đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp trước và sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng bộ câu hỏi seattle angina questionnaire

Trong HCMVC phân ra 2 nhóm: nhómăcóăSTăchênhălênăbi uăhi năc aănh iămáuăc ătimăcóăSTăchênhălênăNMCTSTăvƠă nhómă khôngă cóă STă chênhă lênă baoă g mă NMCTă khôngă cóă STă chênhă lênăNMCTK

B ăGIÁOăD CăVÀă ÀOăT O

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

PH MăTH ăTUY TăNHUNG

Mã Sinh viên: B00240

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH NH¢N

§éNG M¹CH VµNH QUA DA Sö DôNG Bé C¢U HáI

SEATTLE ANGINA QUESTIONNAIRE

ăTÀIăT TăNGHI PăC ăNHÂNăH ăVLVH

HƠăN iăậ Tháng 11 n m 2013

B ăGIÁOăD CăVÀă ÀOăT O

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

PH MăTH ăTUY TăNHUNG

Mã Sinh viên: B00240

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH NH¢N

BÞ HéI CHøNG M¹CH VµNH CÊP TR¦íC Vµ SAU CAN THIÖP

§éNG M¹CH VµNH QUA DA Sö DôNG Bé C¢U HáI

SEATTLE ANGINA QUESTIONNAIRE

ăTÀIăT TăNGHI PăC ăNHÂNăH ăVLVH

Ng iăh ngăd năkhoaăh c:ăTHS.ăPHANăTU Nă T

HƠăN iăậ 2013

L IăC Mă N

Trong su t quá trình h c i h c và làm lu n v n t t nghi p, tôi đã nh n

đ c s quan tâm, giúp đ c a r t nhi u c a các Th y Cô, các anh ch , các b n

đ ng nghi p và gia đình

Qua đây, tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i:

GS TS Ph m Th Minh c - Tr ng B môn i u D ng - Tr ng i

h c Th ng Long, Cô đã truy n đ t cho tôi ki n th c v chuyên môn, ch d y cho tôi

ph ng pháp hay trong ti p c n v i môi tr ng h c t p m i; Cô r t nhi t tình trong

gi ng d y và đã hình thành cho tôi m t tác phong làm vi c và h c t p nghiêm túc,

có trách nhi m Không nh ng v y, tôi còn h c đ c Cô cách đ i nhân x th , cách giao ti p v i b nh nhân và đ ng nghi p Nh ng đi u này s là hành trang giúp tôi v ng vàng trong cu c s ng sau này

PGS TS Ph m M nh Hùng - Tr ng phòng Tim M ch can thi p-Vi n Tim

M ch Qu c Gia- B nh vi n B ch Mai Th y đã ch b o cho tôi ki n th c và kinh nghi m chuyên môn, đ ng th i c ng t o ra môi tr ng h c t p tích c c đ y h ng

kh i cho t t c h c viên; th y đã t n tình h ng d n, giúp đ và đ ng viên tôi trong quá trình hoàn thành lu n v n này

ThS Phan Tu n t, ng i đã h t lòng d y b o tôi trong quá trình h c t p

và tr c ti p h ng d n tôi th c hi n lu n v n và đã giúp đ tôi r t nhi u trong viêc

l a ch n b nh nhân nghiên c u cho đ tài t t nghi p c a tôi c ng nh chia s và giúp đ tôi nh ng khó kh n trong quá trình h c t p và làm đ tài

Các anh, ch , b n bè c a tôi, đ c bi t là BS Hoàng Phi i p, ng i đã

giúp đ và đ ng viên tôi r t nhi u trong quá trình th c hi n lu n v n

T p th các đ ng nghi p bác s , đi u d ng, k thu t viên c a các phòng

ban trong Vi n Tim M ch Qu c Gia Vi t Nam đã ch b o c ng nh t o đi u ki n giúp đ tôi trong su t quá trình h c t p và th c hi n lu n v n

Ban giám hi u, Phòng ào t o và các B môn đ c bi t là B môn i u

D ng - Tr ng i h c Th ng Long và cô giáo ch nhi m Hà Th Huy n đã

t o đi u ki n t t nh t giúp đ tôi trong th i gian h c t p t i tr ng và hoàn thành

lu n v n này

Tôi xin bày t lòng bi t n đ n nh ng b nh nhân trong đ tài – h chính là

nh ng ng i th y, giúp tôi hoàn thành lu n v n t t nghi p

Cu i cùng, tôi xin dành tình c m và l i c m n sâu s c t i gia đình tôi, b

m , anh ch em gái tôi, nh ng ng i đã luôn bên, quan tâm, đ ng viên và chia s

nh ng ni m vui c ng nh n i bu n trong h c t p và trong cu c s ng

HƠăN i,ăngƠyă15ăthángă11ăn mă2013

Ph măTh ăTuy tăNhung

DANHăM CăCÁCăCH ăVI TăT T

Ch tăl ngăcu căs ng ngăm chăvƠnh áiătháoăđ ng auăth tăng căkhôngă năđ nh auăth tăng că năđ nh

EjectionăFraction:ăPhơnăs ăt ngămáu

H iăch ngăm chăvƠnhăc p

Nh iămáuăc ătim

Nh iămáuăc ătimăcóăSTăchênhălên

Nh iămáuăc ătimăkhôngăSTăchênhălên SeattleăAnginaăQuesionnaire:ăB ăcơuăh iăSAQ

T ngăhuy tăáp

DANHăM CăHỊNHăV

Hình 1.1: H iăch ngăm chăvƠnhăc pầầầầầầầầầầầầầầầầầầ 6

DANH M CăB NG

B ngă1.1.ă Phơnăđ ăđauăth tăng cătheoăH iătimăm chăCanadaă(CCS) 8

B ngă3.1.ă căđi măchungăc aăđ iăt ngănghiênăc u 20

B ngă3.2.ă i măSAQătrungăbìnhătr căvƠăsauăcanăthi pă1ătháng 21

B ng 3.3 T l thayăđ iăcóăýăngh aălơmăsƠngăsauă1ătháng 21

B ngă3.4.ă T ngăquanăgi aăkh ăn ngăg ngăs c,ăt năs ăđauăng căvƠătu i v iăch tă l ngăcu căs ngătr căcanăthi p 22

B ngă3.5.ă M iăquanăh ăgi aăgi iătínhăvƠăđi măSAQătr căcanăthi p 22

B ngă3.6.ă Quanăh ăgi aăm căkinhăt ăt ăđánhăgiáăvƠăđi măSAQătr căcanăthi p 23 B ngă3.6 Quanăh ăgi aăm căkinhăt ăt ăđánhăgiáăvƠăđi măSAQătr căcanăthi pă(ti p)23 B ngă3.7.ă Quanăh ăgi aăti năs ăt ngăhuy tăápăvƠăđi măSAQătr căcanăthi p 23

B ngă3.8.ă Quanăh ăgi aăti năs ăđáiătháoăđ ngăvƠăđi măSAQătr căcanăthi p 24

B ngă3.9.ă Quanăh ăgi aăti năs ăcanăthi pă MV vƠăđi măSAQătr căcanăthi p 24

B ngă3.10.ă Quanăh ăgi aăti năs ănh iămáuăc ătimăvƠăđi măSAQătr căcanăthi p 25 B ngă3.11.ă Quan h ăgi aătìnhătr ngăh pă3ăthơnăđ ngăm chăvƠnhvƠăđi măSAQă tr căcanăthi p 25

B ngă3.12 Quanăh ăgi aătìnhătr ngăh pă3ăthơnăđ ngăm chăvƠnhvƠăđi măSAQă tr căcanăthi pă(Ti p) 26

B ngă4.1.ă So sánh i măSAQătr căcanăthi păđ ngăm chăvƠnhtrongănghiênăc uă c aăchúngătôiăvƠăcácătácăgi ăkhác 29

B ngă4.2:ă Soăsánhăs ăc iăthi năcóăýăngh aălơmăsƠng 31

M CăL C

TăV Nă 1

CH NGă1:ăT NGăQUAN 3

1.1 T ngăquanăv ăh iăch ngăm chăvƠnhăc p 3

1.2 T ngăquanăv ăch tăl ngăcu căs ng 10

1.3 T ngăquanăv ăb ăcơuăh iăSAQ 12

1.4 Tìnhăhìnhănghiênăc uăv ăch tăl ngăcu căs ngă ăVi tăNamăvƠăth ăgi i 14

CH NGă2:ă IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIÊNăC U 15

2.1 aăđi măvƠăth iăgianănghiênăc u 15

2.2 iăt ngănghiênăc u 15

2.3 Thi tăk ănghiênăc u 16

2.4 Cácăb căti năhƠnhănghiênăc u 16

2.5 Bi năs ănghiênăc u 16

2.6 Phơnătíchăth ngăkê 19

2.7 oăđ cănghiênăc u 19

CH NGă3:ăK TăQU 20

3.1 căđi măchungăc aăđ iăt ngănghiênăc u 20

3.2 Ch tăl ngăcu căs ngătr căcanăthi păvƠăsauăcanăthi pă1ătháng 21

3.3 M i quan h gi a m t s y u t v i ch tăl ng cu c s ngătr c can thi p 22 CH NGă4:ăBÀNăLU N 27

4.1 căđi măchung 27

4.2 Ch tăl ngăcu căs ngătr căvƠăsauăcanăthi păđ ngăm chăvƠnh 28

4.3 M iăquanăh ăgi aăm tăs ăy uăt ăvƠăch tăl ngăcu căs ngătr căcanăthi p 32

K TăLU N 34

KHUY NăNGH 35 TÀIăLI UăTHAMăKH O

PH ăL C

TăV Nă

Thu tă ng ă h iă ch ngă m chă vƠnhă c pă (HCMVC) dùngă đ ă ch ă nhómă tri uă

ch ngă lơmă sƠngă thi uă máuă c pă c aă c ă timă [3] Trong HCMVC phân ra 2 nhóm: nhómăcóăSTăchênhălênăbi uăhi năc aănh iămáuăc ătimăcóăSTăchênhălênă(NMCTST)ăvƠă nhómă khôngă cóă STă chênhă lênă baoă g mă NMCTă khôngă cóă STă chênhă lênă(NMCTKST)ă vƠă đauă th tă ng că khôngă nă đ nhă ( TNKÔ ).ă N uă nh ă tr că đơy,ăNMCTSTăđ căđ căbi tăchúăýăđ năv năđ ăch năđoánăvƠăđi uătr ădoăđơyălƠăb nhălýă

