giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Nam Định

giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Nam Định

Lời mở đầu Đất nớc ta sau mời năm đổi mới, thực đờng lối chủ trơng Đảng khởi xớng lÃnh đạo, kinh tế xà hội đà đạt đợc số thành tựu bớc đầu quan trọng Nền kinh tế nớc ta tăng trởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân bớc đợc cải thiện, sở vật chất kỹ thuật kinh tế đợc tăng cờng, trình độ dân trí đợc tăng lên, tình hình trị - xà hội đợc ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng đợc mở rộng Những điều kiện đà tạo tiền ®Ị cho níc ta bíc vµo mét thêi kú míi: thời kỳ công nghiệp hoá - đại hoá đất nớc Một nhân tố quan trọng, có ý nghĩa định đến nghiệp công nghiệp hoá đại hoá nhân tố ngời Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu chung đòi hỏi phải rèn luyện mặt nh tri thức, nhân cách đặc biệt phải có sức khoẻ tốt Mặt khác, mức sống ngày nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày tăng lên Mọi ngời xà hội muốn đợc sống no ấm, hạnh phúc mạnh khoẻ Tuy nhiên sống chuyện ốm đau, bệnh tật xảy bất ngờ hậu khó lờng trớc đợc Nhà nớc đà có nhiều sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song đất ta nghèo, ngân sách quốc gia hạn chế khó đáp ứng đầy đủ nhu cầu nhân dân chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu phải huy động đóng góp cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế sách xà hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực đÃ, mang lại bình yên cho nhiều ngời bệnh, thể truyền thống đạo lý dân tộc Việt Nam ta truyền thống :"Lá lành đùm rách"; "Thơng ngời nh thể thơng thân" Thực công tác bảo hiểm y tế trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân Để hoạt động bảo hiểm y tế thực mang lại hiệu vấn đề nhận thức giai đoạn vô quan trọng Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ ngời bệnh quan trọng, góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Do đó, dới hớng dẫn thầy cô giáo qua đợt thực tập Bảo hiểm y tế Nam Định, em đà mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm Bảo hiểm y tế Nam Định" Ngoài lời mở đầu kết luận, viết em bao gồm nội dung sau: Phần I : Một số vấn đề bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế nớc ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế Nam Định Phần I: Một số vấn đề bảo hiểm y tế I Sự cần thiết khách quan tác dụng bảo hiểm y tế (BHYT) Sự cần thiết khách quan việc đời Bảo hiểm y tế Con ngời muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Song, đời ngời rủi ro bÊt ngê nh: èm ®au, bƯnh tËt, cã thĨ xảy Và chi tiêu đột xuất khắc phục rủi ro để khám chữa bệnh - dù không lớn, gây khó khăn cho tài gia đình Hơn nữa, ốm đau dài ngày, không làm việc đợc thu nhập giảm khó khăn tài tăng Để chủ động tài cho khám chữa bệnh, dù bệnh thông thờng, ngời đà biết sử dụng biện pháp khác nhau, nh để dành, bán tài sản, vay, Mỗi biện pháp có u điểm hạn chế định Vì cuối kû XIX, BHYT ®êi nh»m gióp ®ì mäi ngêi lao động gia đình họ gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xà hội Đồng thời, với tăng trởng kinh tế, đời sống ngời đợc nâng cao nhu cầu khám, chữa bệnh tăng lên Trong lúc chi phí khám chữa bệnh ngày tăng lên, vì: - Các trang thiết bị y tế đại, đắt tiền - Các loại biệt dợc, thuốc men tăng giá biến động giá chung thị trờng Do đó, phải huy động thành viên xà hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách BHYT sách xà hội Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động ®ãng gãp cđa ngêi sư dơng lao ®éng, ngêi lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT ốm đau Đó nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT Mặt khác, xà hội văn minh đại, để đại hoá ngành y tế nhà nớc khoản