Bài 22: VIÊM MỦ XUNG QUANH HỌNG Viêm mủ các amydan có thể vượt qua thành họng và gây ra biến chứng viêm xung quanh họng cụ thể là ở khoảng sau họng, ở khoảng bên họng, ở ngăn móng – giáp – thanh - thiệt và viêm tấy hạch cổ. I. Apxe thành sau họng. Apxe thành sau họng là sự viêm tấy mủ của hạch Gilet ở trước cột sống, hạch này tiếp nhận các bạch mạch từ vòm mũi họng chảy xuống. Hạch Gilet bắt đầu thoái triển ở trẻ em lên hai. Cho nên chúng ta ít gặp viêm tấy hạch này ở trẻ em lớn. Những apxe thành sau họng của trẻ em lớn và người lớn rất hiếm. Chúng thường có một bệnh sinh khác. Đây là viêm tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thành sau họng mà chúng ta có thể gặp trong những bệnh nhiễm trùng nặng (cúm, thương hàn) hoặc chấn thương ở họng. 1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh là do viêm V.A, viêm mũi, viêm họng Có thể là viêm thông thường, có thể là viêm đặc hiệu (cúm, sởi, bạch hầu). Những nguyên nhân chấn thương chiếm tỷ lệ thấp ví dụ: đặt ống thực quản, nạo V.A… Viêm họng bạch hầu (Nguồn Internet) 2. Triệu chứng: Bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh. Thoạt tiên bé bò viêm mũi cấp: sốt, ngạt mũi. Đột nhiên tình hình trở nên xấu đi, em bé sốt cao, nằm không yên và có khi lên cơn co giật. a. Hai triệu chứng chức năng mới xuất hiện: khó nuốt và khó thở. - Khó nuốt là triệu chứng xuất hiện trước. Trẻ sơ sinh bắt đầu bú được vài giây, đột nhiên bé bỏ vú ngả đầu ra sau và khóc thét lên. Bé không nuốt được, sữa chảy tràn ra miệng, ra mũi, vào khí quản làm bé ho sặc sụa. Lúc đầu bệnh nhân không nuốt được vì đau, nhưng về sau khi túi mủ đã phát triển to, nguyên nhân của khó nuốt là sự tắc nghẽn ở họng. Trẻ sơ sinh không bú được và gầy trông thấy. - Khó thở xuất hiện sau khó nuốt. Trẻ sơ sinh càng non tuổi thì càng khó thở. Lúc đầu còn khó thở nhẹ, em bé ngáy khi ngủ. Tiếng ngáy không tắt khi chúng ta bòt mũi lại, hiện tượng này chứng tỏ rằng nguyên nhân không phải ở mũi. Khi túi mủ đã lớn và đè vào thanh quản thì bệnh cảnh khó thở thanh quản trở nên rõ rệt: thở rít, co kéo, thở chậm. Thỉnh thoảng lại có cơn co thắt làm cho em bé ngạt thở tím người. Tiêáng khóc trở nên khàn như tiếng vòt kêu (giọng mũi kín). Cổ thường khó quay và đau. Triệu chứng thực thể tập trung ở họng. Niêm mạc họng đỏ, nhất là ở thành sau. Thành sau sưng phồng lên ở ngang tầm nền lưỡi hoặc thanh thiệt. Lúc đầu túi mủ ở về phía bên cạnh nhưng dần dần nó lan vào giữa. Hiện tượng này chứng tỏ rằng mủ đã lan ra chung quanh hạch. Trong khi xem họng không nên đè lưỡi lâu vì làm như vậy em bé sẽ ngạt thở. Khi dùng ngón tay sờ họng nên dùng ngón út đối với trẻ sơ sinh, chúng ta sẽ rõ tính chất của khối u. Lúc đầu chỉ cảm thấy thành sau dày và nhão, về sau khi mủ đã hình thành, ngón tay có cảm giác như sờ vào một túi nước căng mọng. Trên thực tế, động tác sờ họng trong apxe thành sau họng có nguy hiểm vì có thể gây ra co thắt làm bé chết ngạt. Phải làm hết sức nhẹ và nhanh. Tốt hơn là thay sờ họng bằng thông chọc. Thông chọc: dùng kìm to (10/10mm) và dài, lắp vào bơm tiêm l0ml, chọc thành sau họng và hút lấy mủ 3. Diễn biến. Nếu để tự nhiên, túi mủ sẽ to lên dần và làm cho em bé ngạt thở mà chết. Mủ ở thành sau họng cũng có thể đổ xuống khoảng Henkê ở