c pătínhăcóătiênăl ngăn ngăn ăvƠănguyăc ăgơyăt ăvongăcaoăthìăchoăđ nănh ngăn mă

g năđơy,ăs ăchúăýănƠyăđangăd năchuy năsangăNMCTKST vƠă TNKÔ ădoăs ăt ngălênănhanhăchóngăc aăhaiăth ăb nhănƠy.ă năn mă2003,ăcácăbáoăcáoăchoăth yă ăHoaă

K ,ă 1/3ă trongă s ă 5,3ă tri uă caă c pă c uă vìă đauă ng că hƠngă n mă lƠă NMCTKST/ TNKÔ ăTheoăth iăgian,ăt ăl ănƠyăngƠyăcƠngăgiaăt ng,ătrongăkhiăNMCTSTăđangă

gi măd n [10].ăT ăn mă1999ăđ nă2008,ătrongăs ăcácăcaăch năđoánăHCMVC,ăt ăl ăNMCTKST/ TNKÔ ăt ngăt ă51,5%ălênă73%ă[38]ăvƠătr ăthƠnhănguyênănhơnăchínhăgơyăt ăvongă[11].ăChínhăvìăv y,ăTr ngămônătimăm chăHoaăK ă(ACC)ăvƠăhi păh iătimăm chăHoaăK ă(AHA)ăđƣăkhôngăng ngăđ aăraăcácăkhuy năcáoăm iăv ăch năđoánăvƠăđi uătr ăNMCTKST/ TNKÔ ă căbi t,ătrongăkhuy năcáoăm iănh tăn mă2012,ă

ch ăđ nhăcanăthi pătáiăthôngăm chăvƠnh,ăm tăv năđ ăv năgơyănhi uătranhăcƣiătrongă

đi uătr ăNMCTKST/ TNKÔ ăđƣăđ căm ăr ngăr tănhi uăsoăv iăkhuy n cáoăn mă2007.ăVƠăv iănh ngă uăđi măv tătr iăh năsoăv iăm ăb căc uăn iăch ăvƠnh,ăcanăthi pă MVă quaă daă đƣă tr ă thƠnhă ph ngă phápă đ că s ă d ngă th ngă xuyênă trongăchi năl cătáiăthôngăm chăvƠnhă[22, 23]

Tr căđơy,ăt ăl ăt ăvong,ăbi năch ngă vƠăcácăthôngăs ăch căn ngălƠă y uăt ă

đ căs ăd ngănh ănh ngăch ăs ăđoăl ngăhi uăqu ăm tăph ngăphápăđi uătr ăb nhăMVă[8].ăTuyănhiên,ătrongănh ngăn măg năđơy,ăch tăl ngăcu căs ngă(CLCS)ăc aă

ng iăb nhăđangăngƠyăcƠngătr ăthƠnhăm tăy uăt ăquanătr ngătrongăvi căđánhăgiáăv ă

s căkh eăc aănh ngăBNăcóăb nhălýătimăm ch.ăTrênăth ăgi i,ăl nhăv căCLCSăđƣăđ cănghiênăc uăr ngărƣiătrongăqu năth ănh ngăng iăcóăb nhă MVănóiăchungăvƠănh ngă

b nhănhơnă(BN)ăcóăcanăthi pă MVănóiăriêngă[15, 24, 50, 51]

R tănhi uăcácăb ăcơuăh iăchungăc ngănh ăb ăcơuăh iăchuyênăbi tăđƣăraăđ iăvƠă

ch ngă t ă đ că tínhă hi uă qu ă ph că v ă choă vi că đoă l ngă CLCSă c aă BNă cóă b nhă

m chăvƠnh.ăM cădùăraăđ iăt ăkháălơuăvƠoăn mă1995ă[46],ănh ngăb ăcơuăh iăSeattleăAnginaăQuestionnaireă(SAQ)ăv năđ căr tănhi uănhƠănghiênăc uăs ăd ngătrongăcácănghiênă c uă đánhă giáă CLCSă c aă BNă cóă b nhă MV.ă SAQă đ că ch ngă minhă lƠă 1ătrongă2ăb ăcơuăh iăchuyênăbi tăt tănh tătrongăvi căđoăl ngăCLCSăc aăBNăcóăb nhăMVă[15].ăB ăcơuăh iănƠyăđƣăđ căd chăvƠăch ngănh năcóăhi uăqu ătrongănghiênă

c uăCLCSătrênăBNăcóăb nhă MVă ănhi uăn cătrênăth ăgi iă[21, 38]

ăVi tăNam,ătrongănhómăBNăcóăHCMVC,ăvi căcanăthi pă MVătrênănh ngăBNă cóă NMCTă lƠă khôngă ph iă bƠnă cƣiă nh ngă trênă nhómă BNă NMCTKST/ TNKÔ ăthìăk ăthu tănƠyăc năđ căcơnănh căb iăđơyălƠăm tăk ăthu tăt ngăđ iă

đ tăti nă[58],ăBNăcóăth ăv năcònăđauăng căsauăcanăthi p,ăsauăkhiăcanăthi păBNăs ă

ph iăs ăd ngănhi uălo iăthu căvƠăkéoătheoăđóălƠăcácătácăd ngăph ăc ngănh ăchiăphíăđi uătr ăt năkém.ăH năn aăs ăc iăthi năCLCSăsauăcanăthi păv năcònălƠăm tăcơuăh iăch aăcóăcơuătr ăl i

V iăt tăc ăcácălýădoănêuătrênăvƠănh măm căđíchăđánhăgiáăhi uăqu ăđi uătr ă

m tăcáchătoƠnădi năh năchoănhómăBNăb ăNMCTKST/ TNKÔ ăđƣăđ căcanăthi pă

m chăvƠnhăquaădaăchúngătôiăđƣăch nănghiênăc uăđ ătƠi:ă“ ánhăgiáăch tăl ngăcu că

s ngăc aăb nhă nhơnă nh iă máuăc ătimă khôngăSTăchênhălênăvƠă đauăth tă ng că khôngă năđ nhătr căvƠăsauăcanăthi păđ ngăm chăvƠnhăquaădaăs ăd ngăb ăcơuă

h iăSeattleăAnginaăQuestionnaire”ănh mă2ăm cătiêu:

1 So sánh ch t l ng cu c s ng tr c và sau can thi p m ch vành qua da

c a BN nh i máu c tim không ST chênh lên/ đau th t ng c không n đ nh t i Vi n Tim m ch qu c gia

2 Tìm hi u m i quan h c a m t s y u t v i ch t l ng cu c s ng tr c can thi p c a BN nh i máu c tim không ST chênh lên/ đau th t ng c không n

đ nh t i Vi n Tim m ch qu c gia

CH NGă1

T NGăQUAN

1.1 T ngăquanăv ăh iăch ngăm chăvƠnhăc p

1.1.1 Khái ni m

NMCTKST/ TNKÔ ăđ căcoiălƠăm tăth ăb nhătrongăHCMVCăth ngădoă

b nhălýăx ăv aăđ ngăm chăvƠnh,ăcóănguyăc ăd năđ năNMCTSTăvƠăgơyăt ăvong cao

B nhăđ căxácăđ nhăd aăvƠoăk tăqu ăđi nătơmăđ ăcóăSTăchênhăxu ngăho căsóngăTăơmăvƠ/ho căt ngăcácăd uă năsinhăh căliênăquanăđ nătìnhătr ngăho iăt ăc ătimăkèmătheoătìnhătr ngăđauăng cătrênălơmăsƠng.ăK tăqu ăch păđ ngăm chăvƠnhăth ngăchoă

th yănguyênănhơnăgơyăNMCTKST/ TNKÔ ălƠădoăs ăn tăv ăc aăm ngăx ăv aăd nă

đ năm tălo tăcácăph nă ngăb nhălýăgơyăgi mădòngămáuăl uăthôngătrongăm chăvƠnh.ăaăs ăBNăt ăvongădoăđ tăt ăho cădoăd năđ nă(ho cătáiăphát)ăNMCTăc p.ă ăch năđoánăvƠăđi uătr ăm tăcáchăhi uăqu ăthìăvi căthuăth pănh ngăthôngătinăt iăth iăđi mă

x yăraătìnhătr ngăđauăng cătrênălơmăsƠngălƠăr tăquanătr ng.ăDoăđó,ăHoaăK ă - m tă

qu căgiaăcóăn năyăh căphátătri nă- đƣăcóăm tăch ngătrìnhăc păqu căgiaănh măxơyă

d ngăcácăkhuy năcáoăv ăch năđoánăHCMVCădƠnhăchoăcácănhân viên làm công tác

c păc uăbanăđ u.ăTheoăđó:

i v i nhân viên l tân

Khiăg păBNăv iăcácăbi uăhi năsauăc năngayăl păt căg iăyătáăphòngăc păc uăđ ă

Khiăg păcácăBNăcóăbi uăhi năvƠătri uăch ngăsauăc năngayăl păt căđánhăgiáăđ ă

b tăđ uăti năhƠnhăphácăđ ăc păc uăHCMVC:

