đặt vấn đề Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) là tình trạng giãn bất thường và không hồi phục của cây phế quản. GPQ có thể khu trú ở một vùng hoặc lan toả nhiều nơi. Bệnh cảnh lâm sàng của GPQ được Laennec mô tả đầu tiên từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu đỏ tươi [3 ], [23]. Ho khạc nhiều đờm mạn tính do tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn làm cho bệnh giãn phế quản ngày càng trầm trọng và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [ 22]. Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát của bệnh, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhưng vẫn bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính và hạn chế hoạt động thể lực [30]. Trên thế giới trong hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp và Hoa Kỳ đã xây dựng một số bộ câu hỏi về hô hấp tương ứng với thang điểm đo CLCS - SK của bệnh nhân bị bệnh lý đường hô hấp. Tuy nhiên, các thang đo này thường chỉ được sử dụng trong nghiên cứu, chưa được áp dụng nhiều trên thực tế lâm sàng [12], [16], [20]. Carolin và CS đã nghiên cứu, áp dụng bộ câu hỏi St. George s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK của bệnh nhân giãn phế quản thấy có hiệu quả tốt. Sau đó, tác giả Shelley L Chang đã dịch bộ câu hỏi sang tiếng Trung và áp dụng đối các bệnh nhân GPQ tại Trung Quốc và thấy rằng bộ câu hỏi vẫn giữ nguyên giá trị lượng giá. Garcia và CS ,nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SGRQ phiên bản tiếng Tây Ban Nha đối với bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định cũng đưa ra nhận xét tương tự [30]. Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SGRQ đã được dịch sang tiếng Việt và được sự chấp thuận của tác giả. Có một số nghiên cứu dã sử dụng bộ câu hỏi này để đo lường CLCS - SK cho những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề CLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế quản [12], [16]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đo lường chỉ số CLCS- SK ở bệnh nhân đợt cấp gi∙n phế quản điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi St.George,s phiên bản tiếng Việt. 2. Nhận xét mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với CLCS- SK trước và sau điều trị ở bệnh nhân gi∙n phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009.
Trang 1Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế
Trường đại học y hμ nội
Phạm thị minh thìn
Nghiên cứu áp dụng
bộ câu hỏi st.george's đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh giãn phế quản tại khoa
hô hấp bệnh viện bạch mai
Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 3.01.31
luận văn thạc sĩ y học
Người hướng dẫn khoa học:
Pgs.ts ngô quý châu
Hμ nội - 2009
Trang 2- PGS TS Ngô Quý Châu, Phó giám đốc, trưởng khoa Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai, trưởng bộ môn nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu
- Tập thể Giáo sư - Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương cũng như hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, là những người thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và kinh nghiệm để hoàn thành luận văn này
- Thạc sỹ Lê Thị Trâm, Thạc sỹ Nguyễn Thanh Hồi, Thạc sỹ Vũ Văn Giáp cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tại khoa
- Ban giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Điện Biên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được nghiên cứu và học tập tại Hà Nội
- Cuối cùng tôi xin được dành tất cả những tình cảm yêu quý và lòng biết
ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè, đồng nghiệp, đã cổ vũ, động viên, tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2009
Bs Phạm Thị Minh Thìn
Trang 3Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1 Một số đặc điểm về giãn phế quản 3
1.1.1 Sơ lược lịch sử 3
1.1.2 Định nghĩa 3
1.1.3 Giải phẫu - chức năng của bộ máy hô hấp 4
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản 5
1.1.5 Vị trí - tổn thương giải phẫu bệnh lý 7
1.2 Nguyên nhân và phân loại giãn phế quản 9
1.2.1 Nguyên nhân 9
1.2.2 Phân loại giãn phế quản 11
1.2.3 Chẩn đoán giãn phế quản 12
1.3 Tổng quan về các phương pháp đánh giá khó thở ở bệnh giãn phế quản 16
1.4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống và chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ 16
1.4.1 Thang đo tổng quát 20
1.4.2 Thang đo chuyên biệt 20
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23
2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.1.4 Số lượng bệnh nhân: 24
2.2 Thiết kế nghiên cứu 24
2.3 nội dung nghiên cứu 24
2.3.1 Thu thập thông tin về GPQ gồm 24
2.3.2 Đo lường chỉ số CLCS-SK cho bệnh nhân giãn phế quản bằng thang đo chuyên biệt SGRQ 24
2.4 Phương pháp nghiên cứu 25
Trang 42.4.1 Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh GPQ25 2.4.2 Đo lường CLCS - SK cho bệnh nhân GPQ dựa vào thang đo
SGRQ .26
2.4.3 Cách thu thập số liệu 26
2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 27
2.6 Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu 27
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29
3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 29
3.1.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 29
3.1.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi 29
3.1.3 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nghề hiện tại của bệnh nhân.30 3.1.4 Lý do khám bệnh 30
