bài 20 viêm họng mạn tính

Đối với trẻ em đã cắt amydan và nạo V.A, chúng ta có thể thấy một loạiviêm họng khá đặc biệt.Tổ chức tân nang quá phát hình thành những đảo, những khối ở thành sau củahọng và lan vào hai

Bài 20:

VIÊM HỌNG MÃN TÍNH

Phản ứng của niêm mạc họng đối với viêm họng mãn tính thể hiện dưới bahình thức chính: xuất tiết, quá phát và teo Bệnh tích có thể lan rộng hoặc khu trú

I Viêm họng mãn tính tỏa lan.

1 Nguyên nhân: có nhiều nguyên nhân như:

- Viêm mũi xoang lâu ngày, viêm amydan mãn tính

- Tắc mũi do vẹo vách ngăn, do cuốn mũi quá phát, do pôlyp

- Do chất kích thích: hơi hóa học, bụi vôi, bụi xi măng, thuốc lá, rượu

- Do cơ địa: tạng khớp (arthritisme), suy yếu gan thận, bệnh gút, urê máu cao

2 Triệu chứng:

Tùy theo tuổi tác, viêm họng mãn tính được xếp loại như sau:

- Trẻ em thường bị viêm họng nang (pharyngite folliculaire) với những hạt lổnnhổn ở thành sau họng

- Thiếu niên và người lớn thường hay bị viêm họng long tiết vàviêm họng quáphát Đặc biệt người cao tuổi hay bị viêm họng teo, những người khoảng bốn mươituổi cũng có thể mắc bệnh này

- Triệu chứng thứ hai là bệnh nhân nuốt nghẹn, tiếng nói bị khàn trong giây látrồi trở lại bình thường Nếu bệnh nhân uống rượu, hút thuốc lá, nói nhiều thì nhữngtriệu chứng kể trên tăng lên

b Triệu chứng thực thể:

Hình ảnh của họng khác nhau tùy theo thể bệnh

Viêm họng long tiết: Niêm mạc họng đỏ, ướt, có nhiều hạt lổn nhổn ở thành

sau họng, không có tia mạch máu chung quanh hạt (viêm họng hạt giả) Tiết nhầychảy dọc theo vách họng Thỉnh thoảng các hạt (nang lymphôø) bị viên làm chobệnh nhân đau họng, khó nuốt

Viêm họng quá phát: Niêm mạc họng dày và đỏ Các cơ quan của họng đôi

khi cũng quá phát Bên cạnh mỗi trụ sau có một nẹp giả do niêm mạc quá phát gây

ra Họng bệnh nhân rất nhạy cảm, bệnh nhân dễ buồn nôn gây khó khăn khi khámhọng Khi dụng cụ đè lưỡi chạm nhẹ vào miệng, bệnh nhân cũng không chịu được,

ở thành sau của họng có những mảng quá sản dày cộp, bóng và đỏ Màn hầu vàlưỡi gà trở nên dày Eo họng bị hẹp

Niêm mạc loa vòi Ơstat cũng quá sản (ù tai) Mép sau của thanh quản bị dày,bệnh nhân ho khan và tiếng khàn

Đồng thời với sự quá phát, sự xuất tiết cũng tăng Ban đêm tiết nhầy đọng lại

ở sau mũi, buổi sáng bệnh nhân phải khịt mũi và khạc ra mới cảm thấy dễ chịu.Bản chất bệnh không có gì đáng ngại, nhưng cảm giác vướng họng kèm theokhịt mũi, đằng hắng suốt ngày khiến bệnh nhân rất bực mình và dần đâm ra lolắng

Viêm họng teo: Thể viêm quá phát dần chuyển sang thể teo Các tuyến nhầy

và tân nang xơ hóa Hai trụ giả phía sau amydan biến mất Các hạt ở sau họngcũng không còn, màn hầu và lưỡi gà mỏng trở lại Niêm mạc trở nên nhẵn, mỏng,trắng bệch, có mạch máu nhỏ Quá trình teo có thể xâm phạm đến lớp cơ Họng trởthành rỗng tuếch Eo họng giãn ra Tiết nhầy khô lại và biến thành vảy dính vàoniêm mạc Bệnh nhân cố dặng hắng và ho để tống vảy ra nhưng vô hiệu

Thể viêm họng teo còn có thể do già nua hoặc di chứng củatrĩ mũi, của hơiđộc chiến tranh, của suy yếu niêm mạc hô hấp trên Với những nguyên nhân này,bệnh không qua giai đoạn quá phát

3 Thể lâm sàng:

Các biểu hiện bệnh lý ở họng thay đổi tùy theo cơ địa

a Thể sung huyết.

Bệnh nhân có cảm giác họng nóng, cay kèm theo ngứa, ho cơn Những cơn honhư vậy thường xảy ra đầu hôm (lúc đi ngủ) Bệnh nhân nằm nghiêng bên phải thìtắc mũi phải, nằm nghiêng bên trái thì tắc mũi trái

Những hiện tượng nói trên thường gặp ở những người suy gan, rối loạn dạ dàyruột, rối loạn tuần hoàn, rối loạn nội tiết

Viêm mũi họng ở tuổi dậy thì cũng nằm trong loại này Mặt bệnh nhân mọcmụn trứng cá, niêm mạc họng dày, mũi lúc nào cũng ướt, chảy nhiều tiết nhầy.Viêm mũi họng ở tuổi dậy thì sẽ tự khỏi khi bệnh nhân trưởng thành Trong quátrình bệnh có thể nhỏ mũi bàng naphtazoline, cho uống cao benladon, không nênđốt mũi sâu hoặc cắt cuốn mũi

b Viêm họng vận mạch.

Thể này tương đương với hen hoặc viêm mũi co thắt (rhinite spasmodique) vànó có thể xuất hiện độc lập hoặc xen kẽ với những bệnh này Khi mắc bệnh, bệnhnhân đột nhiên có cảm giác rằng họng mình bị sưng và khô, sau năm mười phútcảm giác đó mất đi, bệnh nhân bắt đầu xuất tiết nhầy Bệnh có thể khu trú ở vòmmũi họng (ù tai, chóng mặt, nhức đầu sau gáy) hoặc ở thanh quản (ho cơn, thở rít).Chấm adrênalin vào họng có thể làm dứt cơn bệnh được

c Viêm họng trong các bệnh thể trạng.

- Đáo tháo đường: họng đỏ và khô, bệnh nhân lúc nào cũng khát nước.

- Bệnh suy dinh dưỡng: niêm mạc họng đỏ, lổn nhổn như vỏ quả cam, có nhiềudòng dịch rỉ, keo đặc chảy dọc theo thành sau

- Tạng khớp (arthritisme): niêm mạc họng đỏ quá phát, bệnh nhân buồn nôn

- Trĩ mũi (ozène): niêm mạc họng teo, nhẵn, khô và có vảy thối

d Viêm họng nấm.

