nghiên cứu áp dụng combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

Trong đó Combitube là một thiết bị kiểm soátđường thở đặt mù, không cần đèn soi thanh quản, có thể thông khí tốt khi đặtvào khí quản hay thực quản và thời gian đặt nhanh..  Vô tâm thu L

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình huống cấp cứu thường gặp cả trong vàngoài bệnh viện Cấp cứu NTH cần phải thiết lập nhanh đường thở, khẩntrương ép tim ngoài lồng ngực và sốc điện nếu có thể

Hiện nay, trong hồi sinh tim phổi (HSTP) cơ bản, tỷ lệ ép tim/ thôngkhí là 30/2, có điều chỉnh so với 15/2 trước đây và 2 lần thông khí nhanh,không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10 giây Còn với HSTP nâng cao,thông khí 8 – 10 lần/ phút không phải ngừng ép tim [11], [27], [29], [39] Có

sự thay đổi này là vì người ta nhận thấy tầm quan trọng của ép tim liên tục lênchức năng não bộ cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ sống xuất viện của bệnh nhân(BN) sau NTH Do vậy cần phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo đượckiểm soát đường thở nhưng hạn chế cản trở, gián đoạn quá trình ép tim

Với các phương pháp thông khí miệng - miệng, mặt nạ - miệng, bópbóng Ambu qua mặt nạ tuy nhanh, dễ thực hiện nhưng có những hạn chế nhấtđịnh như bơm nhiều hơi vào dạ dày, làm tăng nguy cơ hít vào phổi do tràongược, nên khả năng bảo vệ đường thở kém Chướng hơi dạ dày còn làmgiảm dòng máu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi [16]

Đặt nội khí quản (NKQ) bảo vệ đường thở tốt hơn, chống được tràongược và qua đó hỗ trợ hô hấp rất tốt cho bệnh nhân Tuy nhiên khi dùng đènsoi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nêncũng cần cân nhắc và đòi hỏi người đặt phải là những nhân viên y tế thànhthạo và có kinh nghiệm về NKQ [16] Những nhân viên y tế đã được huấnluyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều Thậm chí một sốtrường hợp với những bác sĩ đã kinh nghiệm về NKQ cũng có thể đặt NKQthất bại Adams và cộng sự (cs) đã tổng hợp các ca đặt NKQ ngoại viện trong

nhiều năm tại Hoa Kỳ, có trung bình đến 12,4% trường hợp đặt NKQ lạc chỗ

mà nhân viên y tế không nhận biết [10] Vì vậy trong cấp cứu ngoại viện, đặtNKQ là một kỹ thuật khó khăn và ít được tiến hành [68]

Vấn đề là cần phải có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanhchóng mà hiệu quả, dễ thực hiện cho những trường hợp khẩn cấp, đặc biệttrong cấp cứu NTH - tình huống cần kiểm soát tốt đường thở BN mà khônglàm gián đoạn quá trình ép tim liên tục Trong bối cảnh Việt Nam, BN thườngđược HSTP rất muộn kể từ khi phát hiện NTH, thì việc hạn chế gián đoạn éptim càng cực kỳ quan trọng Theo Vũ Quang Ngọc, nghiên cứu trên BN NTHvào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 – 2006, thời gian từ khiphát hiện NTH đến khi được HSTP trung bình là 22,5 + 16,3 (phút) [8]

Combitube và mặt nạ thanh quản là hai thiết bị được khuyến cáo có thểthay thế cho NKQ trong HSTP Trong đó Combitube là một thiết bị kiểm soátđường thở đặt mù, không cần đèn soi thanh quản, có thể thông khí tốt khi đặtvào khí quản hay thực quản và thời gian đặt nhanh [19], [44], [71]

Trên thế giới nhiều nơi đã áp dụng rộng rãi Combitube trong cấp cứuNTH Tại Việt Nam mới có một nghiên cứu của tác giả Đỗ Huy Đính, sửdụng Combitube trong gây mê tại Bệnh viện Việt Đức Chưa có nghiên cứu

ứng dụng trong cấp cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp dụng Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Ngừng tuần hoàn

1.1.1 Đại cương về NTH

NTH xảy ra như là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh như rối loạnnhịp cấp, suy tim, giảm oxy hoá máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết, ngộ độcthuốc, rối loạn chuyển hoá…[16]

NTH là hiện tượng tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt độngnhưng không còn hiệu quả tống máu BN mất ý thức do sụt giảm dòng máunão đột ngột, thường tử vong nếu không được can thiệp đúng đắn và kịp thời.Cũng có trường hợp tự hồi phục nhưng rất hiếm

NTH thường xảy ra do các cơ chế: rung thất, vô tâm thu, hoạt độngđiện vô mạch và nhịp nhanh thất vô mạch Trong đó rung thất thường gặp hơn

cả, đặc biệt ở BN có bệnh mạch vành Vô tâm thu chiếm khoảng 10%, cònhoạt động điện vô mạch chỉ khoảng 5% [19] Ngoài ra còn có một số cơ chếgây ngừng tuần hoàn khác như vỡ tâm thất, chèn ép tim cấp, tắc nghẽn cơ họccấp tính các dòng máu lớn, vỡ các mạch máu lớn

 Rung thất

Rung thất là tình trạng trong thất tồn tại nhiều ổ phát xung động khửcực thất ở các vị trí khác nhau, vectơ khử cực thất theo nhiều hướng, mất tínhđồng bộ co bóp cơ tim dẫn đến khả năng tống máu của tim bị suy giảm Biểuhiện trên ĐTĐ, sóng nhanh, không đều, biến dạng, sóng T hoàn toàn biếnmất Rung thất có hai loại, sóng lớn và sóng nhỏ Rung thất sóng nhỏ khi biên