ngân sách lớn Tuy vậy, dân số ngày tăng, nhu cầu KCB ngày nhiều môi trờng ngày bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên ngời quan tâm đến sức khoẻ điều kiện kinh tế xà hội đà đợc nâng cao Chính nhà nớc đảm đơng, gánh vác toàn chi phí cho ngành y tế Và điều kiện kinh tế- xà hội ngày phát triển nên tuổi thọ ngời dân ngày cao, cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều hớng số ngời già ngày đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào tất sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày có chiều hớng đắt tiền hơn, đặc trị Tất vấn đề nêu đà làm cho chi phí KCB ngày tăng lên nhanh chóng đà trở thành loại dịch vụ đắt giá số tất dịch vụ xà hội Vì dịch vụ KCB đắt đại đa số ngời dân không đủ khả tài để đáp ứng muốn đáp ứng triệt để lại ảnh hởng lớn chi tiêu gia đình Điều thúc đẩy BHYT đời BHYT trở nên thực cần thiết điều kiện xà hội Bắt đầu từ thập kỷ 40, nhiều nớc giíi ®· triĨn khai BHYT HiƯn nay, BHYT ë mét số nớc đợc thực dới hình thức khác nhau, cã níc BHYT n»m hƯ thèng b¶o hiĨm xà hội có nớc BHYT hƯ thèng ®éc lËp ë Mü, cïng víi hƯ thèng an sinh xà hội, BHYT đời vào năm 1935 (còn gọi bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ nhu cầu KCB bệnh viện, đáp ứng phí cho tổn y tế, điều dỡng Hình thức bảo hiểm nhà nớc t nhân thực BHYT t nhân có phạm vi hoạt động rộng rÃi hơn, ngời ta tính có khoảng 3/4 số công nhân Mỹ tham gia BHYT t nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói có tập đoàn, ngành kinh tế, hÃng thành lập BHYT không riêng cho nhân viên Pháp, BHYT thờng gắn với hình thức bảo hiểm xà hội BHYT Pháp đợc thành lập dới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngời già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ sinh đẻ, BHYT cho ngời lao động ốm đau, bệnh tật Ngoài việc đảm nhận chi phí chữa trị bệnh viện, BHYT còn thực nghiệp vụ nh: chăm sóc sức khoẻ, điều trị nhà, phát triển nhà dỡng bệnh (dỡng lÃo) Việt Nam, năm qua, ngân sách nhà nớc dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song đáp ứng đợc nhu cầu chi phí tối thiểu khám điều trị Các sở y tế gặp nhiều khó khăn thiếu trang thiết bị, thuốc men, ngời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, tiêu cực việc khám điều trị cho bệnh nhân nỗi nhức nhối đời sống xà hội ta Hơn nữa, năm gần đây, kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân đợc cải thiện nhu cầu cần đợc chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày tăng số lợng chất lợng Trong đó, nguồn ngân sách nhà nớc lại có hạn phải u tiên cho nhiều lĩnh vực khác nh giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu phát triển khoa học công nghệ nhà nớc đáp ứng đầy đủ nhu cầu y tế chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nh vậy, BHYT cần phải đợc triển khai thiếu đợc phát triển xà hội BHYT đời góp phần ổn định kinh tế cho ngời tham gia bảo hiểm mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nớc BHYT vừa đáp ứng đòi hỏi ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung xà hội nớc ta, bảo hiểm y tế đợc thực từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT nớc ta loại hình bảo hiểm nhà nớc tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp cac nhân, tập thể cộng đồng xà hội nhằm nâng cao chất lợng việc khám chữa bệnh Đối với nớc ta, lĩnh vực mẻ BHYT áp dụng bắt buộc cán công nhân viên chức (CBCNVC) chức, hu trí, nghỉ sức, lao động đơn vị hành nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xà hội, hội quần chúng có hởng lơng từ ngân sách nhà nớc, doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, doanh nghiệp quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, tổ chức nớc có thuê mớn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho ngời dân BHYT đời thay đổi lớn sách xà hội Đảng Nhà nớc ta, có tác dụng thiết thực: - BHYT góp phần nâng cao chất lợng công xà hội KCB - Giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục đợc khó khăn kinh tế có ốm đau, bệnh tật xảy - Góp phần đổi hệ thống y tế -Giảm nhẹ đợc chi tiêu ngân sách Nhà nớc cho y tế Đặc điểm tác dụng BHYT a Đặc điểm bảo hiểm y tế Việc triển khai BHYT có đặc trng sau: - Thứ nhất, đối tợng BHYT rộng phức tạp nhất, thực tốt đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số Quy luật bảo hiểm vô quan trọng, định tới tồn hay không bảo hiểm Nếu quy luật đảm bảo nhân tố định tới tồn phát triển bảo hiểm nói chung BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo đợc quy luật chắn bảo hiểm không hoạt động đợc - Thứ hai, BHYT loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo số tất loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày cao đại phận dân c Với BHYT ngời đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đặc trng u việt thể tính nhân đạo sâu sắc BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xà hội Sự đóng góp ngời đóng góp phần nhỏ so víi chi phÝ KCB rđi ro, èm ®au, chí đóng góp đời ngời không đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Trong trờng hợp cộng đồng xà hội giúp đỡ thông qua quỹ BHYT Đóng BHYT chi trả cho mình, khoẻ ngời ốm chi dùng, đau ốm đợc đóng góp cộng đồng chăm sóc Đó tinh thần: "mình ngời, ngời mình" BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngời bệnh, thể đùm bọc lẫn có khó khăn xảy ra, thể văn minh kinh tÕ - x· héi - Thø ba, viƯc triĨn khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế kể y bác sỹ, sở vật chất kỹ thuật, chế hoạt động ngành y tế Bởi ngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho quan BHYT nhng quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc bảo hiểm họ gặp rủi ro, ốm đau mà quan BHYT trung gian to¸n chi phÝ KCB cho ngêi tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với sở y tế Vì việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn ngành y tế - Thứ t, BHYT góp phần với loại hình bảo hiểm ngời khác khắc phục nhanh chóng hậu xảy ngời Vì đợc phủ nớc quan tâm - Thứ năm, BHYT góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh điều trị, nâng cấp sở y tế, từ làm cho chất lợng phục vụ ngành y tế không ngừng nâng cao Trong nguồn ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế eo hẹp việc huy động nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu ngành triển khai chậm thiếu đồng Việc thu viện phí thu đợc khối lợng song lại tạo nhiều khe hở cho loại tiêu cực phát triển, dẫn đến thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t ngân sách nhà nớc không đợc giảm bớt mà bệnh viện xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác nguồn đóng góp dân, tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá cha hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy nguồn vốn quan trọng Do ®ã, thùc hiƯn BHYT sÏ t¹o mét ngn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh điều trị, nâng cấp sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ ngành y tế ngày tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân thời kỳ b Tác dụng BHYT Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng đời sống kinh tế xà hội, đời đáp ứng nguyện vọng ngời dân, BHYT thúc đẩy phát triển y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ nhu cầu khám chữa bệnh phát triển ngành y tế b.1 BHYT tạo công KCB Với tính chất nhân đạo xà hội lĩnh vực hoạt động bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho ngời bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xà hội mà tham gia vào việc chữa trị bệnh