- Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản trên chó
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại nghiên cứu
Quan sát can thiệp tiến cứu.
2.2.2. Các chuẩn bị phục vụ nghiên cứu2.2.2.1. Dụng cụ 2.2.2.1. Dụng cụ
- Combitube SA do hãng Kendall, Hoa Kỳ sản xuất - Bơm tiêm 140 ml và 20 ml
- Monitor, máy sốc điện, ống nghe - Bóng Ambu, mặt nạ, oxy
- Máy hút nhớt, ống hút số 10 - Găng tay, khẩu trang
- Dầu trơn vô trùng - Đồng hồ bấm giây
2.2.2.2. Thuốc
Các thuốc phục vụ cấp cứu ngừng tuần hoàn - Adrenalin 1% ống 1 ml
- Lidocain 2% ống 2 ml hoặc 10 ml - Atropin 0,25 mg ống 1 ml
- Amiodarone 150 mg/ống
- Magnesium sulfate 10% ống 10 ml
2.2.2.4. Người thực hiện
Có 3 người tham gia trong quá trình đặt Combitube. Một người chính đặt Combitube, kiểm tra thông khí và ghi chép số liệu; một người bóp bóng và bơm cuff; người thứ ba bấm đồng hồ tính thời gian.
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu2.2.3.1. Chẩn đoán xác định NTH 2.2.3.1. Chẩn đoán xác định NTH * Chẩn đoán lâm sàng + Mất ý thức đột ngột ở BN đang tỉnh + Đột ngột ngừng thở hoặc thở ngáp + Mất mạch cảnh và/ hoặc mạch bẹn * Các triệu chứng khác + Da nhợt nhạt hoặc tím
+ Máu ngừng chảy khi đang phẫu thuật động mạch + Chảy máu kéo dài từ vùng mổ
+ Đồng tử giãn to, cố định, mất phản xạ (muộn). [2]
2.2.3.2. Cấp cứu NTH
Cấp cứu NTH theo phác đồ năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, thích hợp với tình trạng lâm sàng BN.
Xem xét đặt sớm Combitube mà không làm cản trở ép tim ngoài lồng ngực. Chỉ ngừng ép tim để kiểm tra thông khí phổi, vị trí ống. [11], [49]
* Đánh giá kết quả cấp cứu NTH
- Tuần hoàn tái lập, tim đập trở lại. Tiếp tục điều trị hồi sức. - NTH không hồi phục, tim không đập lại dù cấp cứu đúng cách.
2.2.3.3. Đặt Combitube
Các bước đặt mù Combitube như sau:
Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ
• Kiểm tra hai cuff có còn nguyên vẹn không • Bôi trơn đầu ống bằng dầu trơn vô trùng
Bước 2: Chuẩn bị BN
• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% trong 3 – 5 phút. BN NTH dễ bị trào ngược dạ dày thực quản, vì vậy cần chú ý làm thủ thuật ép sụn nhẫn khi bóp bóng qua mặt nạ, vừa hạn chế bơm hơi vào dạ dày
• An thần khi có chỉ định lâm sàng • Loại trừ các chống chỉ định
Bước 3: Tiến hành
• Cổ BN ở tư thế trung gian (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Kéo lưỡi và hàm dưới của BN ra trước để mở hầu họng
• Cầm Combitube đã xả sạch 2 cuff, đưa Combitube vào miệng BN theo độ cong tự nhiên của hầu họng cho đến khi hai vạch đen của ống đến ngang mức cung răng hoặc cung lợi của BN
• Không cố đẩy ống vào nếu có cảm giác vướng, không đưa vào tiếp được nữa, lúc này nên rút lui ống ra rồi hãy đưa vào lại. Trong 30 giây không đặt được nên tạm ngưng, thông khí cho BN bằng bóng qua mặt nạ trong 1- 2 phút trước khi đặt lại
• Bơm cuff gần (hầu họng) qua cổng bơm cuff màu xanh 50 – 100 ml khí, rồi bơm cuff xa (thực quản) qua cổng bơm cuff màu trắng 5 – 15 ml khí
Trong bước này không phải ngừng ép tim.
Để chọn nòng thích hợp thông khí phải xác định vị trí đầu ống, nằm trong thực quản hay khí quản. Với việc đặt Combitube mù không dùng đèn thì khả năng ống vào thực quản cao. Do đó nên bóp bóng Ambu qua nòng xanh trước để kiểm tra. Nghe phổi và âm dạ dày, xem di động lồng ngực BN. Lúc này tạm ngừng ép tim.
• Nếu nghe được rì rào phế nang đều hai phổi, không nghe âm dạ dày, như vậy ống đã nằm trong thực quản. Khí sẽ qua những lỗ bên của nòng xanh (nòng thực quản) giữa hai cuff để vào khí quản. Tiếp tục thông khí bằng nòng xanh. Ép tim liên tục trở lại.
