- Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản trên chó
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Chẩn đoán xác định NTH * Chẩn đoán lâm sàng + Mất ý thức đột ngột ở BN đang tỉnh + Đột ngột ngừng thở hoặc thở ngáp + Mất mạch cảnh và/ hoặc mạch bẹn * Các triệu chứng khác + Da nhợt nhạt hoặc tím
+ Máu ngừng chảy khi đang phẫu thuật động mạch + Chảy máu kéo dài từ vùng mổ
+ Đồng tử giãn to, cố định, mất phản xạ (muộn). [2]
2.2.3.2. Cấp cứu NTH
Cấp cứu NTH theo phác đồ năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, thích hợp với tình trạng lâm sàng BN.
Xem xét đặt sớm Combitube mà không làm cản trở ép tim ngoài lồng ngực. Chỉ ngừng ép tim để kiểm tra thông khí phổi, vị trí ống. [11], [49]
* Đánh giá kết quả cấp cứu NTH
- Tuần hoàn tái lập, tim đập trở lại. Tiếp tục điều trị hồi sức. - NTH không hồi phục, tim không đập lại dù cấp cứu đúng cách.
2.2.3.3. Đặt Combitube
Các bước đặt mù Combitube như sau:
Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ
• Kiểm tra hai cuff có còn nguyên vẹn không • Bôi trơn đầu ống bằng dầu trơn vô trùng
Bước 2: Chuẩn bị BN
• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% trong 3 – 5 phút. BN NTH dễ bị trào ngược dạ dày thực quản, vì vậy cần chú ý làm thủ thuật ép sụn nhẫn khi bóp bóng qua mặt nạ, vừa hạn chế bơm hơi vào dạ dày
• An thần khi có chỉ định lâm sàng • Loại trừ các chống chỉ định
Bước 3: Tiến hành
• Cổ BN ở tư thế trung gian
• Kéo lưỡi và hàm dưới của BN ra trước để mở hầu họng
• Cầm Combitube đã xả sạch 2 cuff, đưa Combitube vào miệng BN theo độ cong tự nhiên của hầu họng cho đến khi hai vạch đen của ống đến ngang mức cung răng hoặc cung lợi của BN
• Không cố đẩy ống vào nếu có cảm giác vướng, không đưa vào tiếp được nữa, lúc này nên rút lui ống ra rồi hãy đưa vào lại. Trong 30 giây không đặt được nên tạm ngưng, thông khí cho BN bằng bóng qua mặt nạ trong 1- 2 phút trước khi đặt lại
• Bơm cuff gần (hầu họng) qua cổng bơm cuff màu xanh 50 – 100 ml khí, rồi bơm cuff xa (thực quản) qua cổng bơm cuff màu trắng 5 – 15 ml khí
Trong bước này không phải ngừng ép tim.
Để chọn nòng thích hợp thông khí phải xác định vị trí đầu ống, nằm trong thực quản hay khí quản. Với việc đặt Combitube mù không dùng đèn thì khả năng ống vào thực quản cao. Do đó nên bóp bóng Ambu qua nòng xanh trước để kiểm tra. Nghe phổi và âm dạ dày, xem di động lồng ngực BN. Lúc này tạm ngừng ép tim.
• Nếu nghe được rì rào phế nang đều hai phổi, không nghe âm dạ dày, như vậy ống đã nằm trong thực quản. Khí sẽ qua những lỗ bên của nòng xanh (nòng thực quản) giữa hai cuff để vào khí quản. Tiếp tục thông khí bằng nòng xanh. Ép tim liên tục trở lại.
Đầu xa của nòng ống trắng (nòng khí quản) hở, nên qua nòng này có thể hút dịch và hơi dạ dày bằng ống hút nhớt cỡ nhỏ (số 10)
• Nếu không nghe rì rào phế nang hai phổi, lồng lực không di động và nghe có âm vùng dạ dày. Ống đã nằm trong phế quản. Chuyển thông khí bằng nòng trắng. Lúc này Combitube có vai trò như ống NKQ. Có thể xả cuff gần vì không còn vai trò chẹn khí thoát ngược lên mũi miệng.
