thực trạng sai lệch khớp cắn và phân tích một số chỉ số trên phim cephalometric và trên mẫu của sinh viên đại học y dược thái nguyên có lệch lạc khớp cắn loại ii năm 2012

Sai khớp cắn loại II là khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần của răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.. hà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sai lệch khớp cắn là một vấn đề sức khỏe răng miệng khá phổ biến ởViệt Nam cũng như trên toàn thế giới Theo nghiên cứu của Hoàng Thị BạchDương (2000) tại Hà Nội thì tỷ lệ sai lệch khớp cắn tại cộng đồng là 91% [6].Nghiên cứu của Ibrahim E.G cùng cộng sự (2007) về sự phân bố sai lệch khớpcắn theo Angle trên người trưởng thành tại Thổ Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ sai lệch khớpcắn là 89,9% [25] Sai lệch khớp cắn gây ra sự bất hòa trong tương quan giữacác răng trong miệng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ của bệnhnhân Trong những năm gần đây, mức sống của người dân Việt Nam ngàycàng được nâng cao do đó nhu cầu về chăm sóc sức khỏe răng miệng và nhucầu về thẩm mỹ được nhiều người quan tâm hơn, theo đó ngành chỉnh hìnhrăng mặt của Việt Nam trong những năm qua đã phát triển nhiều nhằm đápứng nhu cầu xã hội

Sai khớp cắn loại II là khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần của răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Loại sai lệch khớp cắn này gây ảnhhưởng lớn đến thẩm mỹ của khuôn mặt khi nhìn nghiêng Đồng thời, sai khớpcắn loại II nếu không điều trị sớm, lâu dài sẽ gây sang chấn khớp cắn, làmtiêu mô quanh răng của nhóm răng cửa hàm trên dẫn đến tình trạng các răngcửa thưa và ngả ra trước, đặc biệt trong các trường hợp khớp cắn sâu, gây tổnthương khớp thái dương hàm Do đó, đã có không ít những nghiên cứu tìmhiểu về loại lệch lạc này ở Việt Nam cũng như trên thế giới Moorrees vàcộng sự (1969), Buschang và cộng sự (1994) đã phân tích mẫu hàm để tìm sựkhác biệt về kích thước cung hàm của hai nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểuloại 1 và tiểu loại 2 chưa được điều trị [26] Trong một nghiên cứu gần đây,Isik F cùng cộng sự [26] đã tiến hành phân tích phim Cephalometrics và mẫu

hàm nhằm tìm kiếm sự khác biệt về xương – răng giữa tiểu loại 1 và tiểu loại

2 của sai lệch khớp cắn loại II …Tại Việt Nam trong những năm qua, nhiềunghiên cứu tập trung vào khảo sát về sự phân bố tỷ lệ các loại khớp cắn trongcộng đồng như Hoàng Thị Bạch Dương [6], Đặng Thị Vĩ [2], Cao Thị HoàngYến [1],…Hoặc các nghiên cứu tập trung đánh giá kết quả điều trị trên mộtnhóm bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại II như Nguyễn Thị Bích Ngọc [14]nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới trên phimCephalometric, nghiên cứu gần đây của Võ Thị Thúy Hồng [18] đã đưa ra đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân sai lệch khớp cắn loại II xương Tuy nhiên, rất

ít các nghiên cứu so sánh tương quan xương – răng giữa các loại lệch lạckhớp cắn loại II trên phim và mẫu hàm

Đại học Y Dược Thái Nguyên là một trong số trường đại học đào tạonguồn nhân lực y tế cho các tỉnh miền núi phía Bắc nói riêng, góp phần đào tạonguồn nhân lực y tế cho cả nước nói chung Nằm trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên,trường Đại học Y Dược Thái Nguyên có số lượng khá lớn các sinh viên là con

em các đồng bào dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc như dân tộc Tày, Mường,Thái, Sán Chí…Bởi vậy, để góp phần tìm hiểu sự phân bố và đặc điểm tươngquan sọ mặt của sai lệch khớp cắn loại II của tại cộng đồng nói chung và đặc thùvùng miền núi phía Bắc nói riêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:

“Thực trạng sai lệch khớp cắn và phân tích một số chỉ số trên phim Cephalometric và trên mẫu của sinh viên Đại học Y Dược Thái Nguyên có lệch lạc khớp cắn loại II năm 2012” với mục tiêu cụ thể:

1 Nhận xét tỉ lệ sai lệch khớp cắn trên nhóm sinh viên năm thứ 5 trường

Đại học Y Dược Thái Nguyên.

2 Xác định một số chỉ số trên phim Cephalometric và trên mẫu có lệch

lạc khớp cắn loại II của nhóm sinh viên trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM VỀ KHỚP CẮN

1.1.1 Định nghĩa khớp cắn

Khớp cắn là danh từ thường được dùng để chỉ sự chạm các răng trên

và dưới khi thực hiện các chức năng sinh lý như ngậm, cắn hay không sinh lýnhư nghiến răng… [1], [8], [12] Khớp cắn hiểu theo nghĩa rộng còn dùng đểchỉ toàn bộ các yếu tố thuộc về cấu trúc và chức năng của hệ thống nhai [6]

1.1.2 Khớp cắn lý tưởng [1], [6], [8], [12]

Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng – răng theo đúng

mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấutrúc khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng Khớp cắn lý tưởng cóđặc điểm như sau

1.1.2.1 Khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu

Khi các răng ở lồng múi tối đa thì khớp thái dương hàm ở vị tríchức năng tối ưu, bao gồm: lồi cầu có cấu trúc bình thường tựa vào đĩa khớp

có cấu trúc và vị trí bình thường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theohướng trước trên, hoạt động cơ tối ưu và ổn định tối đa về mặt khớp cắn

1.1.2.2 Tương quan răng – răng của khớp cắn lý tưởng

Khi hai cung răng ở vị trí khớp cắn trung tâm, quan hệ giữa cácrăng theo 3 chiều: trước sau, ngang, đứng, như sau :

 Chiều trước -sau

- Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ởrãnh giữa ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Đỉnh răng nanh trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàmnhỏ thứ nhất hàm dưới (Sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răngnanh dưới).

- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc với rìa cắn răng cửa dưới hoặc ở

- Răng trên tiếp xúc với răng dưới vừa khít ở vùng răng hàm nhỏ và lớn

- Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới, hoặc trùm

sâu 1-2mm.

- Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếpxúc với mặt nhai của hai răng đối diện trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng số

8 hàm trên

1.1.2.3 Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm

Các răng sau được sắp xếp sao cho nó chịu được lực nhai theochiều dọc Các răng trước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịuđược lực theo chiều thẳng đứng Như vậy các răng sau giúp bảo vệ các răngtrước tránh được các lực nhai quá mức theo chiều thẳng đứng khi nhai vàngược lại các răng trước duy trì sự tiếp xúc nhẹ ở khớp cắn trung tâm

Trong vận động tiếp xúc ra trước và trước bên, các răng sau nhảkhớp do hướng dẫn của các răng trước Trong vận động ra trước, các răng

cửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp.Trong chuyển động trước bên, răng nanh gây nhả khớp tất cả các răng sau(hướng dẫn răng nanh) Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước hướngdẫn hàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi lực tác động theo chiều ngang.

