đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc

Theo nguyên tắc của J.Gonin1930 việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì quan trọng của phẫu th

Đặt vấn đề

Điều trị phẫu thuật bong võng mạc đa dạng và phức tạp Theo nguyên tắc của J.Gonin(1930) việc dựng cỏc vật liệu ấn độn củng mạc tạo điều kiện cho võng mạc bong áp vào hắc mạc và quá trình liền sẹo bịt vết rách đây là thì quan trọng của phẫu thuật bong võng mạc.Với phẫu thuật đai độn củng mạc sự biến đổi hình thể học của nhãn cầu đã được các tác giả đặt ra Các tác giả thấy rằng với việc ấn độn ngoài củng mạc làm cho nhãn cầu bị méo, đẩy dài trục nhãn cầu, biến đổi độ sâu tiền phũng chớnh những yếu tố này làm

thị lực sau phẫu thuật

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuậtbong võng mạc bằng phương pháp đai - độn củng mạc đó là các nghiên cứu củaWillam E và cộng sù (1989), nghiên cứu của Hayashi H (1997) và củaTomidokoto (1998) Các nghiên cứu thấy rằng: mắt sau phẫu thuật đai- độncủng mạc thường gây loạn thị và thay đổi trục nhãn cầu , mức độ loạn thị vàtrục nhãn cầu dài ra khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật, phẫu thuật độn củngmạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng 1,51D -1,71D vàphẫu thuật đai củng mạc mức thay đổi khúc xạ trung bình thường trong khoảng2,75D - 2,96D và thay đổi khúc xạ thường ổn định sau 6 - 8 tuần, mức thay đổitrục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật độn trong khoảng 0,61-0,79mm và thay đổi trục nhãn cầu của bệnh nhân thuộc nhóm đai ở mức caohơn, trong khoảng 0,99- 1,03mm [32], [33], [41]

Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về bong võng mạc,chủ yếu về đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật[5],[7],[8],[12] rất Ýt công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật

bong võng mạc bằng phương pháp đai độn củng mạc, mặc dù ngày nay phẫuthuật điều trị bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc đã đượcthực hiện khá rộng rãi không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung Ương mà cả một sốtỉnh, thành trong cả nước Sau phẫu thuật đai -độn củng mạc bệnh nhân tiếptục được hướng dẫn điều trị và kiểm tra định kỳ YÕu tố khúc xạ sau phẫuthuật đai -độn củng mạc đã được nhắc đến nhưng cho đến nay chưa có nghiêncứu nào đánh giá về ảnh hưởng của phẫu thuật đai-độn củng mạc đối với tìnhtrạng khúc xạ, trong khi các y văn trên thế giới đã đề cập đến vấn đề này khá

nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá sù thay đổi khúc

xạ sau phẫu thuật bong võng mạc bằng phương pháp đai-độn củng mạc ”

với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật đai- độn củng mạc

2 Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ.

Chương 1 Tổng quan1.1 nhắc lại kiến thức LIÊN QUAN

1.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ của mắt

Tình trạng KX của mắt được quyết định bởi độ dài trục nhãn cầu, côngsuất giác mạc, công suất thể thuỷ tinh và độ sâu tiền phòng Trong đó, trụcnhãn cầu, GM và TTT là ba yếu tố chính [11],[16],[34],[37],[39],[41]

và ở nam giới là 23,5 - 0,10 mm

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của mắt Thường khichiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D Trẻ sơ sinh trục nhãn cầu chỉ dài khoảng 16 mm Khi trẻ được 8 tuổi thì kíchthước trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24 mm, tương đương với người trưởngthành và lúc đó mắt trở thành chính thị [4],[11],[16], [32]

1.1.1.2 Giác mạc

Công suất khúc xạ GM xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu

Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào vÒ cấu trúc hoặc độ cong GM cũng dẫnđến thay đổi KX của mắt

Loạn thị là do mặt trước giác mạc không bình thường Giác mạc khôngcòn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong

mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến

Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độloạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của thể thuỷ tinh

Độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo người và độ

tuổi Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải đượcchỉnh kính Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạthay đổi 6 D [4], [16], [33], [36],[38],[40]

TTT có thể thay đổi độ tụ để nhìn xa cũng như nhìn gần đều rõ nhờchức năng điều tiết Khi mắt điều tiết, TTT có thể thay đổi công suất từ 19 -

33 D nhờ chức năng co giãn của mô TTT [2], [11], [16]

1.1.3.4 Độ sâu tiền phòng

Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều nhưng cũng tham gia mộtphần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu Độ sâu tiền phòng thay

đổi theo tuổi và tật khúc xạ Mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng nônghơn mắt cận thị và chính thị [16].

1.1.3.5 Vai trò và cơ chế điều tiết

Đối với người chính thị khi nhìn một vật ở vô cực sẽ thấy hình ảnh củavật rõ nét Khi đưa vật lại gần mắt, nhờ cơ chế điều tiết thể thuỷ tinh thay đổicông suất khúc xạ để ảnh của vật hội tụ đúng trên võng mạc, giúp mắt nhìnvật rõ nét ở các khoảng cách khác nhau

Cơ chế điều tiết:

- Thuyết Helmholtz: Bao và nhân thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao, baothể thuỷ tinh có tính không đồng nhất, mỏng ở trung tâm và dày ở chu biên Ởtrạng thái không điều tiết, dây chằng Zinn căng co kéo bao thể thuỷ tinh làmchèn Ðp nhân thể thuỷ tinh

Khi điều tiết, cơ vòng thể mi co làm chùng dây chằng Zinn, lực đànhồi của nhân thể thuỷ tinh tác động lên bao làm bao phồng ra ở chỗ mỏngnhất ở cực trước Cực sau thể thuỷ tinh Ýt phồng do dịch kính bị dồn về phíatrước dưới tác động co kéo của cơ thể mi lên hắc mạc khi cơ vòng thể mi co

- Thuyết hiện đại: Chất gian bào của thể thuỷ tinh có tính đàn hồi cao

để giữ một hình thể mỏng trong trạng thái không điều tiết Khi điều tiết độđàn hồi của bao thể thuỷ tinh vượt qua độ đàn hồi của nhân thể thuỷ tinh làmthể thuỷ tinh gia tăng bề dày và giảm đường kính

- Cơ chế thần kinh: Dưới sự chi phối của thần kinh phó giao cảm cácsợi cơ vòng thể mi co gây nên điều tiết khi nhìn gần Ngược lại khi nhìn xathần kinh giao cảm tác động lên cơ dọc thể mi gây điều tiết chủ động chứ

không phải điều tiết thụ động do sự buông thả điều tiết đã được huy độngtrong thị giác nhìn gần [10], [25].

