ĐỔI CỦA TKX TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM . 1.5.1. Cỏc nghiờn cứu về tỷ lệ mắc TKX.
Tỷ lệ mắc TKX rất khỏc nhau ở cỏc nước trờn thế giới, nhất là tỷ lệ TKX khụng ủược chỉnh kớnh thớch hợp dẫn ủến tăng tỷ lệ mự loà. Đõy là một vấn ủề mà tổ chức Y tế thế giới ủó khuyến cỏo cần phải ủặc biệt quan tõm ủến TKX như là một loại mự loà cú thể dễ dàng phũng trỏnh ủược với cỏc biện phỏp ủơn giản nhất và rẻ tiền nhất.
Chõu Á là nơi cú tỷ mắc TKX cao nhất thế giới và cú xu hướng gia tăng trong những năm gần ủõỵ Đặc biệt, ở cỏc nước cú sử dụng chữ viết kiểu tượng hỡnh như Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản tỷ lệ mắc TKX rất cao, chiếm khoảng 50 – 80% số học sinh. Uớc tớnh riờng ở Trung Quốc cú ủến 300 triệu người cú TKX. Do thời gian ảnh hưởng rất dài (cận thị thường bắt ủầu khi 7 tuổi) nờn nếu tớnh theo “số người x năm bệnh” thỡ TKX gõy giảm thị lực và mự loà gấp 2 lần ủục thuỷ tinh thể [19]. Tỷ lệ người bị TKX
18
ngày càng gia tăng theo ủà phỏt triển và ứng dụng của khoa học cụng nghệ trong nhịp sống hiện ủại và ủụ thị hoỏ.
Theo thụng bỏo của một số nước trờn thế giới và trong khu vực, tỷ lệ gõy mự và giảm thị lực do TKX rất khỏc nhau ở cỏc nước, cao tới 8,2% ở Hàn Quốc, 14% ở Đài Loan, 12,1% ở HongKong, 22,4% ở Phillipine, nhưng lại thấp trong khoảng 1-4% như ở Việt Nam, Thỏi Lan, Indonesia, Malaysia [46].
1.5.2. Cỏc nghiờn cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trờn thế giớị
Từ lõu, trờn thế giới ủó cú những nghiờn cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của tật khỳc xạ, ủặc biệt là sự tiến triển của cận thị. Khi sinh ra chỉ cú một tỉ lệ rất nhỏ là cận thị, ủến tuổi ủi học khoảng 6 tuổi thỡ tỉ lệ cận thị bắt ủầu tăng, chủ yếu là do sự phỏt triển trục nhón cầụ Thế kỷ thứ 19, người ta ủó quan sỏt thấy cận thị cú thể tiến triển ở lứa tuổi học sinh, vỡ vậy cận thị cũn cú tờn gọi là cận thị học ủường xuất hiện từ thời gian nàỵ
Năm 1990, tỏc giả người Nga Avetisov S.E [18] ủó xỏc ủịnh ủược sự tiến triển cận thị mỗi năm theo cụng thức:
T SE SE YG = 2 − 1
Trong ủú: YG : tiến triển cận thị mỗi năm (tớnh bằng ủiốp) SE1 : khỳc xạ lỳc bắt ủầu nghiờn cứu (tớnh bằng ủiốp) SE2 : khỳc xạ lỳc kết thỳc nghiờn cứu (tớnh bằng ủiốp) T : thời gian nghiờn cứu (tớnh bằng năm).
Nếu YG ≤ 1D là tiến triển chậm, nếu YG>1D là tiến triển nhanh. Theo cỏc tỏc giả của Hội Hàn lõm Nhón khoa Hoa Kỳ, ủến tuổi 15-16 cận thị tiến triển chậm lại, khoảng 75% trẻ em ổn ủịnh khỳc xạ ở tuổi 15-16, cũn một số tiếp tục tiến triển ủến tuổi 20 hoặc 30 [45].