Viêm họng do aclinomyces: Bệnh tự phát do bệnh nấm ở xương hàm trên, ở

lưỡi lan vào

Bệnh cũng có thể nguyên phát và bắt đầu ở amydan

Diễn biến bệnh không có triệu chứng cơ năng, không có triệu chứng toàn thân.Amydan tự nhiên to lên và cứng Sợi nấm thường xuất hiện ở các khe amydan.Nếu không điều trị, bệnh sẽ lan ra chung quanh họng và lộ ra vùng dưới góchàm thành một khối thâm nhiễm cứng như gỗ, màu đồng vỏ cua

Sử dụng thuốc iôdua kali có tác dụng tốt đối với bệnh nấm này

Viêm họng leplothrix hay viêm họng sừng hóa (pharyngokérutose): Lúc

đầu bệnh không có triệu chứng chức năng cũng như triệu chứng toàn thể Bệnhđược phát hiện một cách tình cờ Trên hai amydan hoặc thành sau họng có nhiềuđiểm trắng bằng nửa hạt gạo, đầu nhọn, bám chặt vào các khe như những cái đinh.Dùng cặp nhổ rất khó khăn, có khi rướm máu vẫn không lấy hết được Những tổchức bệnh lý này có thể kết lại thành từng chùm giống như mào gà Lúc này bệnhnhân có cảm giác trong họng mình vướng phải những hạt ổi Trước kia mọi ngườicho rằng bệnh này do nấm gây ra Hiện nay đã chứng minh được rằng những “đinhnấm” trắng ở các khe là những vùng biểu bì sừng hóa Nguyên nhân của sừng hóavẫn chưa tìm ra nhưng có một điều chắc chắn là nấm leptothrix không có dính líuvào việc này

Bệnh có xu hướng kéo dài, nhưng sẽ khỏi và không có biến chứng Toàn thểtrạng luôn tốt

e Viêm họng ở trẻ em đã cắt amyda.

Đối với trẻ em đã cắt amydan (và nạo V.A), chúng ta có thể thấy một loạiviêm họng khá đặc biệt.

Tổ chức tân nang quá phát hình thành những đảo, những khối ở thành sau củahọng và lan vào hai hố amydan Các trụ sau bị quá sản và hình thành những sợithừng đứng dọc

Amydan lưỡi cũng quá sản

Vòm mũi họng đầy những tân nang nằm hỗn độn, có khi đè lên loa vòi Ơstat.Bé ngạt mũi, nghe kém và ho vặt

Đây là sự phản ứng của cơ thể khi một phần lớn của vòng Vanđâye bị bỏ điđột ngột

Hiện tượng này cho chúng ta thấy rằng nạo V.A và cắt amydan cùng mộtlúc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường không có lợi

4 Điều trị.

a Điều trị nguyên nhân.

Giải quyết các ổ viêm ở mũi, ở xoang nhất là xoang sàng và xoang bướm, ởamydan

Giải quyết sự lưu thông của mũi, thông xoang bướm, nạo xoang sàng…

Phẫu thuật những hố mũi (quá rộng) bằng cách chèn gạc dưới niêm mạc hay dichuyển vách mũi xoang

Trong trường hợp không có bệnh tích ở mũi xoang, phải làm xét nghiệm máunhư glucoza huyết, ure huyết, công thức máu, prôtit máu, phản ứng Gros, phản ứngMac-Lagan… để phát hiện các bệnh ở tạng khớp, gan, thận

b Điều trị cục bộ.

Trong giai đoạn long tiết:

- Súc miệng bằng dung dịch:

- Phun hơi nước:

Với bicabônat natri 14%

Hoặc bôrat natri 5%

- Bôi colutoa iôdô – iôdurê 3%

Hoặc côlutoa tananh 5%

Hoặc dung dịch nitrat bạc 5%

thành họng có tiết nhầy đặc quánh thì phải dùng vòi Murơ (Mure) và dung dịchbôrat natri 1% rửa sau họng Oxi gia

Trong giai đoạn quá phát:

Đốt trụ sau và các đảo lymphô sau khi bôi lidocain 10% Đốt bằng hạt trainitrat bạc hoặc côte điện

Nếu là quá sản toàn bộ niêm mạc thì nên bôi:

Cũng có thể bôi nitrat bạc 5 ngày một lần với độ đậm đặc ngày càng tăng:5%- 10%- 15%

c Trong giai đoạn teo:

Dùng dung dịch bôrat l% và vòi Murơ (Moure) rửa sau họng mũi sao cho bonghết vảy, bôi glyxerin iôdê loại nhẹ 0,50% mỗi ngày hai lần, hoặc pômat thủy ngân1%

Có tác giả khuyên nên hít khí dung nước biển

c Điều trị toàn thân.

Nếu có triệu chứng dị ứùng phải dùng thuốc chống dị ứng tổng hợp (Théralère)coctison

Đối với bệnh nhân suy gan, rối loạn tiêu hóa nên dùng dung dịch B (Bourget):nước Vichy, nước suối Karlsbad, uống hoặc tiêm cao gan, uống vitamin A vàvitamin D2 trong thời gian dài Đồng thời đưa bệnh nhân đi điều trị các bệnh về thểtạng: bệnh gút, bệnh tiểu tháo đường, bệnh ure máu cao

Dùng thuốc an thần: cao lạc tiên, brômua có tác dụng tốt đối với những ngườihay lo sợ

5 Phòng bệnh.

Không hút thuốc lá, không uống rượu Ăn uống điều độ, tập thể dục đều đặn.Tránh những nơi có nhiều bụi hóa học hoặc hơi độc, không khí quá khô và nóng.Tránh cắt amydan cho trẻ quá nhỏ khi không cần thiết, nếu có thể nên thay bằngphương pháp nạo V.A

II Viêm họng mãn tính khu trú

1 Viêm V.A.

Họng chúng ta có rất nhiều tổ chức lymphô, chúng vừa nằm rải rác ở khắpniêm mạc vừa tập trung thành từng khối, xếp theo một vòng tròn ở mặt trước củahọng gọi là vòng Vanđâye (Waldeyer)

Dầu vaselin 100g

Vòng Vanđâye gồm những bộ phận có vẻ rời rạt như V.A (amydan họngLuschka), amydan vòi (amydan Gerlach), amydan khẩu cái và amydan lưỡi Quansát bằng kính hiển vi, chúng ta thấy chúng có sự thống nhất rõ rệt, những nanglymphô tập trung lại thành khối.

V.A (Végétations adénoides) là một tổ chức lymphô ở vòm mũi họng, bìnhthường mọi đứa trẻ đều có Lớp tân nang này dày khoảng 2mm, nằm trong niêmmạc nóc vòm và thành sau của vòm, gồm nhiều nẹp nhỏ chạy dài từ sau ra trướcvà hướng về hố Toocvan (Tornwaldt) (một chỗ lõm ở giữa nóc vòm) Khi tổ chứcnày bị viêm và quá phát thì nó biến thành những khối to gọi là sùi vòm, có thể chelấp mũi sau

Nhìn chung sùi vòm phát triển ở trẻ từ hai đến sáu tuổi Nhưng trong một sốtrường hợp cá biệt chúng ta có thể thấy sùi vòm quá phát to ở trẻ sơ sinh hay ngườilớn

Tạng bạch huyết và giang mai bẩm sinh là những yếu tố thuận lợi cho sự quáphát của V.A

Có khi có vi trùng lao trong V.A nhưng chúng ta không thể kết luận đó là viêm

do lao vì vi trùng Koch thường đi qua tổ chức lymphô họng để vào cơ thể

a Triệu chứng.

