BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO PAGE 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ nhập viện tại các khoa/ trung tâm điều trị sơ sinh Tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương có khoảng hơn 4000[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỷ lệ cao số trẻ nhập viện khoa/ trung tâm điều trị sơ sinh Tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương có khoảng 4000 trẻ nhập viện hàng năm, số trẻ đẻ non( ĐN) chiếm khoảng 40% Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ĐN cao, chiếm 28% số tử vong sơ sinh (Thống kê WHO 1998-2000) Trong thập kỷ gần với nhiều tiến vượt bậc y học tỷ lệ tử vong sơ sinh có giảm đáng kể Cùng với giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật nhóm trẻ ĐN cải thiện rõ rệt nhờ việc theo dõi phát sớm di chứng thị lực, thính lực phát triển tinh thần vận động cho trẻ để có biện pháp can thiệp hiệu kịp thời Việc theo dõi phát sớm di chứng can thiệp sớm có ý nghĩa vơ quan trọng cải thiện chất lượng sống cho trẻ, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Ở Việt nam cơng tác theo dõi phát sớm di chứng cho trẻ đẻ non chưa thực đầy đủ, thống tồn quốc ln thách thức lớn cho ngành nhi Tại khoa sơ sinh -Bệnh viện nhi trung ương( BVNTW), đơn vị điều trị sơ sinh lớn nước, công tác theo dõi phát sớm di chứng cho trẻ ĐN nhiệm vụ quan trọng Về theo dõi thị lực, chương trình phịng chống bệnh võng mạc cho trẻ ĐN thực tốt Tuy nhiên khám theo dõi chung định kỳ phát triển tinh thần- vận động sàng lọc phát giảm thính lực( GTL) chưa thực thường quy đặt yêu cầu cấp bách Trung tâm thính học- BVNTW thành lập năm 2009 tạo điều kiện thuận lợi cho khoa sơ sinh nhanh chóng thực yêu cầu cấp bách trên- sàng lọc GTL Trên giới, sàng lọc phát GTL cho trẻ sơ sinh thực hai hình thức: Sàng lọc cho tồn trẻ sơ sinh tập trung sàng lọc cho nhóm trẻ nguy cao Tỷ lệ GTL phát chương trình sàng lọc giảm thính lực sơ sinh( SLGTLSS) báo cáo Mỹ, Anh, Úc dao động từ 0,1- 0,3% Ở Việt nam, năm 2001, Lê Thị Lan nghiên cứu “Khảo sát tình hình phản ứng thính giác trẻ sơ sinh Hà Nội” thấy tỷ lệ khiếm thính 0,2% nhóm trẻ sơ sinh bình thường 4% nhóm trẻ sơ sinh có nguy cao [4] Nguyễn Thu Thủy( 2005) thực sàng lọc GTL 12.202 trẻ sơ sinh Bệnh viện phụ sản Hà nội thấy có 3,4% trẻ sơ sinh có kết nghi ngờ GTL cần theo dõi đánh giá sau Theo nghiên cứu nhóm trẻ đẻ non có nguy cao, gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng [7] Nghiên cứu Bệnh viện Hùng Vương( 2005), Nguyễn Thị Bích Thủy CS thấy tỷ lệ GTL trẻ sơ sinh 0,2%, nhóm trẻ bình thường khuyến cáo tất trẻ sơ sinh dù nhóm trẻ bình thường hay nhóm trẻ có nguy cao nên khám sàng lọc GTL [6] Các nghiên cứu sử dụng đo âm ốc tai kích thích để sàng lọc GTL Đây hai phương pháp sử dụng phổ biến giới để sàng lọc GTL Tuy nhiên, với đối tượng nguy cao trẻ đẻ non, trẻ nằm khoa điều trị tích cực sơ sinh( NICU) ngày, khuyến cáo sử dụng phương pháp Đo điện thính giác thân não để sàng lọc, đo âm ốc tai kích thích không phát số trường hợp GTL [38] Hiện BVNTW, lần có máy đo điện thính giác thân não( AABR), bước đầu chúng tơi thực “Nghiên cứu ứng dụng đo điện thính giác thân não phát giảm thính lực trẻ đẻ non khoa sơ sinhBệnh viện nhi trung ương", giải yêu cầu cấp bách theo dõi phát can thiệp sớm di chứng cho trẻ ĐN, trẻ ĐN có nguy