đánh giá tình trạng bệnh bại não tại khoa nhi bệnh viện châm cứu trung ương

Nóimột cách khác, bại não là một bệnh tĩnh, nghĩa là các tổn thương đã định hình và không tiến triển xấu hơn nữa [11] Bại não được biết đếntừ thời Ai Cập cổ đại, bắt đầu được đề cập tron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Giáo viên hướng dẫn:

TS Lê Thành Xuân

Hà Nội 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não là thuật ngữ chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý mạn tính ảnhhưởng đến sự kiểm soát các vận động cũng như tư thế Do một phần nào đócủa bộ não bị tổn thương nên trẻ bệnh không thể cử động các cơ được vùngnão đó điều khiển một cách bình thường được Các triệu chứng của bại não cóthể nhẹ nhàng hoặc rất nặng nề ở các trẻ khác nhau tùy theo tổn thương nãonhưng ở một trẻ nhất định thì triệu chứng không nặng lên khi trẻ lớn hơn Nóimột cách khác, bại não là một bệnh tĩnh, nghĩa là các tổn thương đã định hình

và không tiến triển xấu hơn nữa [11]

Bại não được biết đếntừ thời Ai Cập cổ đại, bắt đầu được đề cập trong

y văn từ thế kỷ XV và được nhà bác học Little mô tả chi tiết vào năm 1843cùng với những nguyên nhân gây ra nó mà ngày nay chúng ta được biết dướitên “hội chứng Little”

Trên thế giới, những thống kê mới nhất năm 2002 cho thấy bệnh này chiếm tỷ

lệ 1.8 đến 2,5 trên 1000 trẻ sơ sinh sống, ở Hoa Kỳ trẻ bại não chiếm tỷ lệ0,2% (hàng năm có khoảng 500.000 trẻ em mắc bại não) Ở Trung Quốc năm

2001, tỷ lệ trẻ bại não dưới 7 tuổi chiếm 0,16%, tương đương với tỷ lệ bệnhcủa các nước phát triển Ngoài ra có 2% trẻ sơ sinh dưới 2,5kg, trong số này,

tỷ lệ trẻ bại não lên tới 0,28% Ở nước ta mặc dù chưa có thống kê trên thì cókhoảng từ 125.000 đến 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bệnh này Tỷ lệ trẻ bạinão trên tổng số trẻ tàn tật tại các trung tâm phục hồi chức năng rất cao, daođộng từ 25 đến 70% [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Trẻ bại não là nỗi buồn lớn cho mỗi gia đình, là gánh nặng cho xã hội tươnglai Hiện nay, hầu hết các nước trên thế giới đều có nhiều trung tâm điều trịtrẻ bại não Nhưng ở Việt Nam, các trung tâm lớn điều trị cho trẻ bại não chỉ

tính trên đầu ngón tay nên chưa đáp ứng được nhu cầu ngày càng đông của trẻtàn tật nói chung và trẻ bại não nói riêng Hơn nữa theo số liệu thống kê, từ

277 bệnh nhi (chiếm 25,7% tổng số bệnh nhi năm 1998) đến 394 bệnh nhi(chiếm 30,6% tổng số bệnh nhi năm 1999), và trong năm 2002 số bệnh nhibại não lên tới 912 (chiếm 47,3% tổng số bệnh nhi) [10]

Trước tình trạng số lượng bệnh nhi ngày càng tăng như hiện nay vànhững hậu quả mà bại não gây ra cho bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, việcnghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị cũng như đánh giá tìnhtrạng dịch tễ bệnh là rất quan trọng Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu

về bại não còn khá hạn chế Để góp phần đánh giá tình hình bại não ở ViệtNam, đề tài này được tiến hành nhằm hai mục tiêu :

1 Khảo sát tình trạng bệnh Bại não tại Khoa Nhi Bệnh viện Châm cứu Trung ương năm 2010 - 2011.

2 Sơ bộ đánh giá kết quả phương pháp Điện châm kết hợp Thủy châm trong điều trị Bại não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BẠI NÃO

1.1 Lược Sử

Vào năm 1860, William Little, một phẫu thuật viên chỉnh hình ngườiAnh đã cho xuất bản những bài báo đầu tiên về một rối loạn khó hiểu ảnhhưởng đến trẻ em trong những năm đầu đời gây nên co cứng rõ các cơ ở chân

và ở tay nhưng mức độ nhẹ hơn Những đứa trẻ này có khó khăn trong cầmnắm đồ vật, bò và đi lại Những rối loạn này không cải thiện khi trẻ lớn lênnhưng cũng không nặng nề hơn Tình trạng này đầu tiên được gọi là bệnhLittle trong nhiều năm Những đứa trẻ này dường như sinh non hoặc do biếnchứng trong quá trình sinh nở nên Little đưa ra giả thiết là chứng bệnh này làhậu quả của tình trạng thiếu ôxy não trong lúc sinh Ông ta cho rằng sự thiếuôxy này đã làm tổn thương những vùng não nhạy cảm có chức năng kiểm soátvận động

Tuy nhiên vào năm 1897, nhà tâm lý học lừng danh người Áo SigmundFreund đã không tán thành giả thiết này Do quan sát thấy những trẻ này cócác rối loạn khác như chậm phát triển tinh thần, rối loạn thị lực và động kinhnên Freund cho rằng rối loạn này có thể bắt nguồn từ rất sớm trong quá trìnhphát triển của não bộ khi trẻ còn đang trong giai đoạn bào thai [22], [24], [26]

Ở Nga, mặc dù bệnh này dã được biết đến từ lâu, nhưng từ thời Liên Xô

cũ cho tới nay cũng chưa có nhiều nghiên cứu sâu về vấn đề này Một số tácgiả nghiên cứu những vấn đề riêng lẻ xung quanh nguyên nhân và cơ chế gâybệnh (Popop V.P., Cyxlic M.Y., Grigoreva E.I.) Hiện nay cuốn sách được

đánh giá cao nhất là cuốn “liệt não trẻ em” của giáo sư tiến sĩ Xemonova K.A.Trong cuốn sách này, tác giả đã mô tả một cách toàn diện đày đủ với quanđiểm sinh lý thần kinh những vấn đề quan trọng nhất của bệnh này nhưnguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và phương pháp điều trị cho trẻbại não Tác giả cũng đưa ra một phương pháo chữa bệnh mới, dựa trên cơ sởsinh lý: dùng dòng xung điện tác dụng lên hệ hướng tâm của trung tâm vậnphân tích vận động ; bằng cách này tác giả đã đạt được khả năng làm giãn cơ,giảm tình trạng tăng động của bệnh nhân bại não [20].