Sùi vòm gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình Các triệu chứng thường xuấthiện vào thời kỳ một và hai của trẻ(18 tháng đến 6 tuổi rưỡi)

Triệu chứng phát hiện bệnh:

Triệu chứng chính cũng là triệu chứng đầu tiên là nghẹt mũi Trước mũi ngạt

ít về sau ngạt nhiều Khó thở ở cả hai mũi Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và mủchảy ra cửa mũi trước Bệnh nhân hay ho và sốt vặt, tối ngủ không yên giấc,thường ngáy to, giật mình Tai nghễnh ngãng, dễ bị viêm

Triệu chứng toàn thân:

Cơ thể bé phát triển chậm so với những bé cùng tuổi, chậm chạp, ăn uốngkhông biết ngon, nước da trắng bệch

Bệnh nhân thường hay sốt vặt, năm ngày ba tật

- Sờ vòm: đối với trẻ em nhỏ, chúng ta có thể thay thế soi mũi sau bằng sờvòm Sờ bằng đầu ngón tay út, chúng ta có thể đánh giá được khối lượng, mức độcứng của V.A

- Soi họng: thành sau họng có nhiều khối lymphô to bằng hạt đậu xanh, mủnhầy chảy từ vòm xuống

Màn hầu bị đẩy dồn về phía trước Khi bệnh nhân nói a,a nó không dính sátvào thành sau của họng.

Hàm ếch thường bị hẹp chiều ngang và lõm sâu Răng hay mọc lệch

Nhìn chung, bé có “bộ mặt sùi vòm” (faciès adénoidien): da xanh, miệng há,môi trên bị kéo xếch lên để lộ răng cửa vầu, môi dưới dài thòng, đôi mắt mở to, trẻtrông có vẻ ngây ngô

Người ta quan niệm “bộ mặt sùi vòm” như là đặc hiệu của V.A Thật ra khôngđúng như vậy Có những “bộ mặt sùi vòm” điển hình mà không có V.A to Nhiềutác giả cho rằng “bộ mặt sùi vòm” là do còi xương nhẹ hoặc rối loạn nội tiết gâyra

b Biến chứng:

Biến chứng của sùi vòm thường đi đôi với bệnh vì vậy biến chứng giúp chúng

ta nhiều trong việc tìm ra nguyên nhân bệnh

Biến chứng viêm nhiễm

- Viêm thanh quản, khí quản và phế quản chiếm một tỷ lệ cao so với các loạiviêm khác, có thể là viêm cấp tính đường hô hấp trên (ARI) Những triệu chứngnhư ho dai dẳng, sốt vặt khiến ta nghĩ đến bệnh về tai mũi họng và đưa bé đikhám bệnh

Viêm V.A có thể gây ra những cơn khó thở đột ngột và kịch liệt về đêm (xembài viêm thanh quản rít) ở những bé có cơ địa co thắt

Đối với bệnh nhân bị hen, viêm V.A có thể làm cho những cơn hen xuất hiệnthường xuyên hơn và nặng hơn

- Viêm tai có khả năng xảy ra cao xếp thứ hai trong các loại biến chứng Có baloại viêm tai: một là viêm tai giữa thành dịch nhầy (otite séro-muquese), trong đómàng nhĩ không thủng, chỉ đục và dày; hai là viêm tai tiết nhầy mủ, trong đómàng nhĩ bị thủng ở góc dưới và trước; ba là viêm tai mủ thông thường Cả ba loạinày đều dẫn đến điếc nhưng loại thứ nhất thì gây điếc sớm, hai loại còn lại gâyđiếc muộn hơn Điếc không nặng lắm, phần lớn tai bị chỉ nghễnh ngãng.

- Viêm đường tiêu hóa: đau bụng, đi ngoài ra nhầy, ra nước Một số tác giả chorằng viêm V.A có thể gây ra viêm ruột thừa

- Viêm hạch: thường là viêm hạch trên nhiều vùng ở cổ, hạch nhỏ bằng hạtđậu nành, không đau, dễ di động Khi bệnh bộc phát, hạch có thể mưng mủ, nhất làhạch Gilet (Gillette) gây ra apxe ở thành sau họng của trẻ sơ sinh

- Viêm thận: tác hại của viêm V.A đối với thận nhẹ hơn trong viêm amydanmãn tính Sự thay đổi bệnh lý của nước tiểu là do albumin tăng

- Viêm ở mắt: viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt, chảy nước mắt

Rối loạn phát triển

Ngoài “bộ mặt sùi vòm” và bộ mặt V.A mà chúng tôi đã nói ở đoạn trên, cơthể bệnh nhân còn có những biến dạng như lồng ngực bị dẹt và hẹp bề ngang, lưng

bị cong vẹo hoặc gù, bụng ỏng, đít teo

Những bé bị V.A thường không tập trung tư tưởng, lười biếng hay buồn ngủ,học hành kém Sở dĩ có hiện tượng này vì bé nghe kém, béù không hiểu những lờigiảng của thầy giáo, không thấy hứng thú trong học tập Muốn nghe đầy đủ mộtbài giảng bé phải cố gắng gấp đôi gấp ba một bé bình thường, nhưng bộ máy hôhấp của bé khống đủ sức cho bé làm việc này

Sự phát triển trì trệ của một bé mắc bệnh V.A có bị hạn chế Nhưng sự hạnchế này không phải do ngu đần hay bệnh tích ở não gây ra mà do em bé nghe kémvà thở kém Nếu chúng ta giải quyết được hai điểm này thì em bé có thể học hànhbình thường như mọi trẻ khác

Tiên lượng của bệnh không đáng ngại nếu chúng ta giải quyết bệnh kịp thờitrước khi biến chứng trở thành cố định

d Chẩn đoán.

Sự có mặt của tổ chức lymphô ở vòm mũi họng là một hiện tượng bìnhthường Hiện tượng này trở thành bệnh lý (sùi vòm) khi nào khối lượng tân nangquá to, che lấp cửa mũi sau hoặc gây ra viêm nhiễm thường xuyên ở tai, ở đườnghô hấp, ở đường tiêu hóa

Trong chẩn đoán phân loại nên nghĩ đến các bệnh viêm màng, viêm xoang, tịtcửa mũi sau Chúng ta loại các bệnh này bằng cách khám mũi, thông mũi (bằngque thông nhựa kiểu thông vòi ơstat) và chụp X quang có bơm thuốc cản quang Chúng ta cũng loại các u ở vòm mũi họng trẻ như pôlyp cửa mũi sau, u xơ vòmmũi họng, u ác tính vòm mũi họng bằng cách soi mũi sau và bằng sinh thiết

Apxe thành sau họng cũng có phần nào giống viêm V.A Nhưng trong apxethành sau họng, bệnh nhân không chỉ khó thở ra mà còn khó nuốt và khối u ở dướithấp ngang tầm nền lưỡi.

e Thể lâm sàng.