Đầu xa của nòng ống trắng (nòng khí quản) hở, nên qua nòng này có thể hút dịch và hơi dạ dày bằng ống hút nhớt cỡ nhỏ (số 10)
• Nếu không nghe rì rào phế nang hai phổi, lồng lực không di động và nghe có âm vùng dạ dày. Ống đã nằm trong phế quản. Chuyển thông khí bằng nòng trắng. Lúc này Combitube có vai trò như ống NKQ. Có thể xả cuff gần vì không còn vai trò chẹn khí thoát ngược lên mũi miệng.
• Không xác định được vị trí ống trong trường hợp không nghe thông khí phổi cũng như âm dạ dày. Có thể ống đã vào sâu, một số lỗ bên của nòng khí quản đã nằm trong thực quản, nên khí khó có thể vào trong khí quản được. Khi đó xả hai cuff, rút lui ống ra ngoài 1– 2 cm, bơm lại hai cuff, thông khí nòng xanh kiểm tra. Nếu vẫn không có thông khí phổi cũng như âm dạ dày, rút cả Combitube ra, đặt lại.
Bước 5: Cố định Combitube, thông khí phổi. Tiếp tục theo dõi tình trạng BN, vị trí ống. Không cần ngừng ép tim để thông khí. [12], [23], [32], [39]
Dùng bơm tiêm 140 ml bơm cuff gần (cuff hầu họng) qua cổng bơm cuff số 1A (bóng màu xanh). Ban đầu bơm với 50 ml khí, nếu nghe tiếng rò khí qua miệng thì bơm thêm mỗi lần từ 5- 10 ml cho đến khi hết rò khí.
Sau đó dùng bơm tiêm 20 ml bơm cuff xa qua cổng bơm cuff số 2A (bóng màu trắng). Ban đầu bơm 5 ml, nếu thấy dạ dày còn chướng và còn âm ở dạ dày thì bơm thêm mỗi lần 1 ml khí cho đến khi hết âm ở dạ dày.
* Đánh giá thời gian đặt Combitube
Thời gian đặt Combitube được tính từ thời điểm đưa ống vào miệng BN đến khi thông khí được.
* Đánh giá thời gian gián đoạn ép tim
Tính từ thời điểm ngừng ép tim để nghe phổi, xem sự di động lồng ngực hoặc kiểm tra âm dạ dày đến khi ép tim trở lại.
* Đánh giá thông khí phổi
+ Thông khí được: nghe rì rào phế nang đều rõ ở hai phổi, lồng ngực nhấp nhô theo nhịp bóp bóng Ambu. Nếu Combitube nằm trong thực quản, bóp bóng qua nòng xanh không nghe âm dạ dày.
+ Không thông khí được: kiểm tra hai nòng bằng bóp bóng ambu đều không nghe được rì rào phế nang hai phổi hoặc nghe được rất yếu và không thấy di động lồng ngực.
* Quy trình thay Combitube
Trong trường hợp Combitube trong thực quản, sau cấp cứu NTH, có thể thay Combitube bằng NKQ khi tình trạng BN ổn định. Quy trình như sau:
- Xả cuff gần, để lại cuff xa
- Xả cuff xa, rút Combitube
- Nếu đặt NKQ thất bại, bơm lại cuff gần và tiếp tục thông khí bằng Combitube. Sau đó đặt lại NKQ. [52], [56]
Hình 2.1. Hướng dẫn đặt Combitube (Frass M. 2004) [26]
A. Luồn Combitube: nâng cằm và hàm dưới, đẩy Combitube theo hướng cong xuống dưới.
B. Bơm cuff gần 50 – 100 ml khí, sau đó bơm cuff xa 5 – 15 ml khí
C B (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
A
Bơm khí
5-15ml Bơm khí50-100ml
C. Combitube ở thực quản, thông khí qua nòng màu xanh dài hơn. Khí vào phế quản qua các lỗ bên.
D. Combitube ở khí quản, thông khí qua nòng trắng trong ngắn hơn, khí trực tiếp vào khí quản. Vai trò Combitube như ống NKQ.