trước cột sống cổ, đi vào trung thất gây ra viêm trung thất, viêm phế mạc mủ, phế quản phế viêm và đưa đến tử vong. Trong một số trường hợp, khoảng 6 ngày apxe sẽ vỡ vào họng, bệnh nhân nuốt mủ và khỏi bệnh là khả năng may mắn nhất. Nếu chúng ta chích, rạch túi mủ thì bệnh chóng khỏi. 4. Các thể lâm sàng. Chúng ta đã nói đến thể điển hình tức là thể thấp ở ngang tầm nền lưỡi hoặc thanh quản. Ngoài ra còn có những thể khác. a. Thể trên cao: Ở trẻ em lớn. Túi mủ phồng ở phía sau màn hầu và không xuống quá bờ dưới của nó. Triệu chứng chính là ngạt mũi, nói giọng mũi kín. b. Viêm tấy thành sau họng ở một cơ đòa suy nhược mất sức đề kháng. Độc tố của vi trùng rất cao. Viêm nhiễm tỏa lan ra khắp tổ chức liên kết lỏng lẻo, ở cổ và đưa đến tử vong. Chúng ta có thể gặp thể này trong bệnh cúm hoặc trong chấn thương thủng thành sau họng. 5. Chẩn đoán. Người ta có thể nhầm apxe thành sau họng ở trẻ sơ sinh với bạch hầu, với viêm thanh quản dưới thanh môn, với phù nề thanh môn, với dò vật thanh quản, vì em bé bò khó thở nặng. Trong các bệnh này em bé không nuốt khó. Chúng ta cũng loại ra bệnh viêm V.A. Trong bệnh này trẻ sơ sinh cũng khó thở, khó bú nhưng ở mức độ nhẹ, hơn nữa thành sau họng không sưng phồng. Bệnh viêm tấy hạch bên họng cũng có triệu chứng khó nuốt, nhưng bệnh nhân không khó thở. Hạch sưng chủ yếu ở vùng dưới góc hàm, có khi đẩy dồn cả amydan vào đường trung vò. trẻ em lớn nên phân loại với apxe lạnh do lao hạch Gilet hoặc lao xương sống cổ. Trong lao, hạch Gitet thành sau họng cũng bò sưng nhưng niêm mạc ít đỏ và mủ thì loãng có đóng váng. Trong bệnh lao xương sống cổ Pôt (Pott), bệnh nhân không quay đầu được và kêu đau về đêm. Chụp X quang sẽ thấy bệnh tích cột sống cổ. Nếu là apxe do lao thì không nên thông chọc ở họng mà nên chích ở bờ sau cơ ức đòn chũm để tránh gây ra nhiễm trùng thứ phát. Áp xe thành sau họng Apxe quanh Amidan (A.G. Likhachev) (Nguồn Basic Otorhinolaryngology© 2006 Thieme) 6. Điều trò. Chủ yếu là chích rạch apxe qua đường miệng. Đối với trẻ sơ sinh nên dùng khăn to quấn quanh người bé lại rồi để em bé nằm ngửa, đầu ở ngoài bàn và thấp hơn mặt bàn. Dùng dao có bọc gạc (hình 96) và dụng cụ đè lưỡi rạch túi mủ ở đường trung vò. Chúng ta phải dùng dao có bọc gạc là để tránh làm rách lưỡi em bé; phần lớn của lưỡi dao được bọc bằng gạc, trừ khoảng 1cm ở đầu nhọn. Khi rạch xong mủ sẽ vọt ra. Lập tức người phụ mổ cầm hai chân dốc ngược đầu em bé xuống cho mủ chảy ra miệng và mũi. Động tác này rất quan trọng, không cho mủ tràn vào phế quản. tránh được ngạt thở hoặc viêm phổi đốm. Chích xong em bé có thể ngất, cần phải làm hô hấp nhân tạo ngay. Chích áp xe thành sau họng (A.G. Likhachev) Pênixilin sau phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân chóng khỏi bệnh. Sau đó một tháng nạo V.A cho em bé. Ở người lớn, túi mủ thường ở vò trí thấp, không chích theo đường miệng được, phải rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm để tháo mủ và dẫn lưu (phẫu thuật mở cổ) cần phải chọc thủng cân Sarpy (Charpy) mới đến túi mủ, vì nó ở sau thành họng. II. Viêm mủ thành bên họng. Viêm mủ thành bên họng được chia làm hai loại: viêm tấy ngăn dưới amydan vòi và viêm tấy thành bên họng ở cổ. 1. Viêm tấy ngăn dưới amydan – vòi (Phlegmon