- auăng căho căđauănhi uăvùngăth ngăv ,ăkhôngădoăch năth ng,ăv iăcácă

đ căđi măđi năhìnhăc aăthi uămáuăc ătimăho căđauăth tăng c:

+ C măgiácăt căn ngăd iăm iă căho căgi aăng c

+ C măgiácăđauăn ng,ăbópăngh t,ănóngărát

+ yăb ngăkhôngărõălýădo,ă ăh i,ăđauăvùngăth ngăv

+ auălanălênăcô,ăhƠm,ăvai,ăl ng,ăm tăho căhaiătay

- auăng căkèmătheoăkhóăth

- auăng căkèmătheoăbu nănôn/nôn

- auăng căkèmătheoătoátăm ăhôi

N uăcóăcácătri uăch ngănƠy,ăc nălƠmăđi nătơmăđ ăngay

Ti n s

Y táăc nănhanhăchóngăkhaiăthácăm tăcáchăng năg năcácăti năs :

- Ph uăthu tălƠmăc uăn iăch ăvƠnh,ăcanăthi păđ ngăm chăvƠnhăquaăda,ăb nhă

m chăvƠnh,ăđauăng căkhiăg ngăs căho cănh iămáuăc ătim

- Ti năs ădùngănitroglycerinăđ ăgi măđauăng c

- Cácăy uăt ănguyăc ăbaoăg m:ăhútăthu călá,ăt ngăhuy tăáp,ăđáiătháoăđ ng,ă

ti năs ăgiaăđình,ădùngăcocaineăho cămethamphetamine

- Cácăthu căđangăđi uătr ăhƠngăngƠy.ă

CácăthôngătinănƠyăkhôngăđ căphépătrìăhoƣnătrongăquáătrìnhăti năhƠnhăphácă

đ ăc păc uăHCMVC

M t s đi u c n đ c bi t l u ý

- N ăgi iăth ngăcóăcácăbi uăhi năítăđi năhìnhăh nănamăgi i

- BNăđáiătháoăđ ngăth ngăcóăth ăcóătri uăch ngăđauăng căkhôngăđi năhình

- BNă l nă tu iă cóă th ă cóă cácă bi uă hi nă khôngă đi nă hìnhă nh :ă m tă m i,ă đ tă

qu ,ăng tăho căthayăđ iătìnhătr ngătơmăth n

M că đíchă c aăkhuy nă cáoănƠyă lƠă đ ăxácăđ nhăs mănh tănh ngăBNăcóăkh ă

n ngăb ăHCMVCăđ ăti năhƠnhăphácăđ ăđi uătr ăchuyênăbi tăbaoăg mătheoădõiăliênă

t căđi nătơmăđ ă12ăchuy năđ oă(lýăt ngănh tălƠă10ăphút/l nătrênăđ ngăđ năphòngă

c păc u)ăvƠăchu năb ăđ ăph ngăti năđ ăs căđi n.ă uătiênăquanătr ngănh tăc aăvi căđánhăgiáăs mănƠyălƠăxácăđ nhăBNăcóăSTăchênhălênăđ ănhanhăchóngăti năhƠnhăcană

thi pătáiăthôngăm chăvƠnhăvƠăcácăBNăcóăcùngătri uăch ngănh ngădoănguyênănhơnăkhácăc ngăr tănguyăhi mănh ătáchăthƠnhăđ ngăm chăch ăNh ngăb nhănhơnăNMCTăcóăthayăđ iărõărƠngătrênăđi nătơmăđ ănh ngăkhôngăcóăkh ăn ngăth căhi năcanăthi pătáiăthôngăm chăvƠnhăc păs ăđ căch năđoánăvƠăđi uătr ănh ăNMCTKST/ TNKÔ ă

Ti nătri năb nhăliênăquanăđ nătri uăch ng,ăch năđoánăvƠăđi uătr ă HCMVCă

đ căth ăhi nătrongăhìnhă1.1.ăTrongăđó,ăhìnhătrênăth ăhi năm iăt ngătácăgi aăBNăvƠăbácă s ă theoă ti nă ti nă c aă m ngă x ă v a,ă khiă xu tă hi nă vƠă cóă bi nă ch ngă c aăNMCTKST/ TNKÔ ,ăcùngăv iăcácăm căđ ăđi uătr ăthíchăh păchoăt ngăgiaiăđo n.ă

Theoăth iăgian,ăm ngăx ăv aăhìnhăthƠnhătheoăcácăgiaiăđo nă(1)ăđ ngăm chăbìnhăth ng,ăkhôngăx ăv a;ă(2)ăb tăđ uăgơyăh păvƠătíchăt ălipidăngo iăbƠoă ăl păn iă

m căm chămáu;ă(3)ăb tăđ uăgiaiăđo năhìnhăthƠnhăc uătrúcăs i-m ;ă(4)ăh păti nătri năcùngăv iăt ngăcácăy uăt ăgơyăđôngămáuăvƠăsuyăgi mămôăliênăk tăd ngăs i,ăHCMVCă

xu tăhi năkhiăx yăraăs ăn tăgƣyămôăliênăk tăd ngăs iă ănh ngăm ngăx ăv aăcóănguyă

c ăcaoăd ăb ăt năth ng;ă(5)ăn tăv ăm ngăx ăv aăkíchăthíchăt oăhuy tăkh i.ăQuáătrìnhătiêuăhuy tăkh iăcóăth ăgơyătíchăl yăcollagenăvƠăt ngăsinhăt ăbƠoăc ătr n;ă(6)ăsauăkhiăm ngăx ăv aăn tăv ,ăBNăc măth yăđauăt căng căvìăgi mădòngăch yăquaăđ ngă

m chăvƠnhăvùngăth ngătơmăm căb ăt căhoƠnătoƠnăho căm tăph nădoăhuy tăkh i.ă

BNăb ăđauăth tăng căcóăth ăcóăho căkhôngăcóăsóngăSTăchênhălênătrênăđi nătâm đ ăTrongăs ănh ngăBNăcóăSTăchênhălên,ăđaăs ă(m iătênăđ mămƠuătr ng)ăs ăti nătri năthƠnhăNMCTăcóăsóngăQăho iăt ,ăm tăs ăítă(m iătênăm nhămƠuătr ng)ăs ăthƠnhăNMCTă khôngă cóă sóngă Qă ho iă t ă Nh ngă BNă khôngă cóă STă chênhă lênă cóă th ă b ăNMCTKSTăho că TNKÔ ă(m iătênăđ mămƠuăđ ),ăphơnăbi tăb iăs ăcóăm tăho căkhôngăcóăm tăcácăd uă năsinhăh c ho iăt ăc ătim.ă aăs ăb nhănhơnăNMCTKSTăcu iăcùngăs ăkhôngăcóăsóngăQăho iăt ătrênăđi nătơmăđ

ăđơy,ă TNKÔ ăvƠăNMCTKSTăđ căcoiălƠă2ăth ăb nhăr tăg nănhauăv ăsinhă

b nhăh căvƠătri uăch ngălơmăsƠngănh ngăcóăs ăkhácăbi tăv ăm căđ ănguyăhi măph ăthu căvƠoăm căđ ăthi uămáuăc ătimăcóăđ ăn ngăđ ăgơyăho iăt ăc ătimăt ăđóăgơyăti tăcácăd uă năsinhăh căđ căhi uă(TroponinăT,ăTroponinăIăhayăCK-MB) hay không Khi cácăd uă năsinhăh cănƠyăơmătínhă(d aătrênă2ăho cănhi uăm uăxétănghi măcáchănhauă6ă

ti ng),ăBNăs ăđ căch năđoánălƠă TNKÔ ăNg căl i,ăn uăn ngăđ ăcácăd uă năsinhă

h cănƠyăt ngăcaoăh năbìnhăth ngăthìăBNăđóăch năđoánălƠăNMCTKST.ăCácăd uă nă

sinhăh cănƠyăth ngăch ăxácăđ nhăđ căsauăkhiăxu tăhi năđauăng căvƠiăgi ăDoăđó,ă

t iăth iăđi măbanăđ u,ă TNKÔ ăvƠăNMCTKSTăr tăkhóăphơnăbi tăvƠăs ăđ căđi uă

tr ănh ănhau.ă

Hình 1.1 H iăch ngăm chăvƠnhăc p

Tómăl i,ăcu iăcùngăph iăphơnălo iăđ căBNăb ăHCMVCăthƠnhăcácănhómăsau:ă1)ă NMCTST,ă NMCTKSTă vƠă TNKÔ ă (ch nă đoánă ch că ch nă ho că nhi uă kh ă

n ng);ă2)ăTìnhătr ngătimăm chăkhôngăliênăquanăđ năh iăch ngăm chăvƠnhăc pă(viêmămƠngăngoƠiătimăc p );ă3)ătìnhătr ngădoă m tăb nhăkhácăkhôngăliênăquanăđ nătimă

m chă(đauăng căth ăphátădoăcoăth tăth căqu n-d ădƠy);ăho că4)ătìnhătr ngăkhôngăliênăquanăđ nătimăm ch,ăch aăxácăđ nhărõănguyênănhơn.ă