1.1.3 Khớp cắn bình thường của Andrews

Năm 1970, Lawrence F Andrews [19] đã đưa ra 6 đặc điểm mà ôngcho rằng luôn có trong khớp cắn bình thường dựa trên nghiên cứu từ năm

1960 đến 1964 với việc quan sát 120 mẫu hàm có khớp cắn bình thườngkhông điều trị chỉnh nha “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” củaAndrews đã trở thành mục tiêu của điều trị chỉnh hình cho đến ngày nay Sáuyếu tố đó được tóm tắt như sau:

Tương quan ở vùng răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng

hàm thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của rănghàm lớn thứ hai hàm dưới Múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Múi tronggần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với hố trung tâm của răng hàmlớn thứ nhất hàm dưới

Độ nghiêng gần xa của thân răng: Khi các răng khớp nhau, bình

thường phần phía lợi của trục dọc mỗi thân răng nằm phía xa so với phầnphía cắn của trục (trục của các răng có xu hướng nghiêng xa phía cổ răng)

Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng ngoài trong của

thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng cắn và đườngtiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng Góc có giá trị dương khi phầnphía lợi của đường tiếp tuyến nằm ở phía trong so với bờ cắn hay mặt nhai,ngược lại là góc có giá trị âm Độ nghiêng ngoài trong của thân răng cửa trên

và dưới tương quan nhau, độ nghiêng này ảnh hưởng đáng kể tới độ cắn phủ

và khớp cắn của các răng sau Độ nghiêng trong ngoài của các răng hàm trên

sau (từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ hai) có góc độ âm và góc độ âm nàykhông thay đổi từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ hai Đối với hàm dưới,góc độ âm tăng từ răng cửa cửa đến răng hàm lớn thứ hai.

Không có răng xoay: Không có răng xoay hiện diện trên cung hàm Vì

nếu có, chúng sẽ chiếm chỗ nhiều hơn hoặc ít hơn răng bình thường

Không có khe hở giữa các răng: Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ với

nhau ở phía gần hoặc phía xa của mỗi răng, trừ răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúcphía gần Khe hở trên cung răng thường do bất hài hòa kích thước răng – hàm

Đường cong Spee phẳng hay ít cong: Khớp cắn bình thường có đường

cong không sâu quá 1,5 mm Đường cong Spee sâu quá gây thiếu chỗ chorăng hàm trên

1.2 PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE

1.2.1 Sự phát triển của hệ thống phân loại Angle

Phân loại khớp cắn của Edward H Angle [20] được công bố vào thậpniên 1890 là mốc quan trọng trong sự phát triển của chỉnh hình răng mặt vàcho đến ngày nay vẫn được ứng dụng nhiều Nó không chỉ phân loại các hạngsai khớp cắn quan trọng, mà còn định nghĩa đơn giản và rõ ràng về khớp cắnbình thường của hàm răng

Cơ sở của phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle là mối tương quancủa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm dưới và sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn Angle coirăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóacủa khớp cắn Đây là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất Nócũng là răng vĩnh viễn to nhất của cung răng trên, có vị trí tương đối cố định

so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi chân răng sữa và còn được hướngdẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa

Theo Angle, đường cắn ở hàm trên là một đường cong liên tục đi qua

hố trung tâm của mỗi răng hàm và ngang qua gót răng nanh, răng cửa hàmtrên Đường cắn của hàm dưới là một đường cong liên tục đi qua đỉnh múingoài của răng hàm, đỉnh răng nanh và rìa cắn của răng cửa hàm dưới

Hình 1.1 Đường cắn [20]

Angle phân loại khớp cắn thành 4 nhóm như sau:

- Khớp cắn bình thường (Cl0): Quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên và hàm dưới là trung tính (đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới) Các răng trên cung hàm sắp xếp theo đường cắn (đườngcắn định rõ)

- Khớp cắn sai loại I (ClI): Quan hệ trung tính Tương quan trung tínhcủa các răng hàm nhưng đường cắn không định rõ (răng xoay, răng khấpkhểnh )

- Khớp cắn sai loại II (ClII): Quan hệ xa (vẩu) Răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới có tương quan xa đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và đườngcắn không định rõ

Hàm dướiHàm trên

- Khớp cắn sai loại III (ClIII): Quan hệ gần Răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới có tương quan gần đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên vàđường cắn là không định rõ.

Ưu nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle

Phân loại khớp cắn của Angle là một bước tiến quan trọng Ông khôngchỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà ông còn là ngườiđầu tiên định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và bằng cách này đãphân biệt được một khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai

Tuy nhiên, phân loại khớp cắn của Angle chưa hoàn thiện vì nó khôngbao gồm các đặc điểm quan trọng các vấn đề của bệnh nhân “Mặc dù hệthống Angle là sự phân loại đầy đủ quan hệ trước sau, nó không bao gồmnhững thông tin về mặt phẳng ngang và đứng” (Bennet tại hội nghị các nhàkhoa học nắn chỉnh nha Anh năm 1912) Phân loại này không đúng trong một

số trường hợp vì lý do nào đó răng hàm lớn thứ nhất mọc sai trong khi cácrăng khác mọc bình thường (răng hàm sữa thứ hai mất sớm, răng hàm lớn thứnhất sẽ di về gần) Ngoài ra, mất răng hàm lớn thứ nhất bẩm sinh rất khó xácđịnh phân loại theo Angle

Calvin Case (1847 – 1923) ghi nhận rằng phân loại khớp cắn của Anglekhông thấy sự nhô của răng cửa như là một vấn đề, mặc dù điều này có ảnhhưởng không nhỏ tới thẩm mỹ của bệnh nhân Phân loại Angle đã hàm ý quan

hệ xương hàm theo mặt phẳng trước sau bởi vì quan hệ răng hàm liên quanvới quan hệ xương hàm nhưng nó không bao hàm các thông tin hàm sai lệch(Angle giả định nó luôn là hàm dưới, hàm dưới bị ảnh hưởng sai nếu xươngkhông phù hợp với quan hệ khớp cắn)

Để khắc phục các nhược điểm trên, một số tác giả khác đã đưa ra cácphân loại như sau:

- Martin Dewey (1881- 1933) dựa trên phân loại của Angle nhưng ông

đã đưa ra các tiểu loại của khớp cắn loại I

- Simon (Nha sĩ người Đức) phân loại khớp cắn sai theo ba chiều dựa

trên hướng đứng của hàm với nền sọ Ngoài ra, Simon còn đánh giá vị trítrước sau của răng cửa bằng cách định vị rõ vị trí răng nanh quan hệ với hốcmắt Chiều ngang theo mặt phẳng Francfort Chiều dọc theo mặt phẳng dọcgiữa Mặt phẳng đứng qua hai con ngươi mắt

- Ackerman và Proffit đã bổ xung vào phân loại của Angle bởi nhận

biết 5 đặc điểm chính của khớp cắn sai Phương pháp này khắc phục được yếuđiểm chính của cách sắp xếp Angle cổ điển

+ Đánh giá tỉ lệ và thẩm mỹ của mặt

+ Đánh giá sự sắp xếp và cân đối trong cung

+ Đánh giá quan hệ răng - xương trên mặt phẳng trước sau

+ Đánh giá quan hệ răng - xương trên mặt phẳng đứng

+ Đánh giá quan hệ răng - xương trên mặt phẳng ngang

Nhìn chung có nhiều cách phân loại sai lệch khớp cắn nhưng trên lâmsàng hiện nay, phân loại khớp cắn theo Angle vẫn còn được sử dụng phổ biến

vì nó đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh

1.2.2 Phân loại trên thực tế theo Angle hiện nay

1.2.2.1 Khớp cắn bình thường

Khớp cắn bình thường (Cl0) là khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Và các răng trên cung hàm sắp xếptheo một đường cắn khớp đều đặn (đường cắn đúng) [8], [10]