-Thể trẻ nhỏ: sùi vòm có thể gặp ở trẻ sơ sinh hay ở trẻ nhỏ

Thể này đáng ngại vì tắc mũi làm cho trẻ sơ sinh không bú được Hơn nữa V.Acó thể gây ra viêm tai xương chũm với những hậu quả như nhiễm độc thần kinh,suy mòn

- Thể người lớn:

Bình thường đến tuổi dậy thì thì V.A bắt đầu teo lại Nhưng trong một số íttrường hợp V.A không teo và gây ra một số triệu chứng bệnh lý như: nhức đầu saugáy (viêm túi thanh mạc Thornwald), ù tai, nghe kém (viêm tai xơ) vướng họnghay khạc ho (viêm họng hạt, viêm khí phế quản)

g Điều trị.

Điều trị bằng thuốc

Đối với trẻ em hay viêm V.A có thể điều trị bằng thuốc: kháng viêm,kháng dịúng,giảm tiết và kháng sinh Nhưng khi V.A quá to làm bé bú khó thì nhất địnhphải nạo

Trong những đợt viêm, chúng ta có thể cho bệnh nhân uống hoặc tiêm khángsinh phổ rộng

Để củng cố kết quả phẫu thuật, nhất là đối với những cơ địa bạch huyết, nêndùng những thuốc sau đây : chất iôt (sirô iodotan), thạch tín (Liqueur de Fowler),vitamin A và D2 (dầu cá), chất sắt (viên sắt), kháng histamine (sirop Théralène,sirop Phénergan), Calcigènol

Điều trị bằng phẫu thuật

Đến tuổi nào có thể nạo V.A? Thật ra không có giới hạn về tuổi, nếu cần thiếtthì ở tuổi nào cũng có thể nạo Tuy nhiên đối với trẻ được vài tháng tuổi vòm mũihọng còn rất bé nên cho thìa nạo vào khó khăn, dễ nạo sót hoặc làm rách trụ sau,

do đó có ý kiến cho rằng nạo vào lúc 18-24 tháng là tốt

Trong những thời kỳ có dịch truyền nhiễm như bệnh bạch hầu, bệnh bại liệt nên hoãn nạo

Đối với những người có màn hầu ngắn cũng không nên nạo vì nạo xong bệnhnhân sẽ nói giọng mũi hở

Kết quả nạo V.A: V.A sau khi được nạo hết, sẽ không mọc lại, nhưng đôi khibé vẫn sổ mũi và ho vì bị dị ứng, tạng bạch huyết, giang mai.

Nếu sau khi nạo bé còn bị ngạt mũi, còn có mủ chảy xuống họng, chúng taphải kiểm tra lại xem còn sót V.A không hoặc có viêm xoang, viêm tổ chứclymphô chung quanh không (bằng cách sờ vòm và chụp X quang xoang mặt).Không nên chẩn đoán vội vàng rằng V.A mọc lại và bắt bé nạo lại nhiều lần gây

ra sẹo nát vòm Nạo V.A ở những bé bị giang mai bẩm sinh dễ gây ra sẹo dính ởvòm

Về cách nạo xin xem phần thủ thuật nạo V.A

Điều trị bằng quang tuyến.

Đối với những bé không nạo V.A được vì có chống chỉ định hay vì

vị trí của tổ chức lymphô (vòi ơstat), chúng ta có thể áp dùng Bêta liệu pháp để điều trị sùi vòm Bác sĩ dùng ống thông Crowe chứa đựng 50mg radium có bao lọc bằêng hợp kim monel đặt vào sát tận V.A qua đường mũi Ống thông này phát ra những tia xạ thuộc loại Bêta Thời gian đặt là 3 đến 5 phút, nên đặt 3 lần, mỗi lần cách nhau 21 ngày Tác dụng của tia Bêta rất cạn (3mm) nên không nghe ai nói đến tác hại của nó đối với cơ thể của bệnh nhân.

Có một số ít tác giả đề nghị dùng tia Renghen để điều trị V.A mỗi kỳ 500r, làm 3 kỳ như vậy Phương pháp này cho kết quả trước mắt tốt, nhưng có thể gây ra biến chứng ở tuyến yên, ở tuyến mang tai về sau nhất là đối với hài nhi Hiện nay người ta chỉ dùng phương pháp này trong những trường hợp đặc biệt cho trẻ em lớn mà thôi (bệnh ưa chảy máu).

2 Nạo V.A.

a Thủ thuật nạo V.A bằng thìa nạo murơ.

- Chuẩn bị: Bệnh nhân phải được chuẩn bị trước: đo thời gian máu chảy, thời

gian máu đông, làm công thức máu, tìm glucoza, albumin trong nước tiểu, chiếu Xquang phổi, nghe tim, nghe phổi, khám gan, khám lách

Đối với những em bé đang ngạt mũi nên nhỏ naphtazoline ngày 3 lần, nhỏ 5ngày trước khi nạo Nếu có loét mũi phải tra pômat

Nên cho uống vitamin K 1viên 5mg/ ngày, uống trong 2 ngày trước khi nạo.Khi phẫu thuật bệnh nhân phải nhịn đói (đối với trẻ lớn) còn đối với trẻ nhỏnên cho bú trước khi nạo 3 giờ

- Dụng cuÏ.

Dụng cụ nạo V.A khá đơn giản, chỉ cần một cái khay đựng những dụng cụ đãkhử trùng sau đây:

+ 1 cái thìa nạo Murơ có rổ

+ 1 cái thìa nạo Murơ trơn

+ 1 cái banh miệng

+1 cái cặp Kôxe 22cm, cong

+ Bông cầu và nước oxy, khăn chùi miệng

- Người phuÏ: Hộ lý dùng khăn to quấn tròn em bé lại từ vai đến chân, hộ lýngồi lên ghế đặt em bé vào giữa hai đùi của mình, mặt nhìn về phía trước và kẹpchặt lại Hai tay vừa ôm em bé vừa cầm khay quả đậu hứng trước mặt bé Đầu embé ở ngang tầm vai bên phải của hộ lý

Y tá đứng về phía bên phải của hộ lý và giữ đầu bệnh nhân như sau: bàn taytrái áp vào xương chẩm, bàn tay phải úp lên trán Trong khi nạo phải ngửa mặtbệnh nhân lên và đẩy nhẹ về phía trước Lúc nạo xong phải lập tức cúi đầu em bévề phía trước và bên phải cho máu chảy vào khay quả đậu do hộ lý cầm

- Kỹ thuật: Phẫu thuật viên đeo đèn Clar, tay phải cầm bàn nạo như cầm dùitức là để gọn cái cán vào lòng bàn tay, chuôi tì vào cùi tay, ngón tay trỏ đặt lênlưng bàn nạo, ngón cái để bên cạnh, ba ngón còn lại (ngón nhẫn, ngón giữa vàngón út) quặt về phía sau

Động tác 1: đặt bàn nạo.