cho ngời dân có tham gia BHYT BHYT thực trở thành nhu cầu cần thiết nhân dân Ngời tham gia bảo hiểm y tế đợc quan BHYT thay mặt toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định, ngời muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng phải tự toán cho sở khám chữa bệnh, sau đề nghị quan bảo hiểm y tế toán theo quy định Ngợc lại ngời không tham gia bảo hiểm y tế phải toán toàn chi phí khám chữa bệnh Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh đợc chặt chẽ nhờ có quản lý, theo dõi đại diện bảo hiểm y tế bệnh viện, sở khám chữa bệnh, tránh đợc tình trạng tiêu cực nhân viên y tế nh làm giả, làm dối, ngời đợc hởng trợ cấp bảo hiểm y tế lờ trơng hợp khác nhê cã sù quen biÕt hay b»ng mét h×nh thøc mà đợc u đÃi Hơn nữa, quyền lợi nghĩa vụ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định hợp đồng b.2 Bảo hiểm y tế hoạt động giúp cho ngời tham gia BHYT giải đợc khó khăn kinh tế ốm đau Mọi ngời x· héi cịng mn cã mét søc kh tốt Song lúc mạnh khoẻ mà có bị ốm đau Nhờ có bảo hiểm y tế, ngời lao động an tâm đợc phần sức khoẻ nh kinh tế, họ đà có phần nh quỹ dự phòng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự an tâm làm cho ngời lao động có tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xà hội, từ góp phần đẩy mạnh phát triển xà hội Mặt khác, xà hội phát triển nhu cầu ngời ngày cao Cuộc sống đà đựoc cải thiện nâng cao, vấn đề sức khoẻ đợc thành viên xà hội nh quốc gia quan tâm, đẩy mạnh phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh hoàn thiện Khi bảo hiểm y tế hoàn thiện bộc lộ đợc tính u việt làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế ngời dân cao Khi xảy ốm đau sống gặp nhiều khó khăn tham gia bảo hiểm y tế giúp ngời bệnh giải đợc phần khó khăn chi phí khám chữa bệnh đà đợc quan bảo hiểm y tế thay mặt toán với sở KCB Vì giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu kịp thời ổn định sống, tạo cho họ niềm lạc quan sống Bảo hiểm y tế vấn đề chăm sóc sức khoẻ có mối liên hệ chặt chẽ với nớc kinh tế phát triển, nhu cầu Bảo hiểm y tế cao: - Đức có khoảng 6.5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân (tự nguyện), gần triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế nhà nớc, hàng năm có khoảng 15 triệu đến 17 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân du lịch nớc - Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, có khoảng 96.2% dân số tham gia b.3 Bảo hiểm y tế làm tăng chất lợng khám chữa bệnh quản lý y tế Sự đóng góp số đông làm tăng quỹ y tế dẫn đến: - Trang thiết bị y tế có điều kiện trang bị đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc quý, nghiên cứu sản xuất loại thuốc chữa trị bệnh hiểm nghèo - Cơ sở khám chữa bệnh đợc xây dựng thêm, xây dựng lại cách có hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB ngời dân - Đội ngũ cán y tế đợc đào tạo tốt hơn, y bác sỹ bệnh viện có điều kiện để nâng cao tay nghỊ, tri thøc, tÝch l kinh nghiƯm, cã tr¸ch 10 lần so với khoa khác, chi phí ngoại khoa khác nội khoa, nhi khoa hàm mặt Nh đầu chi phí y tế phụ thuộc vào ổn định hay không ổn định giá thị trờng trang thiết bị kỹ thuật, sở vật chất sở khám chữa bệnh, tăng thu nhập ngời lao động y tế Hoạt động bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi điều kiện đầu vào chế cứng đầu lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào điều hành quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào yếu tố khách quan xác suất ốm đau thời kỳ, giá thị trờng, việc cung cấp dịch vụ y tế nh Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, động xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi cách có hiệu chặt chẽ Nếu giám định thu - chi không tốt dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản nh ảnh hởng trực tiếp đến quyền lợi bên tham gia bảo hiểm y tế Đầu yÕu tè quan träng nhÊt lµ sù phèi kÕt hợp với sở khám chữa bệnh, đà xây dựng mối quan hệ sở khám chữa bệnh quan bảo hiểm y tÕ cïng chung mét mơc ®Ých phơc vơ ngêi bƯnh, cïng cã chung mét lỵi Ých, nhê cã thu mà có chi Chất lợng dịch vụ y tế tốt, thuận tiện tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi nguồn tài tăng, có điều kiện góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh nguồn thu thực chất để chi cho khám chữa bệnh dù chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu t chiều sâu nâng cấp sở khám chữa bệnh sau Do nhiều nguyên nhân cha hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa tâm lý d luận không lành mạnh, vừa thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đà không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, có ngời lại lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho yêu cầu bảo hiểm y tế phải toán, có ngời yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, viện lại xuất trình thẻ bảo 54 hiểm y tế đòi toán víi b¶o hiĨm y tÕ, cã ngêi cïng mét lóc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lÊy thuèc cho m×nh cha thùc sù cã nhu cầu, đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ định khám, điều trị nội tró qu¸ cao so víi sè chung Cã bƯnh viƯn võa thu tiỊn cđa ngêi bƯnh, võa to¸n với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc viện trợ, thuốc không đợc phép lu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu tự đặt giá toán lấy tiền bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để toán với bảo hiểm y tế Để đảm bảo quyền lợi đáng ngời bệnh, đảm bảo quyền lợi cho quan bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi cho sở khám chữa bệnh điều tất yếu phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày cao xà hội Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT Nam Định Chúng ta biết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần thiết quan trọng hoạt ®éng b¶o hiĨm y tÕ Do ®ã B¶o hiĨm y tế Nam Định trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế Kết công tác khai thác BHYT qua năm nh sau: 55 (số liệu từ 1997 - 2001) Năm Đối tợng A Đối tợng bắt buộc HCSN DN Nhµ níc DN ngoµi qc doanh Hu trÝ, sức Ưu đÃi xà hội B Đối tợng tự nguyện Học sinh, sinh viên Quĩ xoá đói giảm nghèo Quĩ phúc lợi XN mua cho 1997 1998 1999 2000 2001 163.398 24.626 24.145 22 67.440 47.165 140.659 133.119 0 197.832 26.372 25.915 23.143 70.165 52.237 186.569 141.542 0 235.220 29.135 28.708 24.547 96.193 56.637 236.561 152.013 0 238.550 30.246 29.103 25.017 97.202 56.982 286.517 156.243 32 240.826 30.473 30216 25.382 97.652 57.103 307.575 157.012 35 12 ngời ăn theo Nhân dân (xÃ, phờng nói chung) Các hình thức nhân đạo khác Tổng cộng 7.540 304.057 10.027 10.548 74 471.781 11.274 87 525.067 11.563 92 548.401 384.401 (Nguån: BHYT Nam Định) Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua năm tăng dần, năm sau cao năm trớc đối tợmg tự nguyện lẫn đối tợng bắt buộc Với số thẻ phát hành nh vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đà ngày vào đời sống xà hội nhận đợc ủng hộ tầng lớp dân c Số lợng ngời tham gia bảo hiểm y tế tăng, việc quản lý sử dụng thẻ, chi trả phức tạp khó khăn hơn, cần quan tâm Việc quản lý phải vừa làm cho thẻ bao hiểm y tế thực có ý nghĩa, vừa đảm bảo khả chi trả, vừa để cân thu chi, tránh bội chi nhằm tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn phát triển Chóng ta xem xÐt sè liƯu b¶ng sau: 56 BiĨu: T×nh h×nh thu - chi q BHYT ë BHYT Nam Định Nội dung A Phần thu - Tổng số Bắt buộc - HCSN - DN Nhà nớc - DN ngoµi quèc doanh - Hu trÝ, mÊt søc - ChÝnh s¸ch XH Tù ngun - Häc