Các công trình có liên quan:

Ở Việt Nam, năm 1993 tiến sĩ Trần Trọng Hải cho xuất bản cuốn “Bại não

và phục hồi chức năng” tác giả đã tổng kết toàn bộ những khái niệm cơ bản

về bại não, trình bày một số kỹ thuật chính để đánh giá trẻ bại não, cácphương pháp phục hồi chức năng cho trẻ bại não nói chung và tại cộng đồngnói riêng [6], [7]

Năm 1999, Hoàng Trung Thông điều tra theo phương pháp ” gõ cửa từngnhà “ bảy vùng dân cư của toàn tỉnh Khánh Hòa với tổng số bệnh nhân điềutra là 1.026.000 Tác giả đã khảo sát được tỷ lệ hiện mắc bại não tại KhánhHòa và mô tả một số yếu tố nguy cơ lên trẻ bại não [8]

Năm 2000, Nguyễn Thị Minh Thủy cũng điều tra theo phương pháp “gõcửa từng nhà” bốn vùng dân cư đại diện cho vùng đồng bằng thành thị, đồngbằng nông thôn, bán sơn địa và vùng núi của tỉnh Hà Tây với tổng số điều tra

là 60.206 Đây là một điều tra cộng đồng rất công phu về tỷ lệ mắc bại não,một số yếu tố nguy cơ theo thể lâm sàng [9]

Năm 2002, Trần Thị Thu Hà nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ, lâmsàng và nhu cầu phục hồi chức năng ở trẻ bại não Việt Nam”, đã đưa ra một

số kết luận về tỷ lệ trẻ bại não trong mô hình trẻ tàn tật tại Việt Nam, những

yếu tố nguy cơ nổi trội, ảnh hưởng của những nguy cơ đó lên trẻ bại não Đềtài này cũng chỉ ra những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoántrẻ bại não ở giai đoạn trước 6 tháng tuổi, nhu cầu phục hồi chức năng của trẻbại não ở Việt Nam [4], [5].

Năm 2003, Bùi Thị Thanh Thúy nghiên cứu “tác dụng của điện mãngchâm điều trị liệt vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khisinh “ đã đưa ra một số kết luận về hiệu quả điều trị của điện mãng châm trênvận đông thô sơ và vận động tinh tế trên các lứa tuổi và các thể lâm sàngcủa trẻ bại não do nguyên nhân trong khi sinh Đề tài này cũng chỉ ra sựthay đổi các chỉ số điện cơ sau so với trước điều trị bằng điện mãng châm ởtrẻ bại não [10]

Các công trình nghiên cứu trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nóiriêng đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu các biện pháp phù hợp để điều trị chotrẻ bại não ở Việt Nam Tuy nhiên những công trình nghiên cứu về đánh giátình hình bại não ở Việt Nam cũng như đánh giá về hiệu quả tác dụng củacác phương pháp điều trị liệt, đặc biệt là trong lĩnh vực y học cổ truyền chotrẻ bại não tại Việt Nam còn khá ít chưa đáp ứng được tình hình bệnh tật tạiViệt Nam

1.2 Một số định nghĩa về bại não

Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Phelps người đầu tiên (1950) đề xướng ra từbại não (Cerebral palsy) đề phân biệt triệu chứng bại não với triệu chứng bệnh

lý của bệnh bại liệt Ông đã định nghĩa như sau: “Bại não là những rối loạn vềvận động và giác quan của một nhóm trẻ mà khởi đầu không bị khiếm khuyết

về tâm thần Sự co giật, múa vờn, cứng đờ, rung và mất điều phối là nhữngbiều hiện quan trọng”

Theo vật lý y khoa và y học phục hồi của Herman, Kamenetz L từ bại nãodùng đề chỉ các khiếm khuyết về vận động vì tổn thương não do nguyên nhânliên quan tới sự sinh đẻ, có ý nghĩa là bệnh xảy ra trước và trong khi sinh Viện bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ, qua cuộc khảo sát phối hợp vềnhững yếu tố chu sinh liên quan tới bại não (1985) đã đưa ra định nghĩa như

sau: “Bại não là một nhóm những rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây

ra do nhiều nguyên nhân ảnh hưởng vào các giai đoạn trước khi sinh, khi sinh hoặc sau khi sinh đến trước 5 tuổi, với hậu quả biến thiên bao gồm những bất thường về vận động, giác quan, tâm trí và hành vi” [7], [22], [24],

[26] Định nghĩa này hiện đang được sử dụng rộng rãi ở các nước trên thế giớicũng như ở Việt Nam

1.3 Phân loại bại não

Hiện nay đã có một số phân loại về bại não như sau:

- Phân loại của tổ chức y tế thế giới về bại não (1992): chương 6- Mã hóa

từ G80 đến G83

- Phân loại Quốc tế thuộc về nhóm khiếm khuyết, giảm khả năng và tàntật của tổ chức y tế (1980) đang được triển khai áp dụng rộng rãi trongchương trình phục hồi chức năng tại cộng đồng;

- Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khỏe của tổ chức

y tế thế giới năm 2001 đang được triển khai áp dụng

Standley năm 2000 đã đưa ra một cách phân loại được nhiều chuyên gia

áp dụng [5] Đó là:

Theo khu trú tổn thương

 Thể liệt hai chân

 Thể liệt nửa người,

of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa

Kỳ (American Academy of Pediatrics – AAP) thì thiếu ôxy trong quá trìnhsinh đẻ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các trường hợp bại não Mặc dù nhiềutrường hợp người ta chưa thể xác định được căn nguyên nhưng các nguyênnhân được biết của bại não bao gồm:

Nhiễm trùng trong thai kỳ

Các nhiễm trùng ở phụ nữ có thai như rubella (sởi Đức), cytomegalovirus

và toxoplasmosis có thể gây tổn thương não của bào thai và gây bại não saunày Các nhiễm trùng khác như nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hệ tiết niệu –

sinh dục của người mẹ cũng có thể gây nên sinh non, một nguy cơ khác củabại não.