3.1.5 Tình trạng hút thuốc lá 31
3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 31
3.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng 32
3.2 Đo lường các chỉ số CLCS - SK của nhóm giãn phế quản bằng bộ câu hỏi ST.GEORGES phiên bản tiếng việt 36
3.2.1 Tần suất xuất hiện triệu chứng ho trong năm qua 36
3.2.2 Tần suất xuất hiện triệu chứng ho khạc đờm trong năm qua 37 3.2.3 Tần suất xuất hiện triệu chứng khó thở trong năm qua .37
3.2.4 Số lần bệnh nhân bị nguy hiểm hoặc rất khó chịu vì bệnh phổi trong năm qua .38
3.2.5 Những hoạt động thường làm cho bệnh nhân bị khó thở theo thang đo ST.GEORGES .38
3.2.6 Những ảnh hưởng của bệnh phổi đến sức khoẻ người bệnh trong năm qua .39
3.2.7 Đo lường các chỉ số CLCS SK của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau điều trị bằng thang điểm St Georges .40
3.2.8 Đo lường các chỉ số CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau điều trị .40
3.3 Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với CLCS- SK của bệnh nhân GPQ 41
Trang 53.3.1 Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St
Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp .41
3.3.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở 42
3.3.3 Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh 43
Chương 4: Bàn luận 44
4.1 Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn phế quản .44
4.1.1 Giới tính 44
4.1.2 Tuổi 45
4.1.3 Nghề nghiệp 45
4.1.4 Lý do đến khám bệnh 46
4.1.5 Tình trạng hút thuốc lá 46
4.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị 47
4.1.7 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao 47
4.1.8 Kết quả thăm dò chức năng hô hấp 48
4.1.9 Kết quả khí máu động mạch 49
4.2 Bàn luận về đo lường chỉ số CLCS-SK ở bệnh nhân giãn phế quản tại 2 thời điểm trước và sau điều trị bằng bộ câu hỏi SGRQ 50
4.2.1 Lý do áp dụng bộ câu hỏi SGRQ để đo lường CLCS-SK ở bệnh nhân giãn phế quản 50
4.2.3 Những hoạt động thường làm cho bệnh nhân bị khó thở và những ảnh hưởng mà bệnh phổi đã gây ra cho người bệnh trong năm qua 53
4.2.4 Điểm St GEORGES đánh giá CLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế quản trước và sau điều trị 54
4.3 Bàn luận về các mối liên quan của lĩnh vực CLCS - SK theo thang đo SGRQ 55
Kết luận 57
Đề Xuất 59 Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Trang 6Các chữ viết tắt
CLVT : Cắt lớp vi tính
CLCS : Chất l−ợng cuộc sống
CLCS - SK : Chất l−ợng cuộc sống liên quan sức khoẻ
CRQ : Chronic Respiratory Questionnaire
Thang đo chất l−ợng cuộc sống - sức khoẻ chuyên biệt WHO : Tổ chức y tế thế giới
CNHH : Chức năng hô hấp
FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau, là % của FEV1 / dung tích sống
FVC : Dung tích sống gắng sức
VC : Dung tích sống
GPQ : Giãn phế quản
MRC : Medical Research Council
Hội đồng nghiên cứu Y khoa
KMĐM : Khí máu động mạch
PaCO2 : áp lực riêng phần của carbonic trong máu động mạch PaO2 : áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch SaO2 : Bão hoà oxy máu động mạch
SGRQ : St George’s Respiratory Questionnaire
Câu hỏi về hô hấp mang tên St George’s
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn
Trang 7Danh mục bảng
Bảng 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi 29
Bảng 3 2 Kết quả đo chức năng hô hấp 33
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV1 < 70% TSLT,FEV1/VC < 70% TSLT trước và sau điều trị 33
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV1 < 70% TSLT, FEV1/VC < 70% TSLT trước điều trị 34
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân GPQ có chỉ số FEV1 < 70% TSLT, FEV1/VC < 70% TSLT sau điều trị 34
Bảng 3.6 Khí máu động mạch của nhóm bênh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.7 Khí máu động mạch của nhóm bênh nhân nghiên cứu 35
Bảng: 3.8 Khảo sát tần suất xuất hiện triệu chứng ho theo thời gian được đo bằng bộ câu hỏi St GEORGES 36
Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện triệu chứng khó thở theo thời gian 37
Bảng 3.10 Những hoạt động thường làm cho bệnh nhân bị khó thở 38
Bảng 3.11 ảnh hưởng của bệnh phổi đến sức khoẻ người bệnh trong năm qua 39
Bảng 3 12 Điểm CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau điều trị 40 Bảng 3.13 Điểm CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ trước và sau điều trị 40 Bảng 3.14 Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp trước - sau điều trị 41
Bảng 3.15 Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở trước - sau điều trị 42
Bảng 3.16 Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh hưởng tới CLCS - SK trước - sau điều trị 43
Trang 8danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 29
Biểu đồ 3.2 Nghề hiện tại của bệnh nhân giãn phế quản 30
Biểu đồ 3.4 Tình trạng hút thuốc lá 31
Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 31
Biểu đồ 3 6 Mức độ lan rộng của giãn phế quản trên phim chụp CLVT 32
Biểu đồ 3.7 Tần suất xuất hiện triệu chứng khạc đờm theo thời gian 37 Biểu đồ 3.8 Số lần bị nguy hiểm đến tính mạng vì bệnh phổi trong năm qua 38
Trang 9đặt vấn đề
Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) là tình trạng giãn bất thường
và không hồi phục của cây phế quản GPQ có thể khu trú ở một vùng hoặc lan toả nhiều nơi Bệnh cảnh lâm sàng của GPQ được Laennec mô tả đầu tiên từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu
đỏ tươi [3], [23]
