nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai ba tháng đầu tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI THCH THY LINH NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2007 2013 H NI - 2013 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI THCH THY LINH NGHIÊN CứU NHIễM KHUẩN ĐƯờNG SINH DụC dới ở PHụ Nữ Có THAI BA THáNG ĐầU TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2007 2013 Ngi hng dn khoa hoc: Th.S. H S Hựng H NI - 2013 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ. Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinh dục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật sơ sinh, [18] [28] Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới đơn giản và có thể điều trị khỏi. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể những ảnh hưởng đến thai nhi. Nhiều phụ nữ khi có thai mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn là ra khí hư nên đã không đi khám tại các cơ sở y tế [28] [29]. Vì vậy việc khám định kỳ để kiểm tra sức khỏe của mẹ và thai đồng thời cũng để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một việc rất cần thiết. Việt Nam là một nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa nên hệ vi sinh vật rất phong phú đa dạng, hơn nữa là nước đang phát triển nên điều kiện kinh tế xã hội, điều kiện vệ sinh còn hạn chế nên tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới cao, bên cạnh đó do trình độ dân trí chưa cao nên vấn đề này chưa được người phụ nữ quan tâm thích đáng. Nhiễm khuẩn cũng là một trong năm tiêu chí lớn mà chuyên khoa Phụ sản – Sơ sinh cũng như ngành y tế hướng đến nhằm giảm bớt, khống chế; còn gọi là năm tai biến sản khoa, đó là: nhiễm khuẩn, chảy máu, vỡ tử cung, sản giật và uốn ván rốn sơ sinh. 4 Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai ba tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai trong ba tháng đầu theo mầm bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2012. 2. Tìm hiểu một số yếu tố chính liên quan và đề ra các biện pháp phòng bệnh thích hợp. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC ÂM HỘ, ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG. 1.1.1. Giải phẫu - Âm hộ: Được cấu tạo từ phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong. Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn của dịch âm đạo [54]. - Âm đạo: Là một ống cơ niêm mạc, đi từ cổ tử cung chạy chếch xuống dưới và ra trước tới tiền đình âm đạo, thành trước dài khoảng 7,5 cm, thành sau dài khoảng 9 cm [5]. Biểu mô niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hóa có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục nữ, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [57]. - Cổ tử cung: Gồm cổ tử cung ngoài và cổ tử cung trong +Cổ tử cung ngoài: Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêm mạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [52]. +Cổ tử cung trong: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết chất nhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn [52]. 6 Hình 1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [60] 1.1.2. Sinh lý học 1.1.2.1. Dịch âm đạo - Dịch tiết âm đạo gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo [39]. -Bình thường dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu kì kinh nguyệt. Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng [43]. 1.1.2.2. Về mặt sinh hóa, dịch âm đạo chứa nhiều các phân tử carbonhydrate (glucose, maltose), protein, ure, axit amin, axit béo, các ion K + ,Na + ,Cl - . 1.1.2.3. Độ pH âm đạo Bình thường môi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) [6]. Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành axit lactic khi có trực khuẩn Doderlein [15]. Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen [18]. Độ axit này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể là dễ dàng cho sự phát triển của nấm. 7 1.1.2.4. Hệ vi sinh vật âm đạo Dịch tiết âm đạo chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn Doderlein, các cầu khuẩn, trực khẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlein chiếm khoảng 50-88%. Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Khi sự cân bằng này mất đi chỉ một vài lí do nào đó sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [45]. -Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới : +pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến lượng vi khuẩn Doderlein có sẵn trong âm đạo chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành axit lactic [15]. +Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, có đặc điểm kháng vi khuẩn. +Chất nhầy cổ tử cung có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim, peroxydase, lactoferin. Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị [5]. 1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG TRONG THỜI KÌ THAI NGHÉN Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý. 1.2.1. Thay đổi về giải phẫu. - Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ tử cung, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dày lên, tổ chức lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung. Các thay đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng. 8 - Khi mới có thai, các tế bào biểu mô tương tự như ở giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt. Khi thai phát triển, trên phiến đồ âm đạo nhuộm theo phương pháp Papanicolaou thấy rất nhiều tế bào hình thoi, tụ thành từng đám, dày đặc do các lớp tế bào của biểu mô âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, tế bào nhân đông như khi chưa có thai. - Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạo nhất là lớp trung gian và lớp đáy. Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt. Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. 1.2.2. Thay đổi về sinh lý. - Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sự tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Các tế bào này bong ra làm giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo. Dưới ảnh hưởng của trực khuẩn Doderlein, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âm đạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [39]. - Trong khi có thai, khí hư âm đạo có thể tăng lên nhiều. Khí hư thường trắng đục. Điều này cũng là một thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật. - Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết. Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc quánh lại tạo thành nút nhầy cổ tử cung. Nút nhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai và ngăn nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. 9 1.3 CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG GẶP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG ĐẦU Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: viêm âm hộ, âm đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm. Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêm đường sinh dục dưới với những tác nhân gây bệnh thường gặp: Candida, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis là những mầm bệnh đặc trưng cho nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và lây truyền theo đường sinh dục [5]. 1.3.1. Viêm âm đạo do nấm Candida. 1.3.1.1. Đặc điểm vi sinh vật. -Nấm Candida gây viêm âm hộ - âm đạo gồm nhiều chủng: Candida albicans, C.turolopsis, C.glabrata và C.tropicalis. Trong đó nấm Candida albicans chiếm 80-90% gây viêm âm đạo, các loại khác ít gặp nhưng có xu hướng kháng thuốc [54] [2] [9] [13] [46]. -Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5mm [54]. 1.3.1.2. Dịch tễ học. -Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới của phụ nữ. -Tỉ lệ nhiễm Candida khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu. -Theo Lê Thị Oanh, phụ nữ có thai có tỉ lệ lây nhiễm nấm Candida là 54,4% [42]. Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh, tỉ lệ này là 54,3% [38]. Theo Đinh Thị Hồng là 40,2%[28]. -Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ da của người mang bệnh. Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong khi sinh. 10 1.3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida. -Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản giải phóng ra glycogen, trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân hủy glycogen thành axit lactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [15]. Trong thời kì thai nghén pH âm đạo giảm xuống còn 4,0 – 4,5 là mức pH thuận lợi cho nấm phát triển [39]. -Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể. -Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, tạo điều kiện cho nấm dễ phát triển. -Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo. Khi vi khuẩn thường có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiện cho nấm phát triển. -Một số bệnh là tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao, ung thư [54]. 1.3.1.4. Triệu chứng lâm sàng -Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau. -Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục. -Ra khí hư bột. -Khám : +Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng. +Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột trắng như váng sữa bám vào. +Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề. [...]... đức y – sinh học Việt Nam - Không sử dụng các số liệu nghiên cứu vào bất cứ mục đích nào khác 27 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 62 phụ nữ có thai 3 tháng đầu có viêm âm đạo đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 đến tháng 12-2012 đồng ý tham gia nghiên cứu, tôi thu được kết quả như sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi của thai phụ Nhóm tuổi Dưới 20... thân, khám sản khoa, khám phụ khoa và xét nghiệm dịch âm đạo cổ tử cung 2.3.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả các thai phụ có thai ba tháng đầu có viêm âm đạo đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 9 dến tháng 12-2012 Chúng tôi chỉ định lấy cỡ mẫu trên 30 phụ nữ có thai từ dưới 12 tuần nghi viêm âm đạo có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu 2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.4.1... cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm ít nhất một tác nhân gây NKĐSDD là 70,4%, do Bacterial vaginosis là 43,7% [21] 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 đến tháng 12-2012 tại Khoa khám bệnh và Phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn Phụ nữ có thai từ 12 tuần trở xuống đến khám... truyền • Những thai nghén bất thường : chửa ngoài tử cung, thai chết lưu, đa thai • Thai sau khi áp dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản • Các thai nghén dọa sảy thai và đang điều trị dọa sảy thai • Không đồng ý tham gia nghiên cứu 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu Tất cả các đối tượng nghiên cứu được phỏng... thai phụ chưa sinh con chiếm tỷ lệ cao nhất 54,8% ; thấp nhất là số thai phụ có từ 2-3 con chiếm 4,8% ; còn lại là 40,3 % số thai phụ đã có 1 con Số thai phụ đã từng nạo hút thai chiếm hơn 1/3 số thai phụ tham gia nghiên cứu (35,5%), số thai phụ chưa từng nạo hút thai chiếm tỷ lệ lớn 64,5% Số thai phụ có tiền sử mắc viêm đường sinh dục là 18 người, chiếm tỷ lệ 29%, gần bằng một nửa số thai phụ có tiền... Scandinavia tỷ lệ nhiễm Trichomonas đã giảm rất nhiều, tương quan với khuynh hướng thế giới -Một số tác giả không phát hiện được trường hợp nhiễm Trichomonas vaginalis nào như trong nghiên cứu trên phụ nữ có thai của Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Phạm Bá Nha [32] [38].Tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ có thai ở TP Huế là 7,1% [29] -Tại các nước đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 1530% ở phụ nữ có thai [8] 1.3.2.3... thai từ 12 tuần trở xuống đến khám và quản lý thai nghén tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9-2012 đến tháng 12-2012 • Có thai tự nhiên • Một thai • Không dùng các biện pháp hỗ trợ sinh sản • Không mắc các bệnh toàn thân: đái tháo đường, basedow,… • Không có dọa sảy thai, sảy thai • Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ • Đang dùng kháng sinh toàn thân, dùng thuốc đặt âm đạo hoặc... vỡ non thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở nhóm ối vỡ non ( 12,5-17,7%) cao hơn nhóm thai bình thường (8,8%) Theo Landers DV và CS, nghiên cứu 598 phụ nữ đến khám tại một phòng khám sản khoa thuộc trường Đại học Y ở Mỹ năm 2004, tỷ lệ phụ nữ mắc NKĐSDD là 79%, do tác nhân Bacterial vaginosis là 46% [33] Một nghiên cứu khác tại Peru của Garcia P.J năm 2004 trên 754 phụ nữ tại 18 huyện nông... nghiệm vi sinh vật Xét nghiệm Dương tính Khám lâm sàng Có viêm Không viêm Tổng Âm tính Tổng 50 10 60 0 2 2 50 12 62 P < 0,05 Nhận xét: Trong tổng số 62 thai phụ khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật, có 60 thai phụ mắc ít nhất một tác nhân gây viêm đường sinh dục dưới và 50 thai phụ có biểu hiện viêm trên lâm sàng Có 50 thai phụ mắc viêm đường sinh dục dưới cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều dương tính.Trong... dưới cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều dương tính.Trong 12 thai phụ không có biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng có 10 trường hợp xét nghiệm thấy có tác nhân gây 34 bệnh. Những thai phụ có viêm đường sinh dục dưới thì có nguy cơ nhiễm các tác nhân gây bệnh cao hơn nhóm thai phụ không có biểu hiện viêm trên lâm sàng.Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.11.Mối liên quan giữa . Nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai ba tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có. thứ hai và ngăn nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. 9 1.3 CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG GẶP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG ĐẦU Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: viêm. cung, vô sinh, Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinh dục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật sơ sinh, [18]