Thiếu khí não bào thai

Khi chức năng của nhau thai bị giảm sút (suy nhau thai) hoặc bị bóc táchkhỏi thành tử cung trước khi sinh (nhau bong non) hoặc do chảy máu do sailệch vị trí (nhau tiền đạo) có thể làm giảm lượng ôxy cung cấp cho thai nhi

Ngạt trong quá trình chuyển dạ và sinh nở

Cho mãi đến gần đây người ta vẫn còn tin tưởng rộng rãi là ngạt (thiếuôxy) trong quá trình chuyển dạ và sinh nở là nguyên nhân của hầu hết cáctrường hợp bại não Tuy nhiên như trên đã nói, theo nghiên cứu của Hội Sản

và Phụ khoa Hoa Kỳ và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ thì ngạt chỉ chiếm10% trong tổng số các bệnh nhân bại não

Các bệnh máu

Bất đồng nhóm máu Rh là sự bất tương hợp nhóm máu giữa mẹ và bàothai gây nên vàng da trầm trọng và tổn thương não dẫn đến bại não Bệnh nàythường gặp ở người da trắng còn ở Việt Nam rất hiếm gặp vì tỷ lệ mang Rh

(-) cực kỳ hiếm gặp Tuy nhiên ở Việt Nam có thể gặp bất đồng nhóm máuABO giữa mẹ và thai nhi Một bệnh khác rất nặng nề mặc dù biện pháp phòngngừa cực kỳ đơn giản là xuất huyết não do thiếu Vitamin K ở trẻ sơ sinh vànhũ nhi cũng gây nên bại não Các bệnh rối loạn chức năng đông máu kháccũng có thể là nguyên nhân của bại não vì làm tăng nguy cơ chảy máutrong não.

Vàng da nhân

Vàng da trẻ sơ sinh là do sự tích tụ trong máu một loại sắc tố có tênbillirubin do tốc độ phá hủy hồng cầu cao và chức năng gan chưa trưởngthành ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Trong trường hợp nặng, sắc tố này

có thể vượt qua hàng rào mạch máu – não và lắng đọng chủ yếu ở các nhânnền của não (do đó có tên là vàng da nhân) và làm tổn thương các cấu trúcnày đưa đến thể bại não kèm múa vờn

Các bất thường bẩm sinh khác

Các trẻ có bất thường cấu trúc hệ thần kinh, nhiều bệnh di truyền kháccũng làm tăng nguy cơ bại não

Bại não mắc phải

Trẻ mắc các chứng bệnh gây tổn thương thần kinh trong hai năm đầu tiêncủa đời sống ví dụ như viêm màng não mủ, viêm não, chấn thương sọ não

1.5 Triệu chứng lâm sàng

Trên lâm sàng để dễ cho công tác điều trị và chẩn doán người ta chia bạinão thành 2 thể:

1 Bại não thể liệt co cứng (70%)

2 Bại não thể ngoại tháp (30%) gồm các dạng sau:

 Thể dạng múa vờn

 Thể thất diều.

 Thề liệt nhẽo (giảm trương lực cơ )

 Thể loạn trương lực cơ

 Thể phối hợp

Triệu chứng:

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng của thể liệt co cứng:

 Tăng trương lực cơ (khi vận động gấp duỗi khó khăn, trẻ cứng lạichống lại sự gấp duỗi của bác sĩ)

 Bàn tay luôn nắm chặt

 Bàn chân duỗi chéo cứng đơ

 Phản xạ gân xương rất nhạy

 Phản xạ sơ đẳng như phản xạ trương lực cơ cổ không cân xứng giữ lâu

 Yếu toàn thân, suy dinh dưỡng

 Các vận động tế nhị ít dần

 Đặc biệt trẻ không cử động riêng biệt từng khớp được ( không thể gập

cổ tay hay gập gối)

 40% liệt nửa người bên phải nhiều hơn liệt nửa người bên trái Yếu taymặt nhiều hơn chân

 Khó chẩn đoán liệt nửa người ở trẻ 4-6 tháng, dấu hiệu sớm của liệtnửa người là có phản xạ trương lực cơ cổ không cân xứng, không cóphản xạ cầm nắm

 20% có liệt cứng tứ chi Khởi đầu giảm trương lực cơ, về sau chuyểnthành tăng trương lực cơ Hai chi trên gấp lại, hai chi dưới thì bắt chéo

 Nhiều trẻ thấy tăng trương lực cơ duỗi

 5-10% có liệt 2 chi(thể này gặp nhiều ở trẻ đẻ non) Hai chi dưới liệtnhiều hơn 2 chi trên Trương lực cơ hai chi giảm

1.5.2 Triệu chứng của thể ngoại tháp

 Loạn trương lực cơ (trương lực cơ lúc tăng mạnh nhưng có lúc giảm)

 Cứng khớp nhẹ

 Phản xạ gân gối bình thường hoặc tăng nhẹ

 Phản xạ sơ đẳng giữ lâu

 5-10% ở dạng múa vờn, thường xuất hiện ở năm thứ hai Trẻ có cửchỉ vô ý thức, bàn tay ngón tay ngoằn nghèo như múa Đặc biệt tưthế đầu và cổ luôn không ổn định, luôn ngật ngưỡng, gục xuống.mồm há liên tục