Ho khạc nhiều đờm mạn tính do tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn và chính yếu tố nhiễm khuẩn làm cho bệnh giãn phế quản ngày càng trầm trọng và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [22]
Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát của bệnh, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhưng vẫn bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính và hạn chế hoạt động thể lực [30]
Trên thế giới trong hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp
và Hoa Kỳ đã xây dựng một số bộ câu hỏi về hô hấp tương ứng với thang
điểm đo CLCS - SK của bệnh nhân bị bệnh lý đường hô hấp Tuy nhiên, các thang đo này thường chỉ được sử dụng trong nghiên cứu, chưa được áp dụng nhiều trên thực tế lâm sàng [12], [16], [20]
Carolin và CS đã nghiên cứu, áp dụng bộ câu hỏi St George,s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK của bệnh nhân giãn phế quản thấy có hiệu quả tốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang đã dịch bộ câu hỏi sang tiếng Trung và áp dụng đối các bệnh nhân GPQ tại Trung Quốc và thấy rằng bộ câu hỏi vẫn giữ nguyên giá trị lượng giá Garcia và CS
Trang 10nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SGRQ phiên bản tiếng Tây Ban Nha đối với bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định cũng đưa ra nhận xét tương tự [30]
Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SGRQ đã được dịch sang tiếng Việt và
được sự chấp thuận của tác giả Có một số nghiên cứu dã sử dụng bộ câu hỏi này để đo lường CLCS - SK cho những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề CLCS -
SK ở bệnh nhân giãn phế quản [12], [16] Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1 Đo lường chỉ số CLCS- SK ở bệnh nhân đợt cấp gi∙n phế quản
điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi St.George , s phiên bản tiếng Việt
2 Nhận xét mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với CLCS- SK trước và sau điều trị ở bệnh nhân gi∙n phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009
Trang 11Chương 1 Tổng quan
1.1 Một số đặc điểm về gi∙n phế quản
1.1.1 Sơ lược lịch sử
Giãn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy Lạp là: Bronchios nghĩa là ống khí quản và Ektasis nghĩa là giãn ra Giãn phế quản được Caynol nói tới từ năm 1808, nhưng một thập kỷ sau đó (1819) mới được Laennec mô tả khá rõ về đặc điểm lâm sàng của bệnh này [2], [22]
Trước đây chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản quang (lipiodol), kỹ thuật này được Forestier L.S thực hiện từ năm 1922
Hiện nay phương pháp được ưa dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính vì là
kỹ thuật không xâm nhập, không gây khó chịu cho người bệnh Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng 1 mm giúp cho chẩn
đoán khá chính xác giãn phế quản và đã thay thế hoàn toàn cho kỹ thuật chụp phế quản có cản quang trước đây Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao còn cho biết thêm cả tổn thương ở phế nang kèm theo và các tổn thương ở tổ chức kẽ cũng như tổn thương ở mạch máu phổi [2], [9], [28]
Hiện nay giãn phế quản chiếm 6% của các bệnh
phổi, nam bị nhiều hơn nữ [2]
1.1.2 Định nghĩa
Giãn phế quản là tăng khẩu kính của phế quản
liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc
nhiều phế quản có đường kính trên 2mm do sự
Trang 12phá huỷ lớp cơ chun, lớp sụn của thành phế quản Định nghĩa này loại trừ những trường hợp giãn phế quản giả (có hồi phục) [2]
1.1.3 Giải phẫu - chức năng của bộ máy hô hấp
Đường dẫn khí gồm: mũi hoặc miệng, hầu (họng), thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản tận và các phế nang Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào đến các phế nang và từ phế nang ra ngoài
Đường hô hấp trên:
- Mũi: là cơ quan đầu tiên của hệ
hô hấp, có nhiệm vụ dẫn không
khí, sưởi ấm, làm ẩm và lọc
sạch luồng không khí đi qua
mũi Mũi còn là cơ quan khứu
giác để ngửi
- Hầu (họng): là ngã ba nối mũi,
miệng với thực quản và thanh
quản, được chia làm hai nhánh, nhánh đi phía sau là thực quản, nhánh đi phía trước dẫn đến thanh quản để xuống khí quản Vì hầu
là ngã ba của đường tiêu hoá và đường hô hấp nên trong một số trường hợp bị rối loạn phản xạ nuốt hoặc rối loạn đóng mở thanh quản đều có thể gây sặc thức ăn vào đường dẫn khí Trong thực tế, nhiều trường hợp bị sặc hoặc rơi các dị vật to vào thanh, khí quản
mà không được cấp cứu kịp thời đã xảy ra các rối loạn hô hấp, thậm chí còn có thể gây nguy hiểm đến tính mạng
- Thanh quản: được cấu tạo bởi hai dây thanh âm có chức năng
đóng, mở để cho luồng không khí xuống khí quản hoặc đi ra ngoài Khi hai dây thanh âm mở ra, không khí đi ra ngoài làm rung hai dây thanh âm tạo nên phát âm và tạo ra tiếng nói, tiếng cười hoặc tiếng khóc Như vậy ngoài chức năng dẫn khí, hai dây thanh âm
Trang 13còn có chức năng phát âm Khi nuốt, hai dây thanh âm đóng lại để thức ăn không đi vào đường dẫn khí Trẻ sơ sinh khi mới đẻ ra
động tác hô hấp đầu tiên được biểu hiện bằng tiếng khóc đầu tiên
là do động tác thở ra làm rung hai dây thanh âm [15], [22], [48], [49], [50]
Đường hô hấp dưới:
- Khí quản
- Phế quản và các tiểu phế quản
Nhờ hệ thống lông chuyển của đường dẫn khí mà các dịch tiết phế
quản, bụi bị đẩy ra ngoài
Nhu mô phổi:
- Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch
- Khoảng kẽ
- Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các
tế bào phế nang type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng
bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn)
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản
GPQ có thể bẩm sinh do yếu tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải Ba cơ chế quan trọng nhất là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hoá quanh phế quản Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý đưa đến tổn thương
hệ thống thanh lọc nhầy của nhung mao, dẫn đến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [22], [37]
Trang 14Vi khuẩn tồn tại lâu ở xoang, phế quản
Vi khuẩn từ môi trường
bên ngoài
Độc tố vi khuẩn ức chế hoạt động của lông chuyển, tổn thương niêm mạc phế quản
Vi khuẩn tiếp tục phát triển
Tổn thương phế quản - phổi
Viêm mạn tính
Giãn phế quản
Vòng xoắn bệnh lý giữa nhiễm khuẩn mạn tính và bệnh gi∙n phế quản
* Đường vào: Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường
vào sau đây [2]
- Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí
- Hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên
- Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa
- Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi
* Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận cùng cũng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy
Trang 15kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài Vai trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp IgA
có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng
đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn
Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng có những khả năng như trên Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về tân cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh [2]
1.1.5 Vị trí - tổn thương giải phẫu bệnh lý
Khí quản chia thành 2 nhánh: Phế quản gốc phải, phế quản gốc trái, sau đó tiếp tục phân chia nhỏ dần Sự phân chia phế quản từ 8 đến 23 lần tuỳ theo từng vùng của phổi Trung bình có 16 hệ phế quản (hình 1.1) Thành phế quản được nâng đỡ bởi các vòng sụn ở phía trước và 2 bên cùng với một giải cơ trơn nằm ngang ở phía sau tạo nên hình móng ngựa Trong lòng phế quản được phủ bởi lớp niêm mạc có tế bào lông chuyển [22]
Vị trí hay gặp của GPQ là phế quản thế hệ 3 đến thế hệ 8
Trang 16Hình 1.1 Sự phân chia cây phế quản và vị trí hay gặp gi∙n phế quản
(phế quản thế hệ 3 - 8)
Vi thể:
Lớp liên bào phế quản có xen lẫn những đám tế bào loạn sản kiểu tế bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế quản - vách phế quản bị dầy lên hoặc rất mỏng, phía trong chứa những nang họp bởi các tân cầu xung quanh có các sợi cơ, sợi chun bị thoái hoá Whitewell gọi là giãn phế quản nang, đôi khi nang này đứng một mình không có sợi cơ, sợi chun và tuyến giống như giãn phế nang hơi Trường hợp giãn phế quản do viêm phế quản: phế quản bị tắc do chất tiết và phù nề, tuyến phế quản, lớp sụn bị tổn thương gây lỗ rò giữa phế quản này với phế quản khác Nhu mô phổi bị xẹp hoặc phế nang bị giãn, trong nhu mô phổi có những hang chứa đầy mủ, lòng phế quản chứa nhiều chất tiết và mủ
Trang 17Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quản phình ra có nhiều chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nối với tĩnh mạch phế quản tạo nên Shunt trái - phải hoặc trái - trái Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn (động mạch phế quản) làm vỡ những chỗ nối - là cơ chế ho ra máu trong bệnh giãn phế quản [2]
1.2 Nguyên nhân vμ phân loại gi∙n phế quản
1.2.1 Nguyên nhân
* Nhiễm khuẩn được coi là căn
nguyên quan trọng gây giãn phế quản
(GPQ) đặc biệt là bệnh nhiễm khuẩn phổi
- phế quản tái diễn, kể cả viêm xoang ở
trẻ em Hiện tượng nhiễm khuẩn nhiều
lần ở trẻ em có thể gây hậu quả giãn phế
quản khi trưởng thành
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thường gặp: Klebsiella Pneumonia, các vi rút hợp bào [23]
* Lao phổi: Tổn thương lao để lại xơ, sẹo ở phổi gây co kéo làm thay
đổi giải phẫu của phế quản Giãn phế quản hay gặp ở phân thuỳ I và II
* Giãn phế quản do tắc nghẽn cơ học: Do dị vật, u trong lòng
phế quản hay do hạch to chèn ép từ bên ngoài phế quản (Vị trí hay gặp
ở thuỳ giữa), nếu nguyên nhân này không được giải quyết sẽ xảy ra hiện tượng viêm nhiễm dưới chỗ bít tắc
* Giãn phế quản sau khi hít phải hơi độc, hơi độc làm tổn thương
thành phế quản, sau đó bị nhiễm khuẩn dần dần làm giãn phế quản Các khí độc đã được chứng minh như: amoniac
* Giãn phế quản bẩm sinh: ít gặp hơn, có một số hội chứng được
nêu trong y văn:
Trang 18- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản thuỳ giữa và thuỳ dưới kèm theo viêm xoang và đảo ngược phủ tạng (tim bên phải gan bên trái)
Có sự bất thường về cấu trúc của các lông chuyển tế bào niêm mạc phế quản Bệnh di truyền kiểu lặn trên nhiễm sắc thể
- Hội chứng Mounier - Kuhn: giãn phế quản kèm giãn khí quản (đường kính khí quản gấp hai lần bình thường), viêm xoang sàng
- Hội chứng Williams - Campbell: giãn phế quản từ phế quản cấp 3
đến cấp 8, do giảm hoặc không có vòng sụn ở thành phế quản Từ nhỏ trẻ đã có tiếng thở rít Soi phế quản thấy phế quản phồng lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra
- Hội chứng Young: rối loạn vận động lông chuyển, giãn phế quản kèm theo viêm xoang và vô sinh
Đặc điểm của giãn phế quản bẩm sinh là tổn thương lan toả, rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và tái diễn nhiều lần
* Giãn phế quản xảy ra ở bệnh nhân bị xơ hoá kén: là căn nguyên
