Bài 7: VIÊM LOÉT KHE AMAN (Angine lacunaire aigué) Loét amyđan cũng nằm trong nhóm viêm họng trắng, nhưng ở đây bệnh tích ăn sâu vào trong nhu mô của amyđan. Nguyên nhân của loét là sự kết hợp của thoi trùng và xoắn trùng phát triển trên những tổ chức đã bò giảm sức đề kháng (sinh lực) bởi các bệnh cục bộ hay toàn thân. Vấn đề này được nói rõ hơn trong bài viêm họng Vincent, ở đây chúng tôi chỉ nói đến loại loét không đặc hiệu do viêm mủ trong khe amyđan. Bệnh nhân là một người bò viêm amyđan khe mãn tính, đột nhiên thấy nuốt đau nhói lên tai, nhiệt độ bình thường hoặc hơi cao một chút. Một amyđan sưng và đỏ ở một vùng. Ba bốn hôm sau niêm mạc của khe bò thủng và để lại một vết loét sâu hình miệng núi lửa, màu xám, chứa đầy bã. Sau khi chùi sạch chất bã thấy có sùi đỏ, loét bờ đứng thẳng nhưng có thâm nhiễm. Niêm mạc chung quanh không thay đổi mấy. Các trụ và màn hầu bình thường. Hơi thở có mùi hôi. Hạch ít khi sưng to. Độ một tuần lễ vết loét sẽ lành nhưng có khả năng tái phát. Có một thể lâm sàng cần nhớ: loét do sỏi amyđan. Trong bệnh này vết loét không có hình miệng núi lửa mà chỉ sùi. Khi thăm dò bằng que trâm sẽ chạm cục sỏi cứng như kim khí. Có thể nhầm bệnh loét amyđan với loét giang mai do gôm. Nhưng trong giang mai, bờ của vết loét thâm nhiễm cứng và loét hay lan ra các trụ hoặc thành sau họng. B.W dương tính. Điều trò: tiêm pénixilin, bôi côlutoa novacsenobenzôn ( novar 0,30g + glyxerin 30g ). Sau khi hết viêm nên cắt amyđan. I. Apxe amyđan. Trước kia người ta hay dùng nhầm danh từ ápxe amyđan để chỉ viêm tấy chung quanh amyđan. Thực ra nên dùng danh từ apxe amyđan để chỉ túi mủ hình thành trong amyđan tức là không ra khỏi cái bọc amyđan. Chúng ta thấy apxe amyđan ở những người bò viêm amyđan khe mạn tính. Nếu vì lý do gì đó mà miệng khe bò tắc, chất bã đậu bò ứ lại và bội nhiễm thì viêm sẽ bộc phát và hình thành túi mủ. Triệu chứng cơ năng và toàn thể tương đối kín đáo: nuốt đau, có cảm giác như bò hóc xương, nhưng vẫn ăn được, không sốt, chỉ thấy mệt nhẹ. Lúc khám thấy một amyđan đỏ, một phần của amyđan bò sưng phồng, thường là cực trên và làm căng trụ trước. Các trụ không viêm. Màn hầu có vẻ bình thường. Hạch không sưng. Độ năm sáu hôm sau apxe vỡ ra và để lại một cái hốc. Sau cùng vết loét sẽ lành nhưng bệnh hay tái phát. Bên cạnh thể điển hình còn có thề lâm sàng apxe dưới niêm mạc. Đây là những apxe trắng nhỏ bằng hạt tấm nằm ngay dưới niêm mạc. Niêm mạc và tổ chức amyđan chung quanh có vẻ bình thường. Bệnh nhân ăn uống không thấy đau mà chỉ có cảm giác vướng. Điều trò những apxe amyđan tương đối dễ: gây tê bằng Lidocain 2% Bônanh (Bonain) và dùng dao số 11 hoặc 15 (lá liễu) rạch apxe, dùng ống hút để hút dịch mủ. Đối với những apxe hay tái phát nên cắt amyđan (cắt nguội). II. Viêm tấy chung quanh amyđan (Phlegmon péri-amyggdalien). Viêm tấy chung quanh amyđan là sự mưng mủ của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài bọc amyđan. Bệnh này thường thấy ở thiếu niên và người trẻ. Người có tuổi cũng có thể mắc bệnh này. 1. Nguyên nhân, bệnh sinh, cơ thể bệnh học. a. Nguyên nhân ngẫu nhiên: bệnh thường xảy ra nhân dòp có một ổ viêm nhỏ bên cạnh như viêm amyđan khe, viêm lợi, viêm ổ răng Sự mệt nhọc quá mức, cảm lạnh … cũng có thể là yếu tố thuận lợi cho bệnh. b. Nguyên nhân quyết đònh: viêm amyđan mạn tính do liên cầu, nhất là loại liên cầu tan huyết. c. Bệnh sinh: Bệnh xuất phát từ một ổ viêm trong khe amyđan rồi lan ra ngoài bằng đường bạch huyết hoặc bằng cách thâm nhập dần. Có một cái khe thường hay bò nhiễm trùng và gây ra viêm tấy chung quanh amyđan đó là khe Tuôctuau ( sinus de Tourtual ) ở cực trên của amyđan, ăn sâu đến tận bọc amyđan. Viêm nhiễm ở lợi, ở răng khôn hàm dưới cũng có thể gây ra viêm tấy chung quanh amyđan qua đường bạch huyết. d. Cơ thể bệnh học: chúng ta phân bệnh này ra làm ba loại: Loại viêm tấy trước trên: mủ chiếm tất cả khoảng cách lỏng lẻo giữa bọc amyđan và cơ khít họng trên. Túi mủ đẩy dồn amyđan vào trong, xuống dưới và ra sau, đồng thời nó cũng đẩy trụ trước về phía trước. Loại viêm tấy sau: ở đây khoảng cách lỏng lẻo xung quanh amyđan bò ngăn chia bởi sẹo dính, mủ không đổ ra phía trước được, chỉ khu trú ở phần sau. Túi mủ làm phồng trụ sau lên và đẩy amyđan về phiá trước Loại viêm tấy ngoài: loại này thực ra không phải là ở chung quanh amyđan nữa mà ở ngoài họng. Nhiễm trùng bắt đầu từ khe amyđan lan ra chung quanh amyđan rồi vượt qua cơ khít họng trên và xâm nhập vào ngăn trước trâm (loge préstylien) mà người ta còn gọi là ngăn cạnh amyđan ( loge pata amygdalien ). Túi mủ làm sưng một bên cổ ở vùng sau góc hàm. Đây là viêm tấy bên họng. 2. Triệu chứng. Thể thường hay gặp là thể trước trên. a. Giai đoạn đầu. Bệnh thường bắt đầu bằng viêm họng trong vài ngày rồi bớt đi nhưng không dứt hẳn. Mấy hôm sau lại đau họng trở lại. Lần này đau hẳn một bên, đau nhiều, có lan lên tai. Mỗi lần ăn uống hoặc nuốt nước bọt thì họng đau dữ dội. Nhiệt độ ở khoảng 38 – 39 o , người mỏi mệt nhiều, có bộ mặt nhiễm trùng. Khám họng thấy một bên amyđan đỏ, trụ trước và màn hầu bên cạnh hơi sưng. Ở cổ có một vài hạch đau ngay dưới góc hàm. b. Giai đoạn toàn phát. Triệu chứng cơ năng: đau là triệu chứng chính. Bộ dạng người bệnh rất đặc trưng: bệnh nhân dùng một tay nâng đầu và nghiêng cổ về một bên cho đỡ đau. Còn tay kia cầm một cái khăn đểâ chùi miệng vì nước bọt luôn luôn chảy tràn ra. Nếu chúng ta hỏi bệnh nhân thì ít khi họ trả lời mà chỉ lấy ngón tay trỏ vào bên đau. Nếu chúng ta yêu cầu họ nói, họ sẽ lau nước bọt, nhăn mặt và phát âm ra những tiếng giọng mũi ngột ngạt như có một dò vật to trong họng ( giọng amyđan ). Nói chung là bệnh nhân đau rất nhiều, đau ở họng, đau ở tai, để yên cũng đau, nói cũng đau, nuốt nước bọt cũng đau. Hơi thở có mùi thối. Triệu chứng toàn thân: da mặt xạm, nhiệt độ ở khoảng 39 o , người có vẻ bơ phờ mệt nhọc nhiều. Triệu chứng thực thể: bệnh nhân há miệng được nhưng rất đau và không thể mở to. Ít khi có khít hàm thực sự. Toàn họng đều đỏ nhưng bên bệnh đỏ bầm và sưng to, một nữa màn hầu và một phần ba trên của trụ trước sưng phồng lên, to bằng quả mận, không di động. Lưỡi gà bò mọng nước to bằng đầu ngón tay út và đẩy vẹo về bên lành. Amyđan sưng vừa, có giả mạc trắng, bò đẩy dồn về trong, sau và dưới. Trụ sau bò amyđan che lấp. Thanh quản mà chủ yếu là thanh thiệt có thể phù nề. Hạch ở góc sau hàm sưng to và đau. Bạch cầu trong máu tăng cao và nhanh. Chọc và hút bằng bơm tiêm thấy có mủ. 3. Diễn biến: Nếu điều trò, bệnh sẽ giảm khá nhanh. Sau khi chích ổ áp xe, bệnh nhân sẽ bớt đau, nhưng quá trình bình phục có hơi chậm. Nếu không điều trò thì đến ngày thứ sáu hoặc ngày thứ bảy túi mủ sẽ tự vỡ. Lỗ vỡ thường ở phần trên của trụ trước hoặc ở gần màn hầu, mủ khá thối. Sau đó bệnh nhân hết sốt, hết đau nhưng ổ viêm kéo dài khá lâu. Bệnh có xu hướng tái phát. Thể lâm sàng a. Loại sau: mủ khu trú ở phía sau aman làm căng phồng trụ sau. Bệnh nhân hầu như không nuốt được và đau tai rất nhiều. Soi họng thấy trụ sau đỏ, to phồng hình thoi dựng đứng sau amyđan. Amyđan và trụ trước bò đẩy dồn về phía trước. Lưỡi gà không bò phù nề nhưng thanh quản, họng bò phù nề ( sụn phễu, tiền đình ). Thể này hay gây ra biến chứng nặng: phù nề thanh quản ( khó thơ û). Mủ có thể tràn vào ngăn động mạch cảnh trong. Khi chích mủ cần thận trọng vì có động mạch cảnh trong ở cách mặt sau amyđan độ 15mm. b. Loại dưới: viêm tấy amyđan lưỡi. Khó nuốt là triệu chứng chính. Mỗi lần nuốt rất đau nên bệnh nhân để nước bọt tràn ra miệng. Đau ở vùng xương móng, đau khi cử động lưỡi hoặc đau khi ấn vào xương móng. Bệnh nhân không thè lưỡi ra được. Tiếng nói giống như tiếng người ngọng bò cứng lưỡi. Đôi khi bò khó thở. Nhiệt độ thường không cao lắm. Lúc khám, bệnh nhân há miệng dễ dàng nhưng khi đặt dụng cụ đè lưỡi thì bệnh nhân kêu đau. Soi thanh quản thấy một bên nền lưỡi sưng to, căng, đỏ, từ rãnh lưỡi amyđan đến thung lũng lưỡi thanh thiệt. Thanh thiêït bò bẻ cúp xuống che lấp thanh quản. Hạch hai bên cổ bò sưng. Túi mủ sẽ vỡ vào ngày thứ tám (xem thêm phần viêm amyđan lưỡi). 4. Biến chứng. a. Mủ chảy ra các vùng chung quanh họng: mủ lan ra nền lưỡi gây ra apxe nền lưỡi, lan ra dọc theo trụ sau gây ra phù nề thanh quản. b. Mủ chọc thủng thành họng, đổ ra hàm – họng, cụ thể là ở ngăn cạnh amyđan ( khoảng cách trước trâm ) hoặc ngăn hạ hàm gây ra viêm tấy thành họng. Đôi khi có cả viêm tấy hạch. c. Mủ làm vỡ các mạch máu: nếu là mạch máu nhỏ thì bệnh nhân sẽ khạc ra mủ nâu hay đỏ, nếu là động mạch lớn thì sẽ chảy máu tươi, máu chảy nhiều và khó cầm. Trường hợp bệnh nặng có khi phải thắt động mạch cảnh ngoài. d. Viêm tắc tónh mạch là một biến chứng hiếm có nhưng rất nặng. Tónh mạch có thể bò thương tổn là tónh mạch hang ( thông qua mớ rối tónh mạch chân bướm ) hay tónh mạch cảnh trong. 5. Chuẩn đoán phân biệt. Cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh sau đây: a. Gôm giang mai: màn hầu cũng sưng đỏ nhưng không đau lắm B.W dương tính. b. U nấm (inomycose ): u rất cứng, đỏ sẫm, có nhiều lỗ dò chảy nước dòch trong, có hạt vàng. Trong hạt vàng có bào tử nấm. c. Ung thư amyđan bò nhiễm trùng: sau khi điều trò nhiễm trùng bằng kháng sinh hiện tượng viêm sẽ giảm đi và triệu chứng của ung thư trở nên rõ rệt. Sinh thiết cho chúng ta thấy tế bào ung thư. d. Viêm tấy giả hiệu chung quanh amyđan với những triệu chứng thực thể giống như viêm tấy thực sự: phù nề các trụ, thâm nhiễm màn hầu, sưng phồng amyđan… Cổ có hạch. Nhưng khi chọc dò vào amyđan thì không có mủ. Các bệnh đó là bạch hầu, gút (goutte), thấp khớp, bạch cầu cấp, saccôm amyđan. e. Apxe dưới cốt mạc của hàm dưới do viêm răng khôn. Bệnh nhân không há miệng được. Túi mủ tập trung về phía ngoài của màn hầu, vào khoảng liên hàm. Ngón tay sờ vào lợi răng khôn làm cho bệnh nhân đau nhói. Chụp X quang góc hàm sẽ thấy răng khôn mọc ngầm. 6. Điều trò. a. Trước khi túi mủ hình thành: kháng sinh liều cao, kháng viêm, giảm đau.tiêm pênixilin phối hợp với streptômyxin, tiêm prôpidông (vắcxin)?. b. Khi túi mủ đã hình thành nên điều trò bằng cách tháo mủ. Gây tê bằng cách bôi Bônanh vào màn hầu và trụ trước. Nếu bệnh nhân không thể há mồm to, chúng ta nên tiêm 5ml nôvôcain 1% vào cơ chân bướm cho bớt đau. Dùng dao con rạch dọc niêm mạc ở chỗ phồng nhiều nhất tức là ở trụ trước và trụ sau rồi dùng kim Lubê - Bacbông (Lubet – Barbon) chọc thủng túi mủ và vạch hai mép rạch ra, mủ thối tràn ra miệng. Phải theo dõi vết rạch trong vài ngày, nếu nóâ đóng lại thì banh nó ra để tháo mủ. Nên tiếp tục tiêm pênixilin sau khi chích mủ. Bệnh này có xu hướng tái phát, chúng ta nên cắt amyđan cho bệnh nhân. Cắt Amyđan nguội (Phẫu thuật có thể tiến hành trong vòng mười lăm ngày) sau khi chích tháo mủ. Có một số tác giả đề nghò nên cắt amyđan vài hôm sau tháo mủ dưới sự bảo vệ của kháng sinh. . Bài 7: VIÊM LOÉT KHE AMAN (Angine lacunaire aigué) Loét amyđan cũng nằm trong nhóm viêm họng trắng, nhưng ở đây bệnh tích ăn sâu vào trong nhu mô của amyđan. Nguyên nhân của loét là sự. này được nói rõ hơn trong bài viêm họng Vincent, ở đây chúng tôi chỉ nói đến loại loét không đặc hiệu do viêm mủ trong khe amyđan. Bệnh nhân là một người bò viêm amyđan khe mãn tính, đột nhiên. nhân dòp có một ổ viêm nhỏ bên cạnh như viêm amyđan khe, viêm lợi, viêm ổ răng Sự mệt nhọc quá mức, cảm lạnh … cũng có thể là yếu tố thuận lợi cho bệnh. b. Nguyên nhân quyết đònh: viêm amyđan mạn