 5% bại não thất điều (không điều hợp được vận động) Nguyên nhân là

do tổn thương thực thể ở tiểu não Trương lực cơ luôn yếu, khôngđứng, không ngồi vững vàng được Trẻ không giữ được thăng bằng, haitay cử động vụng về, bước đi lom khom về phía trước, hai bàn chândang rộng, dáng đi lao đao

 5% thể liệt nhẽo

 Ngoài ra còn co thể loạn trương lực cơ và thể phối hợp

 Tóm lại: lâm sàng dựa vào 3 biểu hiên: trương lực cơ, phản xạ, khảnăng vận động

 Trẻ bại não ở bất cứ thể nào khi còn nhỏ cũng thường giảm trương lực

cơ, mềm nhẽo Tình trạng co cứng và cử động vô ý thức bắt đầu giảmmột cách từ từ, hoặc ở một số tư thế trẻ bị mềm nhẽo, ở một số tư thếtrẻ lại bị co cứng

1.5.3.Các khuyết tật kèm theo bại não

 Thiểu năng trí tuệ

 Không có khả năng học tập

 Rối loan chức năng chủ yếu

 Rối loạn chức năng giao tiếp

 Giảm các giác quan nghe nhìn ,rung giật nhãn cầu,hạn chế thị trường

Chẩn đoán bại não sau 1 tuổi

 Có nhiều triệu chứng sớm của bại não

 Thay đổi trương lực cơ có thể là:

 Giảm trương lực cơ

 Trương lực cơ tăng hai chân bắt chéo

 Hai tay nắm chặt

 Ở tư thế nằm thân ưỡn cong: chống đối gián tiếp với nắn bóp

 Phản xạ sơ khai tồn tại lâu( phản xạ trương lưc cơ cổ không cân xứng)

 Triệu chứng thần kinh:

 Bàn tay không thể cầm nắm trước 1 tháng

 Tăng phản xạ gân gối

 Dấu hiệu Clonus dương tính

1.6.2.Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh thần kinh cơ

 Bệnh thoái hóa (múa vờn Huntington, thoái hóa tủy tiểu não…)

 Bệnh rối loạn chuyển hóa (bệnh wilson,bệnh rối loạn chuyển hóa cơ )

Dựa trên cơ chế bệnh sinh

 Điều trị sớm, những nguyên tắc vận động để giúp trẻ tạo dựng phản xạchỉnh thể, phản xạ ốc nhĩ tai

 Nguyên tắc ức chế vùng bệnh lý, kích thích vùng chưa tổn thương

 Tác giả Xemonova đã đề xuất phương pháp kích thích các đường thầnkinh hướng tâm, tạo dựng các dạng chuyển động, các tư thế cho sự pháttriển bình thường của trương lực cơ [20]

Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng

Các phương pháp điều trị dựa trên dạng rối loạn vận động thường là theothể lâm sàng, dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh nhằm tăng cường vận động,giảm vận động không ý thức, ức chế và phá vỡ những phản xạ bệnh lý

1.7.2 Các phương pháp điều trị

Ngoại khoa

 Kích thích cơ trực tiếp vào các cơ tham gia vận động dựa trên cơ sơ theodõi ghi lại của Camorek Sau đó kết hợp với các chương trình điều trị vật

lý trị liệu khác có thể phục hồi lại chức năng của các nhóm cơ [29]

 Kích thích tủy sống : Barolat và cộng sự (1988), Hugenhltz và cộng sự(1988) dã dùng điện kích thích tủy sống qua các điện cực đặt trên màngcứng [26]

Nội khoa

 Điều trị dùng thuốc: thuốc thường được dùng trong điều trị trẻ bại nãonhư một phương pháp điều trị triệu chứng Ví dụ thuốc giảm co cứng,thuốc chống loạn dưỡng cơ, thuốc giảm vận động không tự chủ

 Vật lý trị liệu trong phục hồi chức năng vận động cho trẻ bại não: vật lýtrị liệu được coi là phương pháp có nhiều ưu điểm trong phục hồi chứcnăng vận động cho trẻ bại não Phương pháp này nên dược tiến hành từsớm ngay khi trẻ được chẩn đoán là bại não Vật lý trị liệu có tác dụngphòng ngừa các biến chứng thứ phát về thần kinh cơ, cải thiện chứcnăng vận động

 Trong thời đại hiện nay vật lý trị liệu được coi là phương pháp mà hầuhết trẻ bại não có thể được điều trị, phương pháp này thích hợp với trẻ

ở mọi lứa tuổi.Tuy nhiên trẻ cũng phải đủ lớn và không có những rốiloạn tâm trí để hiểu và phối hợp với thầy thuốc trong những bài tập, đặcbiệt là những bài tập về vận động tinh tế Ngoài ra nó cũng đòi hỏinhững trung tâm chuyên phục hồi và những dụng cụ chuyên dụng

Tiêm ngừa đề phòng các bệnh như viêm màng não mủ, viêm não

Phòng chống tai nạn giao thông cũng như các tai nạn khác (ngạtnước )

Phòng ngừa thứ phát là phát hiện sớm và điều trị trẻ bị bại não nhằmhạn chế tật nguyền

1.2 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ BẠI NÃO

1.2.1 Đại cương

Danh từ bại não được dùng chỉ một nhóm bệnh thần kinh:

- Xuất hiện từ khi sinh

- Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nặng nề

- Nguyên nhân cũng rất phong phú

Mặc dù bất thường về vận động là dấu hiệu nổi bật nhất, nhưng rấtthường gặp kèm theo những sa sút về trí thông minh, về phát triển tình cảm,ngôn ngữ và nhận thức.