Hình 1.2 Khớp cắn bình thường [8]

1.2.2.2 Khớp cắn sai loại I

Khớp cắn sai loại I (ClI) là khớp cắn có mối tương quan của rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và hàm dưới bình thường, nhưng đườngcắn sai do lệch lạc các răng ở phía trước (răng sai vị trí, răng xoay trục, khấpkhểnh…) [8], [10]

Hình 1.3 Khớp cắn sai loại I [8]

1.2.2.3 Khớp cắn sai loại II

Khớp cắn sai loại II (CLII) là khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoàigần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [8], [10] Sai khớp cắn loại

II có hai tiểu loại:

- Tiểu loại 1 (CLII/1): Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra

trước với các răng cửa trên nghiêng về phía môi (ngả môi), độ cắn chìa tăng,môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên

Hình 1.4 Khớp cắn sai loại II tiểu loại 1 [8]

Tiểu loại 1 dưới tiểu loại: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm

dưới lệch xa một bên, răng cửa ngả môi

- Tiểu loại 2 (CLII/2): Các răng cửa giữa hàm trên ngả phía lưỡi,

trong khi các răng cửa bên hàm trên ngả môi tách khỏi răng cửa giữa, độ cắnphủ tăng, cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường rộng hơn bình thường.Sai khớp cắn loại II tiểu loại 2 thường do di truyền

Hình 1.5 Khớp cắn sai loại II tiểu loại 2

[ http://www.paradigmmodels.com/Class-II-division-2-flexibase]

Tiểu loại 2 dưới tiểu loại: Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lệch xa

một bên, một hay nhiều răng cửa hàm trên ngả trong (quặp)

1.2.2.4 Khớp cắn sai loại III

Khớp cắn sai loại III (ClIII) là khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gầncủa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [8], [10] Các răng cửa dưới cóthể ở phía trước các răng cửa trên

Hình 1.6 Khớp cắn sai loại III [8]

1.3 PHÂN LOẠI SAI KHỚP CẮN LOẠI II

1.3.1 Phân loại theo hình thái [12]

Sai khớp cắn loại II được chia thành bốn nhóm

1.3.1.1 Sai khớp cắn loại II do sự di chuyển của răng

Sai khớp cắn loại II do sự di chuyển răng trong trường hợp lệch lạc

do răng – xương ổ răng

1.3.1.2 Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm dưới

Sai khớp cắn loại II do hàm dưới lùi phía sau, còn hàm trên ở đúng

vị trí Đa số các trường hợp điều trị sai khớp cắn loại II thuộc loại này

1.3.1.3 Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân hàm trên

Sai khớp cắn loại II do hàm trên nhô ra trước còn hàm dưới ở đúng

vị trí

1.3.1.4 Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở cả hàm trên và hàm dưới

Nhóm sai khớp cắn loại này là kết quả của sự kết hợp lùi hàm dưới

và nhô hàm trên Biểu hiện thường thấy là răng mọc lệch lạc đi kèm với saitương quan của hai xương theo chiều trước sau do sự thích ứng của các răngcửa đối với sự rối loạn chức năng của cơ quanh miệng Chiều rộng cung răngtrên cũng bị ảnh hưởng bởi sự bù trừ của hệ thống thần kinh cơ

1.3.2 Phân loại dựa trên phân tích phim sọ nghiêng [12]

Dựa trên các giá trị đo được trên phim sọ nghiêng, sai khớp cắn loại IIđược chia thành năm nhóm:

1.3.2.1 Sai khớp cắn loại II không do nguyên nhân ở xương hàm

Sai khớp cắn loại II trong trường hợp này là nguyên nhân do răng.Góc ANB có thể bình thường Răng cửa trên thường nghiêng ra trước, răngcửa dưới có thể nghiêng ra trước hoặc ra sau, tùy theo sự bù trừ của hệ thốngthần kinh cơ đối với độ cắn chìa quá mức

1.3.2.2 Sai khớp cắn loại II do chức năng

Hàm dưới lùi về phía sau ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng có vị tríbình thường ở tư thế nghỉ Góc SNB giảm ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng

có thể bình thường ở tư thế nghỉ Trong trường hợp này, xương hàm dưới cókích thước bình thường do không bị kém phát triển Đường đóng mở của hàmdưới có thể bất thường hay bị bắt buộc lùi về sau do độ cắn phủ tăng và docác răng sau lún

1.3.2.3 Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở hàm trên

Góc lồi của mặt có thể do xương hàm trên (góc SNA tăng), răng –xương ổ răng (góc S-N-Pr tăng), hay do răng (góc trục răng cửa trên/SN tăng

do răng nghiêng ra trước) Xương hàm trên có thể có kích thước bình thườngnhưng ở về phía trước, hoặc có thể có kích thước quá dài

1.3.2.4 Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân ở hàm dưới

Góc SNB giảm do hàm dưới nằm lùi ở phía sau XHD có thể có kíchthước ngắn hoặc bình thường và ở vị trí sau trong quan hệ xương mặt

1.3.2.5 Sai khớp cắn loại II do sự kết hợp của bốn nhóm

Sai khớp cắn loại II do sự kết hợp của bốn nhóm, đặc biệt là nhóm ba

và nhóm bốn Sai khớp cắn loại II còn có thể do sự lùi cả xương hàm trên vàxương hàm dưới

1.4 PHIM CEPHALOMETRIC VÀ CÁCH PHÂN TÍCH PHIM

CEPHALOMETRIC

1.4.1 Sự hình thành và phát triển:

Năm 1895, Roentgen phát minh ra tia X đã tạo ra cuộc cách mạng trongnha khoa Hình ảnh Xquang đầu mặt cho phép đo đạc chính xác các kích

thước phục vụ cho nghiên cứu sự tăng trưởng và phát triển của sọ mặt.Phương pháp đo các kích thước từ bóng của xương và phần mềm trên phimtia X được mọi người biết đến như phương pháp đo đầu mặt qua hình ảnh Xquang (roentgenographic cephalometry) [16], [30].

Năm 1922, Pacini giới thiệu kỹ thuật chụp phim X quang telé trên phimmặt nghiêng Với kỹ thuật này, kích thước hình ảnh đã giảm xuống bằng cáchtăng khoảng cách từ nguồn phát tia đến phim lên 2m Tuy nhiên, phim sọ mặtnghiêng vẫn có những biến dạng hình ảnh do sự di chuyển của đầu trong quátrình chụp phim [16], [30]

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đồng thời trình bày kỹthuật chụp phim cephalometric chuẩn hóa sử dụng máy X quang năng lượngcao và giá giữ đầu Theo Broadbent, đầu của bệnh nhân được đặt ở trung tâmcủa tấm định vị với hai giá đỡ phụ đặt vào bờ trên hai lỗ tai Điểm thấp nhấtcủa đường giới hạn ổ mắt được đánh dấu và phải nằm ngang mức trên ống tai.Kẹp mũi được cố định ở gốc mũi để nâng phần trên của khuôn mặt Khoảngcách từ nguồn phát tia đến phim là 152,4 cm và khoảng cách phim đến đốitượng được đo để tính độ phóng đại của hình ảnh Với hai ống tia X ở đúngcác góc của mỗi người trên cùng một mặt phẳng ngang sẽ tạo hai hình ảnh(mặt nghiêng và mặt thẳng) [16], [30]

Năm 1968, Bjork thiết kế một thiết bị nghiên cứu tấm định vị đầu.Năm 1988, Solow và Kreiborg giới thiệu thước chuẩn hóa cho phimcephalometric Thiết bị này đã cải tiến việc kiểm soát vị trí của đầu và và thờigian phơi sáng cũng như một vài kỹ thuật cải tiến vận hành [16], [30]

1.4.2 Các điểm mốc trên phim Cephalometric

1.4.2.1.Điểm mốc trên mô xương

- Điểm A: điểm trũng nhất trên đường cong dọc giữa xương hàm trên,nằm giữa gai mũi trước và điểm thấp nhất xương ổ răng hàm trên

- Điểm ANS (anterior nasal spine): điểm gai mũi trước, là điểm nhọnnhô ra trước nhất của rìa xương hàm trên, nằm trên mặt phẳng dọc giữa.

- Điểm B: là điểm trũng nhất đường giữa xương hàm dưới, nằm giữa điểmnhô nhất của xương hàm dưới và điểm cao nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Điểm Gn (Gnathion): điểm dưới nhất và trước nhất của cằm, là điểmnằm giữa Pog và Me

- Điểm Go (Gonion): là điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới,được xác định bằng giao điểm của mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng saucành lên xương hàm dưới

- Điểm Id (Infradentale): điểm cao nhất và trước nhất của xương ổrăng hàm dưới, giữa hai răng cửa giữa hàm dưới

- Điểm Ii (Incision inferius): điểm rìa cắn răng cửa dưới

- Điểm Is (Incision superius): điểm rìa cắn răng cửa trên

- Điểm Me (Menton): điểm thấp nhất của ụ cằm

- Điểm N (Nasion): điểm mũi là điểm trước nhất của khớp trán – mũitrên mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Or (Orbitale): điểm thấp nhất trên đường viền ổ mắt

- Điểm PNS (Posterior Nasal Spine): điểm gai mũi sau, là điểm saunhất của khẩu cái cứng trên mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Po (Porion): điểm cao nhất của ống tai ngoài

- Điểm Pog (Pogonion): điểm nhô nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Pr (Prosthion): điểm thấp nhất của xương ổ răng hàm trên,giữa hai răng cửa giữa hàm trên

- Điểm S (Sella): điểm giữa hố yên xương bướm

Hình 1.7 Các điểm mốc trên mô xương [26]

1.4.2.2 Điểm mốc trên mô mềm

- Điểm G’ (Glabella): là điểm tương ứng điểm nhô ra trước nhất củaxương trán, nằm trên mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Na’ (Nasion): là điểm nằm trên đường giữa ở vị trí trũng nhấtgiữa trán và mũi

- Điểm Mn (Midnasal): nằm trên sống mũi, là trung điểm của gốc mũi

và đỉnh mũi

- Điểm Pn (Pronasal): điểm nhô trước nhất của mũi

- Điểm Sn (Subnasal): điểm vách mũi bắt đầu nhập vào môi trên nằmtrên mặt phẳng dọc giữa

- Điểm Ls (Lip superior): điểm nhô trước nhất trên đường viền môi trên

- Điểm Li (Lip inferior): điểm nhô trước nhất trên đường viền môi dưới

- Điểm Pog’ (Pogonion): điểm nhô nhất của cằm

- Điểm Me’ (Menton): điểm thấp nhất của cằm

1.4.3 Các mặt phẳng trên phim Cephalometric

1.4.3.1 Mặt phẳng ngang

- Mặt phẳng Sella – Nasion: đại diện cho nền sọ trước, vẽ từ S đến N

- Mặt phẳng Frankfurt (FH): mặt phẳng ngang được vẽ từ Po đến Or.

- Mặt phẳng khẩu cái: mặt phẳng ngang được vẽ từ ANS đến PNS

- Mặt phẳng cắn: được vẽ từ điểm giữa độ cắn phủ răng hàm lớn thứnhất và điểm giữa của đoạn thẳng biểu hiện độ cắn phủ vùng răng cửa

- Mặt phẳng hàm dưới: khác nhau tùy thuộc loại phân tích:

1.4.4 Các chỉ số trên phim Cephalometric

1.4.4.1 Một số chỉ số đánh giá tương quan xương hàm trên

a Góc của xương hàm trên (SNA)

Đánh giá vị trí của XHT so với nền sọ dựa vào chỉ số góc SNA.Giátrị trung bình của góc SNA là 820± 20 Nếu lớn hơn 840 là hàm trên nhô ratrước, nếu nhỏ hơn 800 là hàm trên ở vị trí lùi sau

b Góc mặt phẳng cắn (Steiner)

Góc của mặt phẳng cắn với nền sọ (S - N) góp phần nhận định vị trí

của các răng trong tổng thể khớp cắn với khuôn mặt và xương sọ

Giá trị trung bình là 140 Góc này thường lớn trong trường hợp dạngmặt loại II (hàm trên quá phát)

1.4.4.2 Một số chỉ số đánh giá tương quan xương hàm dưới

a Góc của xương hàm dưới (SNB)

Đánh giá độ nhô hoặc lùi của XHD so với nền sọ dựa vào chỉ số gócSNB Giá trị trung bình của góc SNB là 800± 20 Nếu góc SNB > 820 hàmdưới nhô ra trước, và ngược lại góc SNB < 780 hàm dưới lùi ra sau

Góc trục Y là góc nhọn được tạo bởi đường S – Gn và mặt phẳng

FH Góc này cho thấy cằm có vị trí cằm có vị trí xuống dưới ra trước hoặc rasau so với tầng mặt trên

Giá trị trung bình là 59,40, biến thiên từ 530 đến 660 Góc trục Y cógiá trị lớn ở dạng mặt hạng II và nhỏ ở dạng mặt có khuynh hướng hạng III

1.4.4.3 Góc tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới

Giá trị góc ANB = SNA – SNB cho ta thông tin về sự khác biệt theochiều trước sau của nền XHT và nền XHD

Giá trị trung bình của góc ANB là 20 ± 20 Nếu góc ANB > 40 có khuynhhướng hạng II xương, nếu góc ANB < 00 có khuynh hướng hạng III xương

1.4.4.4 Một số chỉ số đánh giá tương quan xương – răng

a Góc răng cửa trên và S – N (U1-SN)

Góc răng cửa trên và S – N là góc được tạo bởi mặt phẳng S – N vàđường thẳng đi qua bờ cắn và chóp gốc răng cửa giữa hàm trên

Giá trị trung bình là 103,970 ± 5.750

b Góc răng cửa trên và mặt phẳng khẩu cái (U1 - ANS - PNS )

Góc răng cửa trên và mặt phẳng khẩu cái được tạo bởi mặt phẳngkhẩu cái và đường thẳng đi qua bờ cắn và chóp gốc răng cửa giữa hàm trên

Giá trị trung bình là 1100± 60

c Răng cửa trên so với đường N – A (U1 - NA)

Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa trên được xác định bằngtương quan của răng cửa trên với đường N - A

Độ nghiêng của răng cửa trên là góc giữa trục răng cửa trên vớiđường N - A Giá trị trung bình là 220 Góc này cho biết sự tương quan theochiều trước sau của răng cửa trên với phức hợp sọ mặt

Vị trí của răng cửa trên là khoảng cách từ điểm lồi nhất mặt ngoàithân răng cửa giữa đến đường thẳng N - A Giá trị trung bình là 4 mm

d Góc giữa hai răng cửa (U1-L1)

Góc giữa hai răng cửa là góc được tạo bởi hai đường đi qua trục củarăng cửa trên và trục của răng cửa dưới ( đi qua rìa cắn và lỗ chóp răng cửa)

Giá trị của góc cho biết mối liên quan giữa răng cửa trên và răngcửa dưới Giá trị nhỏ nhất là 1300, lớn nhất là 1500, trung bình là 135,40

Nếu giá trị của góc này nhỏ hơn 1300 thì răng cửa trên hoặc răng cửadưới hoặc cả hai cần dựng lại trục Ngược lại, nếu góc lớn hơn 1500 thì cần làmnhô răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai răng ra trước, hoặc chỉnh lại trụcrăng Sử dụng thông số riêng của mỗi răng để phát hiện ra răng nguyên nhân

e Góc răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới (L1- MeGo)

Là góc được tạo bởi mặt phẳng hàm dưới (theo Down) và đườngthẳng đi qua bờ cắn và chóp gốc răng cửa giữa hàm dưới Giá trị trung bìnhcủa góc L1- MeGo là 91,5 ± 7,50

Góc có giá trị lớn khi răng cửa dưới nghiêng ra trước nhiều so vớinền xương hàm dưới và ngược lại góc có giá trị nhỏ khi răng cửa dướinghiêng vào trong

f Răng cửa dưới so với đường N – B (L1-NB)

Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa dưới được xác định bằngtương quan của răng cửa dưới với đường N - B

Góc giữa trục răng cửa dưới với đường N - B có giá trị trung bình

250 Góc này cho biết tương quan theo chiều trước sau của răng cửa dưới sovới nền xương hàm dưới

Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm dưới đếnđường N - B có giá trị là 4 mm Khoảng cách này cho biết vị trí nhô ra trướchay lùi về sau của răng cửa dưới so với hàm dưới

1.4.4.5 Một số chỉ số đánh giá mô mềm

a Tỷ lệ tầng mặt giữa và tầng mặt dưới (G – Sn/Sn – Me’)

Tỷ lệ tầng mặt giữa và tầng mặt dưới cho phép đánh giá sự cân đốicủa khuôn mặt phía trước theo chiều đứng Tỷ lệ này được xác định bằng tỷ lệkhoảng cách giữa G – Sn và Sn – Me’ Giá trị tỷ lệ này là 1:1

b Góc lồi mặt (GSnPog’)

Góc lồi mặt là góc được xác định bởi hai đường thẳng qua G – Sn

và Sn – Pog’ Giá trị trung bình của góc lồi mặt là 120 ± 40

Góc lồi mặt lớn gợi ý mặt có tương quan loại II, góc lồi mặt nhỏ gợi

ý mặt có tương quan loại III

c Đường thẩm mỹ E

Đường E là đường từ đỉnh mũi đến điểm nhô nhất phần mềm cằm.Bình thường, môi trên ở sau đường E 4mm, môi dưới nằm sau 2mm Rickettschỉ ra sự khác biệt theo tuổi và theo giới

Đánh giá khuôn mặt bình thường ở người lớn thì hai môi đều phảinằm sau đường E

Độ cắn trùm là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theochiều đứng khi hai hàm cắn khớp Độ cắn trùm trung bình bằng 1/3 chiều caothân răng cửa dưới Độ cắn trùm thay đổi tùy theo dân tộc.

Độ cắn trùm trung bình của người Việt Nam là 2,89 mm [1]

Hình 1.8 Độ cắn trùm (overbite) và độ cắn chìa (overjet).

[ http://de.wikipedia.org/wiki/Datei:Overjet-overbite.png]

1.5.3 Các kích thước cung răng vĩnh viễn trên mẫu hàm

Năm 1979, Engel đã tiến hành đo hàng loạt mẫu để xác định các yếu tốcủa hình dạng và kích thước cung răng [2] Ông cùng với Lestrel đã rút ra 4kích thước chủ yếu của cung răng là:

- Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh): là khoảng cách từ điểmgiữa hai răng cửa giữa đến đường nối hai đỉnh răng nanh

- Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm): là khoảng cách từ điểm giữahai răng cửa giữa đến đường nối hai đỉnh núm ngoài gần răng hàm thứ nhất

- Chiều rộng trước (chiều rộng vùng răng nanh): là khoảng cách giữahai đỉnh răng nanh

- Chiều rộng cung răng sau (chiều rộng vùng răng hàm): là khoảngcách giữa hai đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất

Năm 2006, Isik cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu phân tích so sánh

độ rộng cung hàm giữa hai nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 và tiểuloại 2 đã đưa ra bốn kích thước về độ rộng cung hàm [26], bao gồm:

- Chiều rộng vùng răng nanh (R33): là khoảng cách giữa hai đỉnhrăng nanh

- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ nhất (R44): là khoảng cáchgiữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất

- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ hai (R55): là khoảng cáchgiữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ hai

- Chiều rộng giữa các răng hàm lớn (R66): là khoảng cách giữa haiđỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất

Hình 1.9 Các kích thước đo chiều rộng cung răng [26]

Năm 1999, Hoàng Tử Hùng và Phạm Thị Phương Loan đã tiến hànhnghiên cứu kích thước cung răng người Việt với các mốc đo chiều dài cunghàm [2], bao gồm:

- Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh – D31): là khoảng cách

từ điểm giữa hai răng cửa giữa đến đường nối hai đỉnh răng nanh

- Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm – D61): là khoảng cách từđiểm giữa hai răng cửa giữa đến đường nối hai đỉnh núm ngoài gần răng hàmthứ nhất

R33

R44R55R66

- Chiều dài toàn bộ cung răng (D71): là khoảng cách tính từ điểm tiếpxúc giữa hai răng cửa giữa đến đường nối mặt xa răng hàm lớn thứ hai.

Hình 1.10 Chiều dài toàn bộ cung răng

[ http://www.grin.com/en/doc/248339]

1.5.4 Khoảng hiện có và khoảng cần có (Ashley’s Analysis)

Phân tích khoảng hiện có và khoảng cần giúp xác định mức độ thiếukhoảng trên cung hàm để các răng mọc thẳng hàng

- Khoảng hiện có: được xác định bằng cách đo kích thước cung hàm

thực từ mặt gần của răng số 6 bên này sang răng số 6 bên kia, qua các điểmtiếp xúc của các răng phía sau và rìa cắn của các răng phía trước

- Khoảng cần có : được xác định bằng tổng các kích thước gần xa

của 10 răng trên cung hàm (từ răng 5 bên này sang răng 5 bên kia)

Nếu khoảng cần có lớn hơn khoảng hiện có thì thiếu khoảng trên cunghàm và các răng trên cung hàm có hiện tượng chen chúc Nếu khoảng hiện cólớn hơn khoảng cần có thì có khe thưa giữa các răng trên cung hàm

1.5.5 Chỉ số Bolton

Chỉ số Bolton cho phép đánh giá sự hài hòa giữa kích thước răng hàmtrên và kích thước răng hàm dưới

Chỉ số toàn bộ = Tổng kích thước chiều gần xa của 12 răng hàm dưới × 100

Tổng kích thước chiều gần xa của 12 răng hàm trênGiá trị trung bình của chỉ số Bolton là 91,3%

Nếu chỉ số < 91,3% thì không có sự hài hòa do thừa ở hàm trên

Nếu chỉ số > 91,3% thì không hài hòa do thừa ở hàm dưới.

1.6 SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.6.1 Tình hình các nghiên cứu về sai lệch khớp cắn ở Việt Nam

Tại Việt Nam trong những năm qua, đã có không ít những nghiên cứukhảo sát về khớp cắn và sự phân bố tỷ lệ các loại khớp cắn trong cộng đồng như:

Năm 1993, Nguyễn Phúc Diên Thảo và Hoàng Tử Hùng đã tiến hànhnghiên cứu về đặc điểm hình thái vận động biên của khớp cắn trên người Việt

và đã đưa ra kết quả về độ cắn chìa trung bình là 2,98  1,15 mm, độ cắn sâutrung bình là 2,45  1,2 mm [1]

Năm 1999, Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hùng đã nghiên cứu đặcđiểm cung răng người Việt và đã đưa ra một số kích thước trung bình cung răngngười Việt như sau [2], [15]:

Bảng 1.1 Một số kích thước trung bình cung răng người Việt

Hàm trên 38,16 54,9 58,91 9,6 28,93 44,39Hàm dưới 27,3 46,81 57,97 6,36 24,06 39,5

Năm 2000, Đồng Khắc Thẩm và Hoàng Tử Hùng đã tiến hành nghiêncứu về "Tỷ lệ sai khớp cắn ở người Việt Nam trong độ tuổi 17-27” tại thànhphố Hồ Chí Minh Kết quả nghiên cứu cho thấy : tỷ lệ sai khớp cắn là 83,2%.Trong đó, ClI: 71,3%, ClII:7%, ClIII: 21,7% Tỷ lệ các loại độ cắn sâu: từ 1- 4

mm là 91,8%, dưới 1 mm là 2%, trên 4 mm là 6,2% Tỷ lệ các loại độ cắnchìa: từ 2- 4 mm là 92,3%, dưới 2 mm là 6,9%, trên 4 mm là 0,8% [1], [10]

Cũng trong năm 2000, Hoàng Thị Bạch Dương đã điều tra về lệch lạcrăng – hàm trên 100 trẻ ở lứa tuổi 12 tại trường cấp II Amsterdam – Hà Nội Kếtquả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ khớp cắn bình thường chiếm 9%, sai khớp cắnloại I là 39%, sai khớp cắn loại II là 43% và sai khớp cắn loại III là 9% [6]

Năm 2001, Phạm Thị Mai Hương đã tiến hành nghiên cứu về khớp cắnchức năng trên một nhóm thanh niên Việt Nam lứa tuổi 18-25 Kết quảnghiên cứu cho thấy tương quan răng nanh theo chiều trước sau loại I là54,95%, tương quan răng nanh loại II và loại III là 45,05% [1].

Năm 2003, Nguyễn Thị Bích Ngọc đã tiến hành nghiên cứu về hiệu quảlâm sàng điều trị lệch lạc khớp cắn Angle loại II do lùi xương hàm dưới vớihàm chức năng Nghiên cứu này cũng đưa ra kết quả về tỷ lệ các loại khớpcắn theo Angle, bao gồm ClI là 69,2%, CII là 20,8% và ClIII là 10% [14]

Năm 2004, Đặng Thị Vĩ nghiên cứu về hình thái học của cung răng trên

100 sinh viên Đại học Y Hà Nội [2] cho thấy tỷ lệ khớp cắn Angle trongnghiên cứu: khớp cắn bình thường là 15%, ClI là 66%, ClII là 9% và ClIII là10% Nghiên cứu này cũng đưa ra một số kết quả về kích thước của cung răngnhư R33, R66, D31, D61

Năm 2007, Cao Thị Hoàng Yến cũng tiến hành khảo sát tình trạngkhớp cắn của sinh viên Đại học Y Hà Nội lứa tuổi 18- 20 Kết quả nghiên cứucho thấy: tỷ lệ các loại khớp cắn theo Angle ClI là 58,33%, ClII chiếm 23,33%

và ClIII là 18,34% Phân bố về tương quan giữa các răng nanh ở hai hàm theochiều trước sau là: loại I: 56,67%, loại II: 30,00%, loại III: 13,33% [1]

Nghiên cứu của Võ Thị Thúy Hồng năm 2011 về hình thái lâm sàngbệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại II xương neo chặn với microimplant điềutrị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội [18] cho thấy: Độ cắntrùm trung bình 6 mm; hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu có gócANB lớn, các răng cửa hàm trên ngả ra trước nhiều, góc liên răng cửa nhọn,điểm B lùi so với chuẩn

1.6.2 Tình hình các nghiên cứu về sai lệch khớp cắn trên thế giới

Sai lệch khớp cắn là một trong số vấn đề về sức khỏe phổ biến trên toàn thếgiới Bởi vậy, đã có không ít các nghiên cứu dịch tễ về phân bố các loại lệch lạckhớp cắn theo Angle ở các nước khác như:

Năm 2007, Ibrahim E.G cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu về sự phân bốcác loại sai lệch khớp cắn theo Angle trên người trưởng thành tại khu vực trungtâm Anatolia, Thổ Nhĩ Kỳ Nghiên cứu được tiến hành trên 2329 người Kết quảnghiên cứu cho thấy, chỉ có 10,1% có khớp cắn bình thường và 89,9% có sai khớpcắn Trong đó, 34,9% sai khớp cắn Angle I, 44,7% là sai khớp cắn Angle II và10,3% sai khớp cắn Angle III Trong số sai khớp cắn loại II, có 931 người(89,4%) là sai khớp cắn loại II tiểu loại 1 và 110 người (10,6%) [25]

Năm 2010, Artênio J.I.G cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 734trẻ ở lứa tuổi 12 trong các trường công lập tại Lins Sao Paulo, Brazil để đánh giá

sự phân bố tỷ lệ các loại sai lệch khớp cắn và so sánh giữa phân loại theo Angle vàchỉ số DAI (Dental Aesthetic Index) Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ khớpcắn bình thường là 33,24%, ClI là 37,33%, ClII là 28,61% và ClIII là 0,82% [21]

Và sai khớp cắn loại II Angle là một lệch lạc khá phổ biến Bởi vậy, loại sailệch này cũng thu hút được rất nhiều quan tâm của các nhà khoa học Do đó, cókhông ít các nghiên cứu ở các nước đã thực hiện để tìm hiểu về loại sai lệch này:

Năm 1969, Moorrees cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu các mẫu hàm

để so sánh các kích thước trên cung hàm ở nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại

1 và tiểu loại 2 Kết quả nghiên cứu cho thấy, độ rộng giữa hai răng nanh của hàmtrên và hàm dưới ở nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 2 lớn hơn bình thường.Mặt khác, ở nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 có khoảng cách giữa cácrăng nanh và răng hàm lại có kích thước nhỏ hơn bình thường [26]

Khác với nghiên cứu của Moorrees và cộng sự (1969), trong nghiêncứu của Buschang cùng cộng sự (1994), Walkow và Peck (2002) lại cho kết

quả là nhóm sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 2 có sự giảm độ rộng giữa cácrăng nanh [26], [29].

Năm 1985, Staley và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh mẫu hàm

và phim Cephalometric giữa những người trưởng thành có khớp cắn bìnhthường với người trưởng thành có sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 Kết quảcho thấy, nhóm có sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 có xu hướng cắn chéophía sau [26]

Năm 1994, Karlsen đã tiến hành nghiên cứu hình thái sọ mặt ở nhómtrẻ em có sai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 có và không có cắn sâu Kết quảnghiên cứu cho thấy, có sự tăng trưởng về phía trước của xương hàm dưới đặcbiệt xảy ra ở những trẻ không có sự tiếp xúc chạm giữa các răng cửa ở haihàm [26]

Năm 1997, Pancherz cùng cộng sự trong nghiên cứu của mình đã nhậnthấy lùi xương hàm dưới là đặc điểm phổ biến không chỉ ở nhóm sai lệchkhớp cắn loại II tiểu loại 1 mà cả ở nhóm loại II tiểu loại 2 Giá trị góc SNBcủa nhóm ClII/1 lớn hơn so với nhóm ClII/2 [26]

Năm 2006, Isik cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên mẫu hàm vàphim Cephalometric của 90 bệnh nhân có sai lệch khớp cắn loại II chưa đượcđiều trị nhằm tìm kiếm sự khác biệt về tương quan xương và răng giữa nhómsai lệch khớp cắn loại II tiểu loại 1 và tiểu loại 2 Kết quả so sánh mẫu hàmgiữa hai nhóm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều rộnggiữa các răng nanh hàm dưới trên mẫu hàm Kết quả trên phim cephalometriccho thấy: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của góc SNB giữa hai nhóm ClII/1

và ClII/2; Tỷ lệ ANS-Me/N-Me, góc SN – MeGo, góc trục Y của nhóm ClII/1 có

số đo lớn hơn; nhóm ClII/2 có tương quan xương loại I và không có bằngchứng về sự lùi xương hàm dưới của nhóm này; nhóm ClII/1 thìcó dấu hiệu của

sự lùi xương hàm dưới [26]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những sinh viên y đang học nămthứ năm có độ tuổi nằm trong giới hạn 18 – 25 tuổi tại trường Đại học YDược Thái Nguyên

Chúng tôi chọn giới hạn tuổi này vì đây là giai đoạn khớp cắn hìnhthành ổn định, chưa chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố như mòn răng, bệnhquanh răng…

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sinh viên y năm thứ năm có độ tuổi 18 - 25, tự nguyện tham gia

nghiên cứu

- Có bộ răng vĩnh viễn đầy đủ (từ 28 - 32 răng).

- Chưa điều trị phục hình hoặc chỉnh nha.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu những sinh viên có:

- Có tiền sử chấn thương hàm mặt hoặc có dị tật bẩm sinh vùng hàmmặt làm ảnh hưởng đến khớp cắn

- Có bất thường về số lượng răng (thừa hoặc thiếu răng)

- Có mất răng nhưng không tính răng số 8

- Có tổn thương tổ chức cứng của răng trên ½ thân răng

- Đã điều trị phục hình hoặc chỉnh nha

- Có tuổi nằm ngoài giới hạn 18 – 25 tuổi

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Công trình nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện từ tháng 3 năm

2012 đến tháng 10 năm 2012

Khám lâm sàng và lấy dấu, đổ mẫu hai hàm tại Khoa Răng Hàm Mặt

-Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Chụp phim Cephalometric cho các đối tượng nghiên cứu tại khoa Răng

Hàm Mặt - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

p: tỷ lệ lệch lạc khớp cắn tại cộng đồng tương tự từ một nghiên cứu khác

với p = 91% ( Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000) [5]

Δ: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ củaquần thể, chúng tôi chọn Δ = 0,05

α: mức ý nghĩa thống kê, chúng tôi chọn α = 0,05

trị α = 0,05, Z = 1,96

Thay các giá trị vào công thức tính cỡ mẫu có:

n = 1,962× 0,91 × 0,090,052 ≈ 126

Sau khi tính toán chúng tôi thu được n ≈126

Theo số liệu Phòng công tác học sinh – sinh viên trường Đại học YDược Thái Nguyên, số lượng sinh viên y năm thứ 5 của trường là 517 sinhviên Trong số đó, có 498 sinh viên đa khoa và 19 sinh viên chuyên khoa rănghàm mặt Cụ thể số sinh viên các lớp như sau:

+ Lớp Y5A có 59 sinh viên + Lớp Y5B có 62 sinh viên

+ Lớp Y5C có 59 sinh viên + Lớp Y5D có 80 sinh viên

p × (1 - p)

Δ2

+ Lớp Y5E có 79 sinh viên + Lớp Y5G có 80 sinh viên.

+ Lớp Y5H có 79 sinh viên + Lớp Y5 RHM có 19 sinh viên

Như vậy, để dự phòng số sinh viên bị loại trừ do không đủ tiêu chuẩnlựa chọn của mẫu (như mất răng, làm phục hình, hoặc chỉnh nha ) và dự bịđối tượng tham gia bỏ nghiên cứu, chúng tôi tiến hành khám lâm sàng toàn bộ

số sinh viên của khối Y5 này

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

 Bộ dụng cụ khám trong miệng: Khay quả đậu, gương và gắp nha khoa

Hình 2.1 Bộ dụng cụ khám trong miệng

 Dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu:

- Thìa lấy dấu hàm trên và hàm dưới

- Chất lấy dấu: alginate

- Thạch cao đá, bát cao su, bay trộn chất lấy dấu và thạch cao đá

- Sáp lá mỏng, đèn cồn

- Máy mài mẫu

Hình 2.2 Các dụng cụ lấy dấu và đổ mẫu

- Máy chụp phim Cephalometric: Asahi auto NCM II.

- Phim x quang agfa 20 x 25 cm

- Nước rửa phim

Hình 2.4 Máy chụp phim Cephalometric

 Dụng cụ phân tích phim:

- Thước đo độ

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.5.1 Khám lâm sàng, lấy dấu và đổ mẫu

 Dụng cụ:

- Bộ dụng cụ khám:khay quả đậu, gương khám, gắp nha khoa

- Chất lấy dấu: Alginate

- Thìa lấy dấu

- Thạch cao đá

- Sáp lá mỏng

- Đèn cồn và cồn 900

- Bát cao su, bay đánh chất lấy dấu và thạch cao

 Tiến hành khám, lấy dấu, đổ mẫu và lấy sáp khớp ở tư thế cắn trung tâm:

Phối hợp với phòng công tác học sinh- sinh viên của trường thông

báo lịch khám tới các lớp sinh viên Tiến hành khám toàn bộ số sinh viên củacác lớp theo lịch đã thông báo, sàng lọc các sinh viên không đủ tiêu chuẩn lựachọn

Lấy dấu răng hai hàm, đổ mẫu bằng thạch cao đá và lấy dấu sáp ở tưthế khớp cắn trung tâm cho toàn bộ số sinh viên có đủ tiêu chuẩn của mẫu.Ghi các thông tin thu được vào bệnh án nghiên cứu Bao gồm:

- Họ tên, giới tính, dân tộc, ngày tháng năm sinh

- Loại khớp cắn theo phân loại Angle

- Địa chỉ và số điện thoại liên lạc

 Tiêu chuẩn đạt được của mẫu thạch cao:

- Đủ các răng từ 28 đến 32 răng

- Hình thể các răng nguyên vẹn, không bị vỡ, sứt, không bị bọng

2.5.2 Xác định loại khớp cắn trên mẫu hàm:

Mẫu hàm để ở khớp cắn trung tâm có sáp khớp Sau đó dùng bút chìđen mềm đánh dấu: trục núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, rãnhngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Tùy mối quan hệ của đỉnh númngoài gần răng hàm lớn hàm trên với rãnh ngoài gần răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới mà ta có các loại khớp căn vùng răng hàm theo Angle như sau:

- Khớp cắn bình thường (Cl0): có đỉnh múi ngoài gần của răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Và các răng trên cung hàm sắp xếp theo mộtđường cắn khớp đều đặn

- Khớp cắn sai loại I (ClI): có đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn sai do các răng lệch lạc ở phíatrước (răng sai vị trí, răng xoay trục, khấp khểnh…)

- Khớp cắn sai loại II (ClII): có đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

 Tiểu loại 1(ClII/1): tương quan răng 6 hai hàm là loại II và các răngcửa trên nghiêng về phía môi.