cao Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nghi ngờ giảm thính lực trẻ đẻ non điều trị khoa sơ sinh BVNTW nghiệm pháp đo điện thính giác thân não Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nghi ngờ giảm thính lực trẻ đẻ non điều trị khoa sơ sinh BVNTW CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý quan thính giác 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tai: TAI NGỒI TAI GIỮA Tai ngồi (1) truyền âm trực tiếp vào ống tai (2) Màng nhĩ (3) xương búa, xương đe xương bàn đạp (4) khuếch đại độ rung TAI TRONG Ốc tai (5) biến đổi lượng âm thành tín hiệu thần kinh dây VIII (6) truyền dẫn tới não Cấu tạo tai gồm: • Tai ngồi: Vành tai ống tai • Tai giữa: màng nhĩ, chuỗi xương • Tai trong:ống bán khuyên, ốc tai Giải phẫu chức ốc tai Ốc tai có dạng xoắn ốc, bên có chứa dịch Ốc tai chia thành ba thang: thang tiền đình, thang nhĩ, thang Thang ống ốc tai( thiết diện ngang hình tam giác) Cạnh màng Reissner bám đầu vào mảnh vòng quanh đầu vào mảnh xoắn ốc, ngăn ốc tai màng với thang tiền đình Cạnh màng đáy từ mảnh xoắn ốc đến mảnh vòng quanh, ngăn ốc tai màng với thang nhĩ Cạnh ngồi mảnh vịng quanh lớp vân mạch máu che phủ, nuôi dưỡng ốc tai Ống ốc tai nằm tựa màng đáy chứa nội dịch, cịn thang tiền đình thang nhĩ chứa ngoại dịch Ốc tai phụ trách chức nghe Trên màng đáy quan Corti, quan nhận cảm thính giác Cơ quan Corti gồm tế bào lơng, tế bào đệm màng mái Tế bào lơng có hai loại: tế bào lơng có dãy phía trụ trong, tế bào lơng ngồi có ba dãy phía ngồi trụ ngồi Có khoảng 4.500 tế bào lơng 12.500 tế bào lơng ngồi Tế bào lơng ngồi có vai trị q trình nghe 1.1.2 Thần kinh thính giác Thần kinh thính giác( dây thần kinh sọ não số VIII) có hai phần: tiền đình ốc tai Dây thần kinh ốc tai dẫn truyền từ ốc tai đến vỏ não Tại ốc tai, sợi dây thần kinh ốc tai bắt nguồn từ xung quanh tế bào lông, tập trung vào hạch Corti hay hạch xoắn ốc nằm ống xoắn Rosenthan Dây thần kinh ốc tai có hai thành phần Phần li tâm( khoảng 500 sợi thần kinh) tới quan ốc tai Phần hướng tâm( khoảng 25.000 sợi thần kinh) tạo thành dây ốc tai hợp với dây tiền đình tạo thành thần kinh thính giác vào tận hai nhân ốc bụng ốc lưng nhận xung động từ tế bào lơng ngồi ốc tai Từ hai nhân cho sợi lên tạo nên liềm bên thể hang dừng lại củ não thể gối Từ thể gối cho sợi tiếp đến vỏ não tận trung tâm thính giác( mặt hồi thái dương lên) Từ củ não cho sợi xuống tạo bó mái hành mái gai dừng lại nhân dây vận động thần kinh sọ sừng trước tủy sống 1.1.3 Sinh lý nghe Mỗi phần tai có nhiệm vụ riêng ta nghe thấy âm Một tai bình thường dẫn truyền âm theo hệ thống mà phần tai đóng vai trị quan trọng định 1.1.3.1 Dẫn truyền âm Bộ phận dẫn truyền âm gồm tai tai • Tai tiếp nhận âm thanh, cộng hưởng âm dẫn truyền âm qua ống tai gây rung động màng nhĩ đến tai • Tai truyền âm từ màng nhĩ( nhờ chuyển động học chuỗi xương con) vào tai trong( chuyển từ mơi trường khí sang mơi trường lỏng) Q trình làm cộng hưởng âm từ môi trường so với bên nhờ: • Tăng diện tích tiếp xúc âm lồi lõm vành tai • Ống tai cộng hưởng âm qua • Hòm nhĩ 1.1.3.2 Tiếp nhận hiểu âm Bộ phận tiếp nhận âm gồm tai trong, đường thần kinh, trung khu thần kinh( hành não, cầu não, củ não sinh tư, vỏ não) • Tai trong: Các dao động âm dao động vật lý nhờ chuyển động học chuỗi xương vào tai làm chuyển động dịch ốc