Theo YHCT, bệnh nằm trong phạm vi chứng “ngũ trì”, “ngũ nhuyễn”, “nuy”

2.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Theo lý luận của y học cổ truyền, khi trẻ đẻ thiếu tháng thì tiên thiên thaibẩm bất túc, nguyên khí hư yếu” Khi trẻ đẻ khó quá trình đẻ quá dài gâyngạt, thì nguyên nhân nguyên khí bị tổn thương [12], [13], [14], [15]

Bại não trong các tài liệu y học cổ truyền được miêu tả gần giống nhómbệnh gồm năm chứng “mềm” và năm chứng “chậm”

Bệnh học y học cổ truyền gọi là ngũ nhuyễn hoặc ngũ nan, “ngũ trì”, cũngđược gọi là “nhược chứng”, “nhuyễn chứng” Đây phần nhiều là chứng thậnkhí hư nhược [12], [13], [14]

Sách Y Tông Tâm Giám, mục “Ấu khoa tâm pháp” viết chứng ngũ trì ở trẻ

em nguyên nhân phần nhiều do khí huyết của cha mẹ hư yếu, tiên thiên sútkém, đến nỗi sinh ra gân xương mềm yếu, đi lại khó khăn, răng mọc chậmngồi vững…chủ yếu đều do thận khí không đầy đủ [13]

Chứng trẻ em thận khí hư nhược trong quá trình biến hóa và phát triển bệnh

cơ mười phần phức tạp bởi vì thận là gốc của tiên thiên, là cội nguồn sinhtrưởng và phát dục, thận khí hư yếu, thì nguồn hóa sinh ra thận tinh bất túc,dẫn đến cơ năng tạng phủ ở toàn thân phát sinh bệnh biến Do thận chứa tinh,tinh sinh tủy, tủy ở trong xương tư dưỡng các khớp Khi thận khí hư yếu,không còn nguồn sinh hóa cho cốt tủy, làm cho chất xương ở trẻ mềm yếu,

hoặc lưng gối không mạnh, chân mềm rũ không đi đứng được Thận hư thìnão tủy bất túc, làm xuất hiện các chứng kém trí khôn, tư duy đần độn… Sách Bảo An Toàn Yết viết: “Năm chứng bệnh này là do bẩm thụ khí hưnhược của năm tạng, không được tư dưỡng dồi dào nên xương mạch khôngmạnh, chân tay thân mình mềm yếu” [14].

Thận là gốc của tiên thiên, là cơ sở của hậu thiên Tỳ là gốc của hậu thiên.Trẻ bại não là do tiên thiên bất túc, thường dẫn đến “hậu thiên bất hòa” Đó là

do thận khí hư yếu, hỏa của mệnh môn bất túc, không có khả năng làm ấm tỳdương, tỳ không vận hóa được thủy cốc và bổ sung tinh cho thận dẫn đến tỳthận đều hư Ngoài ra, do dinh dưỡng kém, cũng làm cho tinh huyết kém vìkhông có nguồn hóa sinh tân dịch Điều này góp phần làm cho bệnh trầmtrọng thêm, gây phát dục chậm, tinh thần chậm chạp [12]

Mặt khác thận sinh ra huyết, huyết lại tàng trữ ở can Do đó khi thận tinh

hư tổn dẫn đến can huyết bất túc và ngược lại Ngoài ra can chủ cân nên trênlâm sàng thấy trẻ không đi dược, chân tay co cứng, co vặn, răng nghiến chặt,

ở nhiều trẻ có cơn động kinh

Hải Thượng Lãn Ông (1724- 1791) trong tác phẩm Y Tông Tâm Lĩnh,

đã phân tích nguyên nhân và cơ chế của bệnh như sau: năm chứng mềm (ngũnhuyễn) là do thai yếu đuối Có trẻ vì tinh cha huyết mẹ kém mà sinh ra Cótrẻ vì huyết người mẹ đã lạnh mà còn cố dùng thuốc bổ vào mà có thai, người

mẹ bệnh đa đàm, hoặc nhiều tuổi mà có con, hoặc sinh thiếu tháng, hoặc uốngthuốc phá thai, thai không phá mà chân khí bị hại nên sinh ra con yếu đuối,không chịu được nóng lạnh, chứ ít khi bị lục dâm xâm phạm mà gây ra chứngngũ mềm Chứng này theo mô tả của Hải Thượng Lãn Ông bao gồm các triệuchứng: “đầu cổ mềm yếu nghẹo, không ngẩng lên được,miệng xệ, nhai kém,

tay chân mềm rũ không cầm nắm gio lên được, chân mềm yếu không đứngđược, người mềm, cơ nhục mềm nhẽo, gầy róc” [14].

Phân biệt chứng trạng và biện chứng cho ngũ nhuyễn theo Hải ThượngLãn Ông: đầu cổ mềm là đầu không đứng ngay được, cổ oặt nghiêng vì canchủ cân, thận chủ xương, do can thận hư mà sinh bệnh; tay chân mềm là tứchi không có sức mà tay buông xuôi, nhác cầm nắm đồ vật, chân mềm nhỏxíu, bốn năm tuổi mà không đi được: mình mềm là vì dương hư tủy kém, khílục dâm dễ xâm nhập vào, khắp mình đều gầy yếu; miệng mềm, lưới thè rakhỏi miệng vì lúc trong thai bỗng cs kinh sợ xâm vào tâm bào lạc làm cholưỡi không mạnh; da thịt mềm là thịt da nhẽo, da thịt không phát triển, ănuống không bồi bổ gì cho da thịt Từ đó Hải Thượng cho rằng để điều trịchứng ngũ nhuyễn là phải bổ can, thận, tỳ [14]

Theo Tuệ Tĩnh và Hải Thượng Lãn Ông” năm chứng chậm” là chậm biếtđứng, chậm biết đi, chậm mọc tóc, chậm mọc răng và chậm biết nói… Cáchchữa nên bổ ích ngũ tạng, bồi dưỡng khí huyết Chậm biết đứng, chậm biết

đi, chậm mọc răng thì bổ thận khí là chủ yếu, kiêm bổ khí huyết Chậmmọc tóc thì bổ huyết làm chủ, chậm biết nói thì dưỡng tâm ích khí làm chủ[12], [13], [14]

