Trong các sách kinh điển khi nĩi đến chảy máu do cắt amydan người ta thường hay nhắc đến cắt đứt động mạch cảnh trong gây chết ngay trên bàn mổ.
Tai nạn như thế thực ra hiện nay khơng cịn gặp nữa vì chúng ta khơng dùng kìm Ruơn (Ruault) cắt một cách mù quáng như trước kia. Nhưng chảy máu vẫn cịn là một vấn đề đối với phẫu thuật viên khi cắt amydan. Sở dĩ cắt amydan cĩ thểâ gây ra chảy máu là vì khác với các phẫu thuật ở bụng, ở chi,.. chúng ta khơng thắt mạch máu và cũng khơng khâu vết mổ lại.
1.Vị trí vết mổ
Máu cĩ thể chảy từ nhu mơ amydan, từ ổ amydan hoặc từ ngồi ổ amydan. Chảy máu ở nhu mơ là do cắt chưa hết. Phần cịn sĩt thường là cực trên (phần chìm trong màn hầu) hoặc cực dưới. Máu chảy ra từ những mảnh amydan này.
Chảy máu trong ổ amydan thể hiện ở hai nơi: cuống amydan tức là ở phần ba dưới của thành ngồi và ở phần sau của thành ngồi, nơi đĩ đơi khi cĩ một tĩnh mạch bất thường đi qua.
Chảy máu ngồi ổ amydan thường là do động mạch hoặc dụng cụ sắc bén đã chọc thủng thành bên họng.
Điểm nguy hiểm ở phía sau là động mạch cảnh trong. Bình thường động mạch này ở cách trụ sau 15mm, nhưng khi bệnh nhân quay đầu và ưỡn cổ thì nĩ đến gần trụ sau và chỉ cịn cách trụ khoảng 5mm. Với phương pháp bĩc amydan bằng cái bĩc tách Hurd mà chúng tơi đã nĩi ở phần trên, chúng ta khơng làm thương tổn động mạch cảnh trong được.
Ở cực trên cịn một điểm hay chảy máu đĩ là chân của lưỡi gà. Trong khi tách trụ trước nếu chúng ta xé quá nhiều về đường trung vị, chúng ta sẽ làm thương tổn động mạch khẩu cái xuống (artêre palatine descendant) chi nhánh của động mạch hàm trong.
Ở cực dưới nguy hiểm là do động mạch mặt và những chi nhánh của nĩ. Động mạch mặt uốn vịng cung cách cực dưới amydan l0mm và sinh ra dịng mạch khẩu cái lên. Động mạch khẩu cái lên sinh ra động mạch amydan và cung cấp máu cho thành bên họng. Đơi khi động mạch amydan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
Nếu dụng cụ chọc thủng ổ amydan ở vùng này thì các động mạch nĩi trên sẽ bị thương tổn và gây ra chảy máu.
Vì vậy cần phải xem xét thật kỹ cái cuống amydan và khi đặt thịng lọng nên để đúng vào cuống chứ khơng nên ngoạm vào thành ngồi của họng vì trong đĩ cĩ động mạch.
2. Nguyên nhân của chảy máu
a. Nguyên nhân cĩ thể tránh được:
-Dùng dụng cụ sắc bén: ở người lớn amydan thường bị xơ, các động mạch giảm tính đàn hồi, nếu chúng ta cắt bằng kéo hoặc bằng kìm đột thì khẩu độ của động mạch khơng co lại, bệnh nhân dễ bị chảy máu.
- Sai lầm về kỹ thuật: cắt đứt trụ sau, trụ sau là một cái cơ, cắt cơ gây ra chảy máu, nhưng khơng mạnh lắm, tự nĩ sẽ cầm.
Tai hại hơn là chọc thủng thành họng (cân và cơ) làm thương tổn các động mạch trong thành họng như động mạch họng lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt...
- Viêm họng cịn đang biến diễn: trong thời gian viêm, các mao mạch ở amydan thường bị cương tụ và nở to, nhu mơ mềm và dễ nát, đĩ là những điều kiện thuận lợi cho chảy máu. Trên nguyên tắc chỉ nên cắt amydan một tháng sau khi hết viêm họng.
- Thời kỳ kinh nguyệt cũng là giai đoạn dễ chảy máu. Trước khi định ngày cắt amydan cho phụ nữ phải hỏi kỹ về ngày tháng kinh nguyệt và chỉ nên cắt sau khi sạch kinh. Đối với những người kinh nguyệt khơng đều thì nên dùng chu kỳ trung bình (tính bình quân ba chu kỳ cuối cùng) để ước lượng ngày thấy kinh.
- Những bệnh về máu như thường chảy máu, chậm đơng máu, bạch cầu cấp... là những chống chỉ định chính.
b. Nguyên nhân khĩ tránh được:
Đây là những nguyên nhân khĩ phát hiện ra hoặc chỉ phát hiện ra sau khi đã chảy máu rồi.
- Khối xơ cứng dính chặt vào thành họng do viêm tấy cũ để lại. Hiện tượng này thường thấy ở những người cĩ tiền sử viêm amydan nặng.
- Cắt amydan ở những người bị cúm, sốt phát ban cịn trong thời kỳ nung bệnh. Để phát hiện kịp thời những tình trạng này chúng ta phải lấy nhiệt độ sáng và chiều trong ba ngày liền. Nếu cĩ gì khả nghi phải lập tức hỗn cắt một tuần để theo dõi. Khơng nên cắt amydan trong thời kỳ cĩ dịch truyền nhiễm.
- Vị trí bất bình thường của các động mạch: người ta thường hay nhắc đến động mạch cảnh trong cĩ khi nằm sát vào trụ sau hoặc động mạch họng lên nằm sát vào ổ amydan hoặc động mạch mặt tì vào cực dưới amydan.
Đối với phương pháp cắt bằng kìm đột Ruơn (Ruault) những bất thường này cĩ đáng ngại thật, nhưng với phương pháp mới ngày nay mà chúng tơi đã giới thiệu trong phần trước, những hiện tượng đĩ khơng cịn gây ra tai biến quan trọng nữa.
3. Chảy máu vào lúc nào
Cĩ thể chảy máu ngay trong khi mổ, hoặc chảy máu sớm hoặc chảy máu muộn.
a. Chảy máu trong khi cắt.
Bình thường khi bĩc tách amydan luơn luơn cĩ máu chảy và tự nhiên nĩ cầm trong vịng 5 đến 10 phút. Nhưng nếu sau khi lấy amydan ra và chèn quả bơng cầu cĩ thấm nước oxy trong 15 phút rồi mà máu vẫn cịn chảy, đĩ là chảy máu trong khi cắt. Máu cĩ thể bắn ra thành tia hoặc rỉ đều khắp hố mổ.
Máu thường hay chảy ở những điểm sau đây : ở mặt ngồi của ổ amyđan, ở cực trên và ở cực dưới gần rãnh lưỡi amydan.
b. Chảy máu sớm: chảy máu xuất hiện trong vịng 24 giờ sau khi cắt.
Ba bốn giờ sau khi cắt bệnh nhân nhổ ra máu đỏ tươi liên tục. Ở trẻ em khơng biết nhổ, trẻ nuốt máu vào dạ dày sau đĩ nơn ra. Trước khi nơn, bệnh nhân cĩ những triệu chứng chảy máu: mặt tái xanh, da tốt mồ hơi. Đồng tử giãn, mạch nhanh và yếu. Bệnh nhân dễ bị ngất. Loại chảy máu này thường nặng vì ít khi được phát hiện sớm và cĩ xu hướng tái diễn nếu khơng dùng biện pháp tích cực để cầm máu.
c. Chảy máu muộn:
Vảy ở hố mổ thường rụng vào khoảng ngày thứ bảy sau khi cắt và cĩ kèm theo rỉ máu chút ít. Ở một số bệnh nhân, nhất là ở những người thiếu chất prơtrombin,
rụng vảy đi đơi với chảy máu thật sự. Loại chảy máu này khơng nặng lắm và cĩ xu hướng tự cầm lại nếu chúng ta cho bệnh nhân ngậm đá.
4. Điều trị chảy máu.
Chúng ta nên nhớ rằng một bệnh nhân cĩ thời gian máu chảy, máu đơng bình thường (thử bằng phiến kính) vẫn cĩ thể chảy máu sau khi cắt amydan nếu cục máu đơng của họ thuộc về loại mềm, khơng đủ sức đĩng kín động mạch amydan.
Tốt nhất là nên thử thời gian máu đơng bằng ống nghiệm và nếu cần nên đo tỷ lệ prơtrombin trong máu.
Nên tiêm vitamin C và vitamin K ba hơm trước khi cắt với tính cách phịng ngừa chảy máu. Clorua canxi khơng cĩ tác dụng cầm máu rõ rệt trên cơ thể sống như trong ống xét nghiệm.
Trong việc điều trị chảy máu amydan nên đi từ những phương pháp đơn giản đến phượng pháp phức tạp.
a. Phương pháp đơn giản: cĩ tác dụng với loại rỉ máu do mao mạch.
- Axit crơmic: dùng bơng cầu thấm 2ml axit crơmic 3% đặt và nén vào hố amydan chảy máu trong 5 phút.
- Nước đá cĩ tác dụng cầm máu tốt. Chúng ta cĩ thể cho bệnh nhân ngậm nước đá đập nát rồi nuốt nước hoặc đeo vịng cổ lạnh.
Cách làm vịng cổ lạnh: lấy một đoạn săm xe máy dài 60cm, đập đá thành cục nhỏ cho vào đầy săm, rồi bịt hai đầu lại. Dùng sằm này quấn vịng cổ, ngang tầm gĩc hàm dưới. Đặt vịng cổ trong vài giờ.
Tiêm thuốc:
- Thuốc cĩ tác dụng đến đơng máu: Cơagulene: tiêm vào bắp 2 ống 5ml. Hêmcơagulene: tiêm như trên. Sistơnan: tiêm như trên.
Tromboplastine hay Trơmbazơ Rutxen (thrombase Roussel): dùng bột rắc vào bơng cầu rồi nhét vào hố amydan, máu sẽ đơng lại rất nhanh.
- Thuốc cĩ tác dụng đến chảy máu:
Adrênơcrơm (adrénoxyl) cĩ tác dụng làm co thành mao mạch khơng cho máu thấm ra ngồi nhờ đĩ thời gian máu chảy được rút ngắn lại.
Tiêm 1 ống 1000 gama vào bắp thịt.
Nếu chảy máu do cục máu đơng (caillot) tan quá nhanh, nên chích bắp dicynone 250mg, 3 giờ 1 ống trong 9 giờ hoặc acide epsilone amino caproic (Caplamol, Hemocaprol,transamin) l0ml, 4 giờ 1 ống trong 12 giờ.
Đặt cục bơng cầu: Người ta dùng cục bơng cầu to bằng đầu ngĩn tay cái, cĩ
bọc gạc, hình quả trứng cĩ thấm antipyrin 20% đặt vào hố amydan trong 24 giờ. Phương pháp này chỉ áp dụng được khi nào các trụ amydan cịn nguyên vẹn. Trong khi đặt bơng cầu bệnh nhân phải ngậm miệng và khơng khạc nhổ.
Bơng cầu khơng làm cho bệnh nhân đau thêm hoặc cản trở sự uống sữa. Sau 24 giờ bơng cầu sẽ dính vào amydan nên khi gắp ra phải theo đúng quy tắc sau
đây: một tay dùng dụng cụ đè lưỡi ấn phần lưỡi ở gần amydan xuống cịn tay kia cầm kìm Kơxe cong kéo cực trên của cục bơng về phía dưới với mục đích bĩc tách bơng cầu ra khỏi ổ amydan. Khi gỡ xong hai phần ba trên thì cĩ thể kéo tồn bộ bơng cầu ra khỏi miệng. Hố mổ sẽ rỉ ít máu. Điều đĩ khơng quan trọng lắm, tự nĩ sẽ cầm trong 15 phút.
b. Phương pháp phức tạp.
Đây là những phương pháp cĩ tác dụng chắc chắn nhưng cần phải cĩ dụng cụ hoặc khéo tay.