hay gặp ở các nước Âu, Mỹ (có khi tới 50% các trường hợp giãn phế quản
ở một số nước này)
* Không rõ nguyên nhân: bên cạnh những trường hợp xác định
được căn nguyên, có khoảng 40-60% không xác định được căn nguyên giãn phế quản Người ta cho rằng loại giãn phế quản này có thể do rối loạn thanh lọc phổi - phế quản nhưng dễ bị bỏ qua, thường gặp ở người lớn vị trí giãn phế quản thường là ở thuỳ dưới
Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân giãn phế quản không liên quan đến hút thuốc lá (khác với bệnh phổi tắc nghẽn và ung thư phổi) [2], [22], [28]
Trang 191.2.2 Phân loại giãn phế quản
Dựa vào lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh lý
* Dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Giãn phế quản thể ướt: ho, khạc đờm mủ, số lượng nhiều, thường
gặp giãn phế quản thuỳ dưới
- Giãn phế quản thể khô: bệnh nhân không khạc đờm mà chỉ ho ra
máu nhiều lần và kéo dài thường gặp giãn phế quản thuỳ trên
* Dựa theo giải phẫu bệnh lý
- Giãn phế quản lan toả: tổn thương phế quản hơn một thuỳ phổi,
thường do bẩm sinh, cũng có thể do mắc phải nhưng ít gặp hơn
- Giãn phế quản cục bộ: tổn thương chỉ ở phế quản của một thuỳ phổi, nguyên nhân thường do nhiễm trùng: ho gà, sởi, viêm phổi,
lao phổi hoặc do chèn ép từ ngoài vào phế quản
* Dựa vào căn nguyên:
- Giãn phế quản do viêm nhiễm: thành phế quản bị phá huỷ nhiều
- Giãn phế quản do xơ hoá nhu mô phổi co kéo
- Giãn phế quản bẩm sinh
- Giãn phế quản vô căn
* Dựa vào hình ảnh chụp x.quang
- Giãn phế quản hình trụ
- Giãn phế quản hình túi
- Giãn phế quản hình chuỗi hạt [10,18, 21]
Trang 20Hình trụ Hình túi Hình chuỗi hạt
1.2.3 Chẩn đoán giãn phế quản
1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Không đặc hiệu, người bệnh mệt mỏi, thể trạng gầy và có thể có da xanh, ngón tay dùi trống, móng tay khum Khi bị bội nhiễm thì có hội chứng nhiễm trùng
* Triệu chứng cơ năng
Dù giãn phế quản tiên phát hay thứ phát đều có thể gặp các triệu chứng cơ năng sau đây:
- Khạc đờm: Là dấu hiệu rất khêu gợi Khạc đờm nhiều từ
500-1000 ml/24h, đờm có đầy mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn yếm khí, hoặc khạc đờm ít 100ml/24h, có thể đờm bị tắc không ra
được Khi để lắng, đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là nhầy, lớp dưới là mủ Bệnh nhân trong những đợt cấp thường
có sốt cao và khạc đờm nhiều [2], [3]
- Ho ra máu: Thường là ho ra máu thể trung bình, tái phát
nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm
Trang 21mà chỉ khạc ra máu (giãn phế quản thể khô), hay gặp ở thuỳ trên của phổi
Cơ chế ho máu:
+ Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ nối mao mạch phế quản - phổi gây ra ho ra máu
+ Cũng có khi ho máu do loét niêm mạc phế quản Cần cấy
đờm tìm vi khuẩn đặc biệt phải tìm AFB nhiều lần để loại trừ lao
- Khó thở: khó thở xuất hiện thường là biểu hiện của suy hô
hấp, có thể có tím môi và đầu chi
- Đau ngực: Dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế
quản Ngoài ra, tăng áp lực động mạch phổi cũng là nguyên nhân quan trọng làm bệnh nhân đau ngực
* X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng
7% bệnh nhân giãn phế quản có xquang phổi bình thường Các hình ảnh Xquang thường gặp là:
- Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray)
- Hình ảnh ruột bánh mỳ xen lẫn giữa hình ảnh GPQ và vùng nhu mô phổi xung quanh bị viêm, mủ trong lòng phế quản
Trang 22- Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại
- Có thể thấy hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều lần tại vùng giãn phế quản
- Hội chứng hang ít gặp
- Hình ảnh giống ngón tay đi găng [2], [21], [22], [28]
* Chụp cắt lớp vi tính (Độ phân giải
cao lớp mỏng 1mm) Đây là kỹ thuật
hiện đại có thể phát hiện chính xác
giãn phế quản trên phim CLVT [2],
- Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm
- Thấy phế quản đi sát vào trung thất
* Thăm dò chức năng hô hấp
Một số trường hợp chức năng phổi không có gì biến đổi Một số trường hợp có thể biểu hiện rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn: Chỉ số Tifeneau giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) giảm, VC (dung tích sống) và TLC (dung tích toàn phổi) bình thường, hoặc có rối loạn thông khí hỗn hợp (TLC và Tiffneau đều giảm) Khi có biểu hiện suy
Trang 23hô hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO2 giảm và PaCO2 tăng trong máu
[2], [3], [5], [6], [7]
- Soi phế quản
Để quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các phế quản thuỳ, phân thuỳ, có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn [2], [21]
* Các xét nghiệm khác
- Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, làm kháng sinh đồ, cần tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) nhiều lần (ít nhất 3 lần liên tiếp) để loại trừ lao [3]
- Khám tai mũi họng: chụp phim xoang để phát hiện hội chứng xoang - phế quản
- Làm điện tâm đồ sớm để phát hiện sớm tâm phế mạn
1.2.3.3 Chẩn đoán bệnh gi∙n phế quản
* Cần hướng tới chẩn đoán giãn phế quản khi có các triệu chứng sau:
- Tiền sử: Ho và khạc đờm kéo dài, ho ra máu tái phát, kéo dài nhiều năm
- Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm, ran nổ khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là 2 đáy phổi [2]
- Chụp Xq phổi thẳng gợi ý hình ảnh GPQ
- Chụp cắt lớp vi tính
Trang 24* Chẩn đoán xác định bệnh giãn phế quản
Dựa vào chụp CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang (trước kia)