Đối với trẻ em thường dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ,con giống giúp trẻ dễ nhận biết [4],[11],[16].

* Thử kính lỗ

Kính lỗ được dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanhTKX Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thường có tật khúc xạ Đườngkính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm

Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách:Đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị,ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị [4],[11],[16]

* Đồng hồ Parent

Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽthấy các đường đậm nhạt không đều nhau Nếu bệnh nhân nhìn thấy đườngkinh tuyến đậm nhất vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạnthị đều Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có ưu điểm là rất đơngiản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán Nhược điểm củađồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, chưa

loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân

co quắp điều tiết [4],[11],[16]

* Kính khe

Có thể xác định trục chính của loạn thị đều Khi đặt đúng khe vào trụcchính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõhơn vì đường tiêu thứ hai đã bị loại trừ[4],[11], [16]

* Trụ chéo Jackson

Có thể phát hiện nhanh loạn thị Trụ chéo Jackson thường được dùng

để chỉnh trục và công suất của kính trụ Ngoài ra trụ chéo còn dùng để chỉnhcông suất cầu và trục trụ đến khi được kết quả tốt nhất [4],[11], [16]

1.1.2.2 Các phương pháp khách quan

* Máy đo khúc xạ tự động

Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vitính, đo KX theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà Máy sửdụng tia hồng ngoai nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưngbản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phíabệnh nhân như khi ngồi khám bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt,đồng tử nhỏ dưới 2 mm Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rấtnhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tương đối chính xác, chỉ số KX rõràng[4],[11], [16]

phẳng Folin hoặc máy Retinoscope Trước khi soi phải làm liệt điều tiết bằngnhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 %[25],[17].

Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu,ngoài ra còn cho biết trục loạn thị

Đây là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em

và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh [4],[11], [16]

* Giác mạc kế Javal-Schiotz

Giác mạc kế Javal-Schiotz cho biết bán kính và công suất khúc xạ củagiác mạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc, cả loạn thị đều và loạn thịkhông đều, xác định được hai kinh tuyến chính, xác định được công suất khúc

xạ của từng kinh tuyến Nhưng máy Javal không xác định cụ thể được loạiloạn thị là loạn thị cận, viễn hay hỗn hợp [4],[11], [16]

* Đĩa Placido

Đĩa Placido là một đĩa tròn phẳng có nhiều vòng tròn đồng tâm trắng vàđen xen nhau Một thấu kính lồi được đặt ở lỗ trung tâm đĩa Đặt sau đầu bệnhnhân một đèn chiếu sáng vào đĩa Người quan sát nhìn ảnh đĩa trên giác mạcqua lỗ trung tâm

Bản chất ảnh tuỳ thuộc vào sự đồng đều hoặc sự biến dạng của giácmạc, giúp chẩn đoán loạn thị do giác mạc[4],[11], [16]

* Máy Humphrey chụp bản đồ giác mạc

Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòngtròn đồng tâm Placido Bờ của từng vòng này được khảo sát chi tiết vớikhoảng 8000 điểm Các điểm này được 2 camera ghi hình lại rồi được tính

toán để xác định độ cong của từng điểm, sau đó dữ liệu được mã hóa để cho

ra hình ảnh ba chiều của giác mạc[4],[11],[16]

1.1.3 Đại cương về bệnh bong võng mạc.

1.1.3.1 Định nghĩa:

Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ củavõng mạc bị tách ra khỏi lớp biều mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoangdưới võng mạc [1],[8],[13],[15],[18],[19],[21]

1.1.3.2 Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách, theo A Urrets Zavalia Jr

(1968), Bonner M (1989) Chia ra:

* Bong võng mạc nguyên phát (decollement primitive, decollementidiopathique) Gây ra do có một hay nhiều vết rách của biểu mô thần kinh.Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc nội sinh (decollementrhegmatogene)

* Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võngmạc xuất tiết (Còn gọi là BVM nội khoa) do sụ rối loạn hàng rào máu võngmạc hay hắc võng mạc [5],[7],[8],[9],[20],[23]

1.1.4 Các phương pháp điều trị bong võng mạc

Điều trị BVM rất khó khăn, từ năm 1930 sau khi Gonin đưa ra thuyếtBVM gây ra do sự hình thành một hoặc nhiều vết rách VM Nguyên tắc điềutrị là bịt được những vết rách đã tạo ra một sự thay đổi lớn trong điều trịBVM

Những nguyên tắc của Gonin trong điều trị bong võng mạc là :

- Phải khám tri tiết võng mạc bong, đánh giá mô tả tổn thương củavõng mạc

- Phải bịt tất cả những vết rách, nguyên nhân của BVM.

- Tạo điều kiện cho sự liền sẹo của võng mạc bong

Từ nguyên tắc điều trị trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng Ngày nay phổbiến là các kỹ thuật:

- Gây phản ứng viờm dớnh để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đôngngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính

- Tạo điều kiện để cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phảnứng viêm hắc mạc bằng các biện pháp:

+ Tháo dịch dưới võng mạc

+ Ấn độn, đai củng mạc

+ Cắt dịch kính loại trừ co kéo

+ Ấn độn trong bằng các loại Gaz, Silicon

Trong thực tế tùy theo hình thái BVM, mức độ bong, vị trí bong, kích thướcbong, vết rách võng mạc, tình trạng tăng sinh dịch kính võng mạc cũng nhưyếu tố khác … mà người ta lựa chọn kỹ thuật hợp lý trên nguyên tắc củaGonin.Theo các tác giả 70% bong võng mạc chỉ cần phẫu thuật cổ điển đơngiản, phẫu thuật từ phía ngoài củng mạc: Thăm khám đánh giá võng mạcbong, phát hiện vết rách, lạnh đông vết rách từ phía củng mạc, ấn độn tại chỗhoặc đai quanh xích đạo bằng các vật liệu, hiện nay là Silicon Tùy trườnghợp có thể tháo dịch hay không [8], [12], [14], [22], [24], [26]

