- Bệnh nhõn cú cỏc bệnh mắt khỏc kốm theo: Bệnh lý giỏc mạc, thể thủy tinh, dịch kớnh, ủỏy mắt, thị thần kinh, lỏc, nhược thị, rung giật nhón cầu, cỏc bệnh bẩm sinh di truyền.
- Cỏc bệnh nhõn khụng ủủ ủiều kiện theo dừi trong 1 năm học (chuyển trường, bỏ học).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨỤ 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứụ
Nghiờn cứu ủược thiết kế theo phương phỏp cắt ngang mụ tả, kết hợp theo dừi tiến cứu trong 1 năm.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Theo cụng thức tớnh cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể
2 2 2 / 1 ) 1 ( d p p Z n = − −α
n: là cỡ mẫu tối thiểu
p = 0,27 (tỉ lệ cận thị dựa vào nghiờn cứu ở Hà Nội 2008) d: Sai số cho phộp (d = 0,05)
z = 1,96 (ủộ tin cậy 95%)
Áp dụng cụng thức trờn, tớnh cỡ mẫu là n = 219. Tuy nhiờn khối 6 trường THCS Cỏt Linh gồm 7 lớp với tổng số 245 em, nờn chỳng tụi chọn
26
toàn bộ cỏc em vào nhúm nghiờn cứu, ủảm bảo ủạo ủức của nghiờn cứu và tớnh khỏch quan trong nghiờn cứụ
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứụ
2.2.3.1. Phương tiện thăm khỏm.
+ 02 bảng thị lực ủiện kiểu Landol
+ 02 kớnh lỗ và bịt mắt theo cựng 1 khuụn mẫụ
+ 02 thước dõy làm sẵn cú ủỏnh dấu khoảng cỏch 5 một. + 02 hộp thử kớnh với ủầy ủủ mắt kớnh và kớnh lỗ.
+ 01 mỏy khỳc xạ kế tự ủộng Tomey sản xuất tại Nhật Bản. + 02 mỏy soi ủỏy mắt Heine Beta dựng pin ủạị
+ 01 mỏy ủo cường ủộ ỏnh sỏng hiệu Light Meter của Nhật Bản. + 1 tập phiếu ủiều tra, 2 bỳt chỡ, gọt bựt chỡ và tẩy ủể ủiền phiếụ + Thuốc tra mắt làm liệt ủiều tiết nhanh: Cyclogyl 1%.
+ 1 số thuốc khỏng sinh tra mắt ủể cấp phỏt nếu cú viờm kết mạc, bụng cồn sỏt khuẩn tay khi khỏm mắt…
+ Giấy khỏm bệnh gửi cha mẹ học sinh và giấy chuyển viện ủể phỏt cho người ủược khỏm nếu cú bệnh mắt khỏc cần xử lý
2.2.3.2. Phương tiện thu thập và xử lý số liệu
- Bệnh ỏn nghiờn cứu và bộ cõu hỏi phỏng vấn học sinh.
- Số liệu ủược nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 (bao gồm cả tập qes, rec và check ủể hạn chế sai số khi nhập liệu). Số liệu sau khi ủược làm sạch, sẽ ủược xử lý bằng phần mềm Stata 10. Cỏc thống kờ mụ tả và phõn tớch sẽ
27
ủược thực hiện. Trung bỡnh, trung vị và ủộ lệch chuẩn của cỏc biến sẽ ủược tớnh toỏn. Kiểm ủịnh ∑ bỡnh phương sẽ ủược sử dụng ủể so sỏnh giữa cỏc tỷ lệ về giới, lớp học... Test so sỏnh Wilcoson ghộp cặp ủược dựng ủể so sỏnh sự khỏc nhau giữa 2 biến ủịnh lượng. Mụ hỡnh hồi quy ủa biến logistic cũng ủược sử dụng. Mức ý nghĩa thống kờ p<0,05 ủược sử dụng trong thống kờ phõn tớch.
2.2.4. Biến số - chỉ số.
- Phần hành chớnh: họ tờn – tuổi – lớp học.
- Thị lực khụng kớnh – thị lực với kớnh ủang ủeo – thị lực với kớnh lỗ. - Khỳc xạ trước liệt ủiều tiết – khỳc xạ sau liệt ủiều tiết.
- Yếu tố gia ủỡnh: bố mẹ cú ai bị TKX khụng, mức ủộ mắc TKX?
- Thời gian sử dụng mắt nhỡn gần hàng ngày và thời gian học: Xem ti vi, chơi ủiện tử, mỏy tớnh, sử dụng ủiện thoại di ủộng và ủọc truyện, bỏo (trung bỡnh khoảng mấy giờ /ngày)?
- Cú học lớp chuyờn hay lớp thường?
- Tư thế ngồi học? (ủỏnh giỏ qua quan sỏt trực tiếp 3 lần) - Lý do chỏu chưa ủeo kớnh khi ủó cú hiện tượng mờ mắt? - Sự hài lũng với kớnh ủeo
2.2.5. Hạn chế trong nghiờn cứu:
- Do khỏm khỳc xạ trong thời gian học tập của cỏc em nờn việc nhỏ thuốc làm liệt ủiều tiết cũng ảnh hưởng khụng nhỏ tới việc học tập. Thời gian khỏm khụng ủược kộo dài nờn chỉ ủo ủược KX mỏy mà khụng soi ủược búng ủồng tử.
28
- Thời gian nghiờn cứu và kinh phớ hạn hẹp nờn chỉ theo dừi ủược sự biến ủổi của TKX trong thời gian 1 năm.
2.3. QUI TRèNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆỤ 2.3.1 . Khảo sỏt một sốủiều kiện vệ sinh trường học.
2.3.1.1. Cường ủộ chiếu sỏng lớp học (CĐCS): Đo cường ủộ chiếu sỏng lớp học ở 3 vị trớ khỏc nhau: ủầu lớp, giữa lớp, cuối lớp và vào 2 thời ủiểm trong quỏ trỡnh nghiờn cứu: mựa hố thu và mựa ủụng
2.3.1.2. Kớch thước bàn ghế:
Dựa theo qui ủịnh 1221 về yờu cầu vệ sinh trường học của Việt Nam (1221/2000/QĐ-BYT)
Cỡ bàn ghế (loại) Cỏc chỉ số
I II III IV V VI
Chiều cao học sinh
(m) 1-1,09 1,1-1,19 1,2-1,29 1,3-1,39 1,4-1,54 >1,55
Chiều cao bàn (cm) 46 50 55 61 69 74 Chiều cao ghế (cm) 27 30 33 38 44 46 Hiệu số bàn ghế (cm) 19 20 22 23 25 28
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu tại trường tiến hành ủo kớch thước bàn/ghế ở tất cả cỏc lớp học, mỗi lớp ủo ngẫu nhiờn 3 bộ bàn/ghế.
2.3.1.3.Tư thế ngồi học: Quan sỏt tư thế ngồi học của mỗi học sinh trờn lớp
học trong khoảng thời gian một tiết học. Mỗi lớp quan sỏt ngẫu nhiờn 3 lần ở cỏc buổi khỏm.
2.3.2. Khỏm khỳc xạ:
Mỗi học sinh ủều ủược khỏm 2 lần, lần ủầu vào thỏng 9/2009 – lần 2 khỏm vào ủầu năm học tiếp theo (thỏng 9/2010). Cỏc em học sinh ủược khỏm
29
mắt tại hội trường của trường học. Phũng khỏm rộng 120m vuụng, ủủ ủể chia làm 3 khu vực: khu phỏng vấn – hỏi ghi, khu ủo khỳc xạ mỏy và ngồi nhắm mắt sau khi tra thuốc liệt ủiều tiết, khu thử thị lực, thử kớnh lỗ và khỏm ủỏy mắt. Cú gúc tối ủể học sinh ngồi chờ dón ủồng tử. Sử dụng 2 bảng thị lực ủiện giống nhau, ủủ sỏng theo tiờu chuẩn ủể thử thị lực, cú ghế cho cỏc em ngồi chờ khỏm. Hai hộp kớnh với kớnh lỗ giống nhau và cỏc gọng kớnh thử với cỏc loại kớch thước khoảng cỏch ủồng tử. Cỏc em ủược khỏm mắt với cỏc phương phỏp ủỏnh giỏ tỡnh trạng khỳc xạ chủ quan và khỏch quan hoàn toàn giống với lần khỏm trước ở ngay tại trường học, ủể xỏc ủịnh tỷ lệ mới mắc và thay ủổi khỳc xạ núi chung, ủặc biệt là cận thị núi riờng.
* Quy trỡnh khỏm như sau:
Hỏi ghi và ủiền vào phiếu khỏm
Đo khỳc xạ tự ủộng, ghim kết quả vào phiếu khỏm
Thử thị lực hiện tại khụng kớnh và với số kớnh ủang ủeọ
Nhỏ Cyclogyl 1% 3 lần vào cả 2 mắt
Đo khỳc xạ tự ủộng cả 2 mắt sau liệt ủiều tiết, ghim kết quả vào phiếu khỏm
Khỏm ủỏy mắt và phỏt hiện cỏc bệnh mắt kốm theo
30
* Cỏc bước tiến hành + Thử thị lực:
Phũng thử thị lực ủủ rộng, cỏc em học sinh ủược ngồi nghỉ trong phũng 5 phỳt trước khi thử thị lực. Dựng bảng thị lực ủiện Landolt với khoảng cỏch xa 5m cỏch chỗ học sinh ngồi, búng chiếu sỏng >100 lux treo ngang tầm mắt học sinh ủược thử, thẳng trục thị giỏc. Học sinh ủược thử thị lực khụng kớnh từng mắt, mắt phải trước, mắt trỏi sau, sau ủú thử thị lực với kớnh lỗ và với kớnh bệnh nhõn ủang ủeọ Nếu thị lực với kớnh ủang ủeo thấp hơn 7/10 thỡ tiến hành thử kớnh mới cho cỏc em. Ghi kết quả thử vào phiếu khỏm cho từng mắt và từng em. Dựng miếng nhựa che mắt chuẩn của hóng Alcon sản xuất ủối với tất cả học sinh, trỏnh ủố ấn mạnh lờn nhón cầu khi thử. Mỗi lần thử cho từng nhúm 10 -15 học sinh một ủể cỏc em khụng gõy mất trật tự và nhắc nhau khi thử thị lực.
+ Đo khỳc xạ bằng mỏy ủo khỳc xạ tựủộng lần 1.
Học sinh ủược ủo ngồi tỳ cằm sỏt trỏn vào giỏ ủỡ mắt, nhỡn vào tiờu ủiểm của mỏỵ Trờn màn hỡnh ở vị trớ giỏc mạc cú hai vũng trũn ủồng tõm và một ủiểm ngắm. Phải ủiều chỉnh ủiểm ngắm sao cho ủiểm này rừ nột nhất rồi bấm mỏỵ Mỗi mắt ủo ớt nhất ba lần, mỗi lần khụng quỏ 3 giõy, lấy kết quả trung bỡnh của 3 lần ủọ
+ Nhỏ thuốc liệt ủiều tiết Cyclogyl 1%:
Tất cả học sinh cú thị lực từ 7/10 trở xuống ủều ủược tra thuốc Cyclogyl 1% ủể làm liệt ủiều tiết. Nhỏ mỗi mắt 3 lần, mỗi lần 1-2 giọt, cỏch nhau 10 phỳt sau khi cho ngồi nhắm mắt ở gúc tốị
+ Đo khỳc xạ bằng mỏy ủo khỳc xạ tựủộng lần 2.
Sau 30 phỳt nhỏ thuốc, kiểm tra thấy ủồng tử ủó gión hoàn toàn thỡ tiến hành ủo lại khỳc xạ bằng mỏy khỳc xạ tự ủộng lần 2. Mỗi mắt ủo lại ớt nhất ba
31
lần, mỗi lần khụng quỏ 3 giõy, lấy kết quả trung bỡnh của 3 lần ủo và in ghim kết quả vào phiếu nghiờn cứụ
+ Khỏm mắt và soi ủỏy mắt:
Tất cả học sinh sau khi ủó ủo lại khỳc xạ sau liệt ủiều tiết bằng mỏy khỳc xạ tự ủộng lần 2 ủều ủược khỏm mắt và soi ủỏy mắt ủể loại trừ cỏc nguyờn nhõn khỏc gõy giảm thị lực như bệnh lý giỏc mạc, thể thủy tinh, dịch kớnh, ủỏy mắt, thị thần kinh, lỏc, nhược thị, rung giật nhón cầu, cỏc bệnh bẩm sinh di truyền cú thể ảnh hưởng tới kết quả nghiờn cứụ Mỗi học sinh ủều ủược khỏm 2 lần và ủược kiểm tra lại bởi giỏo viờn hướng dẫn.
2.3.3. Đỏnh giỏ khỳc xạ.
2.3.3.1. Đỏnh giỏ thị lực:
- Thị lực ủạt ủược là hàng chữ nhỏ nhất mà mắt ủọc ủỳng liờn tiếp trờn cựng 1 dũng.
- Giảm thị lực ủược tớnh khi thị lực của từng mắt từ 7/10 trở xuống.
2.3.3.2. Xỏc ủịnh khỳc xạ của mỗi mắt:
Tật khỳc xạ ủược xỏc ủịnh theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới khuyến cỏo ỏp dụng cho trẻ em ở cộng ủồng như sau [52]:
* Phõn loại cận thị: o Cận thị nhẹ: < - 0,5D ủến ≤ - 0,75D o Cận thị trung bỡnh: ≥ -1,OD – 2,75D o Cận thị nặng: ≥ -3,OD * Phõn loại viễn thị: - Nhẹ: < + 2,75 D - Trung bỡnh: từ +3,0D ủến +4,75D - Nặng: ≥ +5,0D
32
* Phõn loại loạn thị:
- Loạn thị nhẹ: 2 trục chớnh chờnh nhau < 0,75D.
- Loạn thị trung bỡnh: 2 trục chớnh chờnh nhau 1,0D ủến 2,75D.
- Loạn thị nặng: 2 trục chớnh chờnh nhau ≥ 3,0D. Cụng thức tớnh kớnh cầu tương ủương:
Kớnh cầu tương ủương = chỉ số khỳc xạ cầu + ẵ chỉ số khỳc xạ trụ.
2.3.4. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ trong nghiờn cứu:
* Thời gian theo dừi ủỏnh giỏ tiến triển của tỡnh trạng khỳc xạ:
Mỗi học sinh ủược theo dừi trong một năm học (từ thỏng 9/2009 ủến thỏng
9/2010.
* Mức ủộ tiến triển của cận thị sau 1 năm: Căn cứ vào cỏc kết quả nghiờn cứu trước ủõy trờn thế giới, chỳng tụi xếp loại như saụ
- Tiến triển chậm khi mức ủộ cận tăng ớt: < - 0,5D
- Tiến triển trung bỡnh khi mức ủộ cận tăng vừa: từ - 0,5D → - 1,0D - Tiến triển nhanh khi mức ủộ cận tăng nhiều: - 1,25D → - 1,75D - Tiến triển rất nhanh khi mức ủộ cận tăng rất nhiều: ≥ - 2,00 D * Đỏnh giỏ mức ủộ lệch khỳc xạ giữa hai mắt.
Lệch nhẹ: chờnh lệch khỳc xạ 2 mắt < 1,0D
Lệch vừa: chờnh lệch khỳc xạ 2 mắt từ 1,0D ủến 2,0D Lệch nặng: chờnh lệch khỳc xạ 2 mắt > 2,0D
2.3.5. Đạo ủức trong nghiờn cứụ
- Học sinh và gia ủỡnh tự nguyện tham giạ Tất cả học sinh ủều ủược khỏm miễn phớ và ủược cấp thuốc nếu cần.
- Được sự ủồng ý và phối hợp chặt chẽ của Ban giỏm hiệu nhà trường và cỏc thầy cụ giỏo chủ nhiệm lớp, cỏn bộ y tế nhà trường.
- Cỏc thụng tin cỏ nhõn và bệnh tật của học sinh sẽ ủược giữ bớ mật và chỉ ủược dựng vào mục ủớch nghiờn cứụ
33
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHểM NGHIấN CỨỤ
Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhúm nghiờn cứu:
Thụng tin chung mẫu ủiều tra n %
Giới tớnh • Nam 117 52 • Nữ 108 48 Độ tuổi • 11 tuổi 70 31.1 • 12 tuổi 151 67.1 • 13 tuổi 3 1.3 • 14 tuổi 1 0.4 Lớp • 6A1 26 11.6 • 6A2 28 12.4 • 6A3 30 13.3 • 6A4 24 10.7 • 6A5 34 15.1 • 6A6(lớp chọn) 38 16.9 • 6A7(lớp chọn) 45 20.0 Tổng số học sinh 225 100
Với tổng số 225 học sinh (= 450 mắt) thỡ nam giới cú 117(52%) và nữ giới là 108 (48%).
Tuổi 11,12 cú 221 em chiếm (78,2%), tuổi 13,14 cú 4 em (1,7%).
Sĩ số cỏc lớp phõn bố khụng ủồng ủều, tập chung chủ yếu vào 2 lớp chuyờn với 83 học sinh, 5 lớp khụng chuyờn chỉ cú 142 học sinh.
34 3.2. TèNH TRẠNG THỊ LỰC VÀ TKX TRONG 2 LẦN KHÁM. 3.2.1. Thị lực khụng kớnh của từng mắt ở 2 lần khỏm Bảng 3.2: Phõn bố thị lực khụng kớnh của từng mắt ở 2 lần khỏm Lần 1 Lần 2 Lần khỏm Thị lực n % n % p-value * Từ 8/10 trở lờn 268 59,6 256 56,9 p>0.05 Từ 3/10 ủến 7/10 76 16,9 79 17,6 p>0.05 Từ 1/10 ủến 2/10 88 19,6 102 22,7 p>0.05
Khụng thấy 1/10 nhưng thấy 3m 18 4,0 13 2,9 p>0.05
Tổng số mắt 450 100 450 100 59,6 56,9 19,6 22,7 16,9 17,6 4,0 2,9 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Lần khỏm 1 Lần khỏm 2 % Từ 8/10 trở lờn Từ 3/10 ủến 7/10 Từ 1/10 ủến 2/10 Khụng thấy 1/10 nhưng thấy 3m Biểu ủồ 3.1: Thị lực khụng kớnh của từng mắt ở 2 lần khỏm
Kết quả thị lực của nhúm học sinh theo dừi sau 1 năm cú sự thay ủổi khỏ rừ rệt. Mức thị lực ủạt từ 8/10 trở lờn cú xu hướng giảm từ 59,6% xuống cũn 56,9%, trong khi ủú tỷ lệ mắt cú thị lực giảm từ 7/10 trở xuống cú chiều hướng tăng từ 40,5% lờn 43,2%.
35 Bảng 3.3: Thị lực của mắt khụng kớnh xếp theo loại tật khỳc xạ ở 2 lần khỏm (Đỏnh giỏ khỳc xạ chưa liệt ủiều tiết). Từ 8/10 trở lờn n [%] Từ 3/10 ủến 7/10 n [%] Từ 1/10 ủến 2/10 n [%] Khụng thấy 1/10 nhưng thấy 3m Lần khỏm Thị lực L1 L2 L1 L2 L1 L2 L1 L2 • Cận thị 38 [13,6] 59 [17,2] 61 [21,9] 69 [20,1] 86 [30,8] 99 [28,9] 18 [6,5] 12 [3,5] • Viễn thị 2 [0,7] 7 [2,0] 0 [0,0] 2 [0,6] 2 [0,7] 1 [0,3] 0 [0,0] 0 [0,0] • Loạn thị 58 [20,8] 86 [25,1] 14 [5,0] 7 [2,0] 0 [0,0] 1 [0,3] 0 [0,0] 0 [0,0] Tổng số mắt 98 [35,1] 152 [44,3] 75 [26,9] 78 [22,7] 88 [31,5] 101 [29,5] 18 [6,5] 12 [3,5]
Sau khi ủo khỳc xạ mỏy ở cả 2 lần ủo, thỡ mặc dự trờn mỏy ủo KX cú biểu thị mắc TKX nhưng thị lực của mắt ủạt TL:
Từ 8/10 trở lờn L1 với 109 mắt (35,1%) - L2 với 152 (44,3%). Từ 3/10 ủến 7/10 L1 75(26,9%) - L2 78 (22,7%).
Từ 1/10 ủến 2/10 L1 88(31,5%) - L2 101(29,5%).
Khụng thấy 1/10 nhưng thấy 3m L1 18(6,5%) – L2 12(3,5%).
Như vậy cú khỏ nhiều học sinh cú biểu hiện mắc TKX theo kết quả ủo mỏy nhưng thị lực vẫn ủạt từ 8/10 trở lờn, ủiều ủú cho thấy khỏ nhiều học sinh cú tỡnh trạng mệt mỏi co cứng ủiều tiết.
36
Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kớnh cũ học sinh ủang ủeo trong 2 lần khỏm.
Lần 1 Lần 2 Lần khỏm Thị lực n % n % p-value* Từ 8/10 trở lờn 88 74,6 106 77,9 p>0,05 Từ 3/10 ủến 7/10 25 21,2 25 18,4 p>0,05 Từ 1/10 ủến 2/10 5 4,2 5 3,7 p>0,05 Tổng số mắt 118 100 136 100
Với kớnh ủang ủeo, trong lần khỏm ủầu vẫn cú tới 30 mắt cú thị lực từ 7/10 trở xuống chiếm 25,4%. Tương tự trong lần khỏm 2 vẫn cũn
30 mắt cú thị lực từ 7/10 trở xuống, chiếm 22,1%. Như vậy cỏc em này ủang mang kớnh chưa ủỳng số ủể cú thể ủạt ủược thị lực cao nhất.
Bảng 3.5. Tỡnh trạng khỳc xạ của nhúm học sinh qua 2 lần khỏm. Lần 1 Lần 2