tai, tác động làm màng đáy rung động quan Corti rung động theo Khi quan Corti rung động tế bào lông ma sát vào màng mái làm cho tế bào lơng ngồi bị ngả trước, ngả sau, bị kéo căng, bị đè nén liên tục Những thay đổi học tác động đến điện sinh học tế bào lơng ngồi tạo xung động điện sinh vật làm cho âm lúc đầu dạng lượng học chuyển dạng thành lượng thần kinh • Thần kinh thính giác: tiếp nhận âm dạng lượng thần kinh truyền lên vỏ não • Nhân ốc( vùng hành cầu não), thể gối trong( gọi trung khu thính giác vỏ) có tác dụng nhận biết âm vào • Thùy thái dương có trung khu thính giác vỏ não( vùng ghi nhớ âm thanh) với vai trò hiểu âm Âm đưa lên vỏ não dạng mật mã Tại trung khu thính giác vỏ não giải mã ghi nhớ Nhờ đó, phân biệt cường độ, âm sắc, âm tần, phân biệt tiếng động- tiếng nói, nhận biết giọng người quen- người lạ, giọng vui- giọng buồn 1.1.3.3 Một số khái niệm thính học • Âm thay đổi theo áp lực nhận biết người có khả nghe bình thường tiếng ồn đặc biệt Mỗi âm xác định hai số: Tần số: Được đo Hertz( Hz) Người bình thường nghe tần số 32- 32.000 Hz Cường độ: Được đo decibels( dB) Ngưỡng nghe người bình thường từ -10 đến 25 dB Nói thầm: 25 dB Nói chuyện bình thường: 50-60 dB Chói tai: > 90dB Gây đau: 110 dB( nghe liên tục gây GTL) Bản chất âm lời nói: Trong giao tiếp, âm dạng sóng hài (kết hài âm, pha trộn nhiều sóng âm có tần số cường độ khác nhau) Đặc biệt, lời nói người sóng hài Do có tượng người nghe đơn âm lại khó khăn nghe hiểu nói 1.2 Một số khái niệm liên quan đến GTL 1.2.1 Định nghĩa GTL: Theo chương trình quốc gia sàng lọc GTL SS- Mỹ: " GTL khả nghe hai tai cường độ 30-40dB trở lên tần số từ 5004.000Hz, vùng quan trọng nhận biết ngôn ngữ hiểu ngôn ngữ" [46] 1.2.2 Phân loại GTL Trên giới có nhiều cách phân loại GTL 1.2.2.1 Phân loại theo kiểu GTL [9] • GTL dẫn truyền: có cản trở việc dẫn truyền xung động âm bị tật bệnh( có dáy tai, viêm tai cấp tính, u, sẹo bỏng, dị tật bẩm sinh ) tai tai Thường GTL mức độ nhẹ • GTL tiếp nhận: có gián đoạn trình xung thần kinh dẫn tới vỏ não GTL tổn thương tế bào thính giác ốc tai GTL tổn thương dây thần kinh ốc tai Có thể GTL từ mức độ nhẹ đến sâu Thường thính lực vài dải tần số định, tất GTL trung ương: tổn thương dây VIII, nhân dây VIII tế bào hệ thần kinh trung ương gây điếc sâu • GTL hỗn hợp: dẫn truyền tiếp nhận Thường điếc sâu 1.2.2.2 Phân loại theo mức độ GTL • GTL mức độ nhẹ: ngưỡng nghe 20-40 dB, khơng nghe tiếng thầm, giao tiếp tốt khơng bị phân tán mơi trường ồn nhìn dẫn từ phía người nói Có thể ngun nhân làm khó khăn học ngơn ngữ, giao tiếp có lời học nói chung Có thể cần máy trợ thính • GTL mức độ trung bình: ngưỡng nghe 40- 60 dB, khơng nghe tiếng thầm, nghe thấy tiếng la hét Khó khăn học ngơn ngữ, giao tiếp có lời Cần máy trợ thính • GTL mức độ nặng: ngưỡng nghe 60- 80 dB, không nghe tiếng nói chuyện bình thường, nghe thấy tiếng la hét giống tiếng nói thầm Khó khăn học ngơn ngữ, giao tiếp có lời Rất cần máy trợ thính • GTL mức độ điếc sâu: ngưỡng nghe > 80 dB, khơng nghe tiếng la hét Rất khó khăn học ngơn ngữ, nói học kỹ khác kể dùng máy trợ thính Có thể cần cấy ốc tai điện tử 1.2.2.3 Phân loại theo vị trí tai bị tổn thương • GTL bên tai • GTL hai tai 1.2.2.4 Phân loại GTL theo liên quan đến ngơn ngữ • GTL trước có ngơn ngữ: trẻ nhỏ, khó khăn để trẻ phát triển kỹ ngôn ngữ kỹ nói • GTL sau có ngơn ngữ: trẻ lớn người lớn 1.3 Cơ sở việc sàng lọc GTL • Tần suất xuất GTL cao Giảm thính lực Xơ nang tụy Suy giáp trạng Bệnh huyết sắc tố Theo báo cáo Mỹ, Úc, nước châu Âu, tần suất xuất GTL 1-3/ 1000 • Phát sớm GTL có ý nghĩa vơ quan trọng Thính giác giác quan quan trọng hàng đầu để giao tiếp với giới Trẻ nhỏ sử dụng khả nghe để phát triển kỹ ngôn ngữ từ chào đời, âm sống GTL trẻ khiến cho việc giao tiếp với giới phát triển ngôn ngữ trẻ bị cản trở Những tế bào não chịu trách nhiệm hiểu biết ngôn ngữ bắt đầu liên kết với vào tháng đời, khơng nghe tiếng nói giai đoạn này, tế bào não khơng kích thích, dẫn tới khả ngôn ngữ trẻ không phát triển phát triển khơng hồn chỉnh, lý trẻ nghe thường kèm thêm tật khác câm không tiếp xúc với âm để học nói Ảnh hưởng GTL đến phát triển trẻ phụ thuộc lớn vào lứa tuổi mắc bệnh Chính ảnh hưởng khắc phục trẻ phát can thiệp kịp thời để giúp hỗ trợ khả nghe hội phát triển ngôn ngữ, học tập trẻ bình thường Trong nghiên cứu C Yoshinaga- Itano trẻ phát trước tháng tuổi có số phát triển ngơn ngữ giới hạn bình thường [14], theo dõi lâu dài cho thấy trẻ tiếp tục có phát triển bình thường năm học Cũng nghiên cứu tác giả này( 2000) trẻ xác định thính lực nặng, vừa, nhẹ trước tháng tuổi đạt khả nói phạm vi 10 bình thường lúc 60 tháng tuổi, trẻ có mức độ thính lực nhẹ có khả nói dễ hiểu lúc 31 tháng tuổi [17] Ngược lại, việc phát muộn dẫn đến tình trạng chậm phát triển ngơn ngữ, trí tuệ trầm trọng, biến trẻ thành tàn tật vĩnh viễn • Sàng lọc GTL thực Các chương trình sàng lọc GTL nghiên cứu có hướng dẫn cụ thể, chuyên nghiệp Việc thực chương trình khơng khó khăn Các thiết bị sử dụng cho chương trình sàng lọc( đề cập phần sau) sẵn có, đáng tin cậy dễ sử dụng Chính vậy, số nước phát triển, việc khám sàng lọc thính lực làm thường quy sau sinh, chương trình phát can thiệp sớm trẻ khiếm thính trở thành chương trình quốc gia, Mỹ (1990), Úc (1990), Hàn quốc (1994), Thái Lan (1995), Singapor (1999)… 1.4 Lịch sử nghiên cứu sàng lọc GTL cho trẻ sơ sinh 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới Hội nghị quốc tế SLGTL SS Ý( 2002) số tác giả giới công bố tỷ lệ GTL trẻ SS 3% Cuba Nam Mỹ, 0,3% Canada, Mỹ, Đức, Pháp, Anh Theo thông báo Hiệp hội nhi khoa Mỹ năm 1999, ước tính có khoảng 0,2- 0,3% số trẻ sơ sinh khỏe mạnh 2- 4% số trẻ sơ sinh điều trị NICU có tình trạng GTL nặng [8] Số liệu từ chương trình SLGTLSS Rhode Island, Colorado Texas cho thấy 2-4 1000 trẻ SS có GTL [37],[34],[39] Nghiên cứu Connolly CS( 2005) thấy tỷ lệ GTL 1/811 nhóm trẻ SS khơng có yếu tố nguy 1/75 nhóm trẻ SS có yếu tố nguy [26] Số liệu tỷ lệ GTL trẻ SS tiếp tục có thay đổi có thêm ngày nhiều số liệu từ chương trình sàng lọc GTL SS toàn ... thần kinh) tạo thành dây ốc tai hợp với dây tiền đình tạo thành thần kinh thính giác vào tận hai nhân ốc bụng ốc lưng nhận xung động từ tế bào lơng ngồi ốc tai Từ hai nhân cho sợi lên tạo nên liềm... tai Để đo OAE, dùng nút dẻo đặt vào ống tai trẻ đầu dò nút tạo loạt âm" click" ngắn, dứt khoát với cường độ 30 dB Âm truyền qua ống tai ngoài, màng nhĩ, chuỗi xương vào tai gây chuyển động tế bào... tiếp vào ống tai (2) Màng nhĩ (3) xương búa, xương đe xương bàn đạp (4) khuếch đại độ rung TAI TRONG Ốc tai (5) biến đổi lượng âm thành tín hiệu thần kinh dây VIII (6) truyền dẫn tới não Cấu tạo