- Lắp dụng cụ banh miệng Đoyen về phía bên phải của bệnh nhân

- Tay trái cầm dụng cụ đè lưỡi ấn lưỡi xuống

- Tay phải đặt bàn nạo có rổ vào họng

Lúc đưa bàn nạo qua eo họng phải để mặt bàn nạo nằm ngang, tránh móc phảilưỡi gà Sau khi chui qua eo họng rồi thì để mặt bàn nạo trở lại tư thế đứng và đẩy

nó về phía trên và sau Trước khi nạo nên kéo bàn nạo về phía trước bệnh nhânmột chút cho đến khi có cảm giác chạm vào bờ sau của vách ngăn Đó là dấu hiệunhận biết bàn nạo đã đến phần trước của vòm Có như vậy chúng ta mới lấy hếtđược V A.

Động tác 2: nạo khối giữa.

Bàn nạo để chếch 30 độ về phía sau và trên, mặt tì vào nóc vòm và đè lênkhối V A, phẫu thuật viên dùng cổ tay gạt nhanh bàn nạo xuống 60 độ, làm cho V

A tách rời khỏi vòm và dính vào cái rổ Trong động tác này cánh tay không được diđộng, bàn tay gập xuống 60 độ so với cẳng tay Như vậy niêm mạc thành họng sẽkhông bị cào rách Trong khi gạt xuống, thìa nạo sẽ gõ vào dụng cụ đè lưỡi gây ramột tiếng chạm kim khí

Rút bàn nạo ra khỏi miệng bệnh nhân

Động tác 3: nạo hai bên.

Phẫu thuật viên bỏ thìa nạo có rổ, cầm thìa nạo trơn và đưa vào họng như lầntrước, nhưng lần này nạo ở hai bên vòm Muốn nạo bên phải thì nghiêng mặt bànnạo chừng 30 độ về bên phải, muốn nạo bên trái thì nghiêng 30 độ về bên trái.Dụng cụ đè lưỡi cần đặt thật sâu đến thành sau họng để hứng những mảnh V

A rụng, không cho rơi vào thanh quản

Mỗi lần phẫu thuật viên gạt bàn nạo xuống thì y tá giữ đầu và cúi mặt em béxuống về phía trước

Động tác 4: Cầm máu.

Dùng kìm Kôxe cặp bông cầu có thấm nước oxy đặt vào vòm để cầm máutrong 3 phút Trong khi đó đầu em bé được để nghiêng về phía trước và bên phảicho máu chảy vào khay quả đậu

Nạo xong nên nhìn vào bàn nạo xem có lấy được V A không Nếu không lấyđược V A, nên cho ngón tay trỏ bên trái vào kiểm tra vòm Nếu thấy còn sót phảinạo lại

- Hậu phẫu: Nạo xong khoảng15 phút sau là hết chảy máu, em bé nhổ ra nước

bọt trong Nếu chảy máu kéo dài trên nửa giờ phải sờ vòm kiểm tra lại xem có sót

V A không Nếu V.A đã lấy hết rồi mà vẫn chảy máu thì phải nhét cục gạc vàovòm để cầm máu hoặc đút nút mũi sau Chảy máu thường là do rách loa vòi ơstat,rách niêm nạc thành sau họng hoặc vỡ bờ sau của xương lá mía Nếu có mảnhniêm mạc rách lòng thòng ở thành sau họng thì phải lấy kéo cắt đi

Trong trường hợp bình thường có thể cho em bé về sau khi nạo xong 2 giờ.Về nhà em bé phải nằm nghỉ không được ra đường chơi trước 24 giờ

Ngày đầu ăn chất lỏng: sữa, cháo , ngày sau ăn cơm

Đối với trẻ nhỏ, có thể cho bú hai giờ sau khi nạo

Tiếp tục nhỏ naphtazolne vào mũi trong 7 ngày sau khi nạo

Nếu có sốt hoặc đau tai thì cho uống sunfamít hoặc tiêm kháng sinh phổ rộng.Nếu em bé nôn nhiều và thở ra mùi axêtôn thì cho uống dung dịch bicacbônat natri14% (uống từng thìa một hoặc uống với nước đá)

a Nạo V.A bằng bàn nạo La Foocxơ.

Bàn nạo La Foocxơ (L.A Foocee) là một dụng cụ vừa nạo V A vừa cầm máu.Trái với bàn nạo Murơ, bàn nạo La Foocxơ nạo V A từ dưới lên trên và hứng lấythịt thừa không cho rơi xuống họng

Việc chuẩn bị bệnh nhân và làm mất cảm giác cũng giống như trong phẫuthuật bằng bàn nạo Murơ

Đối với trẻ dưới 12 tháng thường không dùng La Foocxơ được vì vòm quá nhỏ.Dụng cụ chỉ cần có khay vô trùng đựng bàn nạo La Foocxơ hợp với lứa tuổi,dụng cụ đè lưỡi, khăn Tất cả đã được hấp khử trùng

Cách giữ em bé cũng tương tự như trong phẫu thuật trước, chỉ có điểm khác làngười bế em bé không cần phải cúi mặt em bé vào quả đậu để hứng máu

- Kỹ thuật: Kỹ thuật viên cầm bàn nạo, tay trái cầm dụng cụ đè lưỡi Cán bàn

nạo La Foocxơ có ba vòng tròn, trong mỗi vòng đặt một ngón tay, vòng sau đểngón tay cái, vòng trên để ngón tay trỏ, vòng dưới để ngón tay giữa Bắt đầu đónglưỡi dao lại bằng cách dồn vòng sau về phía trước

Động tác 1: đặt bàn nạo.

Tay trái cầm dụng cụ đè lưỡi mở rộng miệng bệnh nhân và ấn lưỡi xuống Tayphải đặt bàn nạo vào vòm mũi họng Khi đi qua eo họng phải xoay nghiêng mặtbàn nạo 900 về bên phải, xong rồi để mặt bàn nạo đứng trở lại Tay trái bỏ dụng cụđè lưỡi ra

Khi mặt bàn nạo vào đến vòm rồi thì đuôi bàn nạo hướng về phía dưới và phíatrước của bệnh nhân 30 độ so với bình diện nằm, đồng thời màn hầu cũng bị đẩyphồng về phía trước

Động tác 2: nạo V.A.