1.3 Tổng quan về các phương pháp đánh giá khó thở ở bệnh gi∙n phế quản
Khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh do nhu cầu oxy của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ Khó thở là triệu chứng thường gặp trong các đợt tiến triển cấp hoặc diễn biến mạn tính mà bệnh nhân bị giãn phế quản có thể cảm thấy
Khó thở là triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân giãn phế quản Có rất nhiều cách để đánh giá khó thở: Thang đo được sử dụng để đo lường mức độ khó thở trong các hoạt động hàng ngày của Hội đồng nghiên cứu
Y khoa Medical Research Council (MRC) [36], Oxygen Cost Diagram (OCD) [40] Các thang đo được sử dụng để đo lường khó thở cấp khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức của Bog [31] Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn thang đo St George’s (SGRQ) vì ngoài tính phổ biến, thang đo này rất đơn giản, dễ tính điểm và mô tả được chi tiết các mức độ khó thở theo thời gian
1.4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống vμ chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ
Năm 1948 tổ chức y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên đã đưa ra định nghĩa về sức khoẻ: “ Sức khoẻ là sự sảng khoái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật” Trong thực
tế nhiều người có tật nguyền nhưng lại sống rất hạnh phúc trong khi có những người khoẻ mạnh lại trở thành tác nhân gây nguy hại cho xã hội
Do vậy sức khoẻ là một yếu tố rất quan trọng của CLCS Ngày nay, trong
Trang 25đời sống xã hội, chất lượng cuộc sống cũng bắt đầu được quan tâm Điều này được thể hiện trong nghị quyết VIII của Đại hội Đảng Việt Nam:
“Chất lượng cuộc sống được xem như là mục đích phấn đấu của mọi hoạt
động kinh tế xã hội” [8]
Khái niệm “Chất lượng cuộc sống” đã ra đời khá lâu, nhưng vẫn chưa có sự thống nhất trong định nghĩa Hiện tại, có nhiều định nghĩa khác nhau về chất lượng cuộc sống:
Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới cho rằng: “Chất lượng cuộc sống” là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại của người đó, theo những chuẩn mực về văn hoá và sự thẩm định giá trị của xã hội mà người đó đang sống Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng
và những mối quan tâm, lo lắng của người đó [64], [67], [68]
Theo Trung tâm nâng cao sức khoẻ của Canada [61]: “Chất lượng cuộc sống được xem như mức độ bằng lòng của một người về những khả năng quan trọng của người đó”
Theo Từ điển văn hoá gia đình [8]: Chất lượng cuộc sống được xem
là “mức sống”
Theo Nagpal [66] : “Chất lượng cuộc sống” được xem như một phức hợp đo lường thể chất, tinh thần và xã hội Đó là nhận thức tốt nhất của mỗi cá nhân và sự thoả mãn, sự tự hài lòng trong những lĩnh vực như sức khoẻ, hôn nhân, gia đình, nghề nghiệp, tài chính, cơ hội học tập, sự quan trọng của bản thân, nhận thức về nguồn gốc và độ tin cậy của người đó với những người khác
Còn theo Oleson M [32], [54]: Chất lượng cuộc sống là mức độ hài lòng, thoả mãn của con người trong những lĩnh vực mà họ cho là quan trọng nhất trong cuộc sống Đây là một khái niệm rộng và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: Tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp
Trang 26xã hội và tình trạng sức khoẻ Tuỳ theo lĩnh vực nào của cuộc sống được xem là quan trọng nhất và mức độ hài lòng, thoả mãn của một người với lĩnh vực đó sẽ quyết định chất lượng cuộc sống của họ Vì vậy, khi một người không hài lòng về một lĩnh vực không được họ xem là quan trọng thì chất lượng cuộc sống của người đó gần như không bị ảnh hưởng
Mặc dù khái niệm về chất lượng cuộc sống còn rất trừu tượng, nhưng qua một số định nghĩa vừa nêu, có thể thấy rằng chất lượng cuộc sống là một khái niệm chủ quan, theo từng cá nhân và môi trường sống của họ Đó là cách sống, cách cảm nhận, đánh giá cuộc sống hay nói cách khác, định cho cuộc sống một giá trị nào đó Nhìn chung, chất lượng cuộc sống là một tình trạng tinh thần hơn là sức khoẻ thể chất đơn thuần, phản ánh sự thoải mái, sảng khoái và những phản ứng chủ quan đối với sức khoẻ, phản
ánh mối quan hệ gia đình, hoạt động xã hội, nghề nghiệp, đời sống tinh thần, sự sáng tạo, niềm hy vọng, sự thành đạt
“Chất lượng cuộc sống” là một khái niệm rộng và liên quan đến rất nhiều lĩnh vực Do đó, khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sức khoẻ, người ta thường có khuynh hướng giới hạn những ghi nhận về chất lượng cuộc sống trên các khía cạnh thể chất, tinh thần và xã hội Chính vì thế, các nhà y học thấy cần phải tách riêng khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ, bởi vì không thể bao quát hết mọi vấn đề của định nghĩa chất lượng cuộc sống vào những nghiên cứu sức khoẻ Mặt khác, đo lường chất lượng cuộc sống sẽ có nhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với sức khoẻ và bệnh tật Từ đó thuật ngữ “Chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ” (CLCS-SK) đã ra đời CLCS-SK bao gồm nhiều lĩnh vực liên quan
đến những đánh giá khách quan lẫn chủ quan về tình trạng sức khoẻ do bệnh tật, chấn thương hay một chế độ điều trị tạo ra CLCS-SK đề cập đến những lĩnh vực của chất lượng cuộc sống có ảnh hưởng hoặc bị ảnh hưởng bởi sức khoẻ Mục đích điều trị ngày càng mở rộng (nhất là đối với các
Trang 27bệnh mãn tính), ngoài việc kéo dài thời gian sống, còn gồm cả việc giảm
triệu chứng và cải thiện CLCS-SK Vậy những lĩnh vực nào cần được
xem xét khi khảo sát CLCS-SK ?