19
Cận thị thường hay khởi phỏt vào lỳc từ 5 ủến 15 tuổi, và là một trong số cỏc bệnh tật về mắt phổ biến nhất ở tuổi trẻ em [46]. Nhiều cuộc ủiều tra ủể phỏt hiện tỷ lệ mắc cận thị ủó ủược thực hiện trong suốt một vài thập niờn vừa qua, nhưng mới chỉ cú ớt cỏc nghiờn cứu theo chiều dọc (NC theo dừi nhiều năm trờn cựng một quần thể ủối tượng). Mặc dự ủó cú cỏc dữ liệu theo chiều dọc về tật khỳc xạ ở người lớn, nhưng ớt cỏc NC thuần tập, nhằm ủỏnh giỏ tỷ lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị ở trẻ em [23]. Theo trung tõm nghiờn cứu TKX ở trẻ em (RESC), một NC tiến hành trờn cỏc trẻ em từ 5 ủến 15 tuổi thỡ cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị (kớnh cầu tương ủương (SE) ớt nhất là –0,5 D), ở Ấn Độ là 7,4%, ở Nam Phi là 4,0%, và ở Nepal là < 3% [36].
Một nghiờn cứu triển vọng, thực hiện trờn 4662 trẻ em từ 5 ủến 12 tuổi ở Shunyi Trung quốc ủó phỏt hiện tỷ lệ mới mắc bệnh cộng dồn, tớnh trong suốt một thời kỳ 28,5 thỏng, của cận thị (SE ớt nhất là – 0,5D) là 14,1%, và tốc ủộ tiến triển trung bỡnh của nú là – 0,42D trong cựng một thời kỳ núi trờn [45].
Cỏc nghiờn cứu khỏc về tốc ủộ tiến triển của cận thị ở trẻ em ủều ủược tiến hành trờn cỏc ủối tượng tỡnh nguyện trong nhúm ủối chứng của cỏc thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn, trong ủú cỏc tỏc giả thực hiện cỏc can thiệp, nhằm làm cho cận thị tiến triển chậm hơn, vớ dụ như, thử nghiệm mang tờn
“ỤS.-based Correction of Myopia Evaluation Trial” (COMT: Thử nghiệm
Đỏnh giỏ chỉnh tật cận thị ở Hoa kỳ) thỡ tiến triển của tật cận thị trung bỡnh hàng năm là – 0,59D ở cỏc trẻ em từ 6 ủến 9 tuổi [23]. Một thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn khỏc nhằm ủỏnh giỏ tớnh hiệu quả của kớnh ỏp trũng thấm gaz ở Singapore cũng cho biết tốc ủộ tiến triển của cận thị là – 0,63D/năm ở nhúm cỏc ủối tượng ủối chứng [36].
Theo NC chiều dọc kộo dài 12 thỏng của HongKong năm 2004 [23] về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc mới và tiến triển của cận thị trong số 3.149 học sinh khụng bị cận thị lỳc trước bắt ủầu NC, thỡ cú 454 em ủược phỏt hiện bị cận thị trong lần khỏm thứ haị Do ủú, tỷ lệ mới mắc cận thị hàng năm là 144,1± 2,31
20
trờn 1.000 học sinh tiểu học. Tỷ lệ mới mắc cận thị là cao nhất ở cỏc học sinh nam 10 tuổi, và ở cỏc học sinh nữ 11 tuổi, với tỷ lệ mới mắc hàng năm của hai nhúm ủối tượng này lần lượt là 199,5 và 275,6 trờn 1.000 em. Cũng dựa vào kết quả của cỏc NC trờn thỡ, cỏc học sinh nam cú tỷ lệ mới mắc cận thị thấp hơn, so với cỏc học sinh nữ 0,86 95(OR95% CI 0,83-0,88). Tuổi càng tăng thỡ tương quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc cận thị, với nguy cơ cao nhất ở cỏc trẻ em 10 tuổi và 11 tuổi (lần lượt tỷ số chờnh = 1,93 và 2,27) [45]
Tốc ủộ tiến triển trung bỡnh của cận thị, ủỏnh giỏ bằng ủo khỳc xạ tự ủộng với liệt ủiều tiết là –0,40D/năm (ủộ lệch chuẩn = 3,30D). So sỏnh giữa cỏc học sinh bị cận thị và khụng bị cận thị vào thời ủiểm trước nghiờn cứu thỡ, thay ủổi trung bỡnh hàng năm của kớnh cầu tương ủương(SE) ở học sinh cận thị (SE ≤ – 0,50D) là –0,63D (ủộ lệch chuẩn = 3,44D), cũn ở cỏc học sinh khụng cận thị là –0,29D (ủộ lệch chuẩn = 2,96D). Khỏc biệt này là cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,001). Cận thị nặng hơn vào thời ủiểm trước NC cú liờn quan trực tiếp với tiến triển cận thị nhanh hơn (p < 0,001) [45].