1.1.4.1.Các biện pháp làm võng mạc áp lại

*Khái niệm

Phương pháp phẫu thuật độn củng mạc là dùng vật liệu Silicon kết hợp thắtchỉ nhằm đẩy củng mạc, hắc mạc lồi vào trong nhãn cầu tạo điều kiện cho sựtiếp xúc của VM với hắc mạc tại vị trí vết rách VM, trong giai đoạn phản ứngviêm của hắc mạc sẽ gõy dớnh hắc mạc và võng mạc vựng rỏch bịt lại vếtrách.

*Chỉ định

Độn củng mạc dùng trong các trường hợp có vết rách võng mạc khu trú từphía xích đạo ra trước, BVM đơn giản không có tăng sinh dịch kính võngmạc, không có co kéo dịch kính võng mạc lớn

*Kỹ thuật

-Giãn đồng tử: nhỏ Neosynephrine 10% 3 lần cách nhau 15 phút trước phẫuthuật

- Gây tê:

+ Tê bề mặt nhãn cầu Dicain1%

+ Gây tê Lidocain2% 4 ml cùng với Maccain 2% 2ml, tiêm cạnh nhãncầu 4 ml và thần kinh trên hố 2ml

- Đặt vành mi

- Mở kết mạc sỏt rỡa, cố định các cơ trực tương ứng với vùng độn

- Lạnh đông bao toàn bộ vết rách võng mạc

- Chọn vật liệu là Silicon, độ dài của độn phải lớn hơn chiều dài vết rách, bềrộng độn thường 5-6 mm

Vị trí: Đặt trung tâm độn ở chớnh mộp sau của vết rách, đặt chỉ saocho đoạn độn được ấn xuống ở mức 1/2 độ dầy, thường khâu rộng hơn kích

thước độn 1-2 mm về trước và sau, thường căn cứ vào độ dài để đặt nốt chỉ cóthể 2-3 nốt tùy trường hợp.

- Chỉ khâu là chỉ nylon 4.0 liền kim, đặt những nốt chỉ chữ U bắt đầu từngang mức chỗ bán của các cơ trực ( 7-8 mm cỏch rỡa) khõu vào củng mạctheo hướng kinh tuyến sâu 1/2 – 2/3 bề dầy củng mạc từ 2-3mm, khâu sauxích đạo theo hướng vuông góc với nốt thứ nhất( song song với rìa) kim đitrong bề dầy củng mạc từ 2-4mm tùy trường hợp mà mũi kim tiếp theo nhưmũi đầu nhưng theo hướng ngược lại

Để thuận lợi cho kiểm tra thắt chỉ, nên kết hợp tháo dịch trước khithắt chỉ, thường tháo dịch trước vị trí độn nơi đã lạnh đụng trỏnh gây tổnthương võng mạc, có thể tháo dịch nơi võng mạc bong cao nhất

-Kiểm tra đánh giá: Dựng mỏy soi đáy mắt schepens kiểm tra độn từ phíatrong, độn tốt là ấn độn toàn bộ vết rách bờ sau vết rách nằm ở đỉnh của độn,toàn bộ vết rách được trải trên mặt độn, không có tình trạng mép vết rách hámiệng, chú ý hai đầu vết rách

- Khâu kết mạc bằng chỉ tự tiêu 8.0, tiêm kháng sinh Gentamicin 20mmg vàDexamethason 2mg cạnh nhãn cầu, tra thuốc mỡ kháng sinh, băng mắt

* Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau ấn độn củng mạc

- Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào, bóp méo

- Trục nhãn cầu dài ra

- Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40]

*Khái niệm

Đai quanh xích đạo áp dụng với mục đích nhằm bù trừ bớt co kéo nhiềutrờn cỏc tổn thương như rách khổng lồ, co kéo nhiều của vùng nền dịchkính

- Khâu kết mạc, tiêm kháng sinh, chống viêm ,tra mỡ kháng sinh, băng mắtnhư phẫu thuật độn củng mạc

* Những biến đổi củng mạc và nhãn cầu sau phẫu thuật đai củng mạc

- Biến dạng hình thể nhãn cầu: củng mạc bị đẩy vào làm cho nhãn cầu dài ra

- Đẩy khối dịch kính ra trước làm cho tiền phũng nụng [36], [38], [40]

 Bơm vào dịch kính

-Bơm không khí: dù cho có nhược điểm do thời gian tồn tại trongmắt không lâu nhưng không khí cho đến nay vẫn được coi là chất không độc

và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch làmmất nếp gấp võng mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp

-Bơm các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 là chất vẫncòn dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngàynay người ta đó cú những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch Nướcmuối chỉ nờn dựng khi có cắt dịch kính Khi không cắt dịch kính bơm nướcmuối, bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát động một quá trình tăngsinh dịch kính võng mạc

Healon là dạng thương mại của axit hyaluronic, có đặc điểm là độquánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hòa tan trong nước nên phải làmrỗng nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon,nay cũng ít được dùng

Dùng dầu Silicon: do có biến chứng nặng nề với mắt nờn nú cú lỳc

bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970 Tuy nhiên gần đây nó lại đượcdùng lại như là phương tiện duy nhất để chống lại những hình thái bong võngmạc với co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc cú rỏch khổng

lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm

- Các chất mới được nghiên cứu:

+Khí nở ( gaz expansive) để khắc phục nhược điểm chính của khôngkhí là thời gian tiờu quỏ nhanh, các tác giả cố gắng tìm kiếm cỏc khớ khỏc cókhả năng lưu lại lâu hơn trong mắt Năm 1973, Sullivan đó dựngSulfurhexafluoride(SF6) tiêm vào tiền phòng thấy nó nở ra và tồn tại rất lâu,

và nú đó được lựa chọn để bơm vào dịch kính Về sau nhiều chất có tính chất

tương tự như C2F6 khả năng nở gấp 3 lần và tiêu 1/2 trong thời gian 2 tuần,C3F8 có thời gian tiêu sau 1 tháng.