1.1.2 Sinh b nh h c c a NMCTKST/ TNKÔ

Tìnhătr ngăb nhăđ căđ cătr ngăb iăs ăm tăcơnăb ngăgi aănhuăc uăvƠăkh ă

n ngăcungăc păoxyăchoăc ătim.ăCácănguyênănhơnăgơyăraătìnhătr ngănƠy:

- Nguyên nhơnăph ăbi nănh tălƠăgi măt iămáuăc ătimădoăm chăvƠnhăb ăhuy tă

kh iăt ăm ngăx ăv aăb ăn tăv ăgơyăh pănh ngăch aăt căhoƠnătoƠn.ăCácăti uăc uăt pătrungăl iăvƠăcácăthƠnhăph năc aăm ngăx ăv aăgơyăti tăcácăd uă năsinhăh c.ăNgoƠiăra,ă

h iăch ngănƠyăc ngăcóăth ăx yăraăkhiăt căhoƠnătoƠnăm tănhánhăđ ngăm chăbƠngăh ădoăhuy tăkh iăt ăn iăkhácăt i

- Trongăc ăch ăb nhăsinhă ăm căt ăbƠoăvƠăphơnăt ,ăth ngăg pănh tălƠănguyênănhơnăviêmăm chăgơyăn tăv ăm ngăx ăv a.ăTìnhătr ngăviêmănƠyăcóăth ălƠăvôăkhu nă

ho cădoăkíchăthíchăt quáătrìnhănhi măkhu năgơyăt ngăx ăv a,ăm tă năđ nhăvƠăn tă

v ,ăhìnhăthƠnhăhuy tăkh iăt iăcácăm ngăx ăv a.ă iăth căbƠoăvƠălymphoăTă ătrênă

m ngăx ăv aălƠmăt ngăti tăcácăenzymănh ămetalloproteinasesălƠmăcácăm ngăx ăv aănƠyăm ngăđi,ăn tăraăvƠăt ăđóăgơyăNMCTKST/ TNKÔ

- M tănguyênănhơnăítăg păh nălƠădoăc ăch ăhuy tăđ ngăh cădoăs ăcoăth tăr tă

m nhă c aă m tă nhánhă đ ngă m chă vƠnhă vùngă th ngă tơmă m că (h iă ch ngăPrinzmetal).ăTìnhătr ngăcoăth tăt iăch ănƠyădoăt ngăcoăth tăc aăc ătr năthƠnhăm chăcóăth ăg pă ănh ngăvùngăcóăm ngăx ăv aăgơyăh pălòngăm chăho căm ngăx ăv aăđangăm tă năđ nh,ăd năđ năđauăng cădoăc ăhaiănguyênănhơnă(coăm chăvƠăm ngăx ă

v a);ăho cădoăsuyăgi mălanăt aăch căn ngăviăm ch,ăvíăd ănh ăsuyăgi măch căn ngă

n iăm căho căcoăth tăb tăth ngăcácăm chămáuăn iăm ch.ăNgoƠiăra,ăcoăth tăm chăvƠnhăc ngăđ căchoălƠăc ăch ăgơyăNMCTKST/ TNKÔ ăcóăliênăquanăđ năcocain.ă

- Nguyênă nhơnă th ă baă gơyă NMCTKST/ TNKÔ ă lƠă h pă n ngă đ ngă m chăvƠnhăkhôngădoăcoăth tăhayăhuy tăkh i.ăTr ngăh pănƠyăx yăraă ăm tăs ăBNăx ăc ngă

m chăti nătri n ho cătáiăh pătrongăstentăsauăcanăthi păm chăvƠnh.ă

- Nguyênănhơnăth ăt ădoăch năth ngăgơyăt năth ngăm chăvƠnh

- Nguyênănhơnăth ăn mălƠă TNKÔ ăth ăphátăth ngădoătácăđ ngăbênăngoƠiăvƠoăh ăđ ngăm chăvƠnh.ăNh ngăBNănƠyăth ngăcóătìnhătr ngăh păm chăvƠnhădoăx

c ngăđ ngăm chălƠmăh năch ăkh ăn ngăt iămáuăc aăm chăvƠnh.ăKhiăđóă TNKÔ ă

x yăraăth ăphátădo:ăt ngănhuăc uăoxyăc ătimănh ăs t,ănh pătimănhanh,ăho căc ngăgiáp;ăgi mădòngămáuăđ năm chăvƠnhănh ătrongăh ăhuy tăáp;ăho căgi măv năchuy năoxyăđ năc ătimănh ătrongăviêmăph i

M tăBNăcóăth ăcóăm tăho cănhi uăc ăch ăgơyăb nhăkhácănhau

1.1.3 Các bi u hi n chính c a NMCTKST/ TNKÔ

Cóă3ăbi uăhi năchínhăc aă TNKÔ ăbaoăg mă[1, 10, 11]:

- auă th tă ng că khiă ngh ă ng i:ă auă th tă ng că x yă raă khiă ngh ă vƠă kéoă dƠi,ă

B ngă1.1.ăPhơnăđ ăđauăth tăng cătheoăH iătimăm chăCanadaă(CCS)

IV Khóăkh năkhiăth căhi năb tăc ăho tăđ ngăăth ăl cănƠo,ăđauăth tăng căcóă

th ăx yăraăc ăkhiăngh

Tiêuăchu năch năđoánă TNKÔ ăd aăvƠoăth iăgianăvƠăm căđ ăn ngăc aăc năđauăth tăng căphơnăđ ătheoăhi păh iătimăm chăCanadaă(Phơnăđ ăCCS).ăNMCTKSTă

th ngăbi uăhi năc năđauădƠiăh năvƠăn ngăh n

1.1.4 i u tr

a Chi n l c đi u tr

Theoăkhuy năcáoăc aăAHA/ACCăchi năl căđi uătr ăbaoăg mă[1, 10, 11]:

1 Nhanhăchóngăphơnăt ngăy uăt ănguyăc

2 Ch ngăng ngăk tătiêuăc u,ăch ngăđôngăvƠăđi uătr ăn iăkhoaăc ăb n

3 Chi năl căđi uătr ăb oăt năho căcanăthi păs m

4 i uătr ălơuădƠi

b Ch m sóc và đi u tr n i khoa [1, 3, 4, 6, 10, 11]

Cácăbi năphápăch măsócăvƠăđi uătr ăn iăkhoaăbaoăg m:

i uătr ăch ngăthi uămáuăc ătim.ăCácăthu căđ căs ăd ngăbaoăg m:ăCác nitrate, morphineăsulfate,ăthu căch năbetaăgiaoăc m,ăthu căch năkênhăCalci

i uătr ăch ngăđôngăvƠăch ngăng ngăt păti uăc u.ăCácăthu căđ căs ăd ngăbaoă

g m:ăaspirin,ăclopidogrel,ăticlopidin,ăheparinăkhôngăphơnăđo n,ăheparinătr ngăl ngăphơnăt ăth p,ăcácăthu căkhángătr căti păThrombinăvƠăcácăthu căkhángăth ăth ăGPăIIb/IIIaăti uăc u

c V n đ đi u tr can thi p đ ng m ch vành

Hi nănay,ăxuăh ngăcanăthi pă MVăs măđƣăđ căch ngăminhămangăl iănhi uăl iăích.ăTuyănhiên,ăl iăíchăth căs ăch ăđ iăv iănhómănguyăc ăcao.ă iăv iănhómănguyă

c ăv aăthìătùyăthu căvƠoăkinhănghi măvƠătrangăthi tăb ăc aăc ăs ăyăt ămƠăquy tăđ nhăcanăthi păngayăhayăkhông.ăRiêngănhómănguyăc ăth păthìănênăđi uătr ăn iăkhoaătr căsauăđóăđánhăgiáăl iăkh ăn ngăg ngăs căđ ăquy tăđ nhă[3]

Theo khuy n cáo hi n nay, ch đ nh ch p MV đ can thi p cho BN TNKÔ

đ c áp d ng cho các đ i t ng sau [1, 10, 11]:

- auăng cătáiăphát,ăđauăng cătr ăl iăkhiăcóăv năđ ngănh

- T ngăTroponinăTăho căTroponinăI

- Cóăs ăm iăchênhăxu ng đo năST

- auăng cătáiăpháiăkèmătheoăsuyătimăho căh ăhaiăláăn ngălên

- ƣăcóănghi păphápăg ngăs că(+)ăv iănguyăc ăcaoătr căđơy

- EF < 40%

- Huy tăđ ngăkhôngă năđ nh

- Nh pănhanhăth tăb năb

- ƣăt ngăcanăthi pă MVătrongăvòngă6ătháng

- Cóăti năs ăm ălƠmăc uăn iăch ăvƠnh

d i u tr m b c c u n i ch vành

e i u tr lâu dài

Cácă thu că đ că s ă d ng:ă aspirin,ă clopidogrel,ă ch nă Betaă giaoă c m,ă thu că

