và sau điều trị (n = 40)
Bảng 3.13. Điểm CLCS - SK của nhóm bệnh nhân GPQ tr−ớc và sau điều trị
Điểm St George’s đánh giá về CLCS - SK n Tr−ớc điều trị Sau điều trị p Tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp 40 43,0 ± 18,2 15,4 ± 3,7 < 0.001 Các hoạt động thể chất gây ra khó thở 40 47,3 ± 19,7 35,6 ± 4,1 < 0.001 ảnh h−ởng của bệnh GPQ 40 38,7 ± 20,6 24,7 ± 2,2 < 0.001 Tổng điểm CLCS - SK 40 42,1 ± 18,3 26,5 ± 1,7 < 0.001
Nhận xét: Sau điều trị tổng số điểm St George’s đánh giá về CLCS -
SK của từng lĩnh vực trên thấp hơn so với tr−ớc điều trị, chất l−ợng cuộc sống của ng−ời bệnh sau điều trị đ−ợc cải thiện tốt hơn so với tr−ớc điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.3. Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sμng,
cận lâm sμng với CLCS- SK của bệnh nhân GPQ
3.3.1. Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp (n = 40)
Bảng 3.14. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp tr−ớc - sau
điều trị (n = 40)
Điểm cho lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp Triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng n
Tr−ớc điều trị Sau điều trị
p Ho 40 42,9 ± 18,2 15,4 ± 13,7 < 0,05 Khạc đờm 36 42,2 ± 18,6 15,2 ± 13,3 < 0,05 Khó thở 26 44,2 ± 19,0 15,1 ± 14,3 < 0,05 Phổi có ran ẩm, nổ 33 44,4 ± 18,1 16,2 ± 14,6 < 0,05 Hút thuốc lá 9 47,1 ± 20,5 21,6 ± 19,5 < 0,05 FEV1 < 70% 28 44,7 ± 18,2 18,8 ± 14,8 < 0,05 FEV1/VC < 70% 18 44,3 ± 20,0 16,6 ±15,7 < 0,05 PaO2 < 70 mm Hg 14 45,6 ± 17,2 22,2 ±14,2 < 0,05 PaCO2 > 45 mm Hg 28 40,9 ±17,2 14,6 ± 12,9 < 0,05 SaO2 < 96% 30 46,3 ± 18,6 22,2 ± 14,2 < 0,05 GPQ 1 bên 15 34,9 ± 15,7 22,2 ± 14,2 > 0,05 GPQ 2 bên 25 47,6 ± 18,2 18,4 ± 14,8 < 0,05
Nhận xét: Trong quá trình điều trị, theo dõi diễn biến các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá CLCS - SK dựa trên thang đo St Georges, thấy rằng hầu hết các triệu trên đều có liên quan với điểm St Georges ở lĩnh vực tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp tr−ớc - sau điều trị, ng−ợc lại mức độ lan rộng của tổn th−ơng trên phim CLVT (GPQ 1 bên) lại không phải là triệu chứng có liên quan của lĩnh vực này, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
3.3.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở (n = 40) St Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở (n = 40)
Bảng 3.15. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm
St Georges cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở tr−ớc -
sau điều trị
Điểm cho lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở Triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng n
Tr−ớc điều trị Sau điều trị
p Ho 40 47,3 ± 20,0 35,6 ± 14,1 < 0,05 Khạc đờm 36 46,9 ± 20,3 35,2 ± 14,7 < 0,05 Khó thở 26 49,7 ± 20,9 36,9 ± 12,3 < 0,05 Phổi có ran ẩm, nổ 33 49,4 ± 20,2 36,9 ±14,7 < 0,05 Hút thuốc lá 9 47,6 ± 15,9 38,3 ± 10,1 < 0,05 FEV1 < 70% 28 50,1 ± 20,2 37,7 ± 15,9 < 0,05 FEV1/VC < 70% 18 50,0 ± 21,0 38,7 ± 11,5 < 0,05 PaO2 < 70 mmHg 14 54,2 ± 25,5 40,6 ± 19,4 < 0,05 PaCO2 > 45 mmHg 28 45,1 ± 21,5 33,8 ± 15,9 < 0,05 SaO2 < 96% 30 50,6 ± 21,0 37,4 ± 15,3 < 0,05 GPQ 1 bên 15 36,6 ± 16,9 28,4 ± 9,1 < 0,05 GPQ 2 bên 25 53,7 ± 18,6 39,9 ± 15,0 < 0,05
Nhận xét: Trong tổng số 40 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, chúng
tôi thấy các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đều có liên quan với CLCS - SK ở lĩnh vực hoạt động thể chất gây ra khó thở tại 2 thời điểm tr−ớc và sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.3. Mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh h−ởng tới cuộc sống hàng ngày của điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh h−ởng tới cuộc sống hàng ngày của ng−ời bệnh (n = 40).