Một nghiờn cứu tại thành phố của Trung Quốc ủược thực hiện từ thỏng 9 năm 2006 ủến thỏng 5 năm 2007 về tỷ lệ mắc TKX trờn 2256 học sinh ở 5 trường trung học ủược lựa chọn ngẫu nhiờn thỡ kết quả cho thấy cận thị là loại TKX chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tới 85% [50].
1.5.3. Cỏc nghiờn cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại Việt Nam.
Tại nước ta, từ những năm 1960, ủược sự quan tõm của Đảng và nhà nước ủối với sự nghiệp giỏo dục và sức khoẻ của học sinh, nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về cỏc bệnh học ủường núi chung và TKX, trong ủú cú tật cận thị núi riờng ủó ủược tiến hành và cụng bố. Theo tỏc giả Hà Huy Khụi, Ngụ Như Hoà ủiều tra năm 1964 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành Hà Nội chỉ dao ủộng khoảng 2- 10% như sau:
21
+ Trường cấp 1: 2,1%; Trường cấp 2: 4,2%; Trường cấp 3: 9,6%
Một nghiờn cứu khỏc của Đoàn Cao Minh ở học sinh Hà Nội năm 1975 cho thấy, tỷ cận thị cũng tăng theo tuổi và cấp học:
+ Trường cấp 1: 0,49%+ Trường cấp 2: 1,61%+ Trường cấp 3: 8,12%
Trong những năm gần ủõy, nhu cầu sử dụng thị lực nhỡn gần trong học tập và sinh hoạt trong cuộc sống hiện ủại ngày càng cao nờn tỷ lệ TKX núi chung, tật cận thị núi riờng ở học sinh nước ta cũng cú xu hướng ngày càng tăng cao, ủặc biệt ở cỏc thành phố lớn. Theo kết quả ủiều tra của Trung tõm Mắt thành phố Hồ Chớ Minh năm 1994 thỡ tỷ lệ cận thị ở học sinh trung học cơ sở ở thành phố HCM là 9,7%, ở học sinh phổ thụng là 18,4%. Nghiờn cứu của Trần Phương Thu năm 2003 trờn 5112 học sinh tại TP Hồ Chớ Minh ủó cho thấy tỷ lệ TKX ở học sinh thành phố này là 25,3%, trong ủú cận thị chiếm tới 17,2% và viễn thị là 8,1%. Một nghiờn cứu khỏc năm 2006 của Lờ Thị Thanh Xuyờn tại TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc TKX của học sinh thành phố HCM là 38,8%.
Năm 1999 nghiờn cứu của Nguyễn Văn Liờn [7] trờn 1589 học sinh ở 9 trường của TP Nam Định, cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh là 13,6%, trong ủú tỷ lệ cận thị ở học sinh nữ là 11%, tỷ lệ này cũng khỏc nhau ở cỏc vựng: ở nụng thụn là 3,9%, thành phố là 13,3%, và ở cỏc trường chuyờn cao hơn hẳn là 24,4%. Năm 1999, Trung tõm mắt Hà Nội ủó tiến hành khảo sỏt trờn 3038 học sinh ở 7 trường nội thành thấy tỷ lệ TKX là 21,85%, tăng gần gấp 4 lần so với 5 năm trước, ủặc biệt tăng nhiều ở cấp tiểu học.
Theo dừi tỷ lệ TKX ở học sinh trong 7 năm, Vũ Quang Dũng và cộng sự cho thấy sự thay ủổi của tỷ lệ TKX của HS tại một ủịa phương theo thời gian, theo tuổi và cấp học như sau:
22
Năm 2000 Năm 2007
+ Tiểu học 3,1% + Tiểu học: 3,51% + Trung học cơ sở 7,35% + Trung học cơ sở: 11,57% + Trung học phổ thụng: 10,96% + Trung học phổ: 26,10%
Một nghiờn cứu mới ủõy nhất của bệnh viện Mắt Hà Nội năm 2008 thực hiện ở 4 quận huyện Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị (sau nhỏ liệt ủiều tiết bằng Cyclogyl 1%) của học sinh tiểu học và PTCS ở thành thị là 27,86%, ở nụng thụn là 17,95 %, tỷ lệ viễn thị tương ứng là 4,77% và 5,28%, tỷ lệ loạn thị tương ứng là 15,33% và 9,19%.
Tất cả cỏc NC trờn ủó cho thấy tỡnh hỡnh mắc TKX ở học sinh dao ủộng rất khỏc nhau giữa cỏc vựng miền, giữa cỏc thời ủiểm tiến hành NC và ủang ngày càng tăng caọ
Tuy nhiờn, ở nước ta do cú nhiều khú khăn về ủiều kiện tiến hành nờn cũn cú rất ớt những cụng trỡnh NC về tỷ lệ mắc mới tật khỳc xạ, ủặc biệt là những nghiờn cứu ở cộng ủồng. Năm 2009 mới cú một NC của Nguyễn Hồng Hạnh và Hà Huy Tài về “Đỏnh giỏ sự tiến triển của cận thị ở một số học sinh phổ thụng khỏm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” cho thấy sự tiến triển trung bỡnh của cận thị ở 75 trẻ em này là - 0,69D/năm[4].
Một nghiờn cứu khỏc của Đặng Anh Ngọc và cs trong 2 năm (2002- 2004) về “Tật cận thị ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở Hải Phũng, yếu tố ảnh hưởng và giải phỏp can thiệp” cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị của học sinh nội thành cấp tiểu học là 2,77% (p=0,015) và học sinh THCS là 14,64% (p < 0,001) cao hơn so với ở ngoại thành. Tỷ lệ cận thị mắc mới tớnh chung cho cả 2 cấp ở nội thành là 5,19% (p<0,0001)[10]. Can thiệp nõng cao thực hành vệ sinh học ủường cú thể làm giảm tỷ lệ mắc mới cận thị: nhúm học sinh
23
cú ủiểm KAP tốt thỡ tỷ lệ mắc mới cận giảm ủi rừ (1,6%) so với cỏc nhúm khỏc(7,58%). Đõy là NC ủầu tiờn ở nước ta cho biết tỷ lệ mắc mới tự nhiờn và sau khi cú can thiệp về cận thị ở học sinh. Tuy nhiờn, phương phỏp ủỏnh giỏ cận thị của nghiờn cứu này cũn hạn chế (chưa ủỏnh giỏ ủược tỡnh trạng khỳc xạ của mắt sau khi ủó liệt ủiều tiết bằng phương phỏp soi búng ủồng tử và /hoặc bằng mỏy ủo khỳc xạ tự ủộng), nờn kết quả về tỷ lệ mắc và mắc mới cú thể chưa hoàn toàn chớnh xỏc vỡ chưa loại trừ ủược cận thị giả do ủiều tiết.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn ủối tượng nghiờn cứu
- Địa ủiểm nghiờn cứu: Trường THCS Cỏt Linh – Hà Nộị
- Đối tượng nghiờn cứu: Toàn bộ học sinh khối 6 trường THCS Cỏt Linh.
Học sinh khối 6 cú tổng số 245 học sinh, trong ủú cú 132 nam và 113 nữ, cựng ủộ tuổi là 11, 12 tuổị Cỏc em ủược chia làm 7 lớp, cú 2 lớp chọn, 5 lớp thường. Sau 1 năm theo dừi, chỉ cũn 225 em ủược theo dừi vỡ số cũn lại chuyển trường khỏc hoặc ủó bỏ học.
Nhúm nghiờn cứu chọn ủối tượng nghiờn cứu là học sinh khối 6 vỡ cỏc lý do sau:
- Đõy là ủộ tuổi phỏt triển nhanh về thể chất vỡ ở ủộ tuổi dậy thỡ, mặt khỏc cỏc em phải chuyển cấp học từ cấp một lờn cấp hai, số mụn học tăng nhiều, số giờ học và bài học cũng tăng nờn thời gian sử dụng mắt nhỡn gần của cỏc em tăng lờn ủỏng kể, là nguy cơ cao mắc tật khỳc xạ.
- Theo khuyến cỏo của WHO, nhúm tuổi ủược ưu tiờn nhất ủể can thiệp TKX ở cộng ủồng là từ 11-15 tuổi, vỡ trẻ ủộ tuổi này dễ tiếp xỳc và hợp tỏc tốt khi ủỏnh giỏ sẽ cho kết quả NC chớnh xỏc hơn, loại bỏ ủược cỏc yếu tố gõy nhiễụ
- Cỏc em cú cựng mụi trường học tập, sinh hoạt, trong cựng một thời gian theo dừi của nghiờn cứụ Do ủú cú thể ủồng nhất cỏc yếu tố mụi trường cú thể ảnh hưởng ủến tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX ở cỏc ủối tượng nghiờn cứu nàỵ
25
2.1.2. Thời gian nghiờn cứu: Một năm từ thỏng 09/2009 ủến thỏng 09/2010. Chỳng tụi chọn thời ủiểm khỏm ủầu năm học khi chưa cú nhiều ỏp lực và về
học tập và thi cử nờn hạn chế ủược tối ủa cỏc trường hợp mỏi ủiều tiết gõy cận thị giả. Mặt khỏc sau 1 thời gian ủược nghỉ hố 2 thỏng, tỡnh trạng mỏi ủiều tiết do sử dụng mắt nhỡn gần cũng ủược giảm thiểu tối ủạ
2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhõn cú cỏc bệnh mắt khỏc kốm theo: Bệnh lý giỏc mạc, thể thủy tinh, dịch kớnh, ủỏy mắt, thị thần kinh, lỏc, nhược thị, rung giật nhón cầu, cỏc bệnh bẩm sinh di truyền.
- Cỏc bệnh nhõn khụng ủủ ủiều kiện theo dừi trong 1 năm học (chuyển trường, bỏ học).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨỤ 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứụ
Nghiờn cứu ủược thiết kế theo phương phỏp cắt ngang mụ tả, kết hợp theo dừi tiến cứu trong 1 năm.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Theo cụng thức tớnh cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể
2 2 2 / 1 ) 1 ( d p p Z n = − −α
n: là cỡ mẫu tối thiểu
p = 0,27 (tỉ lệ cận thị dựa vào nghiờn cứu ở Hà Nội 2008) d: Sai số cho phộp (d = 0,05)
z = 1,96 (ủộ tin cậy 95%)
Áp dụng cụng thức trờn, tớnh cỡ mẫu là n = 219. Tuy nhiờn khối 6 trường THCS Cỏt Linh gồm 7 lớp với tổng số 245 em, nờn chỳng tụi chọn
26
toàn bộ cỏc em vào nhúm nghiờn cứu, ủảm bảo ủạo ủức của nghiờn cứu và tớnh khỏch quan trong nghiờn cứụ
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứụ
2.2.3.1. Phương tiện thăm khỏm.
+ 02 bảng thị lực ủiện kiểu Landol
+ 02 kớnh lỗ và bịt mắt theo cựng 1 khuụn mẫụ
+ 02 thước dõy làm sẵn cú ủỏnh dấu khoảng cỏch 5 một. + 02 hộp thử kớnh với ủầy ủủ mắt kớnh và kớnh lỗ.
+ 01 mỏy khỳc xạ kế tự ủộng Tomey sản xuất tại Nhật Bản. + 02 mỏy soi ủỏy mắt Heine Beta dựng pin ủạị
+ 01 mỏy ủo cường ủộ ỏnh sỏng hiệu Light Meter của Nhật Bản. + 1 tập phiếu ủiều tra, 2 bỳt chỡ, gọt bựt chỡ và tẩy ủể ủiền phiếụ + Thuốc tra mắt làm liệt ủiều tiết nhanh: Cyclogyl 1%.
+ 1 số thuốc khỏng sinh tra mắt ủể cấp phỏt nếu cú viờm kết mạc, bụng