đi uătr ăr iălo năm ămáu,ăthu că căch ămenăchuy năvƠăcácăbi năphápăthayăđ iăl iă

s ng

1.2 T ngăquanăv ăch tăl ngăcu căs ng

1.2.1 nh ngh a

Theo t ch c y t th gi i:ă“Ch tăl ng cu c s ng là s nh n th c cá nhân v

v trí c a h trong cu c s ng phù h p v iăv năhóaăvƠăgiáătr mang tính ch t h th ng

n iămƠăh sinh s ng và phù h p v i m i quan h v i m căđích,ăs kì v ng, trình

đ và m i quan tâm c a h ”ă[16]

CLCSăliênăquanăt iăs căkh e:ăBao g m t t c nh ngăl nhăv c c a cu c s ng

b nhăh ng tr c ti p b i nh ngăthayăđ i trong s c kh e [24]

1.2.2 T i sao c n đánh giá ch t l ng cu c s ng?

CLCSălƠăm tăđoăl ngăh tăs căquanătr ngăv iăcácăBNăcóăcácăb nhălýăm nătính.ăNh ngăđoăl ngămangămangătínhăch tălýăh căcungăc păchoăcácănhƠălơmăsƠngăcácăthôngătinăv ătìnhătr ngăb nhăt tănh ngăkhôngămangăl iăthôngătinăliênăquanăt iă

ch căn ngăhayăm căđ ăh nhăphúcăth căs ăc aăh ătrongăth căt ăNh ngăđoăl ngătrong phòngăthíănghi măch ăchoăth yăkh ăn ngăth căhi năcácăch căn ngăs ngăc aăh ă

nh ngăh ăcóăth căhi năđ cătrênăth căt ăhayăkhôngăth ăch aăch căch nă[24, 30]

H năn a,ăvi căđoăl ngămangătínhălýăh căch ăchoăphépăcungăc păthôngătinăv ă

ch căn ngătrongăkhiăđoăl ngăCLCSăchoăphépăđánhăgiáănhi uăkhíaăc nhăkhácănhauăliênăquanăđ năđ iăt ngăbaoăg măcácăl nhăv cătơmălý,ăxƣăh i,ăkinhăt ă[24, 30],ầ

M tălýădoăn aăchoăth yăc năthi tăph iăđoăl ngăCLCSălƠăvi căquanăsátătrênă

th căt ăchoăth yăhaiăBNăcóăcùngă m căđ ă b nhăt tănh ănhauănh ngăl iăcóănh ngă

ph nă ngăkhácănhau.ăVíăd ,ăhaiăBNăcùngăb ăđauăl ngănh ănhauănh ngăm tăng iă

v năti păt călƠmăcácăcôngăvi c c aăh ăm tăcáchătho iămáiăcònăng iăkhácăthìăcóăth ă

b ăcôngăvi căvƠăcóăth ăb ătr măc măvìăch ngăđauăl ngăc aămìnhă[24, 30]

V iăt tăc ăcácălýădoătrênăchoăth yăBN,ăcácănhƠălơmăsƠng,ănh ngănhƠăqu nălýăyă

t ăc năph iăquanătơmăsơuăs căt iăl nhăv căđoăl ngăCLCSăvƠăs ăk tăh păm tăcáchăcóă

hi uăqu ăc aăvi căđánhăgiáăv ălơmăsƠngăvƠăđánhăgiáăv ăCLCS

1.2.3 Công c đo l ng ch t l ng cu c s ng

Cóăhaiălo iăb ăcơuăh iăđoăl ngăCLCSălƠăb ăcơuăh iăđoăl ngăchungăvƠăb ăcơuăh iăchuyênăbi tă[24, 30]

B câu h i chung: đ căthi tăk ăđ ăđoăl ngănhi uăkhíaăc nh.ăB ăcơuăh iă

chungă choă phépă baoă quátă m tă kho ngă r ngă cáchă l nhă v că đánhă giá.ă B ă cơuă h iăchungăchoăphépăcóăth ăđánhăgiáăCLCSăc aănhi uănhómăb nhăkhácănhauănênăcóăth ăápăd ngăchoăcácănghiênăc uătrênănhi uăb nhălýăkhácănhauăc ngănh ăcácănghiênăc uătrênăc ngăđ ng,ăn iămƠănhƠănghiênăc uăc năđánhăgiáăCLCSăc aănhómăđ iăt ngămangănhi uăv năđ ăkhácănhauăv ăs căkh eă[24, 30].ăNh căđi mălƠăt ăraăkémănh yă

c mătrongăvi căđánhăgiáăs ăkhácăbi tăgi aăcácănhómăBNăcóăb nhălýăc ăth ăc ngănh ăkémănh yăc mătrongăvi căphátăhi năcácăthayăđ iăc aăđ iăt ngănghiênăc uă[24, 30]

B câu h i chuyên bi t: đ căthi tăk ăđ ăđoăl ngăCLCSăc aăcácăb nhălýă

ho căch căn ngăc ăth ă[24, 30].ăVíăd ,ăb ăcơuăh iăSAQăđ căthi tăk ădƠnhăriêngăđ ăđánhăgiáăBNăcóăb nhă m chăvƠnh.ăB ăcơuăh iăchuyênăbi tăđ căthi tăk ăd aătrênă

nh ngăđ cătínhăc aănh ngăđ iăt ngăc ăth ănênăt ăraănh yăc măkhiăphátăhi năs ăkhácănhauăc aăcácănhómăđ iăt ngăvƠănh yăc mătrongăvi căphátăhi năs ăthayăđ iăc aă

đ iăt ngătheoăth iăgiană[24, 30].ăNh ngă1ăb ăcơuăh iăchuyênăbi tăcóăth ăđánhăgiáăkhôngăđ yăđ ăđ căcácăy uăt ăliênăquanăđ năCLCSăc aăBN.ăH năn aă1ăb ăcơuăh iă

đ căthi tăk ăchoănhómăđ iăt ngănƠyăs ăcóăth ăkhôngăcóăhi uăqu ăkhiăápăd ngăchoănhómă đ iă t ngă khác.ă B iă v y,ă trongă cácă nghiênă c uă mƠă đ că tínhă đ iă t ngă lƠăkhôngăthu nănh tănh ăcácăđánhăgiáătrênăc ngăđ ngăthìăđòiăh iăph iăk tăh pănhi uăb ăcơuăh iăđoăl ngăn uămu năđ tăhi uăqu ă[24, 30]

1.2.4 ánh giá ch t l ng cu c s ng trên b nh nhân có b nh m ch vành

1.2.4.1 Các b câu h i đ c u tiên s d ng b nh nhân có b nh m ch vành

Theoănhi uănghiênăc uătr căđơyăthìăcóăm tăs ăb ăcơuăh iăđ căch ngăminhăcóăgiáătr ătrongăvi căđánhăgiáăCLCSătrênăBNăcóăb nhă MV [7, 14, 15, 20, 34, 41,

50, 51] Vi căl aăch năb ăcơuăh iănƠoăchoănghiênăc uăph ăthu căvƠoăđ iăt ngăvƠăcáchăth căc aăt ngănghiênăc u

Trongă1ănghiênăc uăt ngăh păđánhăgiáăcácăb ăcơuăh iăđoăl ngăCLCSăchungă

và chuyênăbi tăs ăd ngăMEDLINEăvƠăBIDS,ăDempsterăMăvƠăc ngăs ăđƣăk tălu n:ăTrongăcácăb ăcơuăh iăchungăthìăb ăcơuăh iăSF-36ăcóăgiáătr ănh tăvƠătrongăcácăb ăcơuă

h iă chuyênă bi tă thìă b ă cơuă h iă SAQă vƠă QLMI-IIă lƠă cóă giáă tr ă nh tă khiă đánhă giáăCLCSăc aăBNăcóăb nhă MVă[15]

1.3 T ngăquanăv ăb ăcơu h iăSAQ

1.3.1 B câu h i SAQ là gì ?

B ă cơuă h iă SAQă lƠă b ă cơuă h iă đoă l ngă CLCSă c aă BN cóă b nhă lýă m chăvƠnh.ă óălƠăm tăb ăcơuăh iăchuyênăbi t.ă óălƠăm tăcôngăc ăđángătinăc yăđ ăđánhăgiáă

và theo dõi BN đauăth tăng c,ănh iămáuăc ătim,ătáiăthôngă MV,ăđ tăstentă MV

ho că m ă b că c uă n iă ch ă vƠnh.ă Côngă c ă nƠyă đƣă đ că s ă d ngă trongă nhi uă th ănghi mălơmăsƠngăđƣăđ căbáoăcáoăv iăhƠngăch căngƠnăBN tham gia [34, 49]

1.3.2 Tên g i và thi t k b câu h i

B ăcơuăh iăđ căthi tăk ,ăphátătri n,ăl ngăgiáăn mă1995ăv iănhómătácăgi ăJohnă A.Spertusă vƠă c ngă s ă t iă tr ngă đ iă h că Washingtonă vùngă Seattleă thu căWashington [46].ă B ă cơuă h iă đ că l yă tênă theoă vùngă „„Seattle‟‟ă n iă mƠă tácă gi ănghiênăc u.ăB ăcơuăh iăg mă5ăb ăcơuăh iănh ăđoăl ngăcácăl nhăv căquanătr ngătrongăb nhălýăm chăvƠnh [46]:ăKh ăn ngăg ngăs c,ăđ ă năđ nhăc aăđauăng c,ăt năs ăđauăng c,ăm căđ ăhƠiălòngăv iăđi uătr ăvƠăs ănh năth căv ăb nhăt tăhayăCLCS