 Tiểu loại 2 (ClII/2): tương quan răng 6 hai hàm là loại II và các răngcửa giữa hàm trên nghiêng trong nhiều, trong khi các răng cửa bên hàm trênnghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa

- Khớp cắn sai loại III: có đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

Khớp cắn vùng răng hàm có thể khác nhau ở hai bên phải và trái Do

đó, chúng tôi ghi rõ loại khớp cắn ở mỗi bên phải và bên trái vào bệnh ánnghiên cứu

2.5.3 Phân tích các mẫu hàm có tương quan R6 hai hàm là loại II Angle

- Đo độ cắn chìa: Dùng thước kẹp đo khoảng cách từ mặt ngoài răngcửa hàm dưới đến rìa cắn răng cửa hàm trên

- Thước trượt có hai đầu nhọn có phân độ nhỏ nhất đến 0,02 mm.

- Thước thẳng có đơn vị tính chiều dài centimet, milimet (cm, mm)

Các mốc đo:

Dựa theo các nghiên cứu kích thước cung răng của Walkow [32], Isik[26] và nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng trên cung răng người Việt [2], chúngtôi chọn các mốc đo trên răng hàm trên và hàm dưới như sau:

- Điểm giữa hai răng cửa giữa

- Đỉnh múi răng nanh

- Đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ

- Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất

Từ các mốc đo này, tiến hành đo các kích thước cung răng sau:

- Chiều rộng vùng răng nanh (R33): là khoảng cách giữa hai đỉnh răng nanh

- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ nhất (R44): là khoảng cáchgiữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ nhất

- Chiều rộng giữa các răng hàm nhỏ thứ hai (R55): là khoảng cáchgiữa hai đỉnh núm ngoài răng hàm nhỏ thứ hai

- Chiều rộng giữa các răng hàm lớn (R66): là khoảng cách giữa haiđỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất.

- Chiều dài cung răng trước (D31): là khoảng cách từ điểm giữa hairăng cửa giữa đến đường nối hai đỉnh răng nanh

- Chiều dài cung răng sau (D61): là khoảng cách từ điểm giữa hai răngcửa giữa đến đường nối hai đỉnh núm ngoài gần răng hàm thứ nhất

- Chiều dài toàn bộ cung răng (D71): là khoảng cách tính từ điểm tiếpxúc giữa hai răng cửa giữa đến đường nối mặt xa răng hàm lớn thứ hai

Kỹ thuật đo:

- Đánh dấu các mốc đo trên mẫu hàm bằng bút kim

- Đo chiều rộng cung răng: Chúng tôi sử dụng thước trượt có phân độnhỏ nhất là 0,02 mm, hai đỉnh của thước được đặt đúng vào các điểm mốc đãđược đánh dấu Kết quả đo được làm tròn đến 0,1 mm

Hình 2.7 Đo độ rộng (R44) cung răng với thước trượt

- Đo chiều dài cung răng: Chúng tôi sử dụng một thước thẳng dẹt đểnối hai điểm mốc (hai điểm răng nanh nếu đo chiều dài cung răng trước, haiđỉnh núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất nếu đo chiều dài cung răng sau,đường tiếp xúc mặt xa của hai răng hàm lớn thứ hai nếu đo chiều dài toàn bộcung răng) Sau đó, chúng tôi dùng một thước trượt để đo khoảng cách từđiểm giữa hai răng cửa đến đường nối ở trên

- Tất cả các mẫu hàm được đo do một người, mỗi mẫu được đo ba lầnkhác nhau và kết quả được tính trung bình Số liệu đo và tính toán được ghivào bệnh án nghiên cứu.

Hình 2.8 Đo chiều dài cung răng (D17) với thước trượt

2.5.3.3 Đo khoảng cần và khoản hiện có

Dụng cụ

Thước trượt có hai đầu nhọn có phân độ nhỏ nhất đến 0,02 mm

Kỹ thuật đo

- Đo khoảng hiện có: chia chu vi cung răng thành 4 đoạn

Đoạn 1: Từ điểm tiếp xúc phía gần răng hàm lớn thứ nhất bên phải tớiđiểm tiếp xúc phía gần răng nanh bên phải

Đoạn 2: Từ điểm tiếp xúc phía gần răng nanh bên phải đến điểm tiếpxúc giữa hai răng cửa giữa

Đoạn 3: Từ điểm tiếp xúc giữa hai răng cửa giữa đến điểm tiếp xúcphía gần răng nanh bên trái

Đoạn 4: Từ điểm tiếp xúc phía gần răng nanh bên trái đến điểm tiếpxúc phía gần răng hàm lớn thứ nhất bên trái

Sau đó tính tổng kích thước của 4 đoạn trên ta được kích thước khoảnghiện có Khi đo các đoạn phải nằm trên chu vi cung răng Các răng nằm ngoàicung răng không được lấy để làm mốc chia đoạn và không được đo Chỉ cácrăng nằm trên cung răng mới được lấy làm mốc của các đoạn để đo

- Đo khoảng cần: Đo kích thước gần xa tại nơi rộng nhất của mỗi răng.Sau đó tính tổng kích thước gần xa của 10 răng ở mỗi hàm.

Các kích thước đo được làm tròn đến 0,1 mm Kết quả đo và tính toànđược ghi vào bệnh án nghiên cứu

Hình 2.9 Đo kích thước gần xa của các răng

Để đánh giá sự mất cân xứng răng và hàm, chúng tôi sử dụng hiệu

số X = khoảng cần có – khoảng hiện có

X = 0 : khoảng cần có bằng khoảng hiện có

X < 0 : khoảng cần có nhỏ hơn khoảng hiện có

X > 0 : khoảng cần có lớn hơn khoảng hiện có

Phân khoảng chênh lệch X vào các nhóm (phù hợp với điều trị lâm sàng):

X ≥ 6 : điều trị cần phải nhổ răng

2 < X < 6: điều trị có thể không cần nhổ răng

0 < X ≤ 2: không cần điều trị hoặc điều trị không cần nhổ răng

X = 0 : không cần điều trị

X < 0 : có thể điều trị bằng nắn chỉnh hoặc điều trị thẩm mỹ khác

2.5.3.4 Tính chỉ số Bolton toàn bộ của mẫu hàm

Chỉ số toàn bộ = Tổng kích thước chiều gần xa của 12 răng hàm dưới × 100

Tổng kích thước chiều gần xa của 12 răng hàm trênNếu < 91,3 mất cân xứng do hàm trên

Nếu > 91,3 mất cân xứng do hàm dưới

Ghi thông số đo và tính được vào bệnh án nghiên cứu

2.5.4 Chụp phim Cephalometric cho các sinh viên có sai khớp cắn Angle

II và phân tích phim

Sau khi phân loại sai lệch khớp cắn theo Angle trên các mẫu hàm, sốsinh viên được xác định sai khớp cắn loại II trên mẫu hàm sẽ được chụp phimCephalometric tại khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện đa khoa trung ương TháiNguyên Sau đó chúng tôi tiến hành phân tích phim Cephalometric của sốsinh viên có sai lệch khớp cắn loại II

2.5.4.1 Dụng cụ

- Máy chụp phim Cephalometric: Asahi Auto NCM II

- Phim X quang Agfa kích thước 20 x 25 cm

- Nước rửa phim

- Giấy can phim

- Thước kẻ, thước đo độ có đơn vị chiều dài centimet, milimet (cm, mm)

- Tẩy

- Bút chì đen đầu nhỏ

- Hộp đèn đọc phim

2.5.4.2 Chụp phim Cephalometric cho đối tượng nghiên cứu

Hướng dẫn đối tượng nghiên cứu về tư thế khi chụp phim:

- Đầu đối tượng nghiên cứu để tự nhiên, mắt nhìn thẳng

- Hai hàm ở tư thế khớp cắn trung tâm