- Phương pháp buộc mạch máu bằng thịng lọng.
Làm thịng lọng: Cắt 1 đoạn chỉ soie số 1 dài 30cm. Làm một cái thịng lọng theo hình vẽ 94 bis.
Kiểu cổ chĩ (noeud coulant) như hình vẽ 94 tet. Đầu A ngắn khoảng 4mm, đầu B dài 20cm. Dùng kìm Kocher 20cm cong, khơng mấu, cặp đầu A lại và siết chặt gút C, tạm gọi kìm này là kìm số 1. Nên làm độ bốn cái thịng lọng như vậy.
Cặp mạch máu: Dùng kìm Kocher 20cm cong, khơng mấu cặp mạch máu đang chảy, mũi kìm xoay về phía trong họng. Tạm gọi kìm này là kìm số 2.
Đặt thịng lọng thí dụï hố amydan trái: người phụ mổ đè lưỡi bệnh nhân. Phẫu thuật viên, tay trái cầm kìm 2 (kìm cặp mạch máu). Tay phải cầm kìm 1 (kìm giữ đầu A của thịng lọng), quấn đầu B của thịng lọng nhiều vịng vào ngĩn tay trỏ phải, chỉ để lại một đoạn dây tự do chừng 5cm giữa ngĩn tay và gút C. Kế đĩ, luồn thịng lọng qua kìm 2 đi từ đuơi kìm đến mũi kìm vào sát chỗ mạch máu bị cặp.
Trong khi luồn thịng lọng từ ngồi vào trong họng, phẫu thuật viên thu nhỏ cái thịng lọng lại bằng hạt đậu nành, bằng cách co ngĩn tay trỏ phải lại, đồng thời tì ngĩn cái phải vào vịng kìm 1, lấy đĩ làm điểm tựa.
Siết chặt gút C:
- Dùng tay phải luồn cái thịng lọng đã được thu hẹp qua mũi kìm 2, làm cho thịng lọng ơm lấy mạch máu đã được kìm 2 cặp.
- Tay trái nâng đầu kìm 2 lên vài milimet. - Ngĩn tay trỏ phải xiết chặt thịng lọng.
Tháo kìm ra cắt chỉ: Tháo kìm 2, tháo kìm 1, cắt đầu B của thịng lọng sát gút C 3mm
c. Đơng điện.
Đơng điện cĩ tác dụng đặc hiệu đối với chảy máu do động mạch hoặc tĩnh mạch nhỏ.
Cách làm: để bệnh nhân ngồi lên ghế mổ, đính cực điện bất hoạt vào tay. Dùng mĩc Hurd vén trụ trước và tìm chỗ chảy máu. Dùng kìm Kơxe cong cặp điểm chảy máu lại rồi di cực điện hoạt tính của máy đơng điện đang chạy vào kìm Kơxe. Ngồi điểm chảy máu ra khơng được để kìm chạm vào chổ nào khác trong miệng bệnh nhân. Tổ chức bị cặp ở đầu kìm sơi lên và trở nên xám đen. Vậy là mạch máu bị đơng và chúng ta tháo kìm ra.
Cách giải quyết này khá đơn giản và rất cơng hiệu, nhất là đối với chảy máu ở cuống amydan và ở rãnh lưỡi amydan.
Aùp dụng cho trường hợp chảy máu ở cực trên hố amydan gần lưỡi gà.
Chúng ta dùng kim Hagiơđooc (Hagedorn) nhỏ, cong hoặc kìm Rơvecđanh (reverdin) nhỏ, cong hoặc kim khâu trụ Tacnơ (Tarneaud) cĩ xâu chỉ sẵn, xuyên từ trụ sau ra trụ trước và khâu chập hai trụ lại. Điểm khâu ở cách chân lưỡi gà l0mm, cách bờ tự do của trụ trước độ 5mm.
Chỉ cần khâu vài mũi. Xong nhét chặt ổ amyđan bằng bấc nhỏ (bề ngang lcm), nên nhét từ dưới lên trên, khơng để khoảng chết giữa hai trụ. Hai mươi bốn giờ sau bỏ bấc ra.
Nếu dùng catgut thì khơng phải cắt chỉ. Nếu dùng chỉ bơng thì phải cắt chỉ vào ngày thứ hai.
Phương pháp này thường gây ra phù nề hai trụ và lưỡi gà đồng thời làm tăng triệu chứng đau và khĩ nuốt đã cĩ sẵn.
e. Thắt động mạch cảnh ngồi.
Chỉ nên dùng biện pháp này khi các cách cầm máu nĩi trên đều thất bại. Chúng ta buộc động mạch cảnh ngồi ở giữa động mạch giáp trên và động mạch lưỡi .
Khi chúng ta rạch máng cảnh từ nơng vào sâu, chúng ta gặp những lớp sau đây:
- Lớp da, lớp mỡ và cơ bám da. - Lớp cân nơng với cơ ức địn chũm.
- Lớp tĩnh mạch cĩ tĩnh mạch cảnh trong, thân giáp lưỡi mặt và mạch nối giữa tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh ngồi.
- Lớp động mạch: động mạch cảnh gốc chia đơi ở ngang sừng lớn của sụn giáp. Động mạch cảnh trong chui sâu vào phía sau, phía trong và bị tĩnh mạch cảnh trong che khuất, động mạch cảnh ngồi sinh ra các chi nhánh như động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch lưỡi và động mạch mặt thường xuất phát từ thân lưỡi mặt.
Thần kinh đại hạ thiệt nằm dọc theo bờ dưới cơ nhị thân và vắt ngang mặt ngồi của động mạch cảnh ngồi.
Thần kinh phế vị nằm trong gĩc nhị diện tạo ra bởi động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong.
Ở tận cùng về phía sau cĩ đốt sống cổ với cơ dài của cổ và cơ thẳng trước của đầu.
Trong khi mổ nên để bệnh nhân nằm ngửa, dưới vai cĩ độn gối, quay mặt về phía khơng mổ
Phẫu thuật viên đứng về phía động mạch cần thắt. Người phụ mổ đứng đối diện với phẫu thuật viên.
Chúng ta gây tê bằng nơvơcain 1%.
Động tác I: rạch da và cân cổ nơng. Đường rạch dài khoảng 8cm, bắt đầu
xuống đến ngang tầm sụn nhẫn. Đầu tiên cắt da và lớp mỡ, nhát dao thứ hai cắt cơ bám da, nhát dao thứ ba cắt cân cổ nơng dọc theo bờ trước cơ ức địn chũm.
Đơi khi phải cặp và cắt mạch nối của tĩnh mạch cảnh trong với thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Mạch nối này ở bờ trước cơ ức địn chũm.
Dùng cái banh Farabơp kéo cơ ức địn chũm về phía sau.
Động tác II: tìm dây thần kinh XII.
Dùng cái banh Farabơp thứ hai mĩc kéo gĩc trên của vết mổ tìm bụng sau của cơ nhị thân.
Dây thần kinh XII nằm ở phía trong cơ nhị thân và bị cơ này che phủ.
Chỉ cần vén bụng sau của cơ nhị thân bằng cái thơng lịng máng thì sẽ thấy dây thần kinh hạ thiệt, nĩ đi song song với bờ dưới của cơ này.
Độnq tác III: tìm tĩnh mạch cảnh trong.
Phụ mổ dùng ngĩn lay đẩy xương mĩng từ phía khơng mổ về phía mổ làm cho thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt nổi bậït. Khi thấy thân tĩnh mạch rồi thì dùng thịng lịng máng gỡ nhẹ tổ chức liên kết ở chung quanh. Thân giáp lưỡi mặt sẽ dẫn chúng ta đến tĩnh mạch cảnh trong.
Động tác IV: thắt động mạch cảnh ngồi.
Tìm động mạch cảnh ngồi trong tam giác sau đây: cạnh sau là tĩnh mạch cảnh trong, cạnh trên là dây thần kinh XlI, cạnh dưới là thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt (tam giác Farabơp).
Muốn tránh nhầm lẫn với động mạch cảnh trong nên xem động mạch mà mình sắp buộc cĩ sinh ra nhánh nhỏ khơng. Nếu cĩ thì đúng là động mạch cảnh ngồi.
Động mạch cảnh ngồi sinh ra nhánh lưỡi và mặt ở vùng đối diện với sừng lớn của xương mĩng.
Nếu động mạch ở sâu khĩ tìm, chúng ta nhờ phụ mổ đẩy xương mĩng sang phía phẫu thuật viên, làm cho động mạch nổi lên. Chúng ta sẽ thắt động mạch cảnh ngồi ở dưới động mạch lưỡi hoặc thân lưỡi mặt.
Nếu tiêm 3ml nơvơcain 1% vào lớp bọc của xoang động mạch cảnh.
Dùng dao thật sắc rạch bọc giao cảm của động mạch cảnh ngồi dọc theo chiều dài độ 12mm. Dùng thơng lịng máng tách nĩ ra khỏi thành động mạch.
Dùng cái luồn chỉ nhỏ và cong đưa catgut crơmê số 1 hoặc peclơng vào giữa thành động mạch và bọc giao cảm. Trong khi luồn chỉ nên đi từ phía sau ra phía trước để tránh làm thương tổn tĩnh mạch cảnh trong.
Chúng ta sẽ khơng cắt động mạch nên chúng ta chỉ cần đặt một mối thắt. Nên thắt theo kiểu nơ thẳng và cắt thừa đầu dây độ 5mm.
Động tác V: khâu.
Dùng catgut nhỏ 00 buộc các mạch máu con đã cặp trong những thì trước. Vết mổ được khâu lại theo hai lớp: lớp cân bằng catgut nối liền bờ trước cơ ức địn chũm với dài hàm (đoạn trên), với bờ ngồi của cơ ức mỏng (đoạn dưới), lớp da bằng chỉ bĩng thường nối liền hai mép trong đĩ cĩ cả cơ bám da.