- Không tai biến chiếm 86,2% Khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa
4.2. Các yếu tố liên quan đặt Combitube
4.2.1. Thời gian đặt Combitube (bảng 3.7)
Thời gian đặt của chúng tôi, nhanh nhất là 9 giây, lâu nhất 24 giây, thời gian trung bình 15,6 + 3,9 (giây). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Frass M, Uturbia R, [26] trung bình là 18,6 + 6,2 (giây). Cũng phù hợp với nghiên cứu của Koestner, gian này là 10– 25 giây [32], hoặc một số báo cáo khác: 16 + 3 (giây) [31]; 12– 23 (giây) [40]; 18 + 5 (giây) [51].
So với thời gian đặt NKQ có đèn soi thanh quản, theo nghiên cứu của Staudinger là 27,2 + 7,25 (giây) [62] thì đặt Combitube nhanh hơn. Nghiên cứu của Trần Trung Kiên (2000) trên 54 BN đặt NKQ tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, [4] thời gian đặt NKQ trung bình là 71,4 + 56,8 (giây).
4.2.2. Thời gian gián đoạn ép tim (bảng 3.8)
Tất cả bệnh nhân đều có thời gian gián đoạn ép tim dưới 10 giây. Không có trường hợp nào gián đoạn trên 10 giây.
Thời gian gián đoạn ép tim nhiều nhất 8 giây và thấp nhất 4 giây.
Thời gian trung bình là 6,1 + 1,4 (giây). Thời gian này không ảnh hưởng đến quá trình ép tim liên tục.
Hiện chúng tôi chưa có tài liệu nghiên cứu về thời gian gián đoạn ép tim khi đặt Combitube để kiểm soát đường thở trong cấp cứu NTH. Tuy nhiên có một báo cáo năm 2008 về NKQ, thời gian trung bình làm gián đoạn ép tim khi đặt NKQ là 46,5 giây (23,5– 73 giây), có 1/3 số trường hợp trên 1 phút [69]. Với thời gian gián đoạn này sẽ ảnh hưởng đến quá trình ép tim liên tục, làm xấu thêm tình trạng tưới máu não và tưới máu vành.
Khi đặt Combitube, chúng tôi chỉ ngừng ép tim khi kiểm tra vị trí ống, gồm nghe phổi, nghe âm dạ dày, xem sự nhấp nhô lồng ngực. Nhưng trong đặt NKQ thường phải ngừng ép tim để soi đèn tìm dây thanh, đưa ống vào và kiểm tra thông khí. [11] Nên đặt NKQ đòi hỏi chuẩn bị thật kỹ và người tiến hành phải có nhiều kinh nghiệm và thành thạo kỹ thuật.
4.2.3. Số lần đặt Combitube và tỷ lệ thành công (bảng 3.9)
Trong 29 BN có 26 trường hợp chúng tôi đặt được Combitube ngay trong lần đặt đầu tiên, chiếm 89,7% và có 3 trường hợp phải đặt lần hai mới thành công, chiếm 10,3%. Kkhông có trường hợp nào thất bại.
Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ thành công ở lần đặt đầu thấp hơn Keller và cs [37] với 19/20 trường hợp (95%).
So với Tanigawa (1998) [64] tỷ lệ thành công ngay lần đặt đầu của chúng tôi cao hơn. Ông nghiên cứu trên 1594 ca cấp cứu NTH được đặt Combitube tại Nhật Bản, thành công trong lần đặt đầu là 82,4%, thất bại 6,9%. Kết quả của chúng tôi không có trường hợp nào thất bại, có thể do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn. Tác giả Tanigawa còn so sánh giữa 3 thiết bị là Combitube, mặt nạ thanh quản và EGTA (esophageal gastric tube airway), tỷ lệ thành công lần đặt đầu lần lượt là 82,4%, 72,5 và 82.7% (p <0,0001), tỷ lệ thất bại 6,9%, 10,5% và 8,2% (p <0,0001). [64]
Cũng cao hơn kết quả của Christenson JM (2002), khảo sát trên 760 BN NTH được đặt Combitube, 79,7% thành công lần đặt đầu, 15,7% cho lần đặt hai, tỷ lệ thành công là 95,4%. [18]
Kết quả thành công ở lần đặt đầu của chúng tôi thấp hơn kết quả của một số tác giả sau (tiến hành trên BN gây mê):
Frass M (2003) [24], đặt thành công lần đầu là 95,4%. Còn nghiên cứu của Rabitsch W và cs (2004) [51] tỷ lệ này là trên 96%.