độ sóng < 0,5mV Rung thất sóng lớn có khả năng chuyển nhịp rất cao Thông

thường ban đầu rung thất sóng lớn, sau đó chuyển dần sang rung thất sóngnhỏ [5] Tỷ lệ gặp rung thất ở nam cao gấp 3 lần ở nữ [72]

Hình 1.1 ĐTĐ rung thất (Jones SA 2005) [35]

Rung thất gây suy tuần hoàn nhanh chóng, là rối loạn nhịp thườnggây ngừng tuần hoàn nhất [72]

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây rung thất Những nguyênnhân khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, bệnh vantim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng bằng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng

QT ngắn, rung nhĩ ở BN có hội chứng Wolff - Parkinson - White [28]

BN rung thất cần được sốc điện ngay Cứ mỗi phút trì hoãn sốc điệnthì cơ hội sống của BN giảm từ 7 – 10% Yếu tố quyết định cho sự thành côngcủa sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức năng lượng), dạng sóngsốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hoá của BN(toan kiềm và điện giải) Nếu dùng mức năng lượng thừa có thể gây hoại tử

cơ tim không hồi phục và gây tổn thương chức năng tâm thất và hệ thốngdẫn truyền

Theo kinh điển, với sóng 1 pha, sốc lần đầu là 200 J, nếu thất bại sẽtăng lên 300 J, 360 J Còn đối với sóng 2 pha, có ưu điểm hơn sóng 1 pha làdùng mức năng lượng thấp hơn nên ít gây bất thường ST trên ECG sau sốc,mức năng lượng từ 120– 200 J Trong một nghiên cứu so sánh giữa sốc điệnsóng 1 pha với mức năng lượng tăng dần (200 J, 300 J, 360 J) và sốc điệnbằng sóng 2 pha không tăng mức năng lượng (150 J, 150 J, 150 J) trên 115

BN ngừng tuần hoàn thấy rằng sốc 2 pha có tỷ lệ khử rung cao hơn và chứcnăng não của BN tốt hơn [58] Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm

2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo mức năng lượng ngay từđầu là 360 J đối với sóng một pha, hoặc 200 J đối với sóng hai pha [11], [43]

 Nhịp nhanh thất vô mạch

Nhịp nhanh thất là một loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ những ổ tạonhịp lạc chỗ ở tâm thất, với nhịp trên 120 lần/phút, QRS giãn rộng, có thể mộthình thái hoặc đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có thể có nhát bóp hỗn hợp [61]

Nhịp nhanh thất vô mạch cần được sốc điện ngay với năng lượng cao

và không đồng bộ Liều khởi đầu đối với sóng hai pha là 200 J và với sóngmột pha là 360 J [61]

Hình 1.2 A ĐTĐ nhịp nhanh thất đơn hình thái (Jones SA 2005) [35]

B ĐTĐ Nhịp nhanh thất đa hình thái (Jones SA 2005) [35]

 Vô tâm thu

Là rối loạn nhịp nặng, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh timgiai đoạn cuối, trạng thái hấp hối của các bệnh nội khoa nặng, hoặc diễn biếncuối cùng của các trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất không được cấp cứu,can thiệp quá muộn hoặc cấp cứu không hiệu quả [9]

Chẩn đoán vô tâm thu khi không thấy bất kỳ hoạt động điện nào trênĐTĐ, hay nói cách khác ĐTĐ là một đường thẳng Tuy nhiên đường đẳngđiện thường không phải thẳng hoàn toàn và có thể bị méo mó, nhiễu, hoặcbiến đổi theo nhịp hô hấp tạo sóng giả do cấp cứu ngừng tuần hoàn Nếu thấymột đường thẳng hoàn toàn trên monitor thì phải cảnh giác tình trạng chưanối điện cực hoặc tuột điện cực [19] Khả năng hồi phục với các biện phápđiều trị không cao, ngay cả khi thực hiện được các biện pháp tạo nhịp tim.Nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương cơ tim quá nặng nề do bệnh tim cơbản hoặc thời gian ngừng tuần hoàn quá lâu [19]

Hình 1.3 ĐTĐ vô tâm thu (Jones SA 2005) [35]

 Hoạt động điện vô mạch

Hoạt động điện vô mạch là tình trạng còn hoạt động điện thể hiện trênĐTĐ nhưng hoàn toàn không có hiệu quả cơ học nào của tim, thể hiện bởikhông sóng mạch Trước đây, người ta thường dùng thuật ngữ “phân ly điệncơ” để chỉ tình trạng này [9]

Các hoạt động điện thường gặp:

- Nhịp tự thất

- Nhịp thoát thất

- Nhịp tâm thu chậm

- Nhịp tự thất sau sốc điện [9]

Hình 1.4 ĐTĐ hoạt động điện vô mạch (nhịp tự thất) (Jones SA 2005)[35]

Xác suất hồi sức thành công ở ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào khoảngthời gian từ khi khởi phát đến khi được HSTP, tình huống tai biến, cơ chế(rung thất, nhịp nhanh thất, vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch) và tìnhtrạng lâm sàng của BN trước khi ngừng tim Những tình huống NTH mà đượctiến hành HSTP sớm thì cơ may thành công cao hơn Tỷ lệ thành công của hồisức ban đầu và tỷ lệ sống xuất viện sau NTH ngoại còn phụ thuộc vào cơ chếtai biến Khi cơ chế là nhanh thất, cơ may sống cao nhất; rung thất đứng thứhai, còn vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch tỷ lệ hồi sức thành công thấpnhất Tuổi càng cao cơ may sống sau NTH càng thấp [11]