• Không xác định được vị trí ống trong trường hợp không nghe thông khí phổi cũng như âm dạ dày. Có thể ống đã vào sâu, một số lỗ bên của nòng khí quản đã nằm trong thực quản, nên khí khó có thể vào trong khí quản được. Khi đó xả hai cuff, rút lui ống ra ngoài 1– 2 cm, bơm lại hai cuff, thông khí nòng xanh kiểm tra. Nếu vẫn không có thông khí phổi cũng như âm dạ dày, rút cả Combitube ra, đặt lại.
Bước 5: Cố định Combitube, thông khí phổi. Tiếp tục theo dõi tình trạng BN, vị trí ống. Không cần ngừng ép tim để thông khí. [12], [23], [32], [39]
Dùng bơm tiêm 140 ml bơm cuff gần (cuff hầu họng) qua cổng bơm cuff số 1A (bóng màu xanh). Ban đầu bơm với 50 ml khí, nếu nghe tiếng rò khí qua miệng thì bơm thêm mỗi lần từ 5- 10 ml cho đến khi hết rò khí.
Sau đó dùng bơm tiêm 20 ml bơm cuff xa qua cổng bơm cuff số 2A (bóng màu trắng). Ban đầu bơm 5 ml, nếu thấy dạ dày còn chướng và còn âm ở dạ dày thì bơm thêm mỗi lần 1 ml khí cho đến khi hết âm ở dạ dày.
* Đánh giá thời gian đặt Combitube
Thời gian đặt Combitube được tính từ thời điểm đưa ống vào miệng BN đến khi thông khí được.
* Đánh giá thời gian gián đoạn ép tim
Tính từ thời điểm ngừng ép tim để nghe phổi, xem sự di động lồng ngực hoặc kiểm tra âm dạ dày đến khi ép tim trở lại.
* Đánh giá thông khí phổi
+ Thông khí được: nghe rì rào phế nang đều rõ ở hai phổi, lồng ngực nhấp nhô theo nhịp bóp bóng Ambu. Nếu Combitube nằm trong thực quản, bóp bóng qua nòng xanh không nghe âm dạ dày.
+ Không thông khí được: kiểm tra hai nòng bằng bóp bóng ambu đều không nghe được rì rào phế nang hai phổi hoặc nghe được rất yếu và không thấy di động lồng ngực.
* Quy trình thay Combitube
Trong trường hợp Combitube trong thực quản, sau cấp cứu NTH, có thể thay Combitube bằng NKQ khi tình trạng BN ổn định. Quy trình như sau:
- Xả cuff gần, để lại cuff xa
- Xả cuff xa, rút Combitube
- Nếu đặt NKQ thất bại, bơm lại cuff gần và tiếp tục thông khí bằng Combitube. Sau đó đặt lại NKQ. [52], [56]
Hình 2.1. Hướng dẫn đặt Combitube (Frass M. 2004) [26]
A. Luồn Combitube: nâng cằm và hàm dưới, đẩy Combitube theo hướng cong xuống dưới.
B. Bơm cuff gần 50 – 100 ml khí, sau đó bơm cuff xa 5 – 15 ml khí
C B
A
Bơm khí
5-15ml Bơm khí50-100ml
C. Combitube ở thực quản, thông khí qua nòng màu xanh dài hơn. Khí vào phế quản qua các lỗ bên.
D. Combitube ở khí quản, thông khí qua nòng trắng trong ngắn hơn, khí trực tiếp vào khí quản. Vai trò Combitube như ống NKQ.
Luồn Combitube đến 2 vạch đen ngang cung răng
Bơm cuff gần 50- 100ml khí qua cổng bơm cuff màu xanh
Bơm cuff xa 5- 15ml khí qua cổng bơm cuff màu trắng
Thông khí qua nòng thực quản (màu xanh, dài hơn)
Nghe phổi
Combitube trong TQ Thông khí qua nòng khí quản (trắng trong) Tiếp tục thông khí
Nghe phổi
Combitube trong KQ Bơm thêm cuff gần Không thể
Tiếp tục thông khí tối đa 60ml thông khí được
Thông khí qua Xả cả 2 cuff, rút bớt nòng xanh Combitube 1-3cm, bơm cuff
Nghe phổi Thông khí qua nòng xanh
(+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (+)
Tiếp tục Xả cả 2 cuff, rút Nghe phổi thông khí ống và làm lại
từ đầu Tiếp tục Xả cả 2 cuff, rút thông khí ống làm lại
PHÁC ĐỒ ĐẶT VÀ XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ COMBITUBE [44]