Tính chất lưu lại lâu trong mắt liên quan đến khả năng của Gazvào dịch nội nhãn Nitơ là thành phần chính của không khí có độ hòa tan rấtcao, do vậy nó bị hấp thu rất nhanh Các loại gaz có độ hòa tan rất thấp vì vậy

nó được lưu lại rất lâu trong mắt Độ lưu lại giảm đi do sự xâm nhập của nitơ

từ máu và tổ chức vào bóng gaz Sự xâm nhập này nhanh hơn so với quá trìnhthấm nờn nú gây ra tăng thể tích của bóng gaz trong nhãn cầu, sự tăng này đạttối đa sau 24 giờ, chính vì vậy cần chú ý bơm một lượng vừa phải

Cơ chế tác động của gaz trong bong võng mạc chủ yếu do sức căng bề mặtcao nó đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và cắt đứt vòng luẩn quẩn củabong võng mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc, giữ võng mạc áp trong quátrình làm sẹo dưới tác dụng của các biện pháp gõy viờm dớnh Trong những

co kéo dịch kính võng mạc rộng nó cũng cho phép giữ võng mạc căng màkhông cần ấn độn bên ngoài ngay cả khi cú rỏch [27], [29]

+Perfluorocarbone lỏng: các nhà nhãn khoa coi sự xuất hiện củaPerfluorocarbone lỏng (PFCL) ( 1987) trong phẫu thuật nội nhãn như sự xuậthiện của Healon trong phẫu thuật bán phần trước Và chính vì vậy tác giả của

nó (Stanley Chang) đã được nhận giải thưởng Herman wacker ở câu lạc bộGonin(1992) tại Vienne Đây là chất trong suốt có độ quánh thấp Có nhiềuloại như: perfluorooctane(C8F18),Perfluorodecaline (C10F18),perfluorotributylamine (C12F27N) … Đặc điểm của PFCL là được sản xuất

từ các bon và Fluorin do có Flu nên làm cho nó nặng hơn nước( trọng lượngriêng từ 1,7 đến 2) vì vậy nú ộp võng mạc áp trở lại, đẩy dịch sau võng mạc rangoài.PFCL được dùng trong bong võng mạc nan giải, đặc biệt bong võngmạc với vết rách khổng lồ

 Các phẫu thuật trong dịch kính

Dùng máy cắt dịch kính và thay thế toàn bộ dịch kính bằng các dungdịch nước muối sinh lý hoặc các dung dịch ấn độn trong khác, cắt nhữngmàng co kéo của dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đặtvõng mạc bong về đúng bình diện giải phẫu, kỹ thuật trao đổi khí và dịch,điện đông, lạnh đông, laser nội nhãn … Đây là một giai đoạn mới của viphẫu thuật nội nhãn trong điều trị bong võng mạc.Nhờ đú cỏc tác giả đã đạtđược những kết quả rất tốt trong điều trị những hình thái bong võng mạc nặng

mà trước kia phải bó tay

Chỉ định cắt dịch kính: cắt dịch kính chỉ đặt ra với những bong võngmạc không có khả năng phẫu thuật thành công với phẫu thuật cổ điển Đó làbong võng mạc do co kéo mà vùng bong đã lan qua hoàng điểm, bong võngmạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng võng mạc khụng ỏp lại được bằngcác biện pháp điều trị nội khoa, bong võng mạc có vết rách khổng lồ, bongvõng mạc cú rỏch cực sau hay lỗ hoàng điểm, bong võng mạc có tổ chức hóadịch kính, xuất huyết dịch kính nhiều[28], [30], [31], [35]

1.1.4.2.Các phương pháp gây phản ứng viờm dớnh

* Điện đông

Là dùng điện đụng ỏp lờn củng mạc gây phản ứng viờm trờn hắc mạc

và dính vết rách võng mạc bằng nhiệt Điện đông ngoài củng mạc đến nay ớtcũn dựng do tính chất phá hủy nặng nề tổ chức của nó Người ta khuyờn nờndùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do vết rách khổng lồ.Ngày nay điện đông chủ yếu dùng để đốt trong nội nhãn Điện đông hai cựchay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức

*Lạnh đông

Khái niệm: Lạnh đông cũng gây một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử

nối tiếp hắc võng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sựtăng sinh xơ và tạo sẹo vững chắc Lạnh đụng ớt gây tổn hại dến thuộc tínhthực thể của củng mạc

Năm 1964 việc áp dụng liệu pháp lạnh mới được phát triển nhờ hoànchỉnh cỏc mỏy làm lạnh( Máy Linde dùng trong nhãn khoa do Lindoff,Mc.Lean và Nano sáng chế)

Chỉ định: Bằng phản ứng viêm do lạnh, ngày nay lạnh đông gần như

đã thay thế điện đụng vỡ khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếpbằng soi đáy mắt để có thể tính hành chính xác vào vết rách và đủ liều Điềuquan trọng là lạnh đụng khụng gõy những tổn thương nặng nề cho củng mạc.Nhược điểm của lạnh đông là khi liều mạnh sẽ gây ra di cư tế bào và tăngsinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc, đặc biệt trongnhững rách to, lộ nhiều biểu mô xắc tố trong những trường hợp này chống chỉđịnh làm lạnh đông

Kỹ thuật: Áp điện cực vào củng mạc vùng tương ứng với vết rách võng

đụng ở vùng nối tiếp hắc võng mạc Như vậy sẽ đem lại hiệu quả điều trị tốt

và ít có nguy cơ bị quá liều Tốt nhất áp lạnh được kiểm tra bằng soi đáy mắt,nếu thấy sau ỏp cú một quầng phù mầu xám trắng ở võng mạc tương ứng vớichỗ lạnh đông là tốt Nếu soi thấy những đám xuất huyết và dịch rỉ có nghĩa là