1.3.3 Cách th c làm b câu h i, cách tính đi m và đánh giá đi m s

B ăcơuăh iăđ căthi tăk ăd iăhìnhăth căm tăb ăcơuăh iăt ăđánhăgiá nên BN cóăth ăt ămìnhălƠmăđ c.ăThôngăth ngăm iăBN ch ăm tăd iă5ăphútăchoă1ăl năđánhăgiáăb iăcácăcơuăh iălƠăr tăng năg năvƠăd ăhi uă[46].ăNh măthu năti năh năchoăvi căđánhăgiáănhómănghiênăc uăcònăphátătri năc ăb ăcơuăh iăd ngăđi năt ăchoăBN t ăđi năvƠăcóăt ngăh păđi măs ăsauăkhiăhoƠnăthƠnhă[46, 48].ăTrongăcácănghiênăc u,ăb ăcơuă

h iă cóă th ă đ că hoƠnă thƠnhă b ngă ph ngă v nă tr că ti p,ă ph ngă v nă quaă đi nă tho iă

ho căt ăđánhăgiáă[46, 53]

Vi cătínhăđi măđ căth căhi nănh ăb ngătínhăexcelăho cătínhătr căti pătrênătrangăwebădoănhómăphátătri năb ăcơuăh iăcungăc pă[48]

1.3.4 S thay đ i có ý ngh a lâm sàng

i uănƠyăr tăquanătr ngăkhiăCLCSăđ căs ăd ngătrongăcácăth ănghi mălơmăsƠngăc ngănh ăth căt ăđi uătr ăBN.ăKhiăm tăbáoăcáoăch ăraăr ngăcóăs ăkhácăbi tăv ă

m tăth ngăkêăgi aăcácăđi măs ătrungăbìnhăthìăv iănhƠălơmăsƠngăho căng iăl păk ă

ho chăđi uăđóăítăcóăýăngh aă[30].ăHayăkhiă1ăbácăs ăđánhăgiáăb ăcơuăh iăchoă1ăBN c aămình.ăK tăqu ăchoăth yăcóăs ăkhácănhauăgi aă2ăl nălƠmăđánhăgiáănh ngăs ăkhácăbi tăđóă cóă th că s ă cóă ýă ngh aă trênă BN hayă không?ă i uă đóă đòiă h iă ph iă đ aă raă đ nhăngh aăv ă1ăm cănh ănh tăc aăs ăthayăđ iătrênăb ăcơuăh iămƠă ăđóăs ăkhácăbi tăđ că

g iălƠăcóăýăngh aălơmăsƠngă[30, 54, 55].ă nhăngh aăđi măs ănh ănh tănƠyăđ căđ aăraăd aătrênăs ăđ ngăthu năc aăcácănhƠăchuyênămôn,ănh ngăng iăcóăkinhănghi mătrongăl nhăv căđánhăgiáăv ăCLCSă[54, 55]

Trongă nghiênă c uă CLCSă trênă nhómă 1149ă b nhă nhơnă TNÔ ă n mă 2008 William S Weintraub vƠăc ngăs ăđƣăch ăraăm căthayăđ iănh ănh tăv ăđi măs ăđ ăcóăýăngh aălơmăsƠngăchoă5ăl nhăv căđánhăgiáăc aăb ăcơuăh iăSAQ.ăC ăth ăs ăthayăđ iă

nh ănh tăv ăđi măs ăchoăt ngăl nhăv căđ ăcóăýăngh aălơmăsƠngăc aăb ăcơuăh iăSAQălà: Kh ăn ngăg ngăs c:ă≥ă8ăđi m,ăđ ă năđ nhăc aăđauăng c:ă≥ă25ăđi m,ăt năs ăđauă

ng c:ă≥ă20ăđi m,ăm căđ ăhƠiălòngăv iăđi uătr :ă≥ă12ăđi m,ăCLCS:ă≥ă16ăđi m

1.3.5 Giá tr c a b câu h i

Côngăc ănƠyăđƣăđ căs ăd ngătrongănhi uăth ănghi mălơmăsƠngăđƣăđ căbáoăcáoăv iăhƠngăch c ngàn BN tham gia [34, 49].ăB ăcơuăh iăSAQăđƣăch ngăt ăđ căvai trò c aămìnhătrongăvi căđánhăgiáăvƠătheoădõiăBN đauăth tăng c,ănh iămáuăc ătim,ătáiăthôngă MV,ăđ tăstentă MVăho căm ăb căc uăn iăch ăvƠnh.ăB ăcơuăh iăt ăđ că

ch ngăminhălƠănh yăc mătrongăvi căphátăhi năs ăkhácăbi tăgi a các nhóm BN.ăVíăd :ătrongănghiênăc uăc aăDoughertyăvƠăc ngăs ăătrênăcácăBN cóăb nhăm chăvƠnhăđƣăch ăraă

r ngăb ăcơuăh iăSAQăphátăhi năđ căs ăkhácănhauăv ăm căđ ăđauăng cătínhătheoăphơnă

đ ăCCSă[17].ă ngăth i,ăb ăcơuăh iăSAQăc ngăt ăraănh yăc măv iănh ngăthayăđ iălơmăsƠngăsauăcácăbi năphápăcanăthi pătrênăBN cóăb nhă MVă[17, 28, 37, 44, 45]

N mă2002ăJohnăA.ăSpertusăvƠăc ngăs ăc ngăđƣăch ngăminhăđ căb ăcơuăh i SAQăcònăcóăgiáătriătiênăl ngăt ăvongăvƠănh păvi năc aănhómăBN đauăng c.ăC ăth ,ă

nh ngăBN cƠngăcóăkh ăn ngăg ngăs căít,ăt năs ăđauăng cănhi uăvƠăCLCSăth păthìăcóă

t ăl ătáiănh păvi năvƠăt ăvongăcaoă[44, 45]

1.4 Tìnhăhìnhănghiênăc uăv ăch tăl ngăcu căs ngă ăVi tăNamăvƠăth ăgi i

1.4.1 Th gi i

N mă 2002ă Johnă Spertusă cùngă c ngă s ă nghiênă c uă trênă 5558ă BN cóă b nhăMVăv iăđ ătƠi:ă“ SAQătiênăl ngăt ăvongăvƠănh păvi nă v iă BN cóăb nhă m chăvƠnh”ăđƣăđ aăraăk tălu n:ăB ăcơuăh iăSAQăcóăth ătiênăl ngăt ăl ăt ăvongăvƠătáiănh pă

vi nătrênănhómăBN có HCMVC [44]

N mă2002,ăA.MichealăBorkanăcùngăc ngăs ănghiênăc uătrênă475ăBN cóăb nhăMVăđ căcanăthi păsauă12ătháng,ăs ăd ngăb ăcơuăh iăSAQ,ăv iăđ ătƠi:ă“soăsánhăs ă

ph căh iătìnhătr ngăs căkh eăc aăBN canăthi păm chăvƠnhăquaădaăvƠăBN b căc uăn iă

ch ăvƠnh”ăđƣăđ aăraăk tălu n: Sauă12ăthángăc ăhaiănhómăBN đ uăcóăs ăc iăthi nătìnhă

tr ngăs căkh eănh ngănhómăm ălƠmăc uăn iăch ăvƠnhăc iăthi năt tăh nănhómăcanăthi pă MVăquaădaă[9]

N mă2004,ăManăSinăWongăvƠăc ngăs ănghiênăc uătrênă65ăBN đ căcanăthi păMVăsauă1ăthángăvƠă3ăthángăv iăđ ătƠi:ă“Theoădõiăd căs ăthayăđ iăCLCSăsauăcanăthi păm chăvƠnhăquaăda”ăb ngăvi căs ăd ngă2ăb ăcơuăh iăSF-36ăvƠăSAQăđƣăch ăraăcanăthi pă MVălƠmăc iăthi năCLCSăc aăBN cóăb nhă MV [53]

N mă 2005,ă Josepă Kimă vƠă c ngă s ă nghiênă c uă 1810ă b nhă nhơnăNMCTKST/ TNKÔ trongă 1ă n mă v iă đ ă tƠi:ă “Soă sánhă tìnhă tr ngă s că kh eă sauăchi nă l că cană thi pă s mă vƠă chi nă l că đi uă tr ă duyă trìă trênă b nhă nhơnăNMCTKST/ TNKÔ ”,ăđƣăk tălu n:ăSauăm tăn mănhómăcanăthi păs mătìnhătr ngă

s căkh eăvƠăCLCSăc iăthiênăt tăh nănhómăđi uătr ăduyătrì [26]

N mă 2008,ă William S Weintraub cùngă c ngă s ă khiă nghiênă c uă trênă 2287ă

B nhănhơnă TNÔ ătrongăvòngă3ăn măv iăđ ătƠi:ă“Hi uăqu ăcanăthi păquaădaătrênă

BN đauăth tăng că năđ nh”,ăb ngăph ngăphápăsoăsánhăCLCSăc aănhómăcanăthi păMVăquaădaăvƠădùngăthu căt iă uăsoăv iănhómăch ădùngăthu căt iă u,ăđƣăđ aăraăk tă

lu n:ăTh iăgianăđ uăcanăthi pă MVăquaădaăc iăthiênăCLCSăt tăh nănhómăch ădùngăthu căt iă uănh ngăsauă36ăthángăkhôngăcònăs ăkhácăbi tăgi aăhaiănhómă[52]