sinh, sinh viên - Nhân dân - Các hình thức nhân đạo khác Thu khác - Nộp ngân sách địa phơng hỗ trợ - Viện trợ - BHYT Việt Nam hỗ trỵ - L·i tiỊn gưi B Chi cho KCB - Chi điều trị nội trú - Chi điều trị ngoại trú CSSKBĐ 1997 14.942 13.629 3.515 1.727 5.349 2.038 1.095 900 195 218 0 218 14.461,5 7.601 6.860,5 1998 1999 16.137 15.948,7 14.641 14.267 3.716 3.083 2.027 3.000 5.527 5.737 2.371 2.447 1.122 1.009 907 859 215 150 0 374 672,7 0 0 0 374 672,7 14.581 15.269 7.832 8.093 6.749 7.176 2000 18.853 15.875 3.752 3.087 5.503 2.533 2.897,6 1.604,6 1.293 80,4 0 80,4 14.355 7.536 6.819 2001 23.400 18.948 5.347 3.774 5.762 3.065 4.309 2.507 1.802 143 0 143 15.875 8.241 7.634 (Nguồn: BHYT Nam Định) II Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm Bảo hiểm y tế Nam Định Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế vấn đề xúc Chóng ta biÕt r»ng tham gia b¶o hiĨm y tế muốn đợc khám chữa bệnh cách công bằng, không bị phân biệt đối xử Song thực tế nay, vấn đề tồn nỗi nhức nhối đời sống xà hội Hiện nay, tồn phân biệt đối xử khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, ngời khám chữa bệnh dịch vụ đợc u tiên Những ngời quen thân với bác sỹ chắn đợc u tiên so với ngời không quen Họ khám chữa bệnh đợc chẩn đoán, điều trị tốt hơn, đợc quan tâm Và tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y 57 tế: Cơ quan bảo hiểm y tế toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho sở khám chữa bệnh nhng sở thu tiền bệnh nhânbảo hiểm y tế điều trị với mức chi phí thấp chi phí mà sở khám chữa bệnh toán với bảo hiểm y tế Điều đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức giám định thật tốt để bênh vực cho ngời tham gia bảo hiểm Có nh ngời dân thực tin tởng vào b¶o hiĨm y tÕ, tham gia b¶o hiĨm y tÕ, góp phần xà hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện để phát huy tính nhân đạo Việc đảm bảo quyền lợi ngời có thẻ bảo hiểm đợc Bảo hiểm y tế Nam Định quan tâm cố gắng thực triệt để Cũng nh quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Nam Định hoạt động thực quyền lợi ngời có thẻ bảo hiểm y tế Song lĩnh vực míi mỴ, cha cã kÕ thõa lý ln cịng nh kinh nghiệm thực tiễn đặc biệt khâu giám định chi phí khám chữa bệnh Do công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành nh sau: Tổ chức giám định: Đây khâu quan trọmg hoạt động giám định Hiệu công tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc phần phơng pháp tổ chức Tổ chức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào giám định đầu a Giám định đầu vào: - Nắm vững khai thác hết đối tợng bảo hiểm y tế bắt buộc địa bàn phạm vi quản lý - Nắm số lợng đối tợng đóng bảo hiểm y tế mức thu nhập cán công nhân viên chức đơn vị làm sở tính mức đóng bảo hiểm y tế - Thu bảo hiểm y tế đủ, thời hạn, không để thất thu chiếm dụng nguồn đóng bảo hiểm y tế - Giám định việc thu hộ (nếu có) 58 - Khảo sát, thống kê mở rộng đối tợng loại hình khai thác bảo hiểm y tế tự nguyện 59 b Giám định đầu ra: Bám sát sở khám chữa bệnh, đặc biệt nơi có nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế nên có cán bảo hiểm thờng trú sở Nơi có bệnh nhân quản lý theo cụm gồm số sở khám chữa bệnh địa bàn Nội dung giám định: Mỗi cán giám định phải nắm vững yêu cầu công tác giám định - Cán giám định phải thực trình thống kê, nắm sát tình hình phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể giới tÝnh, løa ti, nghỊ nghiƯp, lo¹i bƯnh m·n tÝnh, cÊp tính, loại bệnh thờng mắc, bệnh nhiều tiền , dự báo tiến triển qua phân tích tổng hợp sở thống kê - Giám định có nhiệm vụ quan trọng phải có biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi đáng cho ngời bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý chẩn đoán điều