đã quá liều

*Laser

Là phương pháp chính xác nhưng nó đòi hỏi máy móc đắt tiền, laser cóthể được thực hiện ngay trong phòng mổ sau khi đã đặt cho võng mạc áp lạiđúng vị trí, đã dẫn lưu hết dịch

Cách tác động của laser: tác dụng nhiệt( từ 30 đến 700C), tác dụng nổ,tác dụng trực tiếp lên mạch máu Khi sử dụng laser cần chú ý những điểmsau:

-Sự tán sắc của ánh sáng laser, phụ thuộc chính vào môi trường ánhsáng đi qua, trong đó có tán sắc xanh lơ là nhiều nhất, vì vậy để có mức nănglượng đồng đều ở trên võng mạc thì mức năng lượng phát ra của màu xanh lơphải bằng 4 lần màu đỏ và bằng 2 lần màu xanh lục

- Sự hấp thu của 3 loại sắc tố: melanin, hemoglobin, xanthome có ởhoàng điểm, thể thủy tinh Màu xanh lơ bị hấp thu bởi cả 3 loại sắc tố, màuxanh lục bị hấp thu bởi mờlanin và hemoglobin, còn mầu đỏ chỉ hấp thu bởisắc tố mờlanin, màu vàng bị hấp thu tối đa bởi hemoglobin Sự hấp thu củaxanthome đối với ánh sáng xanh lơ mạnh hơn ánh sáng xanh lục đến 8 lần,đối với Krypton xanthome gần như không hấp thụ

- Độc do ánh sáng: khi sai lầm trong chỉ định và về kỹ thuật có thể gây

ra các tổn thương như bỏng võng mạc, phá hủy chức năng vùng hoàng điểm,thậm trớ cũn gõy bong võng mạc [7], [8], [9], [12], [13]

1.2 NHỮNG YẾU TỐ LÀM BIẾN ĐỔI KHÚC XẠ TRÊN MẮT MỔ BONG VÕNG MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐAI- ĐỘN CỦNG MẠC 1.2.1 Yếu tố làm biến đổi trục nhãn cầu, bán kính độ cong giác mạc, độ sâu tiền phòng.

1.2.1.1.Độn củng mạc :

Phẫu thuật độn có hiệu quả trong hỗ trợ điều trị bong võng mạc có vếtvách nhưng có thể gây viễn thị do độn tác động vào củng mạc gây rút ngắntrục nhãn cầu, nhưng hay gặp hơn là loạn thị viễn do độn tác động vào vỏ

nhãn cầu làm biến dạng giác mạc gây loạn thị đồng thời thường làm tiềnphũng nụng.

Sau khi phẫu thuật độn củng mạc trục loạn thị khúc xạ tương ứng với vịtrí các mẩu độn những phát hiện này chỉ ra rằng độn có thể gây ra loạn thị và

có hiệu lực lớn hơn khi một độn gần với giác mạc [41]

Năm 1998 Tomidokoro A và cộng sự ,khoa mắt, bệnh viện chữ thập đỏOmiya,Saitama,Nhật Bản tiến hành nghiên cứu: Loạn thị giác mạc sau phẫuthuật độn bởi phân tích dữ liệu Fourier.Nghiên cứu thực hiện trên 29 mắt của

29 bệnh nhân được phẫu thuật đai- độn,bệnh nhân được đo bản đồ giác mạctrớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần,1 và 3 tháng.Sử dụng Fourier phântích hợp lý dữ liệu khúc xạ hình cầu,loạn thị đều và loạn thị không đều.Kếtquả loạn thị không đều gia tăng có ý nghĩa sau 1 tuần điều trị nhưng chở lạimức trước phẫu thuật sau 1 tháng.Loạn thị đều cũng gia tăng tới 1 tháng sauđiều trị , sự gia tăng của loạn thị đều có ý nghĩa thống kê nếu được phẫu thuật

cứu báo cáo : sau phẫu thuật đai -độn sự gia tăng loạn thị không đều thoángqua còng nh loạn thị đều [40]

Năm 2000 Okada Y và cộng sự,khoa mắt, Đại học Y Fukui,Nhật Bảntiến hành Phân tích thay đổi hình thể giác mạc và khúc xạ sau phẫu thuật đai -độn.Nghiên cứu trên 24 bệnh nhân được phẫu thuật độn và 14 bệnh nhân đư-

ợc phẫu thuật phối hợp đai-độn.Hình dạng giác mạc được đánh giá bởi bản đồgiác mạc và giác mạc kế tự động, khúc xạ được đo bằng máy đo khúc xạ tựđộng, trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A trước phẫu thuật và 1,2,7ngày và 1,3,và 6 tháng sau phẫu thuật.Kết quả sau phẫu thuật phối hợp đai -độn chiều dài trục nhãn cầu gia tăng và cận thị xuật hiện, trục loạn thị giácmạc cùng hướng với độn củng mạc,loạn thị này dần ổn định sau 3 tháng Các

tác giả cũng đưa ra đề nghị nên chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp tránhbiến dạng giác mạc nhiều sau phẫu thuật [38]

Năm 1994 Kinoshita H và cộng sự, khoa mắt bệnh viện Faculty Đạihọc Kyoto Nhật Bản tién hành nghiên cứu “Phân tích loạn thị giác mạc sau

mổ độn củng mạc”nghiên cứu được tiến hành trên 125 mắt được phẫu thuậtbong võng mạc bằng phương pháp độn củng mạc, bệnh nhân được khám đánhgiá thay đổi loạn thị giác mạc sau phẫu 2 tuần đã đưa ra nhận xét sự thay đổiloạn thị giác mạc sau phẫu thuật độn 1/4 lớn hơn độ loạn thị sau phẫu thuậtđộn 2/4 có ý nghĩa thống kê[36]

1.2.1.2 Đai củng mạc:

Cơ chế cho việc thay đổi khúc xạ có thể xẩy ra sau phẫu thuật đai làkéo dài của toàn nhãn cầu do áp lực của đai tác động lên xích đạo nhãn cầudẫn tới cận thị xuất hiện,sau phẫu thuật đai củng mạc bị đẩy vào, bóp méo,khối dịch kính bị đẩy ra trước dẫn tới tiền phũng nụng.Hầu hết các nghiên cứu