- Mở lưỡi dao ra bằng cách dùng ngón tay cái kéo lùi vòng sau

- Đẩy mãnh bàn nạo về phía sau và phía trên của bệnh nhân làm cho mặt bànnạo ôm sát lấy khối V.A

- Bóp chặt lưỡi dao lại và giật nhẹ bàn nạo xuống dưới khoảng 2cm dọc theothành sau họng bằng cách xoay cổ tay Khối V.A giữa bị nghiền đứt

- Để nguyên bàn nạo trong vòm và tiếp tục nạo hai khối hai bên

Muốn nạo khối bên phải thì để mặt bàn nạo nghiêng 30o về bên phải Muốn nạokhối bên trái thì nghiêng mặt bàn nạo 30o về bên trái Sau đó làm lại những độngtác mở lưỡi dao, đè bàn nạo vào V.A, bóp lưỡi dao và giật V.A

Động tác 3: cầm máu.

Nạo xong V.A ở hai bên thì đưa bàn nạo về vị trí giữa, tức là về nóc vòm và tỳchặt vào đấy trong 3 phút để cầm máu Với động tác này nhớ đóng lưỡi dao lại.Cuối cùng rút bàn nạo ra khỏi miệng Có vài giọt máu chảy ra mũi xuốngmiệng, lấy khăn ướt thấm máu, em bé tiếp tục nhổ ra nước bọt lẫn máu trongkhoảng 10 phút rồi hết

Phương pháp La Foocxơ tốt hơn nạo bằng thìa nạo Murơ, nó cho phép chúng talấy được nhiều V.A và ít chảy máu, nhưng chúng ta không dùng rộng rãi vì lưỡidao nhanh hỏng, phải thay luôn Việc sản xuất lưỡi dao hiện nay còn gặp khó khăn.Hậu phẫu ở đây cũng giống như trong phẫu thuật bằng bàn nạo Murơ.

III Viêm amydan mãn tính ở trẻ em.

Chúng ta quen gọi amydan khẩu cái một cách ngắn gọn là amydan Amydanviêm mãn tính thường kèm theo quá phát do đó người ta hay cho rằng Amydan tođồng nghĩa với amydan viêm Sự thật không đúng như vậy, chính những amydannhỏ xơ cứng mới là những ổ viêm quan trọng hơn so với những amydan to và mềm.Amydan là những khối tổ chức lymphô, có bọc hình hạnh nhân, trung bình tobằng đầu ngón tay út, nằm ở giữa trụ trước và trụ sau của màn hầu Trên mặt củaamydan có nhiều cái khe ăn sâu vào nhu mô, có khi xuyên từ mặt trong đến sátbọc ngoài

Tiêu chuẩn của một amydan bình thường về mặt khối lượng là: amydan trànqua phía trong của trụ trước đó vài milimet, nhưng còn cách bờ tự do của trụ saucũng khoảng vài milimet

Tùy theo hình dáng của amydan người ta phân ra nhiều loại

Amydan có cuống là những amydan phát triển nhiều về phía trong, làm cho eohọng hẹp lại Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan đến gần nhau và chạm vàonhau Loại này thường làm cho chúng ta tưởng rằng amydan phì đại, nhưng thực ranó không lớn vì ổ amydan rất nhỏ

Amydan che kín là những amydan bị các trụ trước, trụ sau, và nẹp His bao bọclàm cho tiết nhầy và mủ trong các khe khó thoát ra được Loại này thường bénhưng hay gây ra biến chứng

Amydan trong màn hầu là loại amydan phát triển về phía màn hầu và đượccác trụ che phủ Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan đội màn hầu phồng lênthành hai cục cân đối ở hai bên lưỡi gà Loại này cũng thường gây ra biến chứng.Amydan chìm là những amydan phát triển nhiều về phía rãnh lưỡi amyđan.Cực dưới của amydan lớn hơn cực trên Đôi khi chúng ta thấy tổ chức lymphô quásản nối liền amydan khẩu cái với amydan lưỡi Loại này dễ mọc lại sau khi cắt,nếu chúng ta để lại mỏm cụt lớn

Vi trùng trong viêm amydan mãn tính thường là liêân cầu trùng viridans hayliên cầu trùng tan huyết bêla nhóm A

Ở trẻ em viêm amydan mãn tính thường thấy ở dạng quá phát mềm phối hợpvới viêm V.A Thể quá phát cũng có thể gặp ở trẻ em lớn

1 Triệu chứng.

a Triệu chứng chức năng.

Triệu chứng chức năng không được rõ rệt lắm Khó nuốt chỉ thấy trong trườnghợp viêm cấp, viêm mãn tính không gây ra khó nuốt Triệu chứng khó thở chỉ thấykhi amydan thật to và lúc nằm ngủ

Đôi khi bệnh nhân ho khan từng cơn về đêm

b Triệu chứng toàn thể.

Em bé thường có những đợt viêm cấp, sốt cao 40o kèm theo đau họng, khónuốt, sưng amydan

Những đợt viêm họng cấp xuất hiện mỗi khi em bé bị lạnh hoặc mỗi khi thờitiết thay đổi Bệnh kéo dài vài ngày làm em bé không ăn uống được Sau cơn sốtbệnh nhân có vẻ mệt nhọc, ăn uống giảm sút, chơi đùa kém Những cơn bộc pháttái diễn nhiều lần sẽ ảnh hưởng xấu đến sự phát triển và sự học hành của em bé

c Triệu chứng thực theÅ.

Hai amydan thường to Trong amydan có cuống, hai amydan nhô ra eo họng vàgần như che hết lối vào họng Mặt amydan khá nhẵn, màu hồng như là niêm mạchọng Các khe thường không nhiều nhưng chứa một ít bã đậu Amydan có thể cứnghoặc mềm, amydan mềm thường là viêm nhẹ, amydan cứng là có bệnh

Ở trẻ em, amydan quá phát hay đi đôi với sùi vòm (V.A.) vì vậy phải luônluôn soi vòm hoặc sờ vòm để đánh giá khối lượng của tổ chức này

Chúng ta cũng tìm xem có hạch hay không Hạch thường khu trú ở dưới góchàm Trong thể quá phát mềm, hạch to và mềm, trái lại trong thể viêm khe của trẻ

em lớn hạch thường cứng, nhỏ, có thể lăn dưới ngón tay

Nên lưu ý đến thể trạng của em bé Chúng ta nghĩ đến dị ứng khi thấy niêmmạc mũi phù nề, tái nhạt

Tiểu sử gia đình sẽ cho chúng ta biết rằng bố mẹ hoặc ông bà có bị hen, bịeczêma, bị viêm mũi dị ứng Tạng bạch huyết cũng có ảnh hưởng lớn trong vấnđề quá phát của amydan và V A

2 Các thể lâm sàng.

Amydan to nhưng không có mủ ở trong

Đây là những loại amyđan to, mềm, có cuống, ít khe, không có mủ, thườngkèm theo sùi vòm nhiều Em bé bị chảy mũi, ngạt mũi, viêm tai xuất tiết nhưngkhông hề viêm họng cấp Đối với những bệnh nhân này, chỉ cần nạo V.A thì nhữngrối loạn về tai, về mũi sẽ hết Còn amydan dần dần tự nó sẽ bé lại khi em bé đếntuổi dậy thì

Viêm amydan có kèm theo lò viêm (focal-infection)

Thể này rất phổ biến ở người lớn nhưng đối với trẻ em chúng ta cũng có thểgặp ở trẻ em lớn

Sau mỗi đợt viêm họng em bé thường bị viêm khớp, viêm thận

Cắt amydan trong thể này là cần thiết và nên làm dưới sự bảo vệ của khángsinh

3 Diễn tiến.

Nếu amydan to nhưng không có mủ, không gây ra viêm họng, chúng ta chỉnên nạo V.A Trong trường hợp em bé hay bị viêm họng nên cắt amydan, nếukhông nó có thể gây ra những biến chứng có ảnh hưởng xấu đối với sự phát triểncủa em bé

Mặt khác chúng ta cũng không nên cắt amydan và nạo V A khi không có lý

do chính đáng Ở những em bé được cắt như vậy, chúng ta thấy sau đó độ 6 thánghay một năm các tổ chức lymphô ở họng phát triển lung tung ở amydan lưỡi, ở trụsau, ở thành sau họng, ở chung quanh vòi ơstasi (Eustachi), để bù trừ cho những bộphận đã bị bỏ đi một cách vô cớ Hiện tượng này thường thấy ở cơ địa dị ứng saukhi cắt amydan và nạo V.A cùng một lúc Nạo V.A đơn thuần không gây ra biếnchứng này Những tổ chức lymphô thứ phát nói trên có tính chất xơ, khó nạo và dễtái phát Nếu có khu trú ở chung quanh vòi ơstasi thì nó sẽ có tác hại đến thính lực.Viêm amydan mãn tính ở trẻ em thường gây ra một số biến chứng như: viêmkhí quản, viêm phế quản Đôi khi có thấp khớp cấp (sưng khớp, đau khớp) hoặcviêm thận (phù nề, nước tiểu có anbumin, hồng cầu, trụ niệu )

Ở trẻ em biến chứng viêm tấy chung quanh amydan ít thấy như ở người lớn.Những biến chứng trên đây là những chỉ định phẫu thuật

4 Chẩn đoán.

Chẩn đoán viêm amydan mãn tính ở trẻ em không nên dựa vào khối lượng củanó, mà phải căn cứ vào những rối loạn toàn thân và chức năng để làm cơ sở chochẩn đoán xác định

Chúng ta phải chẩn đoán phân loại với một số bệnh khác mà trong đó amydancũng to ra:

- Đầu tiên nên loại giang mai họng thể quá phát hoặc thể tiềm tàng Bệnh nàylà nguyên nhân của sẹo co dúm làm cho bệnh nhân nuốt vướng và nói ngọng saukhi cắt amydan

- Trong bệnh lao amydan, thể u lymphô, chúng ta thấy amydan to và hạchcũng to nhưng có một số đặc điểm là amydan to một bên, bé một bên; bệnh nhângầy xanh, hơi sốt nhẹ về chiều Trước bệnh cảnh đó chúng ta phải chụp X quangphổi, thử tốc độ lắng máu, làm B.C.G test, tìm B.K, làm sinh thiết amydan

- Các bệnh lymphôcytôm, lymphôsaccôm amyđan, bệnh bạch cầu lymphô(léucémie lymphoide) cũng có thể làm cho chúng ta nhầm với amỵdan quá phát,nhất là khi bệnh mới bắt đầu, chưa loét Nhưng tốc độ quá phát rất nhanh chóng,làm cho chúng ta nghi ngờ Sinh thiết và công thức máu sẽ cho chúng ta thấy rõbản chất của bệnh

5 Điều trị.

Điều trị chủ yếu của viêm amydan mãn tính là cắt toàn bộ amydan Ở trẻ em,người ta dùng phương pháp Sluđe (Sluder) Đối với bệnh nhân nhỏ (hai ba tuổi)người ta nạo V.A trước, vài năm sau nếu amydan còn gây ra biến chứng thì cắt Đối với trẻ em sáu bảy tuổi trở lên, chúng ta vừa nạo V.A vừa cắt amydancùng một lúc

IV Phương pháp cắt amydan bằng sluđe (sluđer).

1 Chuẩn bị.

Để loại ra những chống chỉ định của phẫu thuật chúng ta phải làm một số xétnghiệm như là: thời gian máu chảy, máu đông, đếm hồng cầu, công thức bạch cầu,tìm anbumin và glucoza trong nước tiểu Bệnh nhân được khám toàn bộ: nghe phổi,nghe tim, sờ gan, sờ lách, thăm dò các hạch Nếu có ngờ lao phổi phải chụp Xquang phổi, làm B.C.G test, tốc độ lắng máu.

Thời gian máu chảy là 3, 4 phút và thời gian máu đông là 8 đến 10 phút làbình thường Những con số này không có gía trị tuyệt đối và có một số ít trườnghợp thời gian máu chảy, máu đông bình thường nhưng vẫn chảy máu sau khi cắtamydan Vì vậy người ta còn làm thêm thời gian Quick cho những trường hợp cụcmáu đông mềm (caillot mou) Nếu thời gian Quick trên 85% thì có thể cắt amydanđược

Thường chúng ta cho bệnh nhân uống vitamin K 1viên 5 mg/ ngày, trong bangày trước khi cắt, nhỏ naphtazoline vào mũi trong 5 ngày trước khi cắt

Đo nhiệt độ ở hậu môn sáng và chiều, 2 ngày trước khi cắt

Em bé phải nhịn đói sáng hôm cắt amydan

2 Chỉ định và chống chỉ định.

Chúng ta cắt amydan trong những trường hợp sau đây:

- Viêm nhiêm tại chỗ: viêm amydan tái đi tái lại (viêm họng), viêm tấy mủchung quanh amydan

- Viêm có tác hại đến các bộ phận lân cận: viêm thanh quản, viêm phế quản,viêm tai, viêm hạch mãn tính ở cổ

- Viêm ở các bộ phận xa: amydan nhiễm trùng là những “lò viêm” nơi tích tụliên cầu trùng và từ đây gây tác hại vào thận, vào khớp, vào ruột gây ra viêm thận,viêm khớp, viêm ruột

- Toàn thể trạng bé phát triển chậm vì những biến chứng kể trên Trong trườnghợp này em bé sẽ lớn rất nhanh sau khi cắt amydan

- Đối với amydan to đơn thuần, không viêm, không gây ra biến chứng thìkhông nên cắt, trừ trường hợp khối lượng của amydan quá to gây ra vướng, khónuốt, trường hợp hiếm có

Chống chỉ định cắt amydan ở trẻ em:

- Bệnh chậm đông máu, bệnh ưa chảy máu

- Bệnh lao đang tiến triển hay phản ứng nội bì đang chuyển sang dương tính

- Viêm nhiễm đang tiến triển: viêm V.A, viêm amydan, mụn nhọt Riêng trongtrường hợp viêm tấy chung quanh amydan chúng ta có thể cắt amydan dưới sự hỗtrợ của kháng sinh

- Bệnh dịch: trong thời gian có bệnh dịch (sởi, cúm, bạch hầu, bại liệt trẻem ) phải ngưng việc cắt amydan

Đối với em bé vừa bị sởi xong, còn đang trong tình trạng vô dị ứng (anergie),chúng ta nên hoãn việc cắt amydan lại sau 6 tháng

- Toàn thể trạng suy yếu

3 Dụng cuÏ.

Dung cụ tối thiểu phải có là: 1 mặt nạ Camus, 1 banh miệng Đôyen, 1 sluđeBalănge (Sluder Ballenger), 1 đè lưỡi khuỷu, 1 thìa nạo Murơ có ro, 1 thìa nạoMurơ trơn, 2 cặp Kôxe 22cm cong, 1 chén đựng nước oxy

Chỉ cần gây mê vừa vừa, không sâu lắm, khi em bé bắt đầu ngáy đều, cổmềm, mất phản xạ giác mạc thì bỏ thuốc mê ra Em bé sẽ tiếp tục ngủ thêm trong

90 giây nữa Khoảng thời gian này đủ để cắt amyđan và nạo V.A

Trong một số trường hợp đặc biệt như đối với trẻ em dưới 5 tuổi có thể khônggây mê mà chỉ cho uống gacdênal và tiêm atrôpin rồi cắt amydan

Đối với trẻ trên 10 tuổi, chúng ta có thể gây tê bằng lidocain 10% 5ml, tiêmvào chung quanh (giữa bọc amydan và hố amydan) như đối với người lớn

5 Kỹ thuật.

Có bốn động tác chính, mỗi động tác gồm vài động tác nhỏ

Chúng ta phải sử dụng cả hai tay: tay phải cắt amydan phải, tay trái cắtamydan trái Nên bắt đầu bằng tay kém trước Nếu là người quen dùng tay phải thìnên cắt amydan bằng tay trái trước, để dành amyđan phải cho tay thuận làm sau vìkhi đến amydan thứ hai họng sẽ đầy máu, khó nhìn, phải làm nhanh, em bé sắptỉnh

Chuẩn bị: lấy hai kìm Kôxe cặp hai bông cầu có thấm nước oxy đề sẵn, xếpdụng cụ theo trật tự sau đây: cắt amyđan, nạo V.A và cầm máu

6 Cắt amydan trái.

a Đặt sluđer – Balănge (Sluder - Ballenger).

- Tay trái cầm Sluđe-Balănge ấn lưỡi và để cái lỗ của Sluđe ở dưới cực dướiamydan trong tư thế muốn bê amydan lên

- Quay cái Sluđe hai hướng cùng một lúc: đưa cán về bên trái của bác sĩ vàquay mặt trên của lưỡi dao 90o theo trục của nó làm cho nó nằm nghiêng, mặt dụngcụ hướng về phía bác sĩ Gọng của Slude tì vào mép môi bên phải của bệnh nhân,vòng cung của Sluđe đè vào trụ sau Trong tư thế này cái Sluđe nậy amydan vềphía trước làm cho nó đẩy phồng trụ trước

b Ấn amydan vào lỗ Slude.

- Dùng ngón trỏ tay phải vừa xoa vừa ấn vào trụ trước cho amydan chui vào lỗcủa Sluđe Phải ấn toàn bộ amyaan từ cực dưới đến cực trên Khi amydan đã chui

qua lỗ rồi thì ngón tay trỏ sẽ sờ thấy vòng cung của Sluđe qua trụ trước Không nênnhét trụ trước vào lỗ của Sluđe, như vậy lưỡi dao sẽ cắt đứt trụ trước.

Cần chú ý đến cực trên vì ở đấy có một thùy amydan nằm trong màn hầu, nếuấn không kỹ sẽ bị sót Gặp trường hợp này nên để Sluđe hơi ngửa mặt lên trên vàấn phần trên của trụ trước cho đến khi toàn bộ amydan chui gọn qua lỗ Sluđe

- Tay trái bóp cán Sluđe cho lưỡi dao cắt đúng vào bờ tự do của trụ trước.Trong khi đó ngón tay trỏ vẫn phải đè nhẹ lên trụ trước cho đến khi lưỡi dao vàođến sát vòng cung

Bây giờ toàn bộ amydan đã trở về mặt bên kia của Sluđe Giữa lưỡi dao vàvòng cung chỉ có trụ trước và trụ sau

c Giải phóng amydan.

- Dùng bờ ngoài của ngón trỏ tay phải tách cùng một lúc trụ trước và trụ sau(hai trụ đều bị kẹp vào vòng cung của Sluđe) dọc theo bờ ngoài của vòng cungngón tay đi từ lưỡi gà xuống đến rãnh lưỡi amydan

- Tay trái đưa cán Sluđe về phía trước mặt bệnh nhân, lưỡi dao vẫn đểnghiêng

Amydan rời khỏi hai trụ và rụng, tuy nhiên nhiều khi amydan còn dính ở phầndưới và phải làm thêm động tác sau

d Giật nhổ amydan.

- Dùng ngón trỏ tay phải để vào rãnh lưỡi amyđan và phần dưới của trụ trước

- Tay trái cầm Sluđe vừa xoay chuỗi lên trời vừa giật nhanh và mạnh về phíabác sĩ Amydan bị nhổ khỏi hố của nó và dính vào Sluđe

- Rút toàn bộ Sluđe và amyđan ra khỏi miệng

Cắt xong amydan trái, lập tức chuyển dụng cụ sang tay phải và cắt amydanphải Ngón tay bóc tách sẽ là ngón tay trỏ trái Phẫu thuật viên làm lại bốn độngtác nói trên: đặt Sluđe, ấn amydan, giải phóng amydan và giật nhổ amydan Khicắt amydan phải xong, y tá lập tức cúi mặt em bé xuống khay quả đậu cho máuchảy vào đấy Trong khi đó phẫu thuật viên bỏ Sluđe cầm lấy thìa nạo V.A vàdụng cụ đè lưỡi để nạo V.A

e Nạo V.A.

Y tá ngửa đầu em bé lên

Phẫu thuật viên nạo V.A (xem thủ thuật nạo V.A.)

g Cầm máu.

Dùng kìm Kôxe cặp bông cầu thấm nước oxy đặt vào hai hố amydan Tay phảicầm máu cho hố trái, tay trái cầm máu cho hố phải Nói cách khác hai kìm Kôxephải đặt chéo nhau Đầu em bé cúi xuống quả đậu do hộ lý cầm

Vài ba phút sau bỏ bông cầu ra Nếu V.A chảy nhiều máu thì đặt lại một bôngcầu vào vòm mũi họng khoảng vài phút nữa

Kiểm tra lại hố mổ, nếu còn sót phải dùng Sluđe cắt lại

Ở trẻ em để tự nhiên máu sẽ tự cầm, trừ khi làm rách trụ sau hay vỡ độngmạch Nếu gặp trường hợp chảy máu do động mạch phải buộc mạch máu lại