Urtubia R, Aguila C (2000) [66] tỷ lệ thành công trong lần đặt đầu là 100% khi tiến hành gây mê cho 25 BN. Tuy nhiên tất cả các BN đều được sử dụng đèn soi thanh quản để gạt lưỡi (chứ không phải soi thanh môn).
Đỗ Huy Đính (2004), [1] tỷ lệ đặt được ngay trong lần đặt đầu là 100% trên 50 BN gây mê trước phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức.
Như vậy trên những BN gây mê, tỷ lệ đặt Combitube thành công cao hơn so với trên những BN NTH. Có lẽ BN, người tiến hành thủ thuật cũng như dụng cụ và thuốc đã được chuẩn bị tốt hơn so với các tình huống cấp cứu NTH.
Tuy nhiên tỷ lệ thành công còn tuỳ thuộc vào người đặt Combitube. Nếu nghiên cứu được thực hiện bởi một người thực hiện thủ thuật, tỷ lệ thành công sẽ cao hơn so với được tiến hành bởi nhiều người, vì tính thành thạo cao hơn. Kết quả cũng bị ảnh hưởng bởi việc người đặt là bác sĩ chuyên ngành (gây mê, cấp cứu, hồi sức) hay là bác sĩ chưa được huấn luyện, các cộng tác viên cấp cứu (paramedics, emergency medical assistants).
4.2.4. Chiều sâu ống đảm bảo thông khí (bảng 3.10)
Hầu hết các BN thông khí được với chiều sâu ống ngang hai vòng đen so với cung răng hoặc cung lợi, 26 BN chiếm tỷ lệ 89,7%. Có 3 trường hợp, chiếm 10,3% phải rút lui bớt ống 1 cm mới thông khí được. Không có trường hợp nào phải đẩy ống vào thêm quá 2 vạch đen.
Nghiên cứu của Urtubia R và Aguila C (2000) [66] chiều sâu ống giữa hai vạch đen chiếm 96%, dưới hai vạch đen chiếm 4%. So với kết quả của chúng tôi chiều sâu dưới hai vạch đen của tác giả thấp hơn. Còn nghiên cứu của Đỗ Huy Đính (2004), [1] chiều sâu ống giữa hai vạch chiếm 82%, thấp hơn kết quả của chúng tôi. Cung răng dưới hai vạch chiếm 18 %.
4.2.5. Thể tích bơm cuff của Combitube 4.2.5.1. Thể tích bơm cuff lớn (bảng 3.11) 4.2.5.1. Thể tích bơm cuff lớn (bảng 3.11)
Thể tích bơm cuff lớn trung bình cho một BN là 72,24 + 13,2 (ml), nhỏ hơn khuyến cáo của nhà sản xuất ( 85 ml khí vào cuff lớn).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Đỗ Huy Đính (2004), thể tích bơm cuff lớn trung bình là 76,9 + 4,72 (ml). [1]
4.2.5.2. Thể tích bơm cuff nhỏ (bảng 3.12)
Thể tích bơm cuff nhỏ trung bình cho một BN là 9,86 + 1,77 (ml), nhỏ hơn khuyến cáo của nhà sản xuất (12 ml khí vào cuff lớn).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Đỗ Huy Đính (2004), thể tích bơm cuff nhỏ trung bình là 8,38 + 0,98 (ml). [1]
Theo Rich JM và cs, [55] một số biến chứng như rách vỡ thực quản liên quan đến bệnh lý thực quản trước đó và do thể tích bơm cuff quá mức, vì vậy tác giả khuyến cáo nên loại trừ BN có bệnh lý thực quản và bơm cuff xa (cuff thực quản) từ 5 – 10 ml, không quá 12 ml. Theo chúng tôi trong cấp cứu NTH có thể bơm cuff nhỏ từ đầu 8 ml, sau đó sẽ điều chỉnh từng 2ml một nếu còn nghe âm dạ dày sau khi đã điều chỉnh xong cuff gần (cuff hầu họng) cho hết rò khí qua miệng. Còn đối với cuff gần, bơm quá mức sẽ tăng nguy cơ tổn thương mô mềm vùng hầu họng, do đó bơm cuff này lúc đầu từ 50 ml, sau đó bơm tăng dần cho đến khi hết rò khí qua miệng, nhằm đạt được thể tích cuff thấp nhất không gây rò rỉ khí.