đã tìm thấy sự gia tăng chiều dài trục phụ thuộc vào chiều cao của đai

Năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học y Fukuoka,Nhật Bản nghiên cứu thay đổi trục nhãn cầu sau mổ bong võng mạc bằngphương pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiện trên 89 mắt từ

88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng : nhóm 1 –Phẫuthuật độn củng mạc, nhóm 2 – Phẫu thuật đai củng mạc.Các mắt nghiên cứuđược đo trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 1,3 và 6 tháng.Thay đổi khúc

xạ cũng được khám như vậy.Thay đổi trục nhãn cầu phụ thuộc vào phươngpháp phẫu thuật đai-độn –nhóm 2, nhãn cầu được kéo dài rõ ràng,nhưngnhóm 1 thay đổi không đáng kể.Lượng kéo dài ở nhóm 2 có ý nghĩa lớn hơnnhóm 1và ở 3 ,6 tháng sau phẫu thuật.Khúc xạ tương đương hình cầu,cận thị

ở nhóm 2 cũng có ý nghĩa thống kê hơn nhóm 1.Nhóm nghiên cứu đưa ra kết

luận phẫu thuật đai làm kéo dài trục nhãn cầu và gia tăng cận thị nhưng phẫuthuật độn thi sù thay đổi không đáng kể [32].

Cũng vào năm 1997 Hayashi H và cộng sự, khoa mắt trường Đại học yFukuoka, Nhật Bản nghiên cứu thay đổi hình dạng giác mạc sau mổ bongvõng mạc bằng phương pháp đai- độn củng mạc Nghiên cứu được thực hiệntrên 89 mắt từ 88 bệnh nhân,những mắt này được chia 2 nhóm tương ứng với

2 phương pháp phẫu thuật đai-độn củng mạc: nhóm 1 -Độn ,nhóm 2 -đai.Cácmắt nghiên cứu được đo khúc xạ giác mạc và bản đồ giác mạc trước phẫuthuật và sau phẫu thuật 1 tuần 1,3 tháng Nhóm nghiên cứu đã báo cáo:phẫuthuật đai làm biến đổi độ cong giáp mạc, thường gặp cận thị gia tăng hơn làloạn thị giác mạc [32]

1.2.1.3.Lạnh đông củng mạc:

Lạnh đụng gõy một vết bỏng và làm đụng cỏc phân tử nối tiếp hắcvõng mạc để lại một phản ứng viêm vô trùng, tiếp theo đó là sự tăng sinh xơ

và tạo sẹo vững chắc chúng tác động lên củng mạc làm biến dạng củng mạc

và thường làm thay đổi độ cong giáp mạc [41].

1.2.2 Yếu tố làm thay đổi môi trường khúc xạ

Sau phẫu thuật đai- độn có thể gây song thị do tổn thương các cơ trực [41]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiờn cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bong võng mạc đếnkhám và điều trị tại khoa Đáy mắt - Màng bồ đào bệnh viện mắt Trung ương

từ tháng 10/2009 đến tháng 7/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân bong võng mạc có chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp đai độn củng mạc:

-+ Bong võng mạc có vết rách khu trú ở phía trước, chưa có tăng sinhdịch kính võng mạc, dịch kính trong

+ Bong võng mạc có nhiều vết rách trờn cỏc kinh tuyến khác nhau,trước xích đạo, chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đo được khúc xạ trước, sau phẫu thuật

- Những bệnh nhân đã được phẫu thuật bong võng mạc nhiều lần,bằngphương pháp khác

- Bệnh nhân BVM có kèm theo các bệnh lý về giác mạc, thể thuỷ tinh,đáy mắt, thị thần kinh

- Bệnh nhân mắc các bệnh về tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trongquá trình thăm khám, theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu.Bệnh nhân được khám, phẫu thuật, theo dõi từ khi nhập viện,sau phẫuthuật 2 tuần, 2 tháng và 4 tháng.Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu nghiêncứu, có số bệnh án từ bệnh án lưu tại bệnh viện

Trong nghiên cứu sử dụng hai phương pháp phẫu thuật đai và độn nênchúng tôi lấy bệnh nhân của các phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có cùng

kỹ năng phẫu thuật để đảm bảo tính đồng đều Bệnh nhân của phẫu thuật viênnào thỏa mãn được tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

2 2

d

q p

Z 

Trong đó: N là cỡ mẫu tối thiểu

P là tỷ lệ thay đổi khúc xạ sau phẫu.Dựa theo nghiên cứu trước của cáctác giả nước ngoài là P= 0,82[41]

d là sai sè mong muốn chọn làm 10%

Tính toán ra cỡ mẫu N = 57 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám mắt

- Bảng thị lực vòng hở Landolt

- Hộp thử kính và kính lỗ

- Máy đo khúc xạ tự động

- Máy đo khúc xạ giác mạc

- Siêu âm A-B

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuât

- Chất liờụ để phẫu thuật:

+Phẫu thuật độn củng mạc chúng tôi sử dụng Round silicon

sponge( Style505 kích thước 5mm)

+ Phẫu thuật đai củng mạc chúng tôi sử dụng Silicon strip( Style42 kích thước 1,25mm high x 4,0mm wide )

- Bộ dụng cụ phẫu thuật đai -độn và chỉ khâu 4-0

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp

- Máy soi đáy mắt hình đảo ngược của Schepens

- Máy lạnh đông

- Thuốc gây tê, giảm đau ,thuốc tra mắt và thuốc uống , thuốc tiêm toànthân sau mổ như kháng sinh, giảm đau, Corticiod

2.2.3.3 Phương tiện thu thập số liệu

- Bệnh án

- Bệnh án nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1.Quy trình nghiờn cứu

2.3.1.1.Khám bệnh nhân trước phẫu thuật:

*Hỏi bệnh xác định:

- Tuổi bệnh nhân

- Thời gian xẩy ra bệnh và nguyên nhân bệnh

- Những điều trị của bệnh nhân trước khi đến viện

* Khám lâm sàng, cận lâm sàng:

- Các khám nghiệm chức năng:

+ Đo thị lực chủ quan: Đánh giá thị lực có chỉnh kính với bảng thị lựcvòng hở của Landolt

+ Đo nhãn áp: bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g

- Đo khúc xạ khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động: Đo 3 lần sau đó inkết quả ra giấy, lưu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu

- Đo trục nhãn cầu bằng máy siêu âm A-B

- Đo độ sâu tiền phòng qua chụp OCT bán phần trước

- Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa để đánh giá tình trạng dịch kính- võngmạc:

+Bong võng mạc toàn bộ hay khu trú, vị trí, mức độ

+ Vết rách võng mạc: vị trí, kích thước, số lượng.

+ Tình trạng dịch kính

2.3.1.2.Chuẩn bị phẫu thuật:

- Bệnh nhân được làm đủ các xét nghiệm trước phẫu thuật

- Trước mổ 1 giờ, bệnh nhân được tra thuốc giãn đồng tử 3 lần, cách nhau 15phút trước phẫu thuật

2.3.1.3.Phẫu thuật:

* Chỉ định:

-Phẫu thuật độn củng mạc đơn thuần được chỉ định trong những trườnghợp bong võng mạc có lỗ rách giới hạn cụ thể, trước xích đạo, chưa có tăngsinh dịch kính võng mạc, dịch kính trong

-Phẫu thuật đai củng mạc đơn thuần chỉ định trong trường hợp bongvõng mạc toàn bộ, nhiều lỗ rỏch trờn cỏc kinh tuyến khác nhau trước xíchđạo hay không tìm thấy vết rách, chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc

*Kỹ thuật phẫu thuật:

+Kỹ thuật phẫu thuật độn:

- Gây tê:

+ Giãn đồng tử: nhỏ Neosynephrine 10% 3 lần cách nhau 15 phút trướcphẫu thuật

+ Tê bề mặt nhãn cầu Dicain1%

+ Gây tê Lidocain2% 4 ml cùng với Maccain 2% 2ml, tiêm cạnh nhãncầu 4 ml và thần kinh trên hố 2ml

- Đặt vành mi

- Mở kết mạc sỏt rỡa, cố định các cơ trực tương ứng với vùng độn.

- Lạnh đông bao toàn bộ vết rách võng mạc

- Chọn vật liệu là Silicon, độ dài của độn phải lớn hơn chiều dài vết rách, bềrộng độn thường 5-6 mm

Vị trí: Đặt trung tâm độn ở chớnh mộp sau của vết rách, đặt chỉ saocho đoạn độn được ấn xuống ở mức 1/2 độ dầy, thường khâu rộng hơn kíchthước độn 1-2 mm về trước và sau, thường căn cứ vào độ dài để đặt nốt chỉ cóthể 2-3 nốt tùy trường hợp

- Chỉ khâu là chỉ nylon 4.0 liền kim, đặt những nốt chỉ chữ U bắt đầu từngang mức chỗ bán của các cơ trực ( 7-8 mm cỏch rỡa) khõu vào củng mạctheo hướng kinh tuyến sâu 1/2 – 2/3 bề dầy củng mạc từ 2-3mm, khâu sauxích đạo theo hướng vuông góc với nốt thứ nhất ( song song với rìa) kim đitrong bề dầy củng mạc từ 2-4mm tùy trường hợp mà mũi kim tiếp theo nhưmũi đầu nhưng theo hướng ngược lại

Để thuận lợi cho kiểm tra thắt chỉ, nên kết hợp tháo dịch trước khithắt chỉ, thường tháo dịch trước vị trí độn nơi đã lạnh đụng trỏnh gây tổnthương võng mạc, có thể tháo dịch nơi võng mạc bong cao nhất

-Kiểm tra đánh giá: Dựng mỏy soi đáy mắt schepens kiểm tra độn từ phíatrong, độn tốt là ấn độn toàn bộ vết rách bờ sau vết rách nằm ở đỉnh của độn,toàn bộ vết rách được trải trên mặt độn, không có tình trạng mép vết rách hámiệng, chú ý hai đầu vết rách

- Khâu kết mạc bằng chỉ tự tiêu 8.0, tiêm kháng sinh Gentamicin 20mmg vàDexamethason 2mg cạnh nhãn cầu, tra thuốc mỡ kháng sinh, băng mắt

+ Kỹ thuật phẫu thuật đai quanh nhãn cầu:

- Gây tê, đặt vành mi như phẫu thuật độn

- Mở kết mạc toàn bộ sỏt rỡa

- Cố định 4 cơ trực bằng chỉ lanh

- Đai được thực hiện bằng 4 mũi chỉ 4.0 Cách đặt như khi khâu độn Vị tríđai ở quanh xích đạo Hai đầu đai gối nhau tại vị trớ rỏch và được bổ sungnhững nốt chỉ theo kết quả kiểm tra đáy mắt Không làm đai quá căng vàkhông nằm sau xích đạo

- Khâu kết mạc, tiêm kháng sinh, chống viêm ,tra mỡ kháng sinh, băng mắtnhư phẫu thuật độn củng mạc

1.2.3.4.Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật:

* Chăm sóc sau phẫu thuật:

-Bệnh nhân được thay băng và khỏm trờn máy sinh hiển vi, soi đáy mắtsau phẫu thuật 1 ngày và những ngày sau cho tới 1 tuần, sau đó xuất viện

-Toàn thân: Tiêm kháng sinh và thuốc chống viên cạnh nhãn cầu cáchngày một mũi kết hợp uống thuốc kháng sinh, chống viêm hàng ngày trong 7ngày

- Tại chỗ: Tra dung dịch Maxitrol và Oflovide 4 lần /ngày x 2 tuần Sau

đó giảm liều 3 lần/ ngày x 2 tuần tiếp theo

*Theo dõi sau phẫu thuật:

Các bệnh nhân sau phẫu thuật 2 tuần, 2 tháng và 4 tháng đều được làmcác xét nghiệm:

- Đo trục nhãn cầu bằng máy siêu âm A-B.