Bảng 3.16. Liên quan của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với điểm St Georges cho lĩnh vực ảnh h−ởng tới CLCS - SK tr−ớc - sau điều trị.
Điểm cho lĩnh vực ảnh h−ởng của bệnh GPQ
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
n
Tr−ớc điều trị Sau điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
p Ho 40 38,7 ± 20,6 24,7 ± 12,2 < 0,05 Khạc đờm 36 38,4 ± 21,5 24,6 ± 12,2 < 0,05 Khó thở 26 41,1 ± 19,9 25,5 ± 11,5 < 0,05 Phổi có ran ẩm, nổ 33 40,5 ± 21,8 24,4 ± 12,9 < 0,05 Hút thuốc lá 9 34,4 ± 18,7 26,1 ± 10,9 < 0,05 FEV1 < 70% 28 41,0 ± 21,3 26,7 ± 12,8 < 0,05 FEV1/VC < 70% 18 43,8 ± 21,3 28,8 ±11,1 < 0,05 PaO2 < 70 mmHg 14 45,7 ± 25,2 27,6 ± 16,8 < 0,05 PaCO2 > 45 mm Hg 28 35,7 ± 21,0 23,6 ± 12,9 < 0,05 SaO2 < 96% 30 35,7 ± 21,0 23,6 ± 12,9 < 0,05 GPQ 1 bên 14 30,8 ± 16,9 18,7 ± 8,3 > 0,05 GPQ 2 bên 25 43,1 ± 21,4 28,0 ± 12,8 < 0,05
Nhận xét: Qua bảng số liệu trên chúng tôi thấy, các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng đều có ảnh h−ởng tới việc làm, địa vị của ng−ời bệnh trong gia đình, xã hội cũng nh− mức độ hội nhập xã hội của ng−ời bệnh. Tuy nhiên theo thang đo St Georges ở tại hai thời điểm tr−ớc và sau điều trị, GPQ 1 bên không phải là triệu chứng ảnh h−ởng đến lĩnh vực này, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Ch−ơng 4 bμn luận
4.1. Bμn luận về các đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng
của bệnh nhân gi∙n phế quản.