Qua nhiều y văn, CLCS-SK là một cấu trúc có nhiều lĩnh vực Với
nền tảng của định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức y tế thế giới thì các lĩnh
vực của CLCS-SK được quan tâm là: Thể chất, tinh thần, xã hội [14] Mỗi
lĩnh vực được xem xét trên nhiều khía cạnh; Các khía cạnh của lĩnh vực
tinh thần: suy nghĩ tích cực, suy nghĩ tiêu cực và hành vi Các khía cạnh
của lĩnh vực xã hội: công việc, địa vị, và quan hệ cá nhân [63]
CLSC - CK (X, Y)
Công việc địa vị Quan hệ cá nhân Suy nghĩ tích cực Suy nghĩ tiêu cực hành vi Triệu chứng cơ năng tàn tật
Các lĩnh vực của chất lượng cuộc sống
Với những khái niệm có tính chất trừu tượng và tổng quát của
CLCS-SK nên việc tiếp cận CLCS-CLCS-SK khảo sát và lượng giá không phải dễ dàng Vì
vậy một yêu cầu được đặt ra là tìm những biện pháp cụ thể, khoa học và có
độ tin cậy cao để đo lường CLCS-SK Từ những năm 60, trong y văn thế giới
đã từng có nhiều thang đo ghi nhận các chỉ số về các lĩnh vực của CLCS-SK
[43], [44], [45] Các thang đo về CLCS-SK ngày càng được nghiên cứu và
Trang 28phát triển Tuy nhiên, có thể do sự đòi hỏi quá nhiều về nguồn lực, công sức, thời gian, kinh phí, để xây dựng một thang đo nên khuynh hướng phổ biến hiện nay là nghiên cứu sử dụng rộng rãi một số thang đo hiện có từ các tác giả Anh, Hoa Kỳ và dịch ra thành nhiều thứ tiếng khác nhau Điều này vừa kinh tế vừa giúp có thể so sánh giữa các nước với nhau Sự lựa chọn thang
đo tuỳ thuộc vào mục tiêu, đối tượng nghiên cứu, cũng như những tính chất
và giá trị của thang đo Có nhiều cách phân loại thang đo, nhưng hiện nay các tác giả thường chia ra hai loại thang đo CLCS-SK chủ yếu là thang đo tổng quát và thang đo chuyên biệt [41], [46]
1.4.1 Thang đo tổng quát
Thang đo tổng quát đo lường những lĩnh vực của CLCS-SK mà những lĩnh vực này thích hợp với nhiều tình trạng sức khoẻ khác nhau như: khoẻ mạnh, bệnh lý cấp tính, bệnh lý mãn tính (BPTNMT, giãn phế quản) Thang đo tổng quát giúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trên dân số những người mắc một bệnh nào đó so với dân số bệnh nhân mắc bệnh khác hoặc so với dân số chung [46]
1.4.2 Thang đo chuyên biệt
Thang đo chuyên biệt khảo sát các lĩnh vực của CLCS-SK mà các lĩnh vực này chuyên biệt cho một bệnh nào đó Do các lĩnh vực được khảo sát là đặc thù cho một bệnh lý cụ thể nên các thang đo chuyên biệt chính xác hơn và có độ nhạy cao hơn khi đo lường hiệu quả điều trị Hiện tại, có rất nhiều thang đo chuyên biệt được sử dụng trong nhiều chuyên nghành khác nhau như: phổi học, phục hồi chức năng, tim mạch học, nội tiết [46] Hiện tại, có rất nhiều thang đo CLCS-SK chuyên biệt giành cho các bệnh hô hấp như: Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ),
Trang 29St George’s (SGRQ), Breathing Problem Questionnaire (BPQ) [60] Phần lớn các thang đo này đều khảo sát các lĩnh vực giống nhau, thể hiện sự thống nhất về các lĩnh vực của CLCS - SK bị giảm do các bệnh hô hấp Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi xin trình bày thang đo chuyên biệt được sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh phổi có tắc nghẽn
đó là SGRQ có sửa đổi sao cho phù hợp với bệnh giãn phế quản để áp dụng cho nghiên cứu này
Thang đo St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [34,41,46] được xây dựng bởi Jones PW và cộng sự vào năm 1991 được dịch ra phiên bản tiếng việt có sửa đổi sao cho phù hợp với bệnh lý hô hấp
ở Việt nam Đây cũng là thang đo CLCS - SK chuyên biệt đã được áp dụng cho bệnh BPTNMT nhưng lần đầu tiên được áp dụng cho bệnh giãn phế quản Thang đo khảo sát ba lĩnh vực chính sau:
* Tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp: Gồm 8 câu hỏi
về các triệu chứng ho, khạc đờm, khò khè, khó thở, ho máu, số lần bệnh nặng trong năm qua
* Những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn bởi khó thở: Gồm 16 câu hỏi về những hoạt động thể chất như tắm rửa, mặc quần
áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao
* ảnh hưởng của bệnh giãn phế quản đến việc làm, địa vị của người bệnh trong gia đình, xã hội cũng như mức độ hội nhập xã hội của người bệnh: gồm 26 câu
Điểm được tính riêng cho từng lĩnh vực và tổng điểm chung (total) cho cả ba lĩnh vực Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100 Điểm
Trang 30càng cao cho thấy tình trạng sức khoẻ càng kém Số liệu được thu thập bằng cách cho bệnh nhân tự điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn
Mặc dù CLCS-SK ngày càng được quan tâm trên toàn thế giới, tại Việt Nam, từ những nghiên cứu tham khảo đã khẳng định sự cần thiết của việc đo lường CLCS - SK ở bệnh giãn phế quản Đây là một lĩnh vực đã thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu nhưng vẫn còn một số vấn đề liên quan đến CLCS - SK ở bệnh giãn phế quản vẫn chưa được thống nhất và chưa có nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề này Vì vậy, việc nghiên cứu về CLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế quản là cần thiết Với mục đích đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đo lường CLCS - SK ở những bệnh nhân giãn phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
Trang 31Chương 2
Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng, thời gian vμ địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là giãn phế quản được điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2009
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 16 tuổi được điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giãn phế quản
Dựa vào tiền sử bị bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là dựa vào hình ảnh giãn phế quản trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: Bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: [2], [3]