Như vậy nguyên nhân của các chứng gây liệt trong bại não có thể là “tiênthiên bất túc”, có thể do những nguyên nhân hậu sinh, có thể là nội nhân hoặcngoại nhân…[11]

2.2.3 Phân thể: Có 5 thể lâm sàng [11]:

2.2.3.1 Thể Thận tinh bất túc

- Tứ chi liệt, teo

- Phát triển thể chất và trí tuệ kém: nói không rõ, thóp không kín, cổ,lưng mềm

- Rêu lưỡi trắng, mạch vi tế

2.2.3.2 Thể Can Thận âm hư

- Liệt hai chi dưới, cổ gáy cứng, chân tay cử động chậm

- Khi đứng chân co rút, bước không thẳng

- Mặt, mắt co kéo, nói không rõ

- Lưỡi đỏ, mạch vi sác

Ngoại nhân Tiên thiên bất túc Hậu thiên thất dưỡng

Chấn thương Thận hư Tỳ hư

Huyết hư

Cân cơ không được nuôi dưỡng Não tủy thiếu dưỡng

Ngũ trì, Ngũ nhuyễn, Nuy chứng

2.2.3.3 Thể Âm tân hư

- Liệt tứ chi, cơ teo, môi miệng khô nứt, kèm sốt thấp

- Đạo hãn Lưỡi đỏ, rêu nứt, mạch tế sác

2.2.4.1 Điều trị không dùng thuốc

2.2.4.1.1 Tóm tắt tình hình điều trị bại não bằng phương pháp châm cứu

Mặc dù chưa phải là phương pháp điều trị đặc hiệu nhưng ngày càng conhiều nước trên thế giới sử dụng châm cứu để điều trị cho trẻ em bại não

Ở trung quốc (1993) Zhou X.J., Chen I.,Chen J.Trường đại học yZhenjiang đã nghiên cứu tác dụng của châm cứu kết hợp với bấm huyệt vàluyện tập điều trị bại não cho 75 trẻ nhi Sau từ mười tới hai mươi làn châmnhóm trẻ được nghiên cứu đã được cải thiện tích cực về khả năng vận độnglẫn tâm trí [32]

Hội y học cổ truyền và viện hàn lâm y học cổ truyềnTrung Quốc (1994)

đã thông báo kết quả nghiên cứu bằng cách tác động lên một số huyệt đặc biệt

ở trẻ em (hầu hết theo tác giả là ở đầu và chi) kết hợp với xoa bóp để điều trịbạo não Nghiên cứu được tiến hành trên 318 bệnh nhi Tỷ lệ tốt và khá theonghiên cứu là 73,27% Nghiên cứu tiếp theo tiến hành trên 52 trẻ sau đợt điềutrị, 21 trẻ trong số đó kết quả vẫn duy trì, 31 trẻ bệnh được cải thiện tốt hơn[31].

Tại Việt Nam, châm cứu là một trong các phương pháp phòng bệnh vàchữa bệnh cổ nhất của y học cổ truyền Nhiều thầy thuốc châm cứu giỏi như

An Kỳ Sinh, Cao Lỗ thời Thục An Dương Vương, Tuệ tĩnh, Hải Thượng LãnÔng hoặc Vũ Bình Phủ trong các tác phẩm” Châm cứu tiệp hiệu diễn ca, Namdược thần hiệu, Y Tông Tâm Lĩnh…” đều có nói về kinh nghiệm chữa bệnhbằng châm cứu trong điều trị chứng nuy

Tuy vậy, các y văn cổ cho thấy trẻ bại não được điều trị chủ yếu làbằng thuốc nam và thuốc bắc đơn thuần, sau kết hợp với châm cứu và xoa bópcải thiện được một phần chức năng bị rối loạn [12], [14], [15]

Ngày 24/04/1982 Bệnh viện châm cứu trung ương được thành lập đã mở rathời kì mới cho sự phát triển của nghành châm cứu Việt Nam Ngày nay, tạiviện châm cứu trung ương các bác sĩ ở đây không chỉ sử dụng châm cứu đơnthuần mà còn kết hợp với các kỹ thuật châm mới như điện châm, thủy châmnhằm đem lại hiệu quả cao cho các bệnh nhân Trong đó hai phương phápthường được áp dụng tại đây là điện châm và thủy châm [16]

Thủy châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứuvới tác dụng của thuốc tiêm Ngoài ra tác dụng của thuốc tiêm còn có tácdụng tăng cường và duy trì kích thước của kim châm vào huyệt (giống nhưchâm cứu) để nâng cao hiệu quả chữa bệnh

Hiện nay những loại thuốc thủy châm hay dung gồm có: mecotran,methylcoban…

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứuvới tác dụng của dòng điện qua một máy điện châm (là loại máy phát ra dòngđiện một chiều hoặc dòng điện xung, có nhiều đầu kích thích, tính năng ổnđịnh an toàn, điều chỉnh thao tác dễ dàng và đơn giản được sử dụng rộng rãi).Kích thích của dòng điện một chiều và hoặc dòng điện xung có tác dụng làmdịu đau, ức chế cơn đau điển hình, nhất là tác dụng của châm tê, kích thíchhoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làmgiảm viêm, giảm xung huyết, giảm phù nề tại chỗ [16].

2.2.4.1.2 Nguyên tắc chung trong phục hồi di chứng

Thông thường phương pháp điều trị không dùng thuốc được sử dụng đểphục hồi di chứng bại não Việc phục hồi di chứng không thể tách rời vớitổng trạng chung của trẻ, do đó mà luôn luôn có sự phối hợp giữa điều trịbằng thuốc và không dùng thuốc cho mục tiêu này

Trong điều trị không dùng thuốc di chứng của bại não, cần chú ý đến hệthống kỳ kinh bát mạch vì như phần cơ chế bệnh sinh YHCT đã nêu Bệnh bạinão có quan hệ chặt chẽ đến tình trạng của tiên thiên và hệ thống thận Và các

kỳ kinh đều bắt nguồn từ hệ thống thận - bàng quang (Thiên Động du, sáchLinh khu có đoạn: “Xung mạch là biển của 12 kinh, cùng với đại lạc của kinhTúc thiếu âm, khởi lên từ bên dưới của thận (khởi vu thận hạ) …” Thiên Bản

du, sách Linh khu có đoạn: “Mạch nhâm và đốc bắt nguồn từ thận và thôngvới âm dương của Trời đất” Những mạch âm kiểu, dương kiểu, âm duy vàdương duy xuất phát tuần tự từ những huyệt Chiếu hải, Thân mạch, Trúc tân,Kim môn thuộc hệ thống thận - bàng quang

Trong toàn bộ hệ thống kỳ kinh vận dụng vào điều trị, cần chú ý đặcbiệt đến mạch Đốc

2.2.4.1.3 Phương pháp áp dụng cụ thể [11]:

Tác động đến mạch đốc: tùy tình hình thực tế, có thể tác động bằng nhiềucách khác nhau (cuộn da, xoa vuốt, gõ Mai hoa …)

Huyệt sử dụng theo di chứng:

+ Rối loạn tâm thần: Bách hội, Nội quan, Thần môn, An miên

+ Liệt cổ - vai lưng: Phong phủ, Phong trì, Thiên trụ

+ Liệt chi trên: Kiên tĩnh, Kiên ngung, Khúc trì, Xích trạch, Liệt khuyết,Hợp cốc, Lao cung, Bát tà

+ Liệt chi dưới: Hoàn khiêu, Âm lăng, Dương lăng, Ủy trung, Độc tỵ,Thừa sơn, Giải khê, Dũng tuyền, Bát phong

+ Liệt chi trên: Kiên tĩnh, Kiên ngung, Khúc trì, Xích trạch, Liệt khuyết,Hợp cốc, Lao cung, Bát tà

+ Liệt chi dưới: Hoàn khiêu, Âm lăng, Dương lăng, Ủy trung, Độc tỵ,Thừa sơn, Giải khê, Dũng tuyền, Bát phong

+ Nói khó: Á môn, Nhĩ môn, Liêm tuyền, Thiên đột, Phế du

2.2.4.2 Điều trị bằng thuốc [11]:

2.2.4.2.1 Thể Thận tinh bất túc:

Pháp trị: Chấn tinh ích tủy, bổ Thận kiện não

Bài thuốc: “Hữu quy hoàn gia giảm” gồm: Thục địa 15g, Hoài sơn 15g,Thỏ ty tử 9g, Câu kỷ 9g, Nhung giác giao 12g, Quy bản 11g, Tử hà sa 4,5g,Đương quy 15g, Đỗ trọng (sao) 15g

2.2.4.2.2 Thể Can Thận âm hư:

Pháp trị: Tư bổ can thận, tức phong, tiềm dương

Bài thuốc: “Đại định phong chu gia giảm” gồm Xích thược 12g, Bạchthược 12g, A giao 12g, Quy bản 12g, Sinh địa 12g, Ngũ vị tử 3g, Mẫu lệ 4,5g,Mạch đông 15g, Chích thảo 5g, Kê tử hoàng 1 cái, Miết giáp 15g, Trân châu30g, Địa long 12g.

2.2.4.2.3 Thể Âm tân hư:

Pháp trị: Tư âm sinh tân.

Bài thuốc: “Tăng dịch thang” gồm Sinh địa 30g, Mạch đông 30g, Huyềnsâm 15g, Sơn dược 15g, Sa sâm bắc 12g, Sa sâm nam 12g, Thạch hộc 30g,Thiên hoa phấn 12g

2.2.4.2.4 Thể Ứ tắc não lạc:

Pháp trị: Hoạt huyết hóa uất, tỉnh não thông khiếu

Bài thuốc: “Thông khiếu hoạt huyết thang” gồm Xích thược 15g, Xuyênkhung 6g, Đào nhân 9g, Nhung hươu 0,15g, Đan sâm 15g, Gừng khô 3g,Huỳnh kỳ 60g

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ Hồ sơ điều trị được chẩn đoán là Bại não, nằm và điều trị tạiKhoa Nhi Bệnh viện châm cứu Trung ương trong thời gian từ 2010-2011

2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bệnh án bại não

 Bảng trắc nghiệm Denver

 Phiếu điều tra

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu trên số lượng thuận tiện sẵn có

2.3.1 Cỡ mẫu: thuận tiện sẵn có.

2.3.2 Phương pháp tuyển chọn:

Bệnh án trẻ bại não tại khoa nhi năm 2010 -2011

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh án

Bệnh án của bệnh nhi phải thỏa mãn các điều kiện như sau:

3.3.3.1 Theo y học hiện đại

Lựa chọn về lâm sàng:

 Bệnh nhi được chẩn đoán bại não dựa theo định nghĩa về bại não củaviện hàn lâm nghiên cứu về bại não (Hoa Kỳ, 1983) đã được tổ chức y

tế thế giới chấp nhận [7], [22], [24], [26]

 Bệnh nhi được chẩn đoán là bại não có liệt vận động

 Tuổi từ 1- 6 tuổi

Lựa chọn về cận lâm sàng:

 Kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường

 Kết quả điện cơ cho thấy không có tổn thương thần kinh ngoại biên

2.3.3.2 Theo Y học cổ truyền

Bệnh nhi được khám theo tứ chẩn và bát cương của y học cổ truyền,được xác định mắc chứng nhuyễn

Vọng: sắc mặt xanh, nhợt nhạt, tinh thần trì trệ, chậm chạp, gầy yếu, rêu

lưỡi trắng mỏng (hoặc vàng), chất lưỡi hồng nhạt (hoặc đỏ)

Văn: chưa nói được hoặc nói khó khăn.