4.2.6. Vị trí Combitube khi thông khí (bảng 3.13)
Tất cả các trường hợp đặt Combitube của chúng tôi đều nằm trong thực quản, không có trường hợp nào ống nằm trong khí quản. Vì vậy tất cả BN đều được thông khí bằng nòng xanh (nòng thực quản).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Đỗ Huy Đính [1], 100% trường hợp đặt mù Combitube vào trong thực quản. Cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Frass M, Combitube trong thực quản > 96% [25], Sinha PK,
Misra S [59] > 95%, Urtubia R, Aguila CM > 96% [66] , Oczenski và cs (1999) 100%. [45]
Trong một bài báo của tác giả Gabrielli và cs (2002) [29] viết rằng khả năng đặt mù Combitube vào thực quản là 80%, vào khí quản 20%, theo chúng tôi là không phù hợp, thực tế tỷ lệ đặt vào thực quản phải cao hơn nhiều.
Tỷ lệ đặt mù phần lớn vào thực quản liên quan đến cấu trúc giải phẫu hầu họng thanh quản. Góc giữa trục khoang miệng và hầu luôn lớn hơn góc giữa trục khoang miệng với thanh quản nên ống đặt mù qua đường miệng luôn có khuynh hướng vào thực quản hơn là khí quản (hình 4.1)
1 2 3 B 1 2 3 A
Hình 4.1. Góc giữa trục khoang miệng với hầu
và trục khoang miệng với thanh quản (Mahadevan SV. 2005) [41]
A. Tư thế đầu bằng
B. Đầu cao khoảng 10cm với một gối nhỏ kê vùng chẩm 1. Trục khoang miệng
2. Trục hầu
3. Trục thanh quản
Kết quả của chúng tôi phần lớn không có tai biến, 25 BN chiếm 86,2%. Tai biến chung là 4 trường hợp (13,8%).
Trong quá trình đặt ống, có 2 trường hợp chảy máu miệng, chiếm 6,9%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Calkins và cs, có 9 BN chảy máu miệng trong 162 BN NTH được đặt Combitube, chiếm 5,6%. [15]
Có 1 BN trào ngược trong lúc đặt Combitube. BN này trước đặt, quá trình bóp bóng Ambu qua mặt nạ đã được làm nghiệm pháp ép sụn nhẫn, khi đưa Combitube vào miệng, trào ngược xảy ra sau khi thả ép sụn nhẫn, dịch dạ dày trào qua ống. Tác giả Southwick JP [60] cũng gặp tai biến trào ngược ngay sau thả ép sụn nhẫn. Ông khuyến cáo nên sử dụng đèn soi thanh quản khi làm thủ thuật, cho phép xác định Combitube đặt vào thực quản, phát hiện ngay trào ngược và kiểm soát được cuff gần tránh nguy cơ vào quá sâu gây tắc vùng ngã tư hầu họng.