4.1.1. Giới tính
Giãn phế quản là một bệnh đã đ−ợc biết đến từ rất lâu có thể nói Cayol là ng−ời đầu tiên đề cập tới bệnh này (1808), mãi đến một thập kỷ sau đó (1819) mới đ−ợc Laennec mô tả về các triệu chứng lâm sàng của bệnh này. Trên thế giới, cùng với sự ra đời của các trang thiết bị hiện đại nh− chụp CLVT, soi phế quản, sự hiểu biết khá chi tiết về cấu trúc phế quản, phổi cũng nh− kiến thức về bệnh lý hô hấp ngày càng sâu rộng, bệnh giãn phế quản ngày càng đ−ợc quan tâm và đã đ−ợc nhiều tác giả nghiên cứu. Tại Việt Nam với sự xuất hiện của chụp phế quản cản quang, chụp CLVT, soi phế quản -> giãn phế quản mới đ−ợc phát hiện và chẩn đoán chắc chắn, thấy rằng giãn phế quản chiếm 6% các bệnh phổi, nam bị nhiều hơn nữ [2]. Theo kết quả của Nguyễn Linh Chi (2008), giãn phế quản ở nữ chiếm 47,7% và của Phạm Tiến Thịnh (1985), tỷ lệ nữ chiếm 23,9% [10], [19], [27]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ nữ giới chiếm 65%, nam giới là 35%, t−ơng tự kết quả của Lý Tuấn Hồng (2008) tỷ lệ nữ là 58 %, tuy nhiên kết quả này có khác so với các nghiên cứu tr−ớc về tỷ lệ giới mắc bệnh song có lẽ vì các nghiên cứu trên đ−ợc tiến hành với cỡ mẫu lớn và thời gian dài, đã cho kết quả chính xác hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do lấy số liệu trong khoảng thời gian ngắn và cỡ mẫu nhỏ.
4.1.2. Tuổi
Nhiễm khuẩn đ−ợc coi là căn nguyên quan trọng gây giãn phế quản đặc biệt là hiện t−ợng nhiễm khuẩn phổi - phế quản tái diễn, kể cả viêm xoang ở trẻ em. Hiện t−ợng nhiễm khuẩn nhiều lần ở trẻ em có thể gây giãn phế quản ở tuổi tr−ởng thành, điều đó có thể giải thích cho câu hỏi tại sao giãn phế quản xảy ra ở lứa tuổi còn trẻ. Theo kết quả của Nguyễn Việt Cồ (1974) [69], [70], tuổi trung bình của bệnh nhân GPQ từ 20 - 40. Phạm Tiến Thịnh (1985), nhận thấy tuổi trung bình của GPQ là từ 20-50. Theo Nguyễn Thị Linh Chi (2007), tuổi trung bình là 47,8 ± 18,2 và Lý Tuấn Hồng, tuổi trung bình là 51,0 ± 16,3 [10], [19], [21], [27], [28]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tuổi trung bình là 57,1 ± 15,3, tuổi cao nhất là 84, tuổi thấp nhất là 23. Nh− vậy giãn phế quản tr−ớc đây th−ờng gặp ở lứa tuổi trẻ (20 - 40), những năm gần đây tuổi trung bình mắc bệnh cao hơn th−ờng gặp là trên 40 tuổi ở cả nam lẫn nữ. Chúng tôi thiết nghĩ có thể tr−ớc kia vì nhận thức về bệnh tật của ng−ời dân còn hạn chế, tỷ lệ mắc các bệnh đ−ờng hô hấp còn cao, việc điều trị và phòng bệnh nhiễm trùng hô hấp ch−a triệt để, tái diễn nhiều lần nên giãn phế quản xảy ra sớm hơn, nh−ng ngày nay cùng với sự phát triển của đất n−ớc trong đó có nền y học, ng−ời dân đã quan tâm hơn đến bệnh tật, bệnh nhiễm trùng hô hấp đ−ợc phát hiện sớm, điều trị triệt để hơn do đó bệnh giãn phế quản xảy ra ở lứa tuổi cao hơn.
4.1.3. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi 60% là lao động chân tay (chủ yếu là làm ruộng), tiếp đến là các lao động khác (h−u trí, nội trợ) chiếm 32,5% (Biểu đồ 3.2). So sánh với nghiên cứu về đối t−ợng mắc BPTNMT của Tr−ơng Thị Kim Nga (2006), tỷ lệ lao động chân tay 50,6%. Đỗ Thị T−ờng
Oanh (2000), tỷ lệ lao động chân tay 43,2% đặc điểm này cho thấy nhóm ng−ời lao động chân tay mắc bệnh giãn phế quản chiếm tỷ lệ khá cao t−ơng tự nh− mắc BPTNMT [20], [24]. Qua tỷ lệ này chúng tôi cho rằng nghề nghiệp cũng đóng vai trò khá quan trọng trong bệnh giãn phế quản, vì tình trạng ô nhiễm môi tr−ờng cũng nh− điều kiện kinh tế thấp, cuộc sống khó khăn, vất vả của ng−ời bệnh đã làm tăng nguy cơ viêm nhiễm phế quản mạn tính dẫn đến giãn phế quản.
4.1.4. Lý do đến khám bệnh
Ho khạc đờm nhiều là triệu chứng rất đặc biệt và quan trọng trong bệnh giãn phế quản. Đặc điểm của đờm trong bệnh giãn phế quản là: khi cho đờm vào ống nghiệm thấy đờm lắng thành 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, lớp giữa là nhầy còn lớp d−ới cùng là mủ, đờm có thể hôi thối do vi khuẩn yếm khí.
Ho ra máu trong bệnh giãn phế quản th−ờng là ho ra máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu, đó là tr−ờng hợp giãn phế quản thể khô, hay gặp ở thuỳ trên của phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ho khạc đờm chiếm cao nhất 90%, ho máu là 50%, khó thở là 61,9% (Bảng 3.2) [2], [3], [10], [27]. Kết quả của chúng tôi t−ơng tự kết quả của Ngô Quý Châu (2003): ho máu 43,9%, ho khạc đờm 40,5%. Lý Tuấn Hồng: khạc đờm 100%, ho máu là 45,8%. Đặc điểm này cũng phù hợp với các y văn cho rằng lý do đến viện nhiều nhất của bệnh nhân giãn phế quản là ho khạc đờm, khó thở và ho máu.
4.1.5. Tình trạng hút thuốc lá
Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không có yếu tố nguy cơ với thuốc lá. Tỷ lệ hút thuốc lá rất thấp chiếm 23% (Biểu đồ 3). T−ơng tự kết quả của Nguyễn Linh Chi (2008) tỷ lệ hút thuốc lá 22%. Đặc điểm này
phù hợp với y văn đã ghi 80% bệnh nhân giãn phế quản không liên quan đến hút thuốc lá (khác với BPTNMT và ung th− phổi), nh−ng “ Thuốc lá có thể làm chức năng phổi xấu đi hoặc thúc đẩy các th−ơng tổn do tắc nghẽn” [22], [25], [28].
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tr−ớc và sau điều trị
Về vấn đề điều trị cho các bệnh nhân giãn phế quản, đã có nhiều công trình nghiên cứu Wynn - Williams (1957) [65], [66], Arnaoudox (1961) [1], cũng nh− những h−ớng dẫn điều trị hiện nay, nhìn chung các tác giả đều thống nhất rằng điều trị nội khoa chỉ nhằm điều trị triệu chứng và ngăn ngừa các đợt bội nhiễm. Điều trị triệt để giãn phế quản là phải cắt bỏ những vùng phế quản giãn và đ−ợc chỉ định cho những tr−ờng hợp GPQ khu trú, GPQ có ho máu nặng [9], [13], [27] , [28], [33], [39]. Theo dõi điều trị cho 40 bệnh nhân giãn phế quản tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đ−ợc điều trị nội khoa, đặc biệt bao hàm cả việc vỗ rung lồng ngực. Chúng tôi thấy các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: sốt và ho máu, khó thở, trị số FEV1, các trị số khí máu động mạch đ−ợc cải thiện rõ rệt sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân ho khạc đờm giảm từ 90% ặ 70% sau điều trị, tỷ lệ ho máu giảm 50% ặ 0% (sau điều trị).Tỷ lệ bệnh nhân có RLTKTN giảm từ 42,9% tr−ớc điều trị còn 7,1% sau điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đặc điểm này cũng phù hợp với y văn đã viết các triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đợt cấp sẽ đ−ợc cải thiện nhanh khi đ−ợc điều trị đúng phác đồ và bệnh nhân tuân thủ điều trị.
4.1.7. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (lớp mỏng 1mm)
Chụp cắt lớp vi tính là ph−ơng pháp chụp cắt ngang với bề dầy lớp cắt mỏng xung quanh 1 mm cho thấy rõ đ−ợc các vùng phế quản bị giãn và các tổn th−ơng phổi kèm theo. Với chế độ cửa sổ tỷ trọng, có thể thấy đ−ợc các cấu trúc riêng của từng bộ phận. Ví dụ, với cửa sổ nhu mô, thấy đ−ợc
các tổn th−ơng ở nhu mô phổi, tình trạng GPQ, còn với cửa sổ trung thất cho phép xem đ−ợc chi tiết các thành phần khác nh− buồng tim, hạch trung thất, x−ơng s−ờn, cột sống. Đối với giãn phế quản thì kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (lớp mỏmg 1mm) cho hình ảnh rõ nét hơn và chính xác so với chụp cắt lớp vi tính th−ờng quy [21], [22], [35], [38].
Theo Nguyễn Việt Cồ (1974) [69], [70] gặp 20,9% tổn th−ơng lan tràn cả 2 phổi. Phạm Tiến Thịnh (1985), phát hiện đ−ợc 40,2% bệnh nhân có giãn phế quản cả 2 bên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giãn phế quản cả 2 bên chiếm tỷ lệ khá cao 71%, trong khi đó GPQ 1 bên: 29% (Biểu đồ 4). Sở dĩ số bệnh nhân bị tổn th−ơng 2 bên phổi cao nh− vậy là do tính −u việt của kỹ thuật chụp CLVT độ phân giải cao nên việc chẩn đoán xác định chính xác hơn các kỹ thuật chụp CLVT th−ờng quy. Theo đánh giá của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có mức độ lan rộng của tổn th−ơng trên phim CLVT càng rộng thì CLCS - SK càng kém. Trên thực tế hậu quả của mức độ lan tràn tổn th−ơng phế quản - phổi trên phim CLVT đến chất l−ợng cuộc sống của ng−ời bệnh đã đ−ợc ghi nhận bằng mối liên quan với điểm St Georges đánh giá CLCS - SK ở cả 3 lĩnh vực: tần xuất và độ nặng của triệu chứng hô hấp, hoạt động thể chất gây ra khó thở và ảnh h−ởng tới việc làm của ng−ời bệnh ở cả tr−ớc và sau điều trị (Bảng 3.14; 3.15 ; 3.16). Đặc điểm này cũng phù hợp với y văn đã ghi mức độ tổn th−ơng phổi - phế quản càng rộng thì tình trạng sức khoẻ càng kém.
4.1.8. Kết quả thăm dò chức năng hô hấp
Theo Công Thị Kim Khánh (1995): rối loạn thông khí hỗn hợp gặp nhiều nhất (39,7%), kế đến là rối loạn thông khí hạn chế (34,7%) và RLTKTN (13,2%). Theo Nguyễn Thuỳ Linh (2008) RLTKTN chiếm 42,2%. Theo Judge E.P (2006), gặp RLTKTN 70% [11], [23], [39]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ RLTKTN chiếm 42,9% (tr−ớc điều trị), đặc
điểm này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên. Nh− vậy, RLTKTN là hội chứng th−ờng gặp của bệnh giãn phế quản đặc biệt trong đợt bội nhiễm. Tuy nhiên, sau điều trị RLTKTN có tỷ lệ phục hồi cao từ 42,9% tr−ớc điều trị chỉ còn 7,1% sau điều trị. Sau điều trị, chỉ số FEV1 của ng−ời bị GPQ 1 bên đ−ợc cải thiện tốt hơn so với FEV1 của ng−ời bị GPQ 2 bên. Sự khác