Luồn Combitube đến 2 vạch đen ngang cung răng
Bơm cuff gần 50- 100ml khí qua cổng bơm cuff màu xanh
Bơm cuff xa 5- 15ml khí qua cổng bơm cuff màu trắng
Thông khí qua nòng thực quản (màu xanh, dài hơn)
Nghe phổi
Combitube trong TQ Thông khí qua nòng khí quản (trắng trong) Tiếp tục thông khí
Nghe phổi
Combitube trong KQ Bơm thêm cuff gần Không thể
Tiếp tục thông khí tối đa 60ml thông khí được
Thông khí qua Xả cả 2 cuff, rút bớt nòng xanh Combitube 1-3cm, bơm cuff
Nghe phổi Thông khí qua nòng xanh
(+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (+)
Tiếp tục Xả cả 2 cuff, rút Nghe phổi thông khí ống và làm lại
từ đầu Tiếp tục Xả cả 2 cuff, rút thông khí ống làm lại
PHÁC ĐỒ ĐẶT VÀ XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ COMBITUBE [44]
2.2.4. Thu thập số liệu2.2.4.1. Trước đặt Combitube 2.2.4.1. Trước đặt Combitube
- Tuổi, giới, tiền sử
- NTH có người chứng kiến hay không; được cấp cứu ban đầu không và cấp cứu như thế nào.
- Thời gian từ lúc phát hiện NTH đến khi được cấp cứu đúng cách. - Hình ảnh ĐTĐ ban đầu trên monitor
+ Vô tâm thu + Rung thất
+ Nhịp nhanh thất vô mạch + Hoạt động điện vô mạch.
2.2.4.2. Trong khi đặt Combitube
- Thời gian đặt Combitube - Thời gian gián đoạn ép tim
- Số lần đặt Combitube. Hai lần không đặt được Combitube xem như thất bại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chiều sâu ống khi đặt, so cung răng hoặc cung lợi BN với hai vòng đen trên ống
- Thể tích bơm cuff
- Tai biến trong quá trình đặt Combitube + Gãy răng
+ Chảy máu họng miệng
+ Trào ngược dạ dày thực quản…
2.2.4.3. Sau đặt Combitube
- Tình trạng lâm sàng, ĐTĐ trên monitor - Tai biến sau đặt Combitube
+ Chướng bụng + Ống vào quá sâu
+ Trào ngược dạ dày thực quản. Đánh giá vào thời điểm xả cuff lớn để rút Combitube.
+ Tràn khí dưới da…
- Thông khí được hay không thông khí được
- Tuần hoàn tái lập hay NTH không hồi phục, BN tử vong.
2.3. Xử lý số liệu
Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, chương trình Epi info 6.04.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 3/2009 đến 9/2009 chúng tôi thu thập được 29 BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu, kết quả thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ % Tuổi trung bình
16 - 39 8 27,6%
40 - 59 12 41,4%
> 60 9 31%
Tổng cộng 29 100%
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình chung: 52,69 + 16,95 (tuổi). - Nhóm tuổi 16 – 39 chiếm 27,6%.
- Nhóm tuổi 40 – 59 chiếm 41,4%, chiếm nhiều nhất. - Nhóm tuổi từ 60 trở lên chiếm 31%.
3.1.2. Phân bố BN theo giới
Bảng 3.2. Phân bố BN theo giới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giới Nam Nữ Tổng cộng
Số BN 21 8 29
Tỷ lệ % 72,4% 27,6% 100%
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới
• Nhận xét:
- Số BN nam chiếm 72,4% cao hơn so với nữ (27,6%). - Tỷ lệ nam/nữ là 2,6/1.
Bảng 3.3. NTH có chứng kiến hay không có chứng kiến NTH có chứng kiến NTH không chứng kiến Tổng cộng Số BN 24 5 29 Tỷ lệ % 82,8 17,2 100 • Nhận xét: - Phần lớn là NTH có chứng kiến, 24 ca chiếm 82,8%. - NTH không chứng kiến chiếm 17,2%.
3.1.4. Tình trạng cấp cứu ban đầu ở BN NTH có chứng kiếnBảng 3.4. Tình trạng cấp cứu ban đầu ngoại viện Bảng 3.4. Tình trạng cấp cứu ban đầu ngoại viện
Được cấp cứu Không được cấp
cứu
Tổng cộng
Số BN 2 22 24
Biểu đồ 3.3. Tình trạng cấp cứu ban đầu ngoại viện
• Nhận xét:
- Hầu hết BN không được cấp cứu ban đầu, chiếm 91,7% - Chỉ 8,3% BN NTH được HSTP cơ bản ngoại viện.
3.1.5. Thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP Bảng 3.5. Thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP Bảng 3.5. Thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP
Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ % Thời gian trung bình
< 4 5 17,2%
12,7 + 9,5 (phút)
4 – 8 5 17,2%
> 8 19 65,6%
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi được HSTP
• Nhận xét:
- Phần lớn BN NTH từ khi phát hiện đến khi được HSTP là trên 8 phút, chiếm 65,6%.
- Số ca NTH được HSTP trước 4 phút và từ 4– 8 phút bằng nhau, chiếm 17,2%.