Tuy nhiên sau khi đã đặt xong thì Combitube chống trào ngược rất tốt. Kết quả của chúng tôi kiểm tra sau khi xả cuff lớn thì không trường hợp nào có trào ngược. Theo nghiên cứu của tác giả Bokser và cs [13] trên BN gây mê, so sánh giữa ba nhóm được kiểm soát đường thở với ba thiết bị NKQ, Combitube và mặt nạ thanh quản bằng cách đo độ pH vùng hầu họng, cho thấy Combitube và NKQ có tác dụng ngăn ngừa trào ngược dạ dày thực quản rất tốt, trong khi mặt nạ thanh quản kém hơn rõ rệt.
Kết quả của chúng tôi không có trường hợp nào gây gãy răng BN. Trong nghiên cứu của Calkins [15] có 1 trường hợp gãy răng (1%).
Sau đặt Combitube, trong quá trình thông khí, không có tai biến nào đáng kể. Có 1 ca chướng bụng, chiếm 3,45%. Do cuff thực quản ban đầu bơm chưa đủ, khi bóp bóng gây rò khí xuống dạ dày. Có thể trước đó BN đã có
chướng bụng một phần trong quá trình bóp bóng ambu qua mặt nạ. Sau khi bơm thêm cuff xa, BN được hút dạ dày qua nòng khí quản (nòng trắng trong), bụng đỡ chướng ngay sau đó. Chúng tôi chưa có thông tin về tai biến chướng bụng trong các nghiên cứu khác.
Không có trường hợp tràn khí dưới da trong quá trình thông khí. Nghiên cứu này không đánh giá được tổn thương thực quản vì cần phải làm nội soi, sinh thiết.
Một số báo cáo về kiểm soát đường thở bằng Combitube trên BN gây mê, có gặp một tỷ lệ thấp các tai biến sau đặt như tràn khí áp lực, tụ máu họng miệng, tai biến muộn hơn như viêm họng, rối loạn nuốt… [18], [45], [64] Trong giới hạn nghiên cứu trên BN NTH, chúng tôi không thể đánh giá hết được các tai biến này.
4.3. Kết quả
4.3.1. Kết quả thông khí bằng Combitube (bảng 3.17)
Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều thông khí được. Kết quả này phù hợp với kết quả của Đỗ Huy Đính, [1] 100% BN thông khí được, không có ca nào thất bại. Cũng phù hợp với kết quả của Rabitsch và cs, [50] 99% BN thông khí được bằng Combitube.
So với một số tác giả khác tỷ lệ thông khí được của chúng tôi cao hơn, của Frass M [24] 91,4%. Tác giả Christenson JM, [18] tỷ lệ thông khí được là 95,4%.
Có 24 BN NTH không hồi phục, chiếm tỷ lệ 82,8%, người nhà đưa về hoặc chuyển đại thể. Có 5 BN tuần hoàn tái lập, chiếm 17,2% chuyển thở máy, tuy nhiên 5 BN này đều mất não, sau đó cũng tử vong hoặc gia đình xin về.
Tỷ lệ tử vong trong NTH tùy thuộc vào cơ chế NTH, thời gian được HSTP. Những BN trong nghiên cứu này phần lớn được HSTP rất muộn, khi vào viện hình ảnh ĐTĐ chủ yếu là vô tâm thu nên tỷ lệ tử vong cao.
So với kết quả của Vũ Quang Ngọc [8] NTH không hồi phục 89,4%, tuần hoàn tái lập 10,6% (không có trường hợp nào sống xuất viện) thì tỷ lệ tuần hoàn tái lập của chúng tôi cao hơn.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với báo cáo NTH năm 2003 ở Anh, [46] tuần hoàn tái lập là 19%.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 29 BN NTH vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, được kiểm soát đường thở bằng Combitube, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Về kiểm soát đường thở
- Combitube có tỷ lệ đặt thành công cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% trường hợp đặt thành công.
- Tất cả BN đều thông khí được. - Bảo vệ được đường thở sau khi đặt.
- Tất cả BN Combitube vào thực quản nên thông khí đều qua nòng xanh. Và hầu hết các trường hợp vị trí ống thông khí được với hai vạch đen ngang cung răng, tuy nhiên có khoảng 10,3 % trường hợp phải rút lui ống 1 cm mới thông khí được.