NTH nếu không được can thiệp trong vòng 4 đến 6 phút đầu tiên thìkết quả rất xấu, và rất ít BN còn sống mà không được HSTP trong vòng 8phút đầu tiên sau khi khởi phát Cơ hội sống giảm 7 – 10% mỗi phút nếukhông được HSTP hoặc sốc điện [11]

1.1.2 Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn

1.1.2.1 Các biện pháp cấp cứu ban đầu (hồi sinh tim phổi cơ bản)

Thường được áp dụng ngay khi phát hiện ngừng tim

A Khai thông đường thở

- Thủ thuật nâng cằm, ấn đầu

- Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nâng cằm ấn đầu màlàm thủ thuật kéo hàm

- Làm thủ thuật Heimlich nếu dị vật đường thở

- Móc sạch đờm dãi, các chất tiết trong miệng, lấy các dị vật nếu có

B Hỗ trợ hô hấp

Người cấp cứu kiểm tra hô hấp BN bằng nhìn lồng ngực, nghe cónhịp thở của BN không và cảm nhận hơi thở bằng tay hoặc bằng má Nếukhông phát hiện nhịp thở trong 10 giây, hỗ trợ hai nhịp thở Kiểm tra mạch cổhoặc mạch bẹn, nếu còn mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịpthở mỗi 5 – 6 giây) [11]

Nếu có điều kiện, có thể thông khí bằng miệng - miệng, bóp bóngAmbu qua mặt nạ Hai phương thức này có những hạn chế nhất định, thứ nhất

là khó duy trì cho mặt nạ khít với mặt BN; thứ hai là làm chướng hơi dạ dàygây giảm dòng máu về tim của TM và giảm độ đàn hồi của phổi; thứ ba là cốđịnh khó khăn khi vận chuyển Chướng hơi dạ dày còn làm tăng nguy cơ tràongược, dễ hít vào phổi Thông khí miệng - miệng, ngoài nhược điểm chướnghơi dạ dày còn có nguy cơ lây lan bệnh truyền nhiễm [16]

Đặt NKQ có thể bảo vệ đường thở tốt hơn, chống hít vào phổi , hútđược dịch, đờm nhớt trong phế quản và qua đó hỗ trợ tốt hô hấp cho BN QuaNKQ có thể dùng một số thuốc như adrenalin, atropin, lidocain… nếu nhưchưa lập được đường truyền TM Tuy nhiên khi dùng đèn soi thanh quản, cóthể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng phải rất cân

nhắc và cần được tiến hành bởi những nhân viên y tế thành thạo và có kinhnghiệm về đặt NKQ [15]

Combitube và mặt nạ thanh quản có thể được sử dụng kiểm soátđường hô hấp trong suốt quá trình cấp cứu NTH Lợi điểm của hai thiết bị này

là có thể đặt mù nhanh, không cần đèn soi thanh quản nên hạn chế gián đoạn

ép tim ngoài lồng ngực Mặt khác, hai thiết bị này có thể huấn luyện rộng rãi,

dễ dàng cho các nhân viên và cộng tác viên y tế, không đòi hỏi phải là các nhàchuyên khoa như đối với đặt NKQ [36]

Theo tác giả Frass, thời gian trung bình đặt Combitube là 18,6 + 6,2(giây) [26] Còn trong nghiên cứu của Koestner, thời gian này từ 10 – 25 giây.Thời gian trung bình đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản dài hơn, kết quảnghiên cứu của tác giả Staudinger là 27,2 + 7,25 (giây) [62]

C Hỗ trợ tuần hoàn

Nếu BN không có mạch cảnh hoặc bẹn, tiến hành ép tim một cách cóhiệu quả, ép mạnh và nhanh, khoảng 100 lần ép/phút, độ sâu 4 - 5cm Đểngực giãn nở hoàn toàn Một chu kỳ HSTP: 30 lần ép tim/ 2 lần thông khí Hỗtrợ hô hấp bằng bóp bóng Ambu qua mặt nạ cũng theo tỷ lệ này, nhưng nếu

đã đặt NKQ hoặc Combitube hay mặt nạ thanh quản thì ép tim liên tục, khôngngừng ép khi thông khí Việc kiểm tra mạch cũng như các thủ thuật can thiệpkhông được làm gián đoạn ép tim quá 10 giây [11], [16], [43], [71]

1.1.2.2 Hồi sinh tim phổi nâng cao

D Sốc điện

Các nhịp có thể sốc điện

+ Rung thất

+ Nhịp nhanh thất vô mạch

Các nhịp không thể sốc điện

+ Vô tâm thu

+ Hoạt động điện vô mạch

Sốc điện phải thực hiện nhanh chóng ngay khi chẩn đoán rung thấthoặc nhịp nhanh thất vô mạch Mức năng lượng được dùng là 360 J đối vớisóng một pha, 200 J nếu là sóng hai pha Sau sốc điện thực hiện ngay 5 lầnHSTP Có thể lập lại mức năng lượng tương tự nếu lần đánh sốc đầu thất bại.[11] Ngay sau sốc điện phải tiến hành HSTP năm lần liên tiếp, tức khoảng 2phút, mới kiểm tra mạch cũng như hình ảnh ĐTĐ trên monitor

E Adrenalin

Tiêm TM 1mg adrenalin sau lần sốc điện không thành công và đánhsốc trở lại, hoặc cho các trường hợp ngưng tim không có chỉ định sốc điện.Nên tiêm ở đường TM chi trên, hoặc nếu có đường TM trung tâm càng tốt.Sau tiêm adrenalin nên tiêm nhanh ngay 20ml nước muối sinh lý và nâng caochi Dùng nhắc lại adrenalin mỗi 3- 5 phút Không được dùng chung đườngtiêm truyền với natribicarbonate