3.1.6. Đặc điểm ĐTĐ/monitor ghi nhận ban đầu tại Khoa Cấp cứu Bảng 3.6. Đặc điểm ĐTĐ/monitor
Cơ chế Số BN Tỷ lệ %
Rung thất 2 6,9%
Nhịp nhanh thất vô mạch 1 3,45%
Vô tâm thu 25 86,2% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hoạt động điện vô mạch 1 3,45%
Tổng cộng 29 100%
• Nhận xét:
- Hầu hết các BN NTH vào đến Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong nghiên cứu của chúng tôi có hình ảnh ĐTĐ ghi nhận ban đầu trên monitor là vô tâm thu, 25 trường hợp, chiếm 86,2%.
- Rung thất có 2 trường hợp, chiếm 6,9%.
- Nhịp nhanh thất và hoạt động điện vô mạch đều có 1 trường hợp, chiếm 3,45%.
3.2. Các yếu tố liên quan đặt Combitube 3.2.1. Thời gian đặt Combitube
Bảng 3.7. Phân bố BN theo thời gian đặt Combitube
Thời gian (giây) Số BN Tỷ lệ % Thời gian trung bình
< 10 3 10,3%
11 – 20 23 79,4%
> 20 3 10,3%
Tổng số 29 100%
• Nhận xét:
- Thời gian đặt Combitube trung bình 15,6 + 3,9 (giây), nhanh nhất là 9 giây, lâu nhất là 24 giây.
- Phần lớn thời gian đặt trong khoảng 11– 20 (giây), chiếm 79,4%. - Thời gian đặt trên 20 giây và từ 10 giây trở xuống bằng nhau, mỗi nhóm có 3 BN, chiếm 10,3%.
3.2.2. Thời gian gián đoạn ép tim
Thời gian Số BN Tỷ lệ % Thời gian trung bình < 10 giây 29 100% 6,1 + 1,4 (giây) > 10 giây 0 0% Tổng cộng 29 100% • Nhận xét:
- Tất cả BN đều có thời gian gián đoạn ép tim dưới 10 giây. Không có trường hợp nào gián đoạn trên 10 giây.
- Thời gian gián đoạn ép tim nhiều nhất là 8 giây và thấp nhất là 4 giây. - Thời gian trung bình là 6,1 + 1,4 (giây).
3.2.3. Số lần đặt CombitubeBảng 3.9. Số lần đặt Combitube Bảng 3.9. Số lần đặt Combitube Số lần đặt Số BN Tỷ lệ % 1 lần 26 89,7% 2 lần 3 10,3% Thất bại 0 0% Tổng cộng 29 100%
Biểu đồ 3.6. Số lần đặt Combitube
• Nhận xét:
- Phần lớn các trường hợp đặt một lần, 26 BN chiếm 89,7%. Có 3 BN phải đặt 2 lần, chiếm 10,3%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
3.2.4. Chiều sâu ống đảm bảo thông khí
Bảng 3.10. Chiều sâu ống đảm bảo thông khí Chiều sâu ống Cung răng BN: Số BN Tỷ lệ % Dưới 2 vạch đen 3 10,3 Giữa 2 vạch đen 26 89,7 Trên 2 vạch đen 0 0 Tổng cộng 29 100 • Nhận xét:
- Đặt Combitube, cung răng BN dưới 2 vạch đen chiếm tỷ lệ 10,3% - Cung răng BN giữa 2 vạch đen chiếm tỷ lệ 89,7%
3.2.5. Thể tích bơm cuff
3.2.5.1. Phân bố BN theo thể tích bơm cuff gần
Bảng 3.11. Phân bố BN theo thể tích bơm cuff gần (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thể tích (ml) Số BN Tỷ lệ % Thể tích trung bình 50– 70 11 37,9% 77,2 + 13,2 (ml) 75– 90 13 44,8% > 90 5 17,3% • Nhận xét:
- Thể tích bơm cuff gần thấp nhất là 50 ml, cao nhất là 110 ml - Nhóm thể tích 50 – 70 ml có 11 trường hợp, chiếm 37,9% - Nhóm 75 – 90 ml nhiều nhất, có 13 trường hợp chiếm 44,8% - Nhóm > 90 ml thấp nhất, có 5 trường hợp, chiếm 17,3% - Thể tích bơm cuff gần trung bình là 72,2 + 13,2 (ml).
3.2.5.2. Phân bố BN theo thể tích bơm cuff xa
Bảng 3.12. Phân bố BN theo thể tích bơm cuff xa
Thể tích (ml) Số BN Tỷ lệ % Thể tích trung bình 5– 8 10 34,4% 9,9 + 1,8 (ml) 9– 12 19 65,6% > 12 0 0 • Nhận xét:
- Thể tích bơm cuff xa thấp nhất là 7 ml, cao nhất là 12 ml