1.4.2 Vi t Nam

M cădùăcanăthi pă MVăquaădaăngƠyăcƠngăđ că ngăd ngăr ngărƣiătrongăđi uă

tr ăb nhă MVănóiăchungăvƠă TNKÔ ănóiăriêngănh ngăch aă cóănghiênăc uă nƠoăđánhăCLCSătrênăb nhănhơnăNMCTKST/ TNKÔ

CH NGă2

2.1 aăđi măvƠăth iăgianănghiênăc u

Vi năTimăM chăQu căGiaăVi tăNamăt ăthángă08/2013ăđ nătháng 11/2013

2.2 iăt ngănghiênăc u

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n

Nh ngă BNă đ că l aă ch nă vƠoă nghiênă c uă lƠă nh ngă BNă đ că ch nă đoánă

NMCTKST/ TNKÔ ,ă đ că cană thi pă MVă quaă daă t ă thángă 08ă đ nă thángă

11/2013

Tiêuăchu năch năđoánăb nhănhơnăNMCTKST/ TNKỌ ă[3]:

(1) Có c n đau th t ng c đi n hình ki u đ ng m ch vành

- V ătrí:ăc năđauăth ngăxu tăhi nă ăvùngăgi aăng c,ăsauăx ngă c,ăhayătr că

tim,ăđauăcóăth ălanălênăc ,ăhƠm,ăraăvai,ătay,ăth ngăv ,ăsauăl ng,ăhayăg pănh tălƠălană

raăvaiătrái,ătayătrái,ăr iăxu ngăm tătrongătayătráiăđ năt n ngón 4,5

- HoƠnăc nhăxu tăhi n:ăTh ngăxu tăhi năkhiăg ngăs c,ăc măxúcăm nh,ăg pă

l nh,ăsauăb aă năth nhăso năho căhútăthu călá.ăM tăs ătr ngăh păc năđauăxu tăhi nă

v ăđêmăhayăkèmăc nănh pănhanh

- Tínhă ch t:ă auă th tă ngh t,ă đèă n ngă tr căng c,ăđôiăkhiăcóăc m giác nóng

rát.ăM tăs ăBNăcóăkèmăc măgiácăkhóăth ,ăm t,ăđauăđ u,ăbu nănôn,ănôn,ăvƣăm ăhôiầ

- Th iăgian:ăđauăth ngăkéoădƠiăvƠiăphút,ăho căcóăth ălơuăh n.ăN uăcònăđauă

kéo dài< 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

Tri uăch ngăđauăng cătrongăNMCTKST/ TNKÔ ăc ngănh ătrên,ăch ăcóăs ă

khácănhauăv ătínhăch t,ăth ngăc năđauăd ăd iăvƠăkéoădƠiă(th ngătrênă20ăphút),ăcóă

th ăx yăraăc ătrongăkhiăngh ,ăcóăth ăkhôngăho căítăđápă ngănitrate

(2) C n lâm sàng:

- i nătơmăđ :ăTrongăc năđauăcóăth ăth yăs ăbi năđ iăc aăđo n ST: chênh

xu ng,ăTăđ oăchi u,ăSTăchênhălênăthoángăqua

- D uă năsinhăh c:ăKhôngăcóăs ăthayăđ iăd uă năsinhăh călo iăCK,ăCK-MB,

TroponinăTătrongă TNKÔ ,ăvƠăng căl iătrongăNMCTKST

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr

(1) BNăcóăkèmătheoăcóăcácăb nhăn iăkhoaăm nătínhăbaoăg m:ăungăth ,ăb nhă

ph iăt căngh năm nătính

(2) BNăkhôngăđ ngăýăthamăgiaăvƠoănghiênăc u

Cácăb nhăn iăkhoaăm nătínhăk ătrênăth ngăs ă nhăh ngăítănhi uăđ năCLCSă

c aăBNăb iăv yăđ ătránhătìnhătr ngăsaiăs ătrongăđánhăgiáăCLCSăc aăBNăcóăb nhăTNKÔ ăchúngătôiăquy tăđ nhăkhôngăl yăcácăBNăcóăkèmăcácăb nhăđóăm nătínhăđó

2.3 Thi tăk ănghiênăc u:ăăNghiênăc uăcanăthi păsoăsánhătr că- sau

2.4 Cácăb căti năhƠnhănghiênăc u

B că1: L aăch năđ iăt ngănghiênăc uăd aăvƠoătiêuăchu năch năđoánăb nhănhơnă

NMCTKST/ TNKÔ

B că2:ăThuăth păs ăli uătr căcanăthi p.ăCácăthôngăs ăv ăcáănhơnăđ căthuăth pă

quaăph ngăv nătr căti p.ăCácăthôngăs ăti năs ăđ căthuăth păquaăph ngăv nă

tr căti p.ăCácăthôngăs ăv ăCLCSăc aăBNătr căcanăthi păđ căthuăth păquaă

ph ngăv nătr căti păd aăvƠoăb ăcơuăh iăSAQ.ăCácăthôngăs ăv ălơmăsƠngăăvƠă

c nălơmăsƠngătr căcanăthi păđ căthuăth păt ăb nhăán

B că3: Thuăth păs ăli uăsauăcanăthi pă1ătháng.ăThôngăs ăv ăcácăbi năc ătimăm chă

nh ătáiănh păvi n,ătáiăNMCTăph iăcanăthi păl i,ăt ăvong.ăCLCSăsauăcanăthi pă1ăthángăthuăđ căt ăph ngăv năquaăđi nătho i.ăM tăs ănghiênăc uăđƣă

ch ăraăr ngăkhôngăcóăs ăkhácăbi tăcóăýăngh aăth ngăkêăgi aăph ngăv nătr că

ti păvƠăquaăđi nătho iă[53]

B că4:ăPhơnătíchăvƠăx ălýăth ngăkê

2.5 Bi năs ănghiênăc u

- c đi m cá nhân, xã h i:

Tu iătínhătheoăn m,ăgi iă(nam/n ),ătìnhătr ngăhônănhơn,ătrìnhăđ ăgiáoăd c,ă

vi călƠmăhi năt i,ătìnhătr ngăkinhăt ă(t ăđánhăgiá)

Trongăđó,ătìnhătr ngăhônănhơnăđánhăgiáăt iăth iăđi măhi năt iălƠăcóăs ngăcùngă

v ă ho că ch ngă hayă không.ă Tìnhă tr ngă vi că lƠmă cóă 3ă nhóm:ă cònă lƠmă vi c,ă th tănghi p,ăv ăh u.ăKinhăt ăt ăBNăđánhăgiáătheoă2ăm căkhóăkh năvƠăkhôngăkhóăkh n

- c đi m ti n s : Hútăthu călá,ăTHA,ă T ,ăđƣălƠmăcanăthi pă MVăhayă

m ălƠmăc uăn iăch ăvƠnh,ăNMCT

- C n lâm sàng: TroponinăT,ătìnhătr ngăh pă3ăthơnă MV

- Các bi n c tim m ch:

+ T iăvi n: t ăl ăt ăvong

+ Sauăcanăthi pă1ătháng: t ăl ătáiănh păvi n,ăt ăl ăcanăthi păl i,ăt ăl ăt ăvong

- B câu h i SAQ: B ă cơuă h iă SAQă đ că h iă t iă 2ă th iă đi m:ă Tr că canăthi păvƠăsauăcanăthi pă1ătháng.ăă

+ Các bi n s trong b câu h i: g mă11ăcơu,ăchiaăthƠnhă5ăl nhăv căkhácănhau:ă

Kh ăn ngăg ngăs c:ălƠăcơuă1ăc aăb ăcơuăh i.ăTrongăcơuă1ăl iăchiaăraă9ăph năđánhă giáă nh ,ă m iă ph nă đánhă giáă lƠă m tă ho tă đ ngă th ngă ngƠy.ă Cácă ho tă đ ngă

đ căch năđ ăđánhăgiáăđƣăđ căxemăxétănh măh năch ăs ăkhácăbi tăv ăm tăkinhăt ăxƣăh iăc ngănh ăgi iătính.ăCơuăh iăs ăđoăl ngăm căđ ă nhăh ngăc aăcácătri uă

ch ngăc aăb nhă MVăđ năcácăho tăđ ngă yănh ăth ănƠo.ăM iăph nănh ăs ăcóă6ăl aă

ch n,ătrongă5ăl aăch năđ uătiên,ăcácăcơuătr ăl iălƠăs ăgi măd năm căđ ăb ăgi iăh năv ă

th ăl căvƠăl aăch năcu iăcùngăđ căđánhăd uăn uăBNăcóăcácăb nhăt tăkhácăgơyăkhóă

kh năt iăho tăđ ngăđangăđánhăgiá

ă năđ nhăc aăđauăng c:ălƠăcơuăs ă2ăc aăb ăcơuăh i.ăChoăphépăđánhăgiáăs ăthayăđ iăt năs ăđauăng căkhiăBNăth căhi năcácăho tăđ ngăm tăcáchăg ngăs cănh t,ă

t năs ăđauăng căđ căsoăsánhăv iă1ăthángătr căth iăđi mălƠmăđánhăgiá.ăCơuăh iăcóă6ăl aăch nătrongăđóă5ăl căch năđ uăcóăm căđ ăgi măd năv ăt năs ăđauăng căkhiă

g ngăs cănh tăvƠăl aăch năcu iăcùngăn uăBNăkhôngăcóăđau,ăt căhayăn ngăng căgìătrong vòng 1 tháng