Nếu không lấy được đường truyền TM, có thể dùng adrenalin qua

đường NKQ, bằng cách pha ra dung dịch 1‰ (1 ống adrenalin 1% pha với 9ml

nước muối sinh lý), với liều 2– 2,5mg cho một lần bơm Đây là một trong nhữnghạn chế của Combitube, vì khi đặt Combitube thường nằm trong thực quản.Cũng có thể tiêm adrenalin nội tuỷ qua xương khi chưa có đường truyền TM

Có thể dùng vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu hoặc thứhai của adrenalin [11]

Atropin 1mg tiêm TM với vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạchchậm, tiêm nhắc lại 3 – 5 phút/ lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04mg/kg

F Xem xét thuốc chống loạn nhịp

Amiodarone có thể chỉ định cho rung thất hoặc nhịp nhanh thất vômạch mà không đáp ứng với HSTP, sốc điện và thuốc vận mạch Liều khởiđầu 300mg, sau đó 150 mg, dùng đường TM [11]

Lidocain được cân nhắc điều trị thay thế amiodarone Liều khởi đầu1– 1,5mg/kg TM Nếu rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, tiêm

TM thêm 0,5 – 0,75mg/kg mỗi 5– 10 phút, liều tối đa 3mg/kg Lidocain cũng

có thể dùng được qua đường NKQ

Magnesium sulfate, dùng khi rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạchkèm theo xoắn đỉnh, liều 1– 2 g pha với 10ml glucose 5% tiêm TM 5– 20phút Nếu xoắn đỉnh có mạch, liều 1– 2 g pha với 50– 100ml glucose 5%truyền TM [11]

G Tìm kiếm nguyên nhân.

- Giảm thể tích tuần hoàn

- Giảm oxy máu

- Toan chuyển hoá

- Tăng hoặc hạ kali máu

- Nạp năng lượng máy sốc điện

*Vasopressin 40UI TM thay thế

Adrenaline liều đầu hoặc liều thứ hai

- HSTP (30:2) x 5 chu kỳ

TÌM KIẾM NGUYÊN NHÂN

- Giảm thể tích tuần hoàn

- Hạ oxy máu

- Toan chuyển hoá

- Tăng/ hạ kali máu

- Ép tim 100lần/ phút

- Để lồng ngực giãn hết

- Hạn chế gián đoạn ép tim

- Nạp năng lượng máy sốc điện

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

Theo Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [11]

- Cân nhắc Atropin 1mg TM cho vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch chậm Lập lại 3 – 5 phút ( tối đa 3 liều)

Chăm sóc sau HSTP

Có mạch

Mạch ? Nhịp ? Rung thất/

Nhịp nhanh thất

1.2. Giải phẫu liên quan đặt Combitube

1.2.1 Mũi

Mũi là phần đầu tiên của hệ hô hấp, ngoài chức năng là một phầncủa đường dẫn khí, là một bộ phận khứu giác, mũi còn tham gia vào quátrình phát âm, quá trình làm ẩm, làm ấm và làm sạch không khí thở vào.Mũi gồm có ba phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi, các xoang cạnhmũi [6], [57], [65]

Hố mũi gồm:

- Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xương sàng và xương bướm

- Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau làxương khẩu cái

- Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi xương lá mía và mảnh thẳng gócxương sàng

- Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,xương khẩu cái và chân bướm- các xương xoăn tạo với thành mũi các ngáchmũi là nơi các xoang đổ vào

- Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của haixương hàm trên, vách sụn chia lỗ này hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhaubởi vách xương lá mía

Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt, động mạch mặt vàđộng mạch hàm Đám rối tĩnh mạch niêm mạc mũi đổ về đám rối tĩnh mạchchân bướm, phía trên đổ về tĩnh mạch mắt, phía trước đổ về tĩnh mạch mặt.[6]

Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) đi từ niêm mạc mũi quamảnh sàng tới hành khứu và thần kinh cảm giác (là nhánh của thần kinh mắt

và thần kinh bướm khẩu cái) [6], [57]

1.2.2 Miệng

Là một khoang giới hạn, phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên

là vòm miệng, ở dưới là nền miệng Ổ miệng được chia làm hai phần bởi cunglợi, phía trong là ổ miệng chính, phía ngoài là tiền đình miệng [6]

- Tiền đình miệng: là khoang giữa môi, má và hàm răng, trong đó hai hàmrăng gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm Khi răng khấp khểnh, nhiềurăng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn

- Ổ miệng chính gồm vòm miệng và nền miệng, có lưỡi di động và cócác ống tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi đổ vào

+ Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụsợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản

+ Khi kích thước lưỡi to không tương xứng với kích thước trongkhoang miệng, đặt Combitube có thể khó khăn Ngoài ra hạn chế há miệng(vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt Combitube

Động mạch cấp máu cho hầu chủ yếu từ động mạch hầu lên (nhánhcủa động mạch cảnh ngoài), động mạch khẩu cái lên của động mạch mặt, vànhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm

Khí quảnXương móng

Hình 1.5 Giải phẫu đường hô hấp trên (Orebaugh SL 2007) [47]

9

10

11

Các tĩnh mạch hầu tạo thành đám rối tĩnh mạch hầu nằm giữa các cơkhít hầu và mạc má hầu, thông với đám rối tĩnh mạch chân bướm ở trên, vớitĩnh mạch cảnh trong ở ngoài [6]

Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu Trong đó có các sợi cảmgiác là dây IX, X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên

1.2.4 Màn hầu

Là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liêntiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng Vách này chếch xuống dưới

và ra sau tách miệng khỏi hầu

Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho mànghầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách tỵ hầuvới khẩu hầu

Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài ngắn tuỳ từng người (trung bìnhkhoảng 1-1,5cm) Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họngchỗ thông miệng và hầu, hai trụ sau giới eo hầu mũi Giữa hai trụ là hố hạnhnhân (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màng hầu khi há miệnghọng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó)

Thần kinh: cảm giác là 3 dây thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (làcác nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màng hầu, tất cả các cơ khác

là do thần kinh IX, X chi phối Động tĩnh mạch giống như hầu [6], [47]

các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6 Ở nam giới thanh quản to và dài hơn Bình thường

ở ngang mức xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ở phía sau.Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6 Có hai loại sụn:sụn đơn (gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) vàsụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc)

Sụn giáp: là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ởgiữa theo một góc mở ra sau

Sụn nhẫn nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòngnhẫn ở phía trước Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa củasụn giáp ở hai bên

Sụn nắp thanh quản: còn gọi là sụn thanh thiệt, trông như hình mộtcái vợt mà dính vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản Mặt trước liên quanphía trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ Mặt sau hướng vào thanh quản, cóniêm mạc thanh quản phủ Đây là mốc để xác định thanh môn khi soi thanhquản Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hoá) gây cản trở việcbộc lộ thanh môn khi đặt NKQ

Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặttrước ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau lànơi bám của cơ liên phễu [6], [47], [57]

Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng:

+ Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụnphễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.Thanh quản xòe rộng như một cái phễu thông với hầu

+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữa hai dây âm dưới, khe này cóhình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ởphía sau đến sụn giáp ở phía trước Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa

nhiều hơn dây thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả 4 dây (hai dâytrên tức là dây thanh âm giả màu hồng, hai dây thanh âm dưới màu trắng ngà)

+ Tầng dưới hình nón cụt hẹp ở trên và xòe rộng ở dưới, nối tiếp vớikhí quản

Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm:

+ Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từđộng mạch giáp trên) Các động mạch hai bên nối với nhau thành một khungmạch Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

+ Thần kinh do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanhquản trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động

Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khíquản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau Chiều dài khíquản khoảng 10cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 1,5- 1,8cm, thay đổi tuỳtheo người, theo tuổi và giới Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với phếquản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản (carina)

Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phếquản của động mạch chủ ngực (ở dưới)

Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm chocác nhánh chi phối các cơ và niêm mạc khí quản [6], [47], [57]

1.3. Sơ lược về lịch sử phát triển kỹ thuật và phương tiện kiểm soát

- Năm 1887, J.O.Dwyen và G.E Fell sử dụng rộng rãi đặt NKQ trongmột vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium

- Năm 1893, V Eisenmenger sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng

có cuff kèm theo bóng cao su để xác định áp lực cuff

- Năm 1895, R Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phươngpháp đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay vẫn chiếm ưu thế [59]

- Năm 1901, Kuhn nhà sinh lý học người Đức cải tiến ống NKQ giúpđặt dễ dàng hơn

- Năm 1911, CA Elsberg và Paluel Flagg đã thực hiện và giảng dạy kỹthuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp, kỹ thuật gây mê hô hấp đãgần giống như ngày nay

- I.W Magill và E S Rowbotham (1914- 1918) đã đặt NKQ mù quađường mũi, chế tạo kềm Magill

- A Guedel và R Waters, năm 1928 thiết kế ống NKQ gần giống nhưngày nay

- Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông

- Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng,

kỹ thuật này được Waters (1963) và King (1987) triển khai và phát triển

- Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ

- Rober Macintosh (1957) thiết kế Lighted Stylel, kỹ thuật đặt NKQ sửdụng nguồn sáng này được Berman (1959) và Oneron (1978) phát triển thêm

- Năm 1981, Brain thiết kế và ứng dụng mask thanh quản, dụng cụ nàyphổ biến rộng ở Anh từ 1988, ở Mỹ từ năm 1992

- Đầu những năm 1970, Don Michael và Gordon thiết kế một dụng cụkiểm soát đường thở đặt vào trong thực quản tên là EOA (EsophagealObturator Airway) (hình 1.6) Đó là một thiết bị kiểm soát đường hô hấp đặt

mù rất thông dụng cho các cộng tác viên y tế vào những năm 70 và đầu nhữngnăm 80, sử dụng cho BN trước khi vào viện [59]

Tuy dễ dùng nhưng EOA có những nhược điểm cơ bản mà khiến nóngày càng ít được sử dụng, [53] đó là:

+ Rất khó tìm được một mặt nạ khít sau đặt EOA dẫn đến thông khíkhông đầy đủ do hở xung quanh mặt nạ

+ Khó xác định vị trí của ống nằm trong khí quản hay không, trongtình huống này BN không thể thông khí được dẫn đến một số trường hợp

tử vong

+ Gặp nhiều tai biến vỡ thực quản

Hình 1.6 Ống EOA (Esophageal Obturator Airway) (Elizabeth JM 2004) [22]

- Năm 1987, Michael Frass - bác sỹ chuyên ngành Hồi sức người Áocùng với Frenzer và Zaher đã thiết kế một thiết bị kiểm soát đường thở làCombitube, [67] khắc phục được các nhược điểm trên bằng cách kết hợp chứcnăng của ống EOA và ống NKQ [55], [67] Combitube có thể đặt mù, đặtnhanh Đặt vào thực quản hay khí quản đều duy trì được khả năng thông khítốt [24], [53], [56] Combitube đã được tổ chức FDA (Food and DrugAdministration) Hoa Kỳ cho phép sử dụng vào năm 1988, [30], [52], [53] vàđược dùng rộng rãi như là một thiết bị bảo vệ đường thở trong HSTP [37]