- Đo độ sâu tiền phòng qua chụp OCT bán phần trước

- Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa để đánh giá tình trạng dịch kính- võngmạc:

+Bong võng mạc toàn bộ hay khu trú, vị trí, mức độ

Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g Nhãn ápđược đánh giá theo 3 mức độ:

- Nhãn áp thấp: ≤ 13 mm Hg

- Nhãn áp bình thường: từ 14 mmHg đến 24 mmHg

- Nhãn áp cao: ≥ 25 mm Hg

2.3.2.3.Đánh giá trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật:

Siêu âm đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc và đo trục nhãn cầu, đotrục nhãn cầu bằng siêu âm A

Thời gian đánh giá: Trước mổ 01 ngày, sau mổ: 02 tuần ,2 tháng, 4

tháng

2.3.2.4.Đỏnh giá độ sâu tiền phòng:

Đo độ sâu tiền phòng qua chụp OCT bán phần trước Độ sâu tiền phòngđược đánh giá trước mổ 1 ngày, sau mổ 2 tuần, sau mổ 2 tháng và 4 tháng

2.3.2.5.Đỏnh giá khúc xạ:

- Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động

- Các loại tật khúc xạ được xác định theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới:

+ Độ khúc xạ cầu tương đương (SE: Spherical equivalent) = Độ cầu +1/2 độ trụ

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tật khúc xạ

Mức độ

Tật khúc xạ

Nhóm I(Nhẹ)

Nhóm II(Trung bình)

Nhóm III(Nặng)

Loạn thị 0,25 - 0,75 D 1,00 - 2,75 D ≥ 3,00 D

- Thay đổi khúc xạ:

Mắt có thay đổi khúc xạ khi chênh lệch giữa hai lần đo là 0,5D bằng máy đokhúc xạ tự động trước và sau phẫu thuật Thay đổi khúc xạ được chia 3 mứcđộ

+ Thay đổi Ýt: 0,5 - 0,75 D

+ Thay đổi trung bình: 1,00 - 2,00 D

+ Thay đổi nhiều: > 2,00 D

2.3.2.6.Đỏnh giỏ cỏc yếu tố liên quan:

- Liên quan giữa tuổi với thay đổi khúc xạ

- Liên quan giữa giới với thay đổi khúc xạ

-Liên quan giữa tình trạng khúc xạ trước mổ với thay đổi khúc xạ

-Liên quan thị lực sau mổ và thay đổi khúc xạ

-Liên quan nhãn áp trước phẫu thuật và thay đổi khúc xạ

-Liên quan độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật và thay đổi khúc xạ

-Liên quan thay đổi trục nhãn cầu và thay đổi khúc xạ

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích bằng chương

trình SPSS 15.0

So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ dùng các thuật toán thống kê

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm luận văn thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cáchđiều trị, tiên lượng

- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện, chấp nhận điều trị

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không phânbiệt đối xử khi điều trị

- Các biến chứng trong điều trị được thông báo trung thực, đầy đủ và cóbiện pháp xử lý kịp thời

- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫuthống nhất

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu 60 mắt của 60 bệnh nhân chẩn đoán là bong võng mạc được phẫu thuật bằng phương pháp đai- độn củng mạc, sau quá trình điều trị

và theo dõi, thu thập xử lý số liệu, chúng tôi được một số kết quả sau:

3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiÊN CỨU

3.1.1.Đặc điểm về giới

Nam Nữ

60%

40%

Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong sè 60 bệnh nhân nghiên cứu có 36 bệnh nhân nam ( Chiếm 60%), nữ giới gặp 24 bệnh nhân( Chiếm 40%)

3.1.2.Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.3.Đặc điểm về mắt phẫu thuật

Mắt phải Mắt trái

50%

50%

Biểu.3.2.Phân bố mắt phẫu thuật

Trong sè 60 mắt phẫu thuật có 30 mắt phải và 30 mắt trái ,đều chiếm 50%

3.1.4.Tình trạng bong võng mạc trước phẫu thuật.

Bảng3.2.Phân loại mức độ bong võng mạc

Bảng3.3 Tình trạng vết rách trước phẫu thuật

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo nhóm phẫu thuật.

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm phẫu thuật

Trong số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 33 bệnh nhân phẫu thuật độn

củng mạc chiếm 55% và 27 bệnh nhân phẫu thuật đai củng mạc chiếm 45%

Thị lực mức >5/10 chiếm tỷ lệ thấp nhất nhóm I có 1 mắt ( 3%) và nhóm II có 1 mắt (3,7%).

Thị lực mức ĐNT 3m – <1/10 nhóm I là 4( 12,1%) nhóm II là 7 mắt

(25,9%), thị lực mức 1/10 – <3/10 nhóm I là 4 mắt( 12,1%) nhóm II là 5 mắt

(18,5% ), thị lực mức 3/10 - 5/10 nhóm I không có mắt nào và nhóm II có 1 mắt (7,4%)

B ng 3.6.Tình tr ng th l c chung c a 2 nhóm ảng 3.6.Tình trạng thị lực chung của 2 nhóm ạng thị lực chung của 2 nhóm ị lực chung của 2 nhóm ực chung của 2 nhóm ủa 2 nhóm

Thời gian

Thị lực

Thi lựctrước PT

Sau PT 2 tuần Sau PT 2

tháng

Sau PT 4 tháng

từ 11 mắt (18,3%) lên 23 mắt (38,3%), mức thị lực 3/10-5/10 trước phẫu thuật

có 2 mắt (3,3%) sau phẫu thuật có 3 mắt(5%)

Sau 2 tháng phẫu thuật thị lực tăng hơn so với 2 tuần ở mức 1/10-<3/10sau thời gian này thị lực ổn định

B ng 3.7 Tình tr ng th l c sau ph u thu t c a nhóm ph u thu t ảng 3.6.Tình trạng thị lực chung của 2 nhóm ạng thị lực chung của 2 nhóm ị lực chung của 2 nhóm ực chung của 2 nhóm ẫu thuật của nhóm phẫu thuật ật của nhóm phẫu thuật ủa 2 nhóm ẫu thuật của nhóm phẫu thuật ật của nhóm phẫu thuật

n độn

có mắt nào sau phẫu thuật có 2 mắt(6,1%)

Thị lực sau phẫu thuật 2 tháng tăng hơn so với 2 tuần và từ thời gian này mức độ tăng thị lực ổn định