Đặt vấn đề Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật [23]. Trên thế giới đ+ có nhiều nghiên cứu về cơ chế gây nên sự thay đổi khúc xạ và thời gian ổn định sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Từ cuối thế kỷ XIX, Noyes (1874) - người đầu tiên đ+ đề cập đến sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Ông kết luận sau phẫu thuật các cơ trực có thể xảy ra tình trạng loạn thị. Trong thế kỷ XX đ+ có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác, đó là các nghiên cứu của Thompson WE và Reinecke D (1980) [49], nghiên cứu của Fix A và Baker JD (1985) [29] và của Dottan SA và cộng sự 1988) [26]… Những nghiên cứu gần đây, các tác giả đ+ báo cáo sự thay đổi khúc xạ không chỉ gặp sau phẫu thuật lác thông thường mà còn gặp sau phẫu thuật các hội chứng rối loạn vận nh+n đặc biệt như: hội chứng Duane, bệnh mắt có liên quan đến tuyến giáp - bệnh Grave, hội chứng xơ sản bẩm sinh [36], [40]… Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác đ+ được đề cập trong nhiều báo cáo, thường trong khoảng từ 0,50 - 1,00 D [22], [24], [30], [41], [43], [48]. Đặc biệt theo báo cáo của Rajavi Z và cộng sự (2007) [46], các tác giả đ+ nghiên cứu sau phẫu thuật lùi cơ trực ngang sự thay đổi khúc xạ có thể lên tới 4,00 D. Sự thay đổi đó là nhất thời và thường ổn định từ 1 đến 2 tháng sau phẫu thuật [22], [24], [43], [47]. Theo các nghiên cứu trước, các tác giả đều có chung nhận xét yếu tố chính gây nên thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác do những tác động làm mất tính ổn định của nh+n cầu như: thay đổi về lực căng của cơ ảnh hưởng đến độ cong của giác mạc và thể thuỷ tinh, sự hình thành vị trí bám mới của cơ vào củng mạc, những ảnh hưởng do phù mi và hốc mắt [21], [33], [36], [41]… ở Việt Nam đ+ có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13], rất ít công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật lác và chưa có nghiên cứu nào đánh giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác trong khi các y văn trên thế giới đ+ đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng” với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng. 2. Tìm hiểu mối liên quan của các phương pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà Nội Trần thị thúy hồng Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng Chuyên ngành : nhn khoa Mã số : 60.72.56 Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Hà Huy Tài Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của Nhà trờng, Bệnh viện, Gia đình và Bè bạn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Khoa Sau Đại học, Bộ môn mắt trờng Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, các Khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung ơng. Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam. Đ cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Hà Huy Tài - ngời thầy đ tận tình hớng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt chặng đờng học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin đợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS.TS Trần An, PGS.TS Hoàng Thị Phúc, PGS.TS Vũ Thị Thái, Ts Trơng Tuyết Trinh. Những ngời thầy đ truyền đạt cho tôi kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đ chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, y tá Bệnh Viện Mắt Trung Ương đ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia xẻ niềm vui tới tất cả anh chị em, bạn bè đồng nghiệp - những ngời đ luôn bên tôi những lúc khó khăn, động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập. Để có đợc nh ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đ sinh thành và nuôi dỡng tôi nên ngời. Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân yêu nhất tới chồng và con trai tôi - những ngời luôn bên tôi, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những ngày tháng qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2008 Trần Thị Thúy Hồng 1 Đặt vấn đề Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật [23]. Trên thế giới đ có nhiều nghiên cứu về cơ chế gây nên sự thay đổi khúc xạ và thời gian ổn định sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Từ cuối thế kỷ XIX, Noyes (1874) - ngời đầu tiên đ đề cập đến sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Ông kết luận sau phẫu thuật các cơ trực có thể xảy ra tình trạng loạn thị. Trong thế kỷ XX đ có nhiều nghiên cứu về thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác, đó là các nghiên cứu của Thompson WE và Reinecke D (1980) [49], nghiên cứu của Fix A và Baker JD (1985) [29] và của Dottan SA và cộng sự 1988) [26] Những nghiên cứu gần đây, các tác giả đ báo cáo sự thay đổi khúc xạ không chỉ gặp sau phẫu thuật lác thông thờng mà còn gặp sau phẫu thuật các hội chứng rối loạn vận nhn đặc biệt nh: hội chứng Duane, bệnh mắt có liên quan đến tuyến giáp - bệnh Grave, hội chứng xơ sản bẩm sinh [36], [40] Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác đ đợc đề cập trong nhiều báo cáo, thờng trong khoảng từ 0,50 - 1,00 D [22], [24], [30], [41], [43], [48]. Đặc biệt theo báo cáo của Rajavi Z và cộng sự (2007) [46], các tác giả đ nghiên cứu sau phẫu thuật lùi cơ trực ngang sự thay đổi khúc xạ có thể lên tới 4,00 D. Sự thay đổi đó là nhất thời và thờng ổn định từ 1 đến 2 tháng sau phẫu thuật [22], [24], [43], [47]. Theo các nghiên cứu trớc, các tác giả đều có chung nhận xét yếu tố chính gây nên thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác do những tác động làm mất tính ổn định của nhn cầu nh: thay đổi về lực căng của cơ ảnh hởng đến độ 2 cong của giác mạc và thể thuỷ tinh, sự hình thành vị trí bám mới của cơ vào củng mạc, những ảnh hởng do phù mi và hốc mắt [21], [33], [36], [41] ở Việt Nam đ có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13], rất ít công trình nghiên cứu về biến chứng sau phẫu thuật lác và cha có nghiên cứu nào đánh giá về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác trong khi các y văn trên thế giới đ đề cập đến vấn đề này khá nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng. 2. Tìm hiểu mối liên quan của các phơng pháp phẫu thuật với sự thay đổi khúc xạ. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Mắt về phơng diện quang học Bình thờng khi mắt nhìn một vật nào đó thì các tia sáng từ vật sẽ đi qua không khí xuyên qua các môi trờng trong suốt của mắt để tới và tạo ảnh trên võng mạc [18]. Các môi trờng trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thuỷ dịch, thể thuỷ tinh, dịch kính. Các môi trờng này có chỉ số khuất chiết khác nhau, các bề mặt khúc xạ có bán kính độ cong khác nhau, khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ khác nhau. Do đó đờng đi của các tia sáng có thể bị phản xạ hoặc khúc xạ. Các tia sáng trớc tiên xuyên qua bề mặt giác mạc. Công suất giác mạc chiếm phần lớn công suất khúc xạ của mắt, độ khuất chiết của giác mạc lớn là do sự chênh lệch lớn giữa chỉ số khúc xạ không khí và giác mạc. Công suất khúc xạ của giác mạc từ 40- 45 D [18]. Thể thuỷ tinh có cấu trúc không đồng nhất, nhân có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhân có độ cong càng cao, độ cong mặt sau thể thuỷ tinh cao hơn măt trớc. Cấu trúc này tạo nên công suất khúc xạ của thể thuỷ tinh vào khoảng 16-20 D và làm giảm đợc các quang sai [18]. Thuỷ dịch và dịch kính có chỉ số khuất chiết thấp không đáng kể: 1,33 D đối với mỗi loại [3], [18]. Nh vậy toàn bộ công suất khúc xạ của mắt khoảng 58 D. 1.2. Các tình trạng khúc xạ của mắt 1.2.1. Mắt chính thị Mắt chính thị là mắt có cấu tạo hài hoà giữa chiều dài trục trớc sau và công suất hội tụ của mắt. ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc. Từ võng mạc các tín 4 hiệu thần kinh đợc truyền lên no nhờ đó ta thấy đợc hình ảnh vật rõ nét [1], [11], [18]. Hình 1.1. Mắt chính thị 1.2.2. Mắt không chính thị Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do sự không đồng bộ giữa chiều dài trục nhn cầu và công suất hội tụ của mắt. Khi đó các tia sáng sẽ không hội tụ trên võng mạc mà hội tụ trớc hoặc sau võng mạc, do vậy mắt nhìn vật bị mờ [1], [11]. Mắt không chính thị bao gồm các loại sau: 1.2.2.1. Cận thị Hình 1.2. Mắt cận thị 5 Mắt cận thị có công suất khúc xạ quá cao nên các tia sáng song song vào mắt sẽ hội tụ trớc võng mạc. Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và cận điểm cũng ở gần hơn mắt chính thị nên ngời cận thị nhìn vật ở gần rõ còn nhìn xa thì mờ [11]. Mắt cận thị ít phải điều tiết nên thờng có xu thế lác ra ngoài [17]. 1.2.2.2. Viễn thị Hình 1.3. Mắt viễn thị Mắt viễn thị có công suất khúc xạ thấp nên các tia sáng đi song song vào mắt sẽ hội tụ sau võng mạc, mắt viễn thị có viễn điểm ở sau võng mạc và cận điểm của mắt cũng xa hơn mắt chính thị. Do đó ngời bị viễn thị nhìn vật ở gần cũng nh xa đều không rõ [11]. Mắt viễn thị thờng phải điều tiết để đa ảnh từ phía sau hiện trên đúng võng mạc. Ngời viễn thị nhìn gần cũng phải điều tiết nhiều nên mắt viễn thị nặng thờng lác vào trong [17]. 6 1.2.2.3. Loạn thị [1], [3], [46] Hình 1.4. Mắt loạn thị Mắt loạn thị có công suất khúc xạ thay đổi theo bán kính cong khác nhau ở các kinh tuyến. Hình ảnh của một điểm qua quang hệ mắt không phải là một điểm mà là hai đờng thẳng gọi là hai tiêu tuyến, tiêu tuyến trớc là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn, tiêu tuyến sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Nếu công suất khúc xạ ở hai đờng kinh tuyến chính vuông góc với nhau thì gọi là loạn thị đều và có thể điều chỉnh bằng kính trụ đợc. Trái lại nếu công suất khúc xạ khác nhau giữa các kinh tuyến không theo quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh đợc bằng kính gọng đợc trừ một số trờng hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc. Tật loạn thị này thờng do các bệnh ở mắt nh bệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, các tổn thơng choán chỗ trong hốc mắt. * Các kiểu loạn thị Loạn cận thị: Khi hai tiêu tuyến nằm trớc võng mạc hoặc một tiêu tuyến nằm trớc võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc. Loạn viễn thị: Khi hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc hoặc một tiêu tuyến nằm sau võng mạc một tiêu tuyến nằm trên võng mạc. [...]... chất lác v độ lác, H Huy Tiến (1972) đ đa ra bảng định lợng phẫu thuật cơ áp dụng trên ngời Việt Nam 1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác Trên thế giới, thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác đợc nghiên cứu từ rất sớm Từ cuối thế kỷ 19 Noyes HD (1874) đ nghiên cứu sau phẫu thuật cơ trực có hiện tợng loạn thị Marshall (1936) đ báo cáo 60% số mắt trong nghiên cứu. .. Maryland Kết quả nghiên cứu không có sự thay đổi về khúc xạ tơng đơng cầu sau phẫu thuật, nhng có loạn thị v sự thay đổi n y ổn định sau phẫu thuật 2 tháng [45] Năm 1999 DP Hairsworth v cộng sự nghiên cứu loạn thị giác mạc sau phẫu thuật lác Trong tổng số 43 bệnh nhân đợc nghiên cứu với 63 mắt Tất cả các bệnh nhân đợc đo bản đồ giác mạc trớc v sau phẫu thuật Các tác giả đ so sánh những thay đổi về loạn... cứu của ông có sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác Tiếp theo l nghiên cứu của Thompson WE v Reinecke D (1980), nghiên cứu của Fix A v Baker JD (1985) v của Dottan SA v cộng sự (1988)Các tác giả đều đa ra nhận xét sau phẫu thuật lác thờng gặp hiện tợng loạn thị [26], [29], [49] Năm 1992, Wu X v Guo JQ đ nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của 84 trẻ em với 155 mắt đợc phẫu thuật cơ trực ngang tại bệnh... bệnh nhân đợc phẫu thuật với hai phơng pháp lùi cơ v rút cơ Các tác giả đ đa ra kết luận không có sự thay đổi khúc xạ cầu cũng nh không thay đổi về trục của mắt loạn thị sau phẫu thuật nhng có sự thay đổi về công suất trụ Sự thay đổi n y ổn định sau phẫu thuật 6 tuần [50] 18 Trong cùng thời gian n y Preslan MW cũng nghiên cứu trên 68 bệnh nhân bao gồm cả trẻ em v ngời lớn đợc phẫu thuật lác tại khoa... lác ngo i, đợc phẫu thuật lùi cơ trực ngang Sự thay đổi về khúc xạ đợc đánh giá sau phẫu thuật tại các thời điểm sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng Kết quả nghiên cứu đợc tính theo công suất tơng đơng cầu v thay đổi khúc xạ trung bình l 0,92 D sau 2 tháng phẫu thuật [46] ở Việt Nam, phẫu thuật lác đ đợc thực hiện khá rộng r i không chỉ ở Bệnh Viện Mắt Trung ơng m cả một số tỉnh, th nh trong cả nớc Sau phẫu. .. phẫu thuật lác bệnh nhân tiếp tục đợc hớng dẫn điều trị v kiểm tra định kỳ Do đó, yếu tố khúc xạ sau phẫu thuật lác đ đợc nhắc đến nhng cho đến nay cha có nghiên cứu n o đánh giá về ảnh hởng của phẫu thuật lác đối với tình trạng khúc xạ Chính vì vậy, chúng tôi tiến h nh nghiên cứu n y để đánh giá tình trạng thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ở ngời Việt Nam 20 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu. .. lực không kính 1/10 - Thay đổi khúc xạ: Mắt có thay đổi khúc xạ khi chênh lệch giữa hai lần đo khúc xạ khách quan 0,5 D bằng phơng pháp soi bóng đồng tử có liệt 27 điều tiết bằng Cyclogyl 1% trớc v sau phẫu thuật Đánh giá thay đổi khúc xạ đợc thực hiện trên cùng một bác sỹ Thay đổi khúc xạ đợc chia 3 mức độ + Thay đổi ít: 0,50 - 0,75 D + Thay đổi trung bình: 1,00 - 2,00 D + Thay đổi nhiều: > 2,00 D... đợc phẫu thuật lùi hai cơ trực ngang Những bệnh nhân n y đợc thử thị lực v đo khúc xạ trớc v sau phẫu thuật 6 đến 8 tuần bằng soi bóng đồng tử có liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1% Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi khúc xạ ở 92% số mắt Thay đổi công suất trụ + 0,70 0,80 D v sự thay đổi n y có ý nghĩa thống kê [21] 19 Năm 2007, Kithaweesin K v cộng sự đ nghiên cứu 23 mắt của 16 bệnh nhân lác ngang. .. thích do sự thay đổi về độ căng của cơ vận nh n dẫn đến sự thay đổi về độ cong của giác mạc [33] Cũng trong năm 1999 Killer đ báo cáo bệnh nhân có hội chứng Duane type 2, sau phẫu thuât lùi cơ trực ngo i, hai mắt có sự tăng thị lực v giảm độ loạn thị hai mắt từ 1,25 D đến 1,75 D [36] Những năm gần đây đ có thêm nhiều nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác Năm 2003 Bagheri A nghiên cứu 26... ngang cơ năng từ 4 đến 40 tuổi đợc phẫu thuật cơ trực ngang Các tác giả đ chia ra ba nhóm nghiên cứu l : nhóm chỉ lùi 1 cơ, nhóm lùi 2 cơ, nhóm vừa lùi vừa rút cơ Sau phẫu thuật cả 3 nhóm đều có loạn thị ở mức độ khác nhau nhng không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ thay đổi khúc xạ gặp 18/23 mắt (78,3%) [37] Nghiên cứu gần đây nhất của Rajavi Z v cộng sự (2007) trên 27 bệnh nhân với 49 mắt trong đó 25 mắt lác . hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác ngang cơ năng. 2. Tìm hiểu mối liên. ổn định sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Từ cuối thế kỷ XIX, Noyes (1874) - ngời đầu tiên đ đề cập đến sự thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác. Ông kết luận sau phẫu thuật các cơ trực. Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật lác là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật [23]. Trên thế giới đ có nhiều nghiên cứu về cơ chế gây nên sự thay đổi khúc xạ