Bóng Ambu Các lỗ bên Khí vào khí quản Cuff thực quản Mặt nạ

1.4 Combitube

1.4.1 Cấu tạo Combitube (hình 1.7)

Là một ống dài 34 cm, đường kính 13 mm, gồm có hai nòng, 2 cuff:

- Nòng thực quản: có đầu màu xanh nối với rắc- co dài 15 mm, thôngvới đường khí đạo bằng 8 lỗ bên nằm giữa hai cuff, mỗi lỗ có đường kính 0,5

cm Khí có thể qua đó vào khí quản Đầu xa của nòng thực quản kín

- Nòng khí quản cũng nối với 1 rắc- co dài 15 mm, có đầu xa hở

- Ở đoạn bắt đầu thân chung của 2 nòng có 2 vòng đen để xác định độsâu của ống, so với cung răng BN

- Cuff gần, còn gọi là cuff hầu họng, màu xanh có thể tích từ 50- 100mlkhí Bơm cuff gần qua cổng bơm cuff màu xanh

- Cuff xa, hay là cuff thực quản, màu trắng Bơm cuff xa qua cổng bơmcuff màu trắng Cuff xa có thể tích từ 5- 15 ml khí, hợp với đặt NKQ [24],[25], [26]

1.4.2 Nguyên lý hoạt động (hình 1.8)

 Combitube trong thực quản

Cuff xa trong thực quản, sau khi bơm khí, cuff này chẹn không cho khívào trong thực quản

Cuff gần nằm vị trí khẩu hầu và tỵ hầu, sau khi bơm, cuff này sẽ chặnkhông cho khí thoát ngược lên miệng và mũi

Nhờ vậy khi thông khí qua nòng xanh (nòng thực quản) có đầu xa bịtkín, khí sẽ qua 8 lỗ bên giữa 2 cuff vào khí quản, chứ không lên trên mũihọng cũng như không xuống thực quản được

 Combitube trong khí quản

Thông khí bằng nòng trắng trong (nòng khí quản), có đầu xa hở, lúcnày Combitube vai trò như một NKQ

Hình 1.7 Cấu tạo Combitube (American Heart Association 2006) [12]

A: Nòng thực quản B: Các lỗ bên nòng thực quản C: Nòng khí quản

D: Cuff gần (cuff hầu họng) E: Cổng bơm cuff gần F: Cuff xa (cuff thực quản) G: Cổng bơm cuff xa H: Hai vòng đen, đánh dấu độ sâu ống

Hình 1.8 Nguyên lý hoạt động của Combitube

A Combitube ở

thực quản

B Combitube ở khí quản

A Vị trí thực quản B Vị trí khí quản (Frass M 2004) [26]

- BN có trào ngược dạ dày thực quản

- BN thấp hơn 120cm hoặc cao hơn 180cm

- BN dưới 16 tuổi

- BN có bệnh lý thực quản

- BN ăn hoặc uống những chất ăn mòn

- Bỏng có liên quan đường thở

- Biết hoặc nghi ngờ có dị vật đường thở

- BN dị ứng với cao su [17], [29], [32], [48]

1.4.5 Ưu điểm của Combitube

- Sử dụng được cho những trường hợp BN không cử động được cộtsống cổ hoặc cần phải bất động cột sống cổ, ví dụ viêm cột sống dính khớp,tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương cột sống cổ

- Cũng như NKQ, Combitube có thể ngăn ngừa được tình trạng hítvào phổi do nôn, trào ngược.

- Có thể đặt mù hoặc dùng đèn soi thanh quản

- Dùng được cho những nhân viên y tế chưa biết đặt NKQ Dễ huấnluyện hơn [70]

- Kiểm soát đường thở khi đặt NKQ thất bại do nhân viên chưa đủ kỹnăng, do NKQ khó hoặc do không đủ dụng cụ Theo tác giả Donahue,[20]Combitube có thể dùng hiệu quả cho những đường thở thực sự khó, không thểđặt được NKQ

- Khi Combitube ở vị trí thực quản có thể hút dịch, hơi trong dạ dày

- Thích hợp sử dụng cho BN béo phì [17], [23], [55]

1.4.6 Hạn chế

- BN có răng sắc dễ gây rách cuff

- Không dùng được nếu hàm BN cắn chặt

- Không có cỡ ống cho bệnh nhi

- Nếu ống ở thực quản, không dùng được một số thuốc mà có thểdùng được qua NKQ như adrenalin, lidocain, atropin khi chưa có đườngtruyền tĩnh mạch Cũng không hút được đờm nhớt trong khí quản [17], [45],[55], [59]

- Giá thành của Combitube đắt hơn so với ống NKQ

1.4.7 Tai biến

Các tác giả trên thế giới ghi nhận một số tai biến:

- Bơm cuff cũng như đặt Combitube không đúng cách có thể gây rò rỉkhí trong suốt quá trình thông khí Hoặc ống quá sâu so với BN, cuff gần chẹnvùng ngã tư hầu họng, không thông khí được

- Chấn thương rách thực quản, hầu họng gây chảy máu do đặt sai hoặcbơm bóng quá mức

- Gãy răng

- Trào ngược dạ dày thực quản trong khi đặt

- Chướng bụng do hở cuff xa (thực quản)

- Ghi nhận một số trường hợp tràn khí dưới da, tràn khí trung thất

- Trong gây mê có một số tai biến sau đặt Combitube như viêm họng,rối loạn nuốt… [10], [45], [48], [56]

1.4.8 Quy trình khử khuẩn Combitube

Tốt nhất là dùng một lần, tuy nhiên như đã đề cập, giá thành của mộtCombitube là khá đắt so với người Việt Nam, vì vậy có thể tái sử dụng lạinên cần có một quy trình khử khuẩn phù hợp

Quy trình như sau:

- Rửa sạch Combitube bằng xà phòng hoặc huyết thanh kiềm Lầnlượt cuff, nòng thực quản, nòng khí quản

Không dùng các chất gây kích thích da hoặc niêm mạc như: ethyleneoxide, phenol (cồn), iodine

- Cọ rửa phía trong bằng bàn chải ống

- Xì khô Combitube

- Tháo hơi và nước ở cuff trước khi hấp

- Hấp ẩm [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từtháng 3/2009 đến tháng 9/2009

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các BN NTH vào Khoa Cấp cứu mà được kiểm soát đường thởbằng Combitube

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* BN ngừng tuần hoàn

- Rung thất

- Nhịp nhanh thất vô mạch

- Hoạt động điện vô mạch

- Vô tâm thu

* Từ 16 tuổi trở lên

* Không kể giới

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không chọn vào nghiên cứu các BN sau:

* Có hoặc nghi ngờ có bệnh lý thực quản

* Ăn hoặc uống những chất ăn mòn

* Bỏng liên quan đường thở

* Có hoặc nghi ngờ dị vật đường thở

* BN NTH đã được đặt NKQ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại nghiên cứu

Quan sát can thiệp tiến cứu

2.2.2 Các chuẩn bị phục vụ nghiên cứu

- Găng tay, khẩu trang

- Dầu trơn vô trùng

2.2.2.4 Người thực hiện

Có 3 người tham gia trong quá trình đặt Combitube Một người chínhđặt Combitube, kiểm tra thông khí và ghi chép số liệu; một người bóp bóng

và bơm cuff; người thứ ba bấm đồng hồ tính thời gian

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

+ Máu ngừng chảy khi đang phẫu thuật động mạch

+ Chảy máu kéo dài từ vùng mổ

+ Đồng tử giãn to, cố định, mất phản xạ (muộn) [2]

* Đánh giá kết quả cấp cứu NTH

- Tuần hoàn tái lập, tim đập trở lại Tiếp tục điều trị hồi sức

- NTH không hồi phục, tim không đập lại dù cấp cứu đúng cách

2.2.3.3 Đặt Combitube

* Kỹ thuật dặt Combitube

Các bước đặt mù Combitube như sau:

Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ

 Kiểm tra hai cuff có còn nguyên vẹn không

 Bôi trơn đầu ống bằng dầu trơn vô trùng

Bước 2: Chuẩn bị BN

 Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% trong 3 – 5 phút BN NTH dễ bịtrào ngược dạ dày thực quản, vì vậy cần chú ý làm thủ thuật ép sụnnhẫn khi bóp bóng qua mặt nạ, vừa hạn chế bơm hơi vào dạ dày

 An thần khi có chỉ định lâm sàng

 Loại trừ các chống chỉ định

Bước 3: Tiến hành

 Cổ BN ở tư thế trung gian

 Kéo lưỡi và hàm dưới của BN ra trước để mở hầu họng

 Cầm Combitube đã xả sạch 2 cuff, đưa Combitube vào miệng BN theo

độ cong tự nhiên của hầu họng cho đến khi hai vạch đen của ống đếnngang mức cung răng hoặc cung lợi của BN

 Không cố đẩy ống vào nếu có cảm giác vướng, không đưa vào tiếpđược nữa, lúc này nên rút lui ống ra rồi hãy đưa vào lại Trong 30 giâykhông đặt được nên tạm ngưng, thông khí cho BN bằng bóng qua mặt

nạ trong 1- 2 phút trước khi đặt lại

 Bơm cuff gần (hầu họng) qua cổng bơm cuff màu xanh 50 – 100 mlkhí, rồi bơm cuff xa (thực quản) qua cổng bơm cuff màu trắng 5 – 15

ml khí

Trong bước này không phải ngừng ép tim

Bước 4: Xác định vị trí ống và chọn nòng thông khí

Để chọn nòng thích hợp thông khí phải xác định vị trí đầu ống, nằmtrong thực quản hay khí quản Với việc đặt Combitube mù không dùngđèn thì khả năng ống vào thực quản cao Do đó nên bóp bóng Ambuqua nòng xanh trước để kiểm tra Nghe phổi và âm dạ dày, xem di độnglồng ngực BN Lúc này tạm ngừng ép tim.

 Nếu nghe được rì rào phế nang đều hai phổi, không nghe âm dạ dày,như vậy ống đã nằm trong thực quản Khí sẽ qua những lỗ bên củanòng xanh (nòng thực quản) giữa hai cuff để vào khí quản Tiếp tụcthông khí bằng nòng xanh Ép tim liên tục trở lại

Đầu xa của nòng ống trắng (nòng khí quản) hở, nên qua nòng này cóthể hút dịch và hơi dạ dày bằng ống hút nhớt cỡ nhỏ (số 10)

 Nếu không nghe rì rào phế nang hai phổi, lồng lực không di động vànghe có âm vùng dạ dày Ống đã nằm trong phế quản Chuyển thôngkhí bằng nòng trắng Lúc này Combitube có vai trò như ống NKQ

Có thể xả cuff gần vì không còn vai trò chẹn khí thoát ngược lênmũi miệng

 Không xác định được vị trí ống trong trường hợp không nghe thông khíphổi cũng như âm dạ dày Có thể ống đã vào sâu, một số lỗ bên củanòng khí quản đã nằm trong thực quản, nên khí khó có thể vào trongkhí quản được Khi đó xả hai cuff, rút lui ống ra ngoài 1– 2 cm, bơm lạihai cuff, thông khí nòng xanh kiểm tra Nếu vẫn không có thông khíphổi cũng như âm dạ dày, rút cả Combitube ra, đặt lại

Bước 5: Cố định Combitube, thông khí phổi Tiếp tục theo dõi tình trạng BN,

vị trí ống Không cần ngừng ép tim để thông khí [12], [23], [32], [39]

* Cách bơm cuff

Dùng bơm tiêm 140 ml bơm cuff gần (cuff hầu họng) qua cổng bơmcuff số 1A (bóng màu xanh) Ban đầu bơm với 50 ml khí, nếu nghe tiếng ròkhí qua miệng thì bơm thêm mỗi lần từ 5- 10 ml cho đến khi hết rò khí.