Vấn:

 Trẻ liệt vận động (hai chi, nửa người hoặc tứ chi)

 Đầu cổ mềm yếu hoặc yếu nghẹo

 Tay mềm rũ (hoặc co cứng), không cầm nắm, không giơ lên được

 Chân mềm yếu (hoặc co cứng), không giơ lên được

Thiết:

 Cơ nhục mềm nhẽo

 Chân tay lạnh, mạch trầm tế (hoặc huyền tế), chỉ văn xanh nhạt đến khíquan

2.3.4 Tiêu chẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

Các bệnh án của bệnh nhi: Bệnh nhi có liệt vận động nhưng do nhữngnguyên nhân thực thể khác như:

 Bệnh thần kinh – cơ

 Bệnh thoái hóa thần kinh

 Bệnh rối loạn chuyển hóa

 Bệnh khuyết tật xương khớp

 Bệnh do tủy sống, não khác: dị tật tủy sống, u não

 Bệnh nhi dưới 1 tuổi, trên 6 tuổi

 Bệnh nhi không phân biệt được thể loại, hoặc không xếp được vàonhóm nào

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu trên lâm sàng

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đánh giá tác dụng của châm cứu và thủy châm điều trị cho trẻ bại nãothông qua bảng trắc nghiệm Denver theo:

 Theo thời gian mắc bệnh

 Theo phương pháp điều trị

2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá

Các tiêu chuẩn theo y học hiện đại:

Đánh giá mức độ của hoạt động tinh tế và hoạt động thô sơ theo trắcnghiệm Denver

Trắc nghiệm Denver giúp đánh giá mức độ phát triển của các vận động thô

sơ (có 31 động tác) và các vận động tinh tế thích ứng (có 30 động tác) Tuynhiên, cách đánh giá theo trắc nghiệm Denver chỉ có ý nghĩa đánh giá việc tạodựng chức năng ban đầu cho trẻ bại não, sau đó trẻ vẫn phải được điều trị để

có được các hoạt động (trong bảng đánh giá) và chúng tôi đánh giá như sau:+ Đánh giá vận động thô sơ :

 Loại D: 0 động tác, trẻ liệt nặng thậm chí không nâng được đầu, chântay mềm yếu

 Loại C: 1 đến 4 động tác (tương đương với mức từ không nâng đượcđầu đến khi trẻ có thể chống tay ưỡn ngực)

 Loại B: 5 đến 9 động tác (tương đương với mức trẻ có thể ngồi giữvững đầu đến khi ngồi không cần đỡ)

 Loại A: từ 10 động tác trở lên (tương đương trẻ có thể đứng vịn đến đimen và đi được )

+ Đánh giá vận động tinh tế thích ứng:

 Loại D: trẻ không làm được gì, không biết nhìn theo

 Loại C: từ 1 đến 4 động tác (tương đương với mức trẻ chỉ có thể nhìntheo các đồ vật ở xa và gần)

 Loại B: từ 5 đến 9 động tác (tương đương với mức trẻ có thể với, cào

đồ chơi và chuyền tay chơi chúng)

 Loại A: từ 10 động tác trở lên (trẻ có thể thực hiện một số động tác theo

ý muốn)

Các tiêu chuẩn theo y học cổ truyền:

Bệnh nhi được chẩn đoán theo chứng trạng của y học cổ truyền [11]

2.5 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu

 Thu thập thông tin từ bệnh án bại não từ 2010 -2011 theo phiếu điều tra

in sẵn (Xem phụ lục);

 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học;

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nghiên cứu:

Bảng 3.1.1 Phân bố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Trước khi sinh

n= 24

Nhiễm trùng thai kì

6,4%

Thiếu khí não bào thai

Bất đồng nhóm máu mẹ con

Bất thường bẩm sinh

Bảng 3.1.2 Phân bố theo tuổi, giới

Tỷ lệ nam mắc bại não cao hơn nữ

Nhóm tuổi từ 1 đến 2 chiếm tỷ lệ cao nhât trong nghiên cứu

Bảng 3.1.3 Tuổi mắc bệnh trung bình theo các nhóm tuổi

Nhóm tuổi Từ 1 đến 2 Trên 2 tới 3 Trên 3 tới 6Tuổi mắc bệnh trung

Biểu đồ 3.1.1 Phân bố theo thời gian điều trị

Biểu đồ 3.1.3 Phân bố theo thể của YHHĐ

Nhận xét: Thể co cứng chiếm tỷ lệ cao nhất theo phân bố thể của YHHĐ

Biểu đồ 3.1.4 Phân bố theo thể của YHCT

Nhận xét:

Thể can thận âm hư chiếm tỷ lệ cao nhất và không có trẻ nào thuộc thể ứ tắc não lạc

3.2 Kết quả nghiên cứu:

Bảng 3.2.1 tiến triển vận động thô sơ theo nguyên nhân sau điều trị trên

nhóm nghiên cứu hồi cứu:

Bảng 3.2.2 Tiến triển vận động thô sơ theo nguyên nhân sau điều trị trên

nhóm nghiên cứu tiến cứu

Nguyên nhân Trước điều trị Độ liệt Sau điều trị

Bảng 3.2.3 Tiến triển vận động tinh tế theo nguyên nhân sau điều trị trên

nhóm nghiên cứu tiến cứu

Bảng 3.2.4 Tiến triển vận động thô sơ theo nhóm tuổi sau điều trị trên

nhóm nghiên cứu hồi cứu

Nhóm tuổi nTrước điều trịTỷ lệ ( % ) Độ liệt nSau điều trịTỷ lệ ( % )

Sau điều trị, tỷ lệ trẻ xếp lọa C và D ở cả 3 nhóm giảm đi đáng kể và tỷ

lệ trẻ được xếp loại A tăng lên rõ rệt

Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 3 nhóm tuổi (p>0,05)

Bảng 3.2.5 Tiến triển vận động thô sơ theo nhóm tuổi sau điều trị trên

nhóm nghiên cứu tiến cứu

Nhóm tuổi Trước điều trị Độ liệt Sau điều trị

Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 3 nhóm tuổi (p>0,05).

Bảng 3.2.6 Tiến triển vận động tinh tế theo tuổi sau điều trị trên nhóm

nghiên cứu tiến cứu