hình dạng giác mạc đợc đánh giá bởi bản đồgiác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tựđộng, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trớc phẫu thuật và 1,2,7ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật đai cộng mẩuđộn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giácmạc cùng hớng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 thángCác tác

giả cũng đa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránh biếndạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38]

Nghiên cứu gần đây ( 2003) của Joan Nassaralla và cộng sự tiến hànhnghiên cứu :thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai-độn,nghiên cứu được tiếnhành trên 100 mắt của 100 bệnh nhân và được chia ra 3 nhóm theo các ph-ương pháp phẫu thuật đai- độn : Nhóm 1-đai (42 bệnh nhân) ,nhóm 2-đai kếthợp cắt dịch kính(30 bệnh nhân), nhóm 3 - đai phụ một mẩu độn(28 bệnhnhân).Chiều dài trục nhãn cầu,khúc xạ được đo trước phẫu thuật và sau phẫuthuật 1,3 và 6 tháng Kết quả chiều dài trục nhãn cầu gia tăng tơng đơng vớikhúc xạ hình cầu thay đổi ở cả 3 nhóm

Nhóm nghiên cứu đã đa ra kết luận tất cả các phẫu thuật đai để điều trịbong võng mạc đều làm gia tăng cận thị và tìn thấy sự tương đương loạn thịkhi có thêm độn

Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp độn đã được thực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung ơng

đai-mà cả một số tỉnh, thành trong cả nước Sau phẫu thuật đai -độn bệnh nhântiếp tục được hớng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ Do đó, yếu tố khúc xạ sauphẫu thuật đai -độn đã đợc nhắc đến nhng cho đến nay cha có nghiên cứu nàođánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn đối với tình trạng khúc xạ.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá tình trạng thayđổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn ở người Việt Nam

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân bong võng mạc có chỉ địnhphẫu thuật bằng phương pháp đai -độn tại khoa Đáy mắt – Màng bồ đào lBệnh viện Mắt TW từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010

- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đã được phẫu thuật bong võng mạc nhiều lần,bằngphương pháp khác

- Bệnh nhân BVM có kèm theo các bệnh lý về giác mạc, thể thuỷ tinh,đáy mắt, thị thần kinh

- Bệnh nhân mắc các bệnh về tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trongquá trình thăm khám, theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng tiến cứu.Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện,sau phẫuthuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu nghiêncứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện

Trong nghiên cứu sử dụng hai phương pháp phẫu thuật đai và độn nênchúng tôi lấy bệnh nhân của các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có cùng

kỹ năng phẫu thuật để đảm bảo tính đồng đều Bệnh nhân của phẫu thuật viênnào thỏa mãn được tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nghiên cứu

Bệnh nhân được xếp thành hai nhóm:

Nhóm I: Gồm những mắt được chỉ định phẫu thuật độn đơn thuần

Nhãm II: Gồm những mắt được chỉ định phẫu thuật đai đơn thuần

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

2 2

1

d

q p

Z 

Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu

P là tỷ lệ thành công của phẫu thuật BVM : P=0,86

Z là độ tin cậy của xác suât với   0 , 05 thì Z1 2  1 , 96

d là sai sè mong muốn chọn làm 10%

Tính toán ra cỡ mẫu N = 46 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám mắt

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Hộp thử kính và kính lỗ

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy đo khúc xạ giác mạc

- Siêu âm A-B

- Máy soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp

- Bộ dụng cụ đo nhãn áp Maclakop

- Kính Volk

- Kính 3 mặt gương

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuât

- Bộ dụng cụ phẫu thuật đai -độn và chỉ khâu 4-0

- Hỏi về tiền sử bản thân:

- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện BVM ? Đã phẫu thuật BVMchưa ?

Đã điều trị bệnh về mắt chưa ? Phương pháp điều trị ?

- Hỏi về tiền sử gia đình: Có ai bị BVM không ?

2.3.1.2 Khám và đánh giá

2.3.1.2.1 Tiêu chí đánh giá:

Đánh giá trong từng nhóm nghiên cứu và so sánh giữa hai nhóm nghiêncứu về:

- Thay đổi thị lực trước và sau phẫu thuật

- Thay đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật

- Thay đổi khúc xạ trước và sau phẫu thuật

- Thay đổi trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật

* Thay đổi nhãn áp trước và sau phẫu thuật:

Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop quả cân 10 g.Nhãn ápđược đánh giá theo 3 mức độ:

+ Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg

+ Nhãn áp bình thường: từ 15mmHg đến 23 mmHg

+ Nhãn áp cao: trên 23 mmHg

* Thay đổi khúc xạ trước và sau phẫu thuật:

Khám và đánh giá khúc xạ trước và sau phẫu thuật được thực hiện bởi một bác sỹ với cùng một phương pháp

- Thay đổi khúc xạ: Mắt có thay đổi khúc xạ khi chênh lệch giữa hailần đo khúc xạ khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động trước và sau phẫuthuật Đánh giá thay đổi khúc xạ được thực hiện trên cùng một bác sỹ

Thay đổi khúc xạ được chia 3 mức độ

+ Thay đổi Ýt: 0,50 - 0,75 D

+ Thay đổi trung bình: 1,00 - 2,00 D

+ Thay đổi nhiều: > 2,00 D

* Thay đổi trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật:

Siêu âm đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc và đo trục nhãn cầuThay đổi trục nhãn cầu được chia ra 3 mức độ:

+ Thay đổi Ýt : < 0,5 mm

+ Thay đổi trung binh: 0,5- 1mm

+ Thay đổi nhiều : > 1mm

Thời gian đánh giá sau phẫu thuật: 01 tuàn ,1 tháng, 3 tháng

2.3.1.3.3 Khám và chẩn đoán BVM

* Khám mắt bằng máy sinh hiển vi ,kính volk, kính 3 mặt gương, soiđáy mắt để phát hiện những tổn thương BVM

* Thực hiện các tiêu chí đánh giá (Thị lực, nhãn áp, khúc xạ, trục nhãn cầu)

* Ghi những thông tin trên vào bệnh án nghiên cứu

* Sau khi có đầy đủ xét nghiệm cơ bản, chỉ định phẫu thuật cho từngbệnh nhân cụ thể dựa vào kết quả thăm khám trước đó

* Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật

2.3.2 Tiến hành phẫu thuật

Các thì của phẫu thuật có thể mô tả như sau:

- Vô cảm :Tra thuốc tê tại chỗ bằng Dicain, cần chú ý khi gây tê làtránh gây xuất huyết hố mắt, làm nhãn cầu bị đẩy ra trước cơ bị căng dẫn đếnkhông thể bộc lộ vùng mổ được -Bộc lộ phẫu trường: Đặt chỉ 2 mi trên vàdưới bằng chỉ lin Chó ý là từ thì này trở đI, cần luôn giữ cho giác mạc ướtbằng cách tra dung dịch sinh lý liên tục để kiểm tra đáy mắt được dễ dàng

- Tách kết mạc và bao tenon: Dòng kéo cong phẫu tích kết mạc và baotenon cách rìa 4-5 mm đủ rộng ở kinh tuyến có vết rách võng mạc, sau đótách kết mạc và tenon ra sau