2. Thuận lợi và khó khăn
• Thuận lợi
- Combitube đặt nhanh, thời gian trung bình 15,6 + 3,9 (giây)
- Thời gian gián đoạn ép tim trung bình là 6,1 + 1,4 (giây) (4– 8 giây), không có trường hợp nào quá 10 giây, hạn chế được sự gián đoạn quá trình ép tim liên tục trong xử trí NTH.
• Khó khăn
Có một số tai biến nhưng chiếm tỷ lệ thấp (13,8%) và các tai biến này xử trí được.
KIẾN NGHỊ
- Sử dụng rộng rãi Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí BN ngừng tuần hoàn, đặc biệt ở những đơn vị y tế không có nhân viên kinh nghiệm và thành thạo đặt NKQ.
- Trang bị và huấn luyện kỹ thuật đặt Combitube cho những đội cấp cứu ngoại viện.
TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Huy Đính (2004). “Nghiên cứu áp dụng ống Combitube trong kiểm
soát đường thở của bệnh nhân mổ cấp cứu”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ
chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội.
2. Vũ Văn Đính (2003). “Ngừng tim”. Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học, Hà Nội, tr. 169 – 177.
3. Vũ Văn Đính, Vũ Thế Hồng, Bùi Nghĩa Thịnh (2007). “Cấp cứu
ngừng tuần hoàn”. Tài liệu Bộ môn Hồi sức cấp cứu. Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 128 – 133.
4. Trần Trung Kiên (2000). “Nghiên cứu biến chứng của đặt nội khí
quản đường miệng trong hồi sức cấp cứu”. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ
y học, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Đại học Y Hà Nội.
5. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Anh Điền, Hoàng Văn Tiến (2009). “ECG nhịp tim nhanh có QRS giãn rộng”. Điện tâm đồ - Từ điện sinh lý đến
chẩn đoán lâm sàng. NXB Đại học Huế, Thành phố Huế, tr. 440 - 461.
6. Trịnh Văn Minh (2001). “Giải phẫu đầu - mặt - cổ”. Giải phẫu người, tập 1. NXB Y học, Hà Nội, tr. 538 – 604 .
7. Hữu Ngọc (2008). “Tâm tư người cao tuổi”. Lãng du trong văn hoá
Việt Nam. Chi nhánh NXB Thanh Niên, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.
516 – 517.
8. Vũ Quang Ngọc (2007). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điện tim
của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 2002 – 2006”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y
TIẾNG ANH
10. Adam DB, et al (2008). “Registry of emergency airway arriving at Combat Hospitals”. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and
Critical Care, 64 (6): 1548 – 1554.
11. American Heart Association (2005). “2005 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”.
Circulation, 112: IV-1 – IV-88.
12. American Heart Association (2006). “Advance airway management”.
ACLS Provider Manual Supplementary Material, p. 13 – 15.
13. Bokser B, Fernández- Cerroti H (2007). “Gastro – oesophageal reflux during general anesthesia comparison among laryngeal mask, Combitube and endotracheal tube”. Rev Mex Anest, 30 (1): 36 – 40.
14. Briston BJ, et al (1992). “Cardiac arrest in Ontario: circumstances, community response, role of prehospital defibrillation and predictors of survival”. Canadian Medical Association Journal, 147 (2): 191 – 192.
15. Calkins TR, Miller K, Langdorf MI (2006). “Success and complication rates with prehospital placement of an Esophageal – Tracheal Combitube as a rescue airway”. Prehosp Disast Med, 21 (2): 97 – 100.
16. Callaway CW (2005). “Cardiopulmonary – Cerebral resuscitation”.
Textbook of Critical Care. 5th edition, Elsevier Saunders Company, Philadelphia, USA, p. 311 – 324.
18. Christenson JM (2002). “Combitube successfully inserted by basic- level ETMs”. Journal Watch Emergency Medicine, 6 (4): 27.
19. Colquhoun MC, Handley AJ, Evans TR (2004). “Asystole and Pulseless Electrical Activity”. ABC of Resuscitation. 5th edition, BMJ