Sau đó dùng bơm tiêm 20 ml bơm cuff xa qua cổng bơm cuff số 2A(bóng màu trắng) Ban đầu bơm 5 ml, nếu thấy dạ dày còn chướng và còn âm

ở dạ dày thì bơm thêm mỗi lần 1 ml khí cho đến khi hết âm ở dạ dày

* Đánh giá thời gian đặt Combitube

Thời gian đặt Combitube được tính từ thời điểm đưa ống vào miệng

BN đến khi thông khí được

* Đánh giá thời gian gián đoạn ép tim

Tính từ thời điểm ngừng ép tim để nghe phổi, xem sự di động lồngngực hoặc kiểm tra âm dạ dày đến khi ép tim trở lại

* Đánh giá thông khí phổi

+ Thông khí được: nghe rì rào phế nang đều rõ ở hai phổi, lồng ngực

nhấp nhô theo nhịp bóp bóng Ambu Nếu Combitube nằm trong thực quản,bóp bóng qua nòng xanh không nghe âm dạ dày

+ Không thông khí được: kiểm tra hai nòng bằng bóp bóng ambu đều

không nghe được rì rào phế nang hai phổi hoặc nghe được rất yếu và khôngthấy di động lồng ngực

* Quy trình thay Combitube

Trong trường hợp Combitube trong thực quản, sau cấp cứu NTH, cóthể thay Combitube bằng NKQ khi tình trạng BN ổn định Quy trình như sau:

- Xả cuff gần, để lại cuff xa

- Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản

- Xả cuff xa, rút Combitube

- Nếu đặt NKQ thất bại, bơm lại cuff gần và tiếp tục thông khí bằngCombitube Sau đó đặt lại NKQ [52], [56]

Hình 2.1 Hướng dẫn đặt Combitube (Frass M 2004) [26]

A Luồn Combitube: nâng cằm và hàm dưới, đẩy Combitube theo hướng cong xuống dưới.

B Bơm cuff gần 50 – 100 ml khí, sau đó bơm cuff xa 5 – 15 ml khí

A

Bơm khí 5-15ml Bơm khí 50-100ml

C Combitube ở thực quản, thông khí qua nòng màu xanh dài hơn Khí vào phế quản qua các lỗ bên.

D Combitube ở khí quản, thông khí qua nòng trắng trong ngắn hơn, khí trực tiếp vào khí quản Vai trò Combitube như ống NKQ.

Luồn Combitube đến 2 vạch đen ngang cung răng

Bơm cuff gần 50- 100ml khí qua cổng bơm cuff màu xanh

Bơm cuff xa 5- 15ml khí qua cổng bơm cuff màu trắng

Thông khí qua nòng thực quản (màu xanh, dài hơn)

Nghe phổi

Combitube trong TQ Thông khí qua nòng khí quản (trắng trong)

Tiếp tục thông khí

Nghe phổi

nòng xanh Combitube 1-3cm, bơm cuff

Tiếp tục Xả cả 2 cuff, rút Nghe phổi

(-) (+)

(-) (+)

- Tuổi, giới, tiền sử

- NTH có người chứng kiến hay không; được cấp cứu ban đầu không

và cấp cứu như thế nào

- Thời gian từ lúc phát hiện NTH đến khi được cấp cứu đúng cách

- Hình ảnh ĐTĐ ban đầu trên monitor

+ Vô tâm thu+ Rung thất+ Nhịp nhanh thất vô mạch+ Hoạt động điện vô mạch

2.2.4.2 Trong khi đặt Combitube

- Thời gian đặt Combitube

- Thời gian gián đoạn ép tim

- Số lần đặt Combitube Hai lần không đặt được Combitube xem nhưthất bại

- Chiều sâu ống khi đặt, so cung răng hoặc cung lợi BN với hai vòngđen trên ống

- Vị trí ống, thực quản hay khí quản

- Thể tích bơm cuff

- Tai biến trong quá trình đặt Combitube

+ Gãy răng

+ Chảy máu họng miệng

+ Trào ngược dạ dày thực quản…

2.2.4.3 Sau đặt Combitube

- Tình trạng lâm sàng, ĐTĐ trên monitor

- Tai biến sau đặt Combitube

+ Chướng bụng

+ Ống vào quá sâu

+ Trào ngược dạ dày thực quản Đánh giá vào thời điểm xả cuff lớn

để rút Combitube

+ Tràn khí dưới da…

- Thông khí được hay không thông khí được

- Tuần hoàn tái lập hay NTH không hồi phục, BN tử vong

2.3 Xử lý số liệu

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học,chương trình Epi info 6.04

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3/2009 đến 9/2009 chúng tôi thu thập được 29 BN có đủ cáctiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình chung: 52,69 + 16,95 (tuổi).

- Nhóm tuổi 16 – 39 chiếm 27,6%

- Nhóm tuổi 40 – 59 chiếm 41,4%, chiếm nhiều nhất

- Nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm 31%

3.1.2 Phân bố BN theo giới

Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới