Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010

ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nói chung, đặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học đường nói riêng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về nhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, những yếu tố liên quan đến sự hình thành và phát triển của TKX (độ cong và lực khuất triết của giác mạc và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, độ rắn chắc củng mạc, yếu tố di truyền và gia đình trong TKX, tình trạng điều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố vệ sinh lớp học). Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn đục dịch kính. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai đoạn sớm của cuộc đời so với các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh đục thuỷ tinh thể và bệnh glôcôm…[23]. Trên thế giới đã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia. Ở nước ta, TKX đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa tuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan đến phát sinh và phát triển của TKX. Trong những năm gần đây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta. Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cận thÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34%. Đến năm 2005 điều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minh thì tỉ lệ cận thị đã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% đến cấp III là 35,4%. Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại thành và nông thôn. Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%. Những năm gần đây, bắt đầu có những nghiên cứu về sự tiến triển của cận thị ở lứa tuổi học sinh. Năm 2009 Nguyễn Hồng Hạnh đã nghiên cứu sự tiến triển của cận thị ở 75 trẻ em ở khắp mọi nơi đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển trung bình của cận thị ở số trẻ em này là - 0,69D/ năm[4]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa có NC nào đánh giá tỷ lệ mắc mới và sự thay đổi của tình trạng khúc xạ của những học sinh cùng một lứa tuổi, cùng chung những yếu tố môi trường tác động đến như thời gian học và sử dụng mắt nhìn gần, các yếu tố vệ sinh trường học...tại cộng đồng. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010” với các mục tiêu: 1. Mô tả sự thay đổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh, Hà Nội trong một năm học. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi đó.

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ***** Nguyễn Thị Hạnh NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH Hà NộI NĂM HọC 2009-2010 LUN VN THC S Y HC H NI - 2010 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ***** Nguyễn Thị Hạnh NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH Hà NộI NĂM HọC 2009-2010 Chuyờn ngnh : NHN KHOA Mó s : 60.72.56 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn: TS. NGUYN CH DNG H NI - 2010 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng biết ơn chân thành tới: BGH Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo Sau ñại học, Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Chí Dũng Trưởng phòng chỉ ñạo tuyến bệnh viện Mắt Trung ương. Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn BGH Trường PTCS Cát Linh Hà Nội ñã tạo ñiều kiện cho tôi ñược thực hiện ñề tài nghiên cứu tại trường, tôi xin trân trọng cảm ơn phòng y tế học ñường cùng các thầy, cô giáo ñã tạo ñiều kiên giúp ñỡ tôi trong quá trình lấy số liệu ñể hoàn thành tốt luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS Tôn Kim Thanh Chủ tịch hội ñồng khoa học cùng các nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, ñã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Thủy Trưởng khoa mắt trẻ em Bệnh Viện Mắt TW cùng tập thể các anh chị Bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa mắt trẻ em ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Sở y tế Phú Thọ, Đảng ủy Ban Giám Đốc BVĐK huyện Thanh Sơn cùng các anh chị em cán bộ khoa ngoại chuyên khoa nơi tôi công tác ñã tạo ñiều kiện ñể tôi yên tâm học tập. Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia ñình, bạn bè ñã cổ vũ, khuyến khích ñộng viên chia sẻ cùng tôi trong cuộc sống, trong công tác cũng như trên con ñường học tập nghiên cứu khoa học. Trân trọng cảm ơn! Nguyễn Thị Hạnh. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2010 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hạnh. CHỮ VIẾT TẮT AS : Ánh sáng CĐCS : Cường ñộ chiếu sáng HS : Học sinh TKX : Tật khúc xạ NC : Nghiên cứu D : Diop TL : Thị lực LĐT : Liệt ñiều tiết THCS : Trung học cơ sở SE : Khúc xạ cầu tương ñương. OR : Độ chênh CI : Khoảng tin cậy CS : Cộng sự MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC 3 1.2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 4 1.2.1. Mắt chính thị: 4 1.2.2. Mắt không chính thị 4 1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 7 1.3.1. Các yếu tố giải phẫu 7 1.3.2. Sinh lý thị giác 8 1.3.3. Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX 9 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ. PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ 12 1.4.1. Các phương pháp chủ quan 12 1.4.2. Các phương pháp khách quan 14 1.4.3. Phân loại TKX 16 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ MẮC TKX VÀ SỰ THAY ĐỔI CỦA TKX TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 17 1.5.1. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TKX 17 1.5.2. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trên thế giới18 1.5.3. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại Việt Nam 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ñối tượng nghiên cứu 24 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 25 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.4. Biến số - chỉ số 27 2.2.5. Hạn chế trong nghiên cứu: 27 2.3. QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 28 2.3.1 . Khảo sát một số ñiều kiện vệ sinh trường học 28 2.3.2. Khám khúc xạ 28 2.3.3. Đánh giá khúc xạ. 31 2.3.4. Tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu 32 2.3.5. Đạo ñức trong nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 33 3.2. TÌNH TRẠNG THỊ LỰC VÀ TKX TRONG 2 LẦN KHÁM 34 3.2.1. Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34 3.3. ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU 1 NĂM. 39 3.3.1. Sự thay ñổi của mắt chính thị 39 3.3.2. Sự thay ñổi của cận thị 40 3.3.3. Sự thay ñổi của viễn thị sau 1 năm theo dõi 44 3.3.4. Sự thay ñổi của loạn thị sau 1 năm theo dõi 44 3.3.5. Mức thay ñổi mắt loạn thị: 45 3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI SỰ THAY ĐỔI TKX Ở HỌC SINH 46 3.4.1. Cường ñộ chiếu sáng lớp học 46 3.4.2.Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50 4.2. VỀ THỊ LỰC VÀ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 51 4.3. VỀ SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 55 4.3.1. Sự thay ñổi của cận thị 55 4.3.2. Sự thay ñổi của viễn thị và loạn thị: 58 4.4. VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH. 58 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN CÁO 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhóm nghiên cứu: 33 Bảng 3.2: Phân bố thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34 Bảng 3.3: Thị lực của mắt không kính xếp theo loại tật khúc xạ ở 2 lần khám.35 Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kính cũ học sinh ñang ñeo trong 2 lần khám 36 Bảng 3.5: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh qua 2 lần khám 36 Bảng 3.6: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo giới. 37 Bảng 3.7: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo lớp chuyên và không chuyên 37 Bảng 3.8: Tình trạng khúc xạ từng mắt xếp theo loại TKX. 38 Bảng 3.9: Mức ñộ lệch khúc xạ 2 mắt ở 2 lần khám. 39 Bảng 3.10: Sự thay ñổi của mắt chính thị 39 Bảng 3.11: Mức ñộ cận thị sau liệt ñiều tiết trong 2 lần khám 40 Bảng 3.12: Mức ñộ thay ñổi khúc xạ của mắt cận thị qua 2 lần khám 40 Bảng 3.13: Mức thay ñổi ñộ cận thị trung bình qua 2 lần khám. 41 Bảng 3.14: Mức ñộ thay ñổi tình trạng khúc xạ của những mắt ñã ñeo kính sau 1 năm 41 Bảng 3.15: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp không chuyên 42 Bảng 3.16: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp không chuyên sau 1 năm 42 Bảng 3.17: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp chuyên. 43 Bảng 3.18: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp chuyên sau 1 năm 43 Bảng 3.19: Phân bố mức ñộ viễn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám 44 Bảng 3.20: Phân bố mức ñộ loạn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám. 44 Bảng 3.21: Mức thay ñổi của loạn thị: 45 Bảng 3.22: Mức thay ñổi ñộ loạn thị trung bình sau 1 năm 45 Bảng 3.23: Cường ñộ chiếu sáng các lớp học tại hai thời ñiểm ño. 46 Bảng 3.24. Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46 Bảng 3.25: Mô hình Logistic ña biến về mối liên quan giữa TKX với các yếu tố dịch tễ có liên quan 47 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa sự tiến triển cận thị với các yếu tố nguy cơ 49 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu ñồ 3.1: Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nói chung, ñặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học ñường nói riêng ñã ñược nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về nhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng ñồng, những yếu tố liên quan ñến sự hình thành và phát triển của TKX (ñộ cong và lực khuất triết của giác mạc và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, ñộ rắn chắc củng mạc, yếu tố di truyền và gia ñình trong TKX, tình trạng ñiều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố vệ sinh lớp học). Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn ñục dịch kính. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai ñoạn sớm của cuộc ñời so với các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh ñục thuỷ tinh thể và bệnh glôcôm…[23]. Trên thế giới ñã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia. Ở nước ta, TKX ñang là một vấn ñề sức khỏe thời sự ñược xã hội ñặc biệt quan tâm. Đã có nhiều ñiều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa tuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan ñến phát sinh và phát triển của TKX. Trong những năm gần ñây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta. Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cận thÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34%. Đến năm 2005 ñiều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minh thì tỉ lệ cận thị ñã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% ñến cấp III là 35,4%. Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại thành và nông thôn. Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%. [...]... và s d ng m t nhìn g n, các y u t v sinh trư ng h c t i c ng ñ ng Do v y, chúng tôi ti n hành ñ tài nghiên c u Nghiên c u s thay ñ i khúc x c a h c sinh kh i 6 Trư ng PTCS Cát Linh- Hà N i năm h c 2009-2010 v i các m c tiêu: 1 Mô t s thay ñ i tình tr ng khúc x c a h c sinh kh i 6 trư ng PTCS Cát Linh, Hà N i trong m t năm h c 2 Kh o sát m t s y u t liên quan ñ n s thay ñ i ñó 3 Chương 1 T NG QUAN... trung h c h c sinh ph thông là 18,4% Nghiên c u c a Tr n Phương Thu năm 2003 trên 5112 h c sinh t i TP H Chí Minh ñã cho th y t l TKX h c sinh thành ph này là 25,3%, trong ñó c n th chi m t i 17,2% và vi n th là 8,1% M t nghiên c u khác năm 20 06 c a Lê Th Thanh Xuyên t i TP HCM cho th y t l m c TKX c a h c sinh thành ph HCM là 38,8% Năm 1999 nghiên c u c a Nguy n Văn Liên [7] trên 1589 h c sinh trư ng... nhi u công trình nghiên c u v các b nh h c ñư ng nói chung và TKX, trong ñó có t t c n th nói riêng ñã ñư c ti n hành và công b Theo tác gi Hà Huy Khôi, Ngô Như Hoà ñi u tra năm 1 964 cho th y t l c n th dao ñ ng kho ng 2- 10% như sau: h c sinh n i thành Hà N i ch 21 + Trư ng c p 1: 2,1%; Trư ng c p 2: 4,2%; Trư ng c p 3: 9 ,6% M t nghiên c u khác c a Đoàn Cao Minh h c sinh Hà N i năm 1975 cho th y,... i tư ng nghiên c u - Đ a ñi m nghiên c u: Trư ng THCS Cát Linh – Hà N i - Đ i tư ng nghiên c u: Toàn b h c sinh kh i 6 trư ng THCS Cát Linh H c sinh kh i 6 có t ng s 245 h c sinh, trong ñó có 132 nam và 113 n , cùng ñ tu i là 11, 12 tu i Các em ñư c chia làm 7 l p, có 2 l p ch n, 5 l p thư ng Sau 1 năm theo dõi, ch còn 225 em ñư c theo dõi vì s còn l i chuy n trư ng khác ho c ñã b h c Nhóm nghiên c... c n th h c sinh là 13 ,6% , trong ñó h c sinh n là 11%, t l này cũng khác nhau nông thôn là 3,9%, thành ph là 13,3%, và 9 các vùng: các trư ng chuyên cao hơn h n là 24,4% Năm 1999, Trung tâm m t Hà N i ñã ti n hành kh o sát trên 3038 h c sinh 7 trư ng n i thành th y t l TKX là 21,85%, tăng g n g p 4 l n so v i 5 năm trư c, ñ c bi t tăng nhi u Theo dõi t l TKX c p ti u h c h c sinh trong 7 năm, Vũ Quang... ng năm g n ñây, b t ñ u có nh ng nghiên c u v s ti n tri n c a c n th l a tu i h c sinh Năm 2009 Nguy n H ng H nh ñã nghiên c u s ti n tri n c a c n th 75 tr em kh p m i nơi ñ n khám t i B nh vi n M t Trung ương cho th y s ti n tri n trung bình c a c n th s tr em này là - 0 ,69 D/ năm[ 4] Tuy nhiên, chúng ta v n chưa có NC nào ñánh giá t l m c m i và s thay ñ i c a tình tr ng khúc x c a nh ng h c sinh. .. su t khúc x c a nhân th th y tinh là 5,985D Đ cong m t sau th th y tinh cao hơn m t trư c v i t ng công su t khúc x c a hai m t là 13,33D [1], [6] Th y d ch và d ch kính có ch s chi t su t th p 1,3 36 và g n tương ñương v i chi t su t c a giác m c (1,3 76) và th th y tinh (1,3 86) nên tia sáng thay ñ i không ñáng k khi ñi qua hai môi trư ng này [6] 4 Như v y công su t khúc x c a m t vào kho ng 58 ,64 D,... ñi m trư c nghiên c u thì, thay ñ i trung bình hàng năm c a kính c u tương ñương(SE) h c sinh c n th (SE ≤ – 0,50D) là –0 ,63 D (ñ l ch chu n = 3,44D), còn các h c sinh không c n th là –0,29D (ñ l ch chu n = 2,96D) Khác bi t này là có ý nghĩa th ng kê (p < 0,001) C n th n ng hơn vào th i ñi m trư c NC có liên quan tr c ti p v i ti n tri n c n th nhanh hơn (p < 0,001) [45] M t nghiên c u t i thành ph c... NC v t l m c m i t t khúc x , ñ c bi t là nh ng nghiên c u c ng ñ ng Năm 2009 m i có m t NC c a Nguy n H ng H nh và Hà Huy Tài v “Đánh giá s ti n tri n c a c n th m t s h c sinh ph thông khám t i B nh vi n M t Trung ương” cho th y s ti n tri n trung bình c a c n th 75 tr em này là - 0 ,69 D /năm[ 4] M t nghiên c u khác c a Đ ng Anh Ng c và cs trong 2 năm (20022004) v “T t c n th h c sinh ti u h c, trung... th y t l m c m i c n th c a h c sinh n i thành c p ti u h c là 2,77% (p=0,015) và h c sinh THCS là 14 ,64 % (p < 0,001) cao hơn so v i cho c 2 c p ngo i thành T l c n th m c m i tính chung n i thành là 5,19% (p . của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010 với các mục tiêu: 1. Mô tả sự thay ñổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh, Hà Nội trong một năm học. . Nguyễn Thị Hạnh NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI KHúC Xạ CủA HọC SINH KHốI 6 TRƯờNG THCS CáT LINH Hà NộI NĂM HọC 2009-2010 Chuyờn ngnh : NHN KHOA Mó s : 60 .72. 56 LUN VN THC S. XẠ CỦA HỌC SINH 55 4.3.1. Sự thay ñổi của cận thị 55 4.3.2. Sự thay ñổi của viễn thị và loạn thị: 58 4.4. VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH. 58 KẾT LUẬN 61