T năs ăđauăng c:ălƠăcơuăs ă3ăvƠăcơuăs ă4ăc aăb ăcơuăh i.ăChoăphépăđánhăgiáăm căđ ăth ngăxuyênăc aătri uăch ngăđauăng căc aăBNăcóăb nhă MV.ăCơuă3ăđánhăgiáăs ăl năđauăng căc aăBNătrongăm tătháng,ăcơuă4ăđánhăgiáăs ăl năBNăph iădùngăthu căch ngăđauăng căkhiăBNăb ăđauăng c.ăHaiăcơuăh iăđ uăcóă6ăl aăch n.ăCácă

l aăch nătheoăth ăt ălƠăs ăgi măd năv ăt năs ,ănhi uănh tălƠătrênă4ăl n/ngƠyăđ năítă

cùngălƠăbácăs ăc aăh ăkhôngăkêăđ n.ăCácăcơuă6,ă7ăvƠă8ăcóă5ăl aăch năđánhăgiáăm că

đ ăhƠiălòngăc aăBNăv iăc ăquáătrìnhăđi uătr ,ăv iănh ngăl iăt ăv năc aăbácăs ăvƠăv iă

vi că đi uă tr ă hi nă t i.ă Cácă l aă ch nă theoă th ă t ă t ngă d nă m că đ ă hƠiă lòngă t ă r tăkhôngăhƠiălòngăđ năr tăhƠiălòng

Ch tăl ngăcu căs ng:ăcơuă9ăt iăcơuă11.ăLƠăm tăđánhăgiáăt ngăth ăgánhă

n ngăc aăb nhălýăm chăvƠnhălênăcu căs ngăc aăBNămƠăquanătr ngătrongăđóălƠăgánhă

n ngăv ăm tătơmălý.ăCơuă9ăđánhăgiáăs ă nhăh ngăc aăc aăcácătri uăch ngăt iăvi că

t năh ngăcu căs ngăc aăBN.ăCơuă10ăvƠă11ăđánhăgiáăs ănh năth căc aăBNăv ăb nhă

c aămìnhăvƠăvi căh ăch pănh năb nhăt tăc aăh ă ăm căđ ănƠoătrongăđó:ăCơuă10ăđánhăgiáăm căđ ăhƠiălòngăc aăBNăn uăgi ăthi tătìnhătr ngăđauăng căs ătheoăh ăsu tăđ iăvƠăcơuă11ăđánhăgiáăm căđ ăloăl ngăc aăh ăv ănh ngăc năđauătimăvƠăđ tăt ăcóăth ăcó.ăCácăl aăch nătheoăth ăt ăt ngăd năCLCS.ă

+ Cách th c làm b câu h i, cách tính đi m và đánh giá đi m s

B ăcơuăh iăđ căthi tăk ăd iăhìnhăth căm tăb ăcơuăh iăt ăđánhăgiáănênăBNăcóăth ăt ămìnhălƠmăđ c.ăThôngăth ngăm iăBNăch ăm tăd iă5ăphútăchoă1ăl năđánhăgiáăb iăcácăcơuăh iălƠăr tăng năg năvƠăd ăhi uă[46].ăNh măthu năti năh năchoăvi căđánhăgiáănhómănghiênăc uăcònăphátătri năc ăb ăcơuăh iăd ngăđi năt ăchoăBNăt ăđi năvƠăcóăt ngăh păđi măs ăsauăkhiăhoƠnăthƠnhă[46,ă48].ăTrongăcácănghiênăc u,ăb ăcơuă

h iă cóă th ă đ că hoƠnă thƠnhă b ngă ph ngă v nă tr că ti p,ă ph ngă v nă quaă đi nă tho iă

ho căt ăđánhăgiáă[46,ă53].ăVi cătínhăđi măđ căth căhi nănh ăb ngătínhăexcelăho cătínhătr căti pătrênătrangăwebădoănhómăphátătri năb ăcơuăh iăcungăc pă[48]

Cóă5ăl nhăv căđánhăgiá,ăm iăl nhăv căg mănhi uăcơuăh iănh ă i măs ăđ cătínhăđi măriêngăph năchoă5ăl nhăv căđánhăgiáăkhácănhau.ăM iăl nhăv căđánhăgiáăcóă

đi măt ă0ăt iă100ătrongăđóăđi măcƠngăcaoăt ngă ngătìnhătr ngăBNăvƠăm căđ ăhƠiălòngăc aăBNăcƠngăt tă[9,ă46].ăDoăm iăl nhăv căđánhăgiáă1ăkhíaăc nhăăliênăquanăđ nă

b nhălýăm chăvƠnhănênăkhôngăcóăđi măs ăg păchungăchoăc ăb ăcơuăh iă[46]

Khiă 1ă BNă hoƠnă thƠnhă 1ă b ă cơuă h iă vƠă có trongă tayă đi mă s ă đánhă giáă c aămình.ăTrênătrangăWebăc aănhómăphátătri năb ăcơuăh i,ăsauăkhiăBNălƠmăđánhăgiáăvƠăcóăk tăqu ăth ngăs ăcóă1ăb ngăđi măs ăđ ăBNăsoăsánh.ăK tăqu ăđi măs ănƠyăđ cărútăng uănhiênăt ănhómăBNăđ căs ăd ngătrongăquáătrìnhănghiênăc u vƠăphátătri nă

b ăcơuăh iă[48].ăCáchăt tănh tăn uăBNălƠmăb năt ăđánhăgiáălƠăsoăsánhăv iăk tăqu ă

l nătr cămƠămìnhăđƣălƠm

+ S thay đ i có ý ngh a lâm sàng: m căthayăđ iănh ănh tăv ăđi măs ăchoă

t ngăl nhăv căđ ăcóăýăngh aălơmăsƠngăc aăb ăcơuăh iăSAQălƠ:ăKh ăn ngăg ngăs c:ă≥ă8ăđi m,ăđ ă năđ nhăc aăđauăng c:ă≥ă25ăđi m,ăt năs ăđauăng c:ă≥ă20ăđi m,ăm căđ ăhƠiălòngăv iăđi uătr :ă≥ă12ăđi m,ăCLCS:ă≥ă16ăđi m

2.6 Phơnătíchăth ngăkê

- S ăli uăđ cănh păvƠăx ălýăb ngăph năm măth ngăkêăSPSSă21.0

- Cácăbi năđ nhăl ngăđ căth ăhi năd iăd ngătrungăbìnhă±ăđ ăl chăchu n,ăcácă

bi năđ nhătínhăđ căth ăhi năd iăd ngăt ăl ă%

- S ăd ngăT-testăđ ăsoăsánhăcácăgiáătr ătrungăbình,ăT-testăghépăc păchoăcácăbi năghépăc p

- S ăd ngăh ăs ăt ngăquanăSpearson‟săđ ăđánhăgiáăm iăt ngăquanăgi aăcácă

bi năđ nhăl ngăvƠăvi tăph ngătrìnhăt ngăquanăgi aăcácăđ iăl ng

- Cácăgiáătr ăc aăh ăs ăt ngăquan:ă r <ă0,25ăălƠăhaiăbi năkhôngăcóăt ngăquan,ăă0,25≤ă r <ă0,5ălƠăhaiăbi năcóăt ngăquanăkhôngăch t,ă0,5≤ă r <ă0,75ălƠă2ăbi năcóă

t ngăquanăkháăch t,ă r ≥ă0,75ălƠă2ăbi năcóăt ngăquanăch t.ără>ă0ălƠă2ăbi năcóă

t ngăquanăđ ngăbi n,ără<ă0ălƠă2ăbi năcóăt ngăquanăngh chăbi n

- Cácăthôngăs ăđ căg iălƠăcóăýăngh aăth ngăkêăkhiăpă<ă0,05

2.7 oăđ cănghiênăc uă

Nghiên c uăđ c s đ ng ý c aălƣnhăđ o Vi n Tim M ch Qu c gia Vi t Nam

- B nh vi n B ch Mai và B mônăđi uăd ng - Tr ngă i h căTh ngăLong

Nghiên c u ti n hành d a trên s h p tác t nguy n c aăđ iăt ng nghiên c u iăt ng nghiên c u hoàn toàn có quy n t ch iăthamăgiaăch ngătrìnhănghiênăc u Các thôngătinăc aăBNăhoƠnătoƠnăđ căb oăm t

CH NGă3

K TăQU

Trongăs ă52ăBNăbanăđ uăthamăgiaănghiênăc u,ă100%ăs ăBNăhoƠnăthƠnhăc ă2ăgiaiăđo nătheoădõiăvƠăđánhăgiáătr căvƠăsauăcanăthi pă MVăquaăda1 tháng

3.1 căđi măchungăc aăđ iăt ngănghiênăc u

B ngă3.1.ă căđi măchungăc aăđ iăt ngănghiênăc u

Ti năs ălƠmăcanăthi pă MV 30 57,7

Ti năs ăm ălƠmăc uăn iăch ăvƠnh 2 3,8

Nh n xét:ăTu iătrungăbìnhăc aăBNălƠă64,4ă±ă11,0ătu i.ăT ăl ănam/n ă=ă3.73.ă

Trongăthángăđ uătiênă cóă12ăBNă(23,1%)ăph iătáiănh păvi nădoăt tăc ăcácănguyênănhânăvƠă10ăBNă(19,2%)ăph iăcanăthi păl i