+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm + Các phế quản không nhỏ dần trên đoạn dài 2 cm có chia nhánh phế quản
+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm
+ Thấy phế quản đi sát vào trung thất
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị các bệnh phối hợp như lao phổi tiến triển, bụi phổi, nấm phổi, ung thư phổi
- Bệnh nhân bị các bệnh nội khoa khác: suy tim do nguyên nhân
Trang 32thực thể tại tim, Basedow, tâm thần
- Bệnh nhân bị dị tật về lồng ngực, cột sống
- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu
2.1.4 Số l−ợng bệnh nhân:
Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân
2.2 Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu can thiệp không đối chứng
2.3 nội dung nghiên cứu
2.3.1 Thu thập thông tin về GPQ gồm
- Các triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh lý hô hấp
- Các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tim, mạch
- Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ sử dụng bộ câu hỏi
ST.GEORGE’S đã đ−ợc chính thức giới thiệu tại Tạp chí Y học lâm sàng và bộ câu hỏi này cũng đã đ−ợc áp dụng nghiên cứu tại TP Hồ Chí Minh và khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [4], [12], [16], [20]
- Bộ câu hỏi ST.GEORGE’S sẽ đ−ợc áp dụng cho bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng cách phỏng vấn các đối t−ợng nghiên cứu bằng chính bộ câu hỏi này
Trang 33Học viên phỏng vấn bệnh nhân GPQ bằng bộ câu hỏi SGRQ
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.4.1 Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh GPQ
- Tiến hành thu thập thông tin về GPQ bằng phương pháp thăm khám trực tiếp và đăng kí theo mẫu thống nhất (Phụ lục I)
- Chụp X.quang ngực chuẩn và HRCT ở thời điểm mới vào viện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Đọc
và phân tích phim theo theo phương pháp hai người đọc: Học viên cùng đọc với thầy hướng dẫn PGS.TS Ngô Quý Châu Các tiêu chuẩn áp dụng phân tích tổn thương X.quang dựa theo tiêu chuẩn (nêu ở trang 22)
- Chức năng hô hấp: Đo ở hai thời điểm trước và sau điều trị tại phòng đo chức năng hô hấp của khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai Các kết quả phân tích đánh giá bình
Trang 34thường, rối loạn thông khí tắc nghẽn, rối loạn thông khí hạn chế, rối loạn thông khí hỗn hợp dựa theo Nguyễn
Đình Hường [9], [22]
Đo chức năng hô hấp tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
- Khí máu động mạch: Lấy khí máu động mạch ở hai thời
điểm trước và sau điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai Các kết quả đánh giá bình thường, suy hô hấp dựa theo Nguyễn Văn Tường, Trần Văn Sáng [22]
2.4.2 Đo lường CLCS - SK cho bệnh nhân GPQ dựa vào thang đo SGRQ (phụ lục II)
- Đánh giá tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp
- Đánh giá những hoạt động thể chất gây ra khó thở
- ảnh hưởng của bệnh GPQ đến đời sống và hoạt động xã hội
2.4.3 Cách thu thập số liệu
- BN đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu
Trang 35- Học viên hướng dẫn đối tượng nghiên cứu điền trực tiếp hoặc phỏng vấn rồi điền thông tin vào bộ câu hỏi đã soạn sẵn
- Đánh giá điểm CLCS - SK ở bệnh nhân GPQ bằng cách đối chiếu thông qua bảng điểm chuẩn của thang đo SGRQ
BN GPQ chẩn đoán (+)
bằng HRCT
Bộ câu hỏi SRGQ
CLCS - SK trước và sau ĐT
MLQ TC LS, CLS Với CLCS - SK
2.6 Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
- Thuật toán so sánh tìm sự khác biệt của hai biến độc lập
Trang 36- Thuật toán so sánh tìm sự khác biệt trước và sau điều trị của 2 biến định tính, của 2 biến định lượng
- Phân tích mối liên quan của biến định tính với biến định lượng
2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã cố gắng giữ các chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu:
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trình nghiên cứu, đối tượng có quyền từ chối tham gia và nếu từ chối họ sẽ không bị phân biệt đối xử trong điều trị
- Các thông tin thu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu
- Phần tính toán rất trung thực để đảm bảo tính khách quan của đề tài
Trang 37Chương 3
kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm lâm sμng của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới (n = 40)
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nữ giới chiếm tỷ
lệ 65%, nam giới chiếm 35%
3.1.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi (n = 40)
Bảng 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi (n = 40)
Tuổi (năm)Chỉ số thống kê Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Trang 38Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân giãn phế quản là
57,1; trong đó tuổi trung bình của nam là 59,6 và nữ là 55,6
3.1.3 Phân loại đối t−ợng nghiên cứu theo nghề hiện tại của bệnh nhân
Biểu đồ 3.2 Nghề hiện tại của bệnh nhân gi∙n phế quản
Nhận xét: Trong số 40 bệnh nhân, chúng tôi thấy 60% là lao động
chân tay (đa số làm ruộng), 8%.lao động trí óc (giáo viên, sinh viên)
Trang 39NhËn xÐt: Trong tæng sè 40 bÖnh nh©n nghiªn cøu th× cã 77%
kh«ng hót thuèc l¸, cßn l¹i lµ hót thuèc l¸ chiÕm tû lÖ 23%
Trang 40Nhận xét: Trong quá trình điều trị và theo dõi 40 bệnh nhân Chúng
tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng: Sốt giảm từ 25% → 0% sau điều trị, ho máu giảm từ 50% → 0% sau điều trị, ho khạc
đờm giảm từ 90% → 70% sau điều trị, khó thở giảm từ 61,9% → 14,3%,
đau ngực giảm từ 45% → 7,5%, phổi có ran ẩm, ran nổ trước và sau điều trị đều có sự thay đổi rõ rệt từ 82,5% → 50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
quản trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao thì có 70% bệnh nhân
bị giãn phế quản cả 2 bên, còn lại 30% bị giãn phế quản một bên