de la logE sous-amydalo- lubaire). Túi mủ phát triển ở khoảng ngang tầm amydan và vòi Ơstasi, bên ngoài của thành họng, giữa thành này với lá liên kết chứa đựng các mạch máu. Viêm nhiễm đi từ amydan khẩu cái ra phía ngoài theo đường tónh mạch hoặc do thủng rách thành họng. Đây là một biến chứng của apxe chung quanh amydan trong đó viêm mủ xâm nhập về phía ngoài thành họng Apxe quanh Amida (Nguồn Basic Otorhinolaryngology© 2006 Thieme) a. Triệu chứng: triệu chứng toàn thân khá nặng, nhất là triệu chứng viêm nhiễm như sốt, mạch đập nhanh, tiểu ít, người mệt bơ phờ. Triệu chứng thực thể ở họng rất rõ rệt. Thành bên họng sưng phồng ở phía sau trụ sau. Toàn bộ amydan đẩy dồn vào trong. Vùng dưới hàm bò đóng bánh (sờ bằng hai ngón tay, một ngón đặt vào trong miệng và một ngón đặt ngoài da). Bệnh nhân nuốt rất khó. Chọc dò: mủ ở phía sau amydan. b. Tiến triển: nếu không được chích rạch, túi mủ có thể vỡ vào trong họng ở vùng trụ sau hoặc đổ vào ngăn dưới hàm ở phía trước hoặc ngăn dưới tuyến mang tai sau ở phía sau, gây ra viêm tấy bên họng ở cổ. 2. Viêm tấy bên họng ở cổ (Phlegmon latéro - pharyngien cervical). a. Nguyên nhân thường là do mủ trong bệnh viêm tấy ngăn dưới amydan vòi tràn vào hoặc do chấn thương hay dò vật làm thủng thành họng. Chấn thương vùng cổ (Nguồn Internet) Triệu chứng toàn thể cũng giống như ở thể trên. Triệu chứng chức năng chính là khó nuốt , đau và nuốt đau lên đến tận tai. Lúc không nuốt bệnh nhân kêu đau ở sau sụn giáp, đau tỏa xuống trung thất. Nước bọt chảy nhiều và tràn ra ngoài miệng. Bệnh nhân hay ho rũ vì nước bọt rơi vào thanh quản. Giọng nói vừa nặng vừa ồ như tiếng ễnh ương. Hiện tượng khó thở không liên tục mà chỉ xảy ra từng cơn dữ dội do co thắt thanh quản phản xạ. Đó là những triệu chứng của hội chứng hạ họng. Triệu chứng thực thể chủ yếu là ở vùng cổ. Trong những ngày đầu khi sờ máng cảnh chúng ta thấy có hiện tượng đóng bánh ở trong sâu (về phía thực quản) đồng thời chúng ta gây ra đau như lúc bệnh nhân nuốt. Sờ vào máng cảnh bên đối diện, bệnh nhân cũng kêu đau. Càng về sau hiện tượng đóng bánh càng tăng lên, máng cảnh phồng lên và da cổ bò nề, đỏ và căng báo hiệu rằng túi mủ sắp vỡ ra ngoài. Túi mủ có khả năng đổ vào trung thất và gây ra viêm trung thất, phế quản phế viêm hoặc viêm phế mạc mủ, tiên lượng rất xấu. b. Điều trò. Cần phải chích rạch các loại viêm tấy mủ ở thành bên họng. Chúng ta nên can thiệp ngay khi bắt đầu có túi mủ. Những triệu chứng nói lên sự có mặt của túi mủ là: nhiệt độ giảm xuống chút ít, đau nhức tăng lên, phù nề da cổ hoặc niêm mạc họng. - Đối với viêm tấy vùng dưới amydan vòi, túi mủ thườøng nổi phồng ở trụ sau và có thể chích rạch theo đường họng. Trước khi chích rạch phải sờ xem thành họng có dập không và nên chọc dò bằng kim trước. Phải cẩn thận như vậy là vì ở đây có động mạch cảnh trong. Khi rạch không nên đưa mũi dao nhọn vào sâu mà chỉ nên rạch thủng lớp niêm mạc và cơ rồi dùng kìm Kôxe banh miệng lỗ tháo mủ. Nếu không tháo mủ ra được thì nên rạch theo đường ngoài. Cách sau góc hàm dưới độ 1cm, cắt và buộc mạch nối của tónh mạch cảnh ngoài với tónh mạch cảnh trong, tìm bụng sau của cơ nhò thân và chọc thủng túi mủ ở giữa cơ này và góc hàm dưới. Dẫn lưu bằng bấc. - Đối với viêm tấy thành bên họng ở cổ nên làm phẫu thuật mở cổ, tức là rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, mở ngăn phủ tạng dọc theo bờ sau của sụn giáp. Dẫn lưng bằng bấc. Cho kháng sinh liều cao. 3. Viêm tấy hạch bên cổ (Adénophleqmon latéro - cervical). Nguyên nhân của viêm tấy hạch là nhiễm trùng ở họng và miệng như viêm amydan cấp loét họng…, vi trùng thường là liên cầu độc tính cao. Những hạch bò viêm thuộc về hệ thống cảnh, nhất là ở vùng dưới góc hàm và ở chạc cảnh. a. Triệu chứng. Đầu tiên bệnh nhân bò viêm họng nặng có kèm theo sưng hạch. Sau đó chuyển sang thời kỳ viêm tấy hạch. Giai đoạn thành khối u: - Triệu chứng cơ năng: Khó nuốt do viêm họng, loét họng, do đau trong khi nhai, trong khi há miệng. Vẹo cổ: bệnh nhân không quay cổ được, đầu nghiêng về bên cạnh, mỗi lần cử động cổ thìø đau nhói xuống vai. Bệnh nhâøn có thể bò khít hàm trong giai đoạn này. - Triệu chứng thực thể: Tất cả vùng cảnh trên và vùng dưới góc hàm đều bò sưng gồ ghề do các hạch đẩy phồng lên. Da thường phù nề. Nếu cả hai bên đều bò viêm thì toàn bộ phần trên của cổ sưng bè ra như cổ rắn hổ mang. Soi họng thấy thành bên họng sưng phồng từ sau amydan đến sát bên cạnh thanh thiệt. Khi phối hợp sờ họng với sờ ngoài da (sờ hai tay) thì thấy khối đóng bánh ở ngoài thành họng, ngay dưới da, không dính vào xương. Ngón tay trong họng có thể nhận được nhòp đập của động mạch cảnh. Ngón tay ở ngoài da có thể nhận dạng được các hạch. Trong giai đoạn này nếu chúng ta dùng kháng sinh kết hợp với propidon, bệnh có thể dừng lại rồi giảm dần, nếu không các hạch sẽ mưng mủ trong vòng tám đến mười ngày. Giai đoạn mưng mủ. Khi bắt đầu mưng mủ thì nhiệt độ giảm xuống chút ít nhưng các triệu chứng chức năngnhư khó nuốt, khít hàm chặt, khó thở lại tăng lên. Da ở vùng sau góc hàm hoặc dưới góc hàm nổi phồng lên thành khối u nhỏ. Có hiện tượng phù nề rõ rệt, ngón tay ấn vào da sẽ để lại dấu lõm. Dấu hiệu chuyển sóng (fluctuation) không tìm thấy vì túi mủ bò bao vây bởi một cái bọc viêm dày. Nếu túi mủ không được chích rạch, nó sẽ vỡ ra một trong những vùng sau đây: - Dưới da: làm cho da căng, đỏ bóng và vỡ. - Vào họng: gây ra lỗ dò sau trụ sau. Tình huống này nguy hiểm vì mủ có thể gây ra viêm tắc tónh mạch cảnh trong (nhiễm trùng huyết với triệu chứng rét run, ra mồ hôi, suy gan, suy thận) hoặc loét động mạch cảnh trong. - Lên nền sọ: gây ra bại liệt các dây thần kinh sọ số IX, số X, số XI (liệt họng, liệt thanh quản). b. Chẩn đoán. Chẩn đoán xác đònh dựa vào sưng hạch và viêm họng. Viêm Amidan cấp Sưng hạch vùng cổ Nguồn Basic Otorhinolaryngology© 2006 Thieme Chẩn đoán phân loại: tránh không nên nhầm với hai bệnh sau đây: - Viêm tấy xương do răng: Trong bệnh này khối viêm dính chặt vào xương hầu dướùi, triệu chứng khít hàm xuất hiện sớm, bệnh khu trú ở miệng không lan xuống họng, cụ thể là ở sàn miệng. - Viêm tấy thành bên họng ở vùng dưới amydan – vòi: Trong bệnh này triệu chứng đầu tiên là ở họng, amydan và thành bên của họng bò đẩy dồn vào trong, bệnh nhân khó nuốt. Triệu chứng sưng hạch cổ xuất hiện muộn sau triệu chứng họng. c. Điều trò. Điều trò nội khoa: Chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu, lúc hạch bò viêm nhưng chưa mưng mủ. Chủ yếu là tiêm pêmxilin liều lượng cao, phối hợp với streptômyxin có tác dụng tốt. Aurêômyxin hoặc cloramphênicon nên dành cho những vi trùng không nhạy cảm với những kháng sinh nói trên. Văcxin đa chủng như propidon cũng có tác dụng tốt (hai ngày tiêm một lần vào dưới da, lần đầu 1ml, lần sau 2ml và lên dần đến 4 ml, tiêm độ 4 lần). Khi mủ đã hình thành rồi nhất đònh phải chích rạch. Chúng ta có thể chích rạch ở trụ sau nếu mủ tập trung ở đấy nhưng cách giải quyết này thường không tốt lắm vì không tháo hết mủ và có thể gây nguy hiểm (vỡ động mạch cảnh trong). Tốt nhất là nên làm phẫu thuật mở cổ để tháo mủ như đã nói ở phần viêm tấy mủ thành bên họng. Sau đó tiếp tục dùng kháng sinh liều lượng cao. IV. Apxe ngăn móng giáp thanh thiệt (Abcès de la loge hyo – thyro - épiglottique). Apxe này phát triển trong một cái ổ có ranh giới như sau: phía trước là màng giáp móng, phía sau là thanh thiệt, phía trên là dây chằng lưỡi thanh thiệt. Nguyên nhân: bệnh có thể xảy ra sau viêm họng nhất là viêm họng do cúm có kèm theo viêm amydan lưỡi. 1. Triệu chứng. a. Triệu chứng cơ năng: Khó nuốt là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm. Thoạt tiên bệnh nhân có cảm giác như bò hóc xương, dần về sau thấy khó nuốt nước bọt, thức ăn. Mỗi lần cố nuốt thì đau nhói lên tai. Khi nói cảm thấy lưỡi bò ngượng, kém di động. Bệnh nhân có cảm giác khó thở, không phải khó thở thật sự. b. Triệu chứng thực thể: Dùng gương soi thanh quản thấy rãnh lưỡi thanh thiệt bò lấp đầy. Thanh thiệt bò đẩy cụp xuống về phía sau và che đậy thanh quản. Khi kéo lưỡi để soi bệnh nhân kêu đau. Hình ảnh nội soi & XQ viêm sụn nắp thanh thiệt. (Nguồn Internet) Vùng móng giáp bò đóng bánh, da đỏ, phù nề, làm mờ trái cổ (pomme d'Adam). n vào đấy bệnh nhân kêu đau nhói. Nếu không được điều trò túi mủ thường hay vỡ ra ngoài da hơn là vào họng, ở rãnh lưỡi thanh thiệt. 2. Chẩn đoán phân loại. Chúng ta có thể nhầm apxe ổ móng giáp thanh thiệt với những bệnh sau đây: - Viêm tấy amydan lưỡi: trong bệnh này khối viêm chủ yếu là ở nền lưỡi, bệnh nhân cử động lưỡi rất khó khăn, nói không rõ tiếng chỉ ú ớ. - Viêm họng Lutvich (Ludwig): sàn miệng và vùng trên xương móng bò thâm nhiễm cứng, toàn thể trạng rất xấu, hiện tượng nhiễm độc rõ rệt (mạch nhanh, yếu; nhiệt độ khi cao khi thấp, huyết áp sụt, da mặt vàng nhẹ, suy gan thận cấp). - U nang ống giáp lưỡi bò viêm nhiễm: khối u hoàn toàn không ra ngoài, soi họng không thấy gì lạ. Ăn uống và nói năng không bò trở ngại nhiều. 3. Điều trò. Điều trò cũng giống như đối với các loại apxe khác: chích rạch. Rạch dọc đường trung vò từ xương móng đến sụn giáp, nên rạch sâu và dẫn lưu bằng ống cao su nhỏ. Sau đó cho uống sunfamit hoặc tiêm pênixilin. . Bài 22: VIÊM MỦ XUNG QUANH HỌNG Viêm mủ các amydan có thể vượt qua thành họng và gây ra biến chứng viêm xung quanh họng cụ thể là ở khoảng sau họng, ở khoảng bên họng, ở ngăn móng. mủ, vì nó ở sau thành họng. II. Viêm mủ thành bên họng. Viêm mủ thành bên họng được chia làm hai loại: viêm tấy ngăn dưới amydan vòi và viêm tấy thành bên họng ở cổ. 1. Viêm tấy ngăn dưới amydan. (cúm, thương hàn) hoặc chấn thương ở họng. 1. Nguyên nhân: Nguyên nhân của bệnh là do viêm V.A, viêm mũi, viêm họng Có thể là viêm thông thường, có thể là viêm đặc hiệu (cúm, sởi, bạch hầu). Những