trị theo văn pháp quy Bộ y tế ban hành nh: + Danh mục kỹ thuật chẩn đoán điều trị cho phép áp dụng khám chữa bệnh + Danh mơc thc cho lu hµnh, sư dơng nớc + Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý + Giám định thẻ bảo hiểm y tế, chống thẻ giả biểu tiêu cực việc phát hành, sử dụng thẻ phiếu gia hạn bảo hiểm y tế - Cán giám định phải thờng xuyên tiếp xúc với bệnh nhân bảo hiểm y tế, tìm hiểu nhu cầu, giải đáp thắc mắc cho bệnh nhân theo chế độ quy định, quan hệ với sở khám chữa bệnh để phản ánh nguyện vọng đáng bệnh nhân yêu cầu thực tèt qun lỵi cđa ngêi bƯnh 60 - Tỉ chøc hội đồng chuyên môn, chuyên ngành tham gia việc giám định các sai sót , tai biến điều trị có tranh chấp quyền lợi bên tham gia bảo hiểm y tế Giám định có trách nhiệm đề xuất ý kiến giải có tranh chấp quyền lợi ngời bệnh với sỏ khám chữa bệnh, thầy thuốc với nhân viên y tế - Giám định kinh tế: Giám định chi phí khám chữa bệnh có phân tích tính hiệu quảkinh tế - Giám định việc sử dụng quản lý thẻ bảo hiểm y tế: Phát chống biểu tiêu cực việc lạm dụng thẻ, cho mợn thẻ, thẻ giả, phiếu gia hạn giả Chi phí điều trị nh hợp lý: vừa thoả mÃn nhu cầu khám chữa bệnh, vừa đảm bảo chi phí hợp lý cho nhu cầu khám chữa bệnh có chất lợng, chi phí kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hoá chất, thuốc men, phim ảnh, dịch truyền, máu; chi phí cho loại bệnh có yêu cầu kỹ thuật cao có chi phí lớn Qua thu thập thông tin, liệu mà phân tích, đánh giá tìm cấu chi phÝ cho tõng nhãm, tõng lo¹i bƯnh, tõng mïa, tõng vùng đối tợng đau ốm mà dự báo rủi ro để dự phòng an toàn cho chữa bệnh cho quỹ Chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào giá thị trờng, trang thiết bị kỹ thuật bệnh viện, công lao động phục vụ ngời bệnh Cán giám định phải giám định giá dịch vụ y tế, thuốc men để nghiên cứu đề xuất chi phí hợp lý chống lạm dụng bảo hiểm y tế nhiệm vụ thờng xuyên, lâu dài Đặc biệt phải giám định theo thông t sè 09/ BYT ban hµnh ngµy 17/ 6/ 1993 đặc biệt phải giám định phần 70% chi phí trực tiếp điều trị cho ngời bệnh qua thực chi cho ngời Qua mà đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh, thực chi hợp lý không hết 70% bệnh viện không đợc toán sang khoản chi khác, lạm dụng không đợc toán có nh làm cho bệnh viện quan tâm đến quyền lợi chữa bệnh ngời bệnh 61 3.Phơng pháp giám định: Phơng pháp quan trọng phải thu thập thông tin, liệu chẩn đoán điều trị bệnh nhân, thống kê, phân loại bệnh nhân, phân tích số liệu, tổng hợp số liệu, phát tính hợp lý bất hợp lý công tác khám chữa bệnh Dự báo rủi ro lớn để có biện pháp dự phòng, dự báo loại bệnh có xu hớng tăng tăng chi phí 4.Thông tin giám định - Cán giám định có trách nhiệm nắm thông tin khám chữa bệnh phạm vi quản lý - Thực thông tin giám định quan tham gia bảo hiểm tế, ngời bệnh với sở khám chữa bệnh hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nh: tiếp đón bệnh nhân, di chuyển bệnh nhân, tổ chức dịch vụ y tế cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết kết khám chữa bệnh, thống kê kết chi phí cho khám chữa bệnh Kiến nghị biện pháp quản lý thông qua kết giám định bảo hiểm y tế để thực quản lý bảo hiểm y tế cách có hiệu II Một số ý kiến đề xuất Để bảo hiểm y tế ngày thiết thực vào dời sống xà hội, cần phải có giải pháp để phát huy tính u việt hạn chế, khắc phục mặt tồn A Một số giải pháp: Cân đối thu chi: Trớc hết, nhà nớc cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế đợc thực nghiêm túc thống từ trung ơng đến địa phơng cần phải có văn bổ 62 sung, sửa đổi điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới, khắc phục bất hợp lý sách cách kịp thời đồng thời phải giám sát nghiêm túc việc thực văn pháp quy nhà nớc bảo hiểm y tế Tăng cờng lÃnh đạo đôn đốc cán lÃnh đạo ngành bảo hiểm y tế Phải quản lý hạch toán thống toàn hệ thống bảo hiểm y tế, tiếp tục thực biện pháp chi trả, khắc phục xử lý nhanh tồn công tác tài kế toán, kiện toàn công tác tài kế toán quản lý tài Hạch toán phải theo nguyên tắc, chi tiêu mục đích, chế độ theo văn pháp quy hành Muốn phải tích cực, thờng xuyên bồi dỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế toán kế toán trởng thông qua lớp bồi dỡng nghiệp vụ Đối với hành động tham ô, lÃng phí, chi tiêu không nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế phải đợc phát kịp thời xử lý nghiêm minh Nếu không làm tốt công tác dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tÕ chóng ta cã thĨ tiÕn hµnh mét sè biện pháp sau: - Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy tất nớc thực phơng thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân ngày, giờng, chí phí cho ngày điều trị cuối đợt điều trị ngày tốn kéo dài ngày điều trị mang lại lợi nhuận cho phía bệnh viện Để hạn chế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho bệnh viện dối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, sở thống kê ngày điều trị bệnh nhân bảo hiểm y tế đà vào chữa bệnh nội trú Ngày điều trị bình quân cần phải đa vào ký kết hợp đồng bảo hiểm y tế không toán cho ngày điều trị kéo dài tính tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế viện kỳ toán; đơng nhiên trờng hợp bệnh nặng cần ngày điều trị kéo dài bệnh viện có bệnh nhân vào điều trị nội 63 trú cần đợc xem xét chấp nhận toán để đảm bảo quyền lợi cho sở khám chữa bệnh - Chống lạm dụng đa nhiều bệnh nhân vào điều trị không định Trong hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện có phòng khám đa khoa, có số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến đầu, vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh bệnh viện tỷ lệ điều trị nội trú chung, cần xác định rõ số lợng tối đa bệnh nhân bảo hiểm y tế mà bệnh viện nhận vào điều trị nội trú năm, tổng số ngày điều trị tối đa cho bệnh nhân bảo hiĨm y tÕ VÝ dơ, t¹i mét bƯnh viƯn có phòng khám đa khoa với 10.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giả sử tỷ lệ chữa bệnh nội trú hàng năm khu vực 5%/năm, có bình quân 500 bệnh nhân bảo hiểm y tế vào chữa bệnh năm bênh viện Nh ký hợp đồng với bệnh viện nhận bệnh nhân bảo hiểm y tế vào nội trú không 1000 bệnh nhân nội trú cho bốn quý (gấp đôi so với tỷ lệ thống kê) không 250 bệnh nhân quý Nếu thỏa thuận ngày bình quân 15 ngày quý không 250*15=3750 ngày điều trị nội trú - Chống lạm dụng bệnh nhân vào khoa có mức khoán cao Một số khoa điều trị có mức khoán cao nh khoa Y học dân tộc, vật lý trị liệulà khoa có chi phí khám chữa bệnh thấp so với khoa khác viện, nhng theo phơng thức khoán quy định thông t 16/TC-BYT mức khoán Do vậy, đà xảy tình trạng số bệnh viện khuyến khích bệnh nhân vào điều trị khoa Có bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân nội trú khoa y học dân tộc chiếm tới 40% tổng số bệnh nhân vào điều trị bệnh viện Vì vậy, biện pháp đặt xác định lại mức khoán riêng cho khoa hợp lý, đồng thời giới hạn tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị cho phù hợp với tỷ lệ giờng khoa - Chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế từ phía cán bộ, nhân viên y tế 64 Xác định tối đa số cán công nhân viên viên vào điều trị nội trú năm, vào tỷ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chung khu vực tổng số cán bệnh viện Không giải toán chi phí vợt số tối đa Không toán chi phí đièu trị nội trú cho bệnh án khống, cho cán bệnh viện có bệnh án nội trú nhng mà làm bình thờng, không chấm công nghỉ ốm - Chống bệnh nhân vào điều trị nhiều lần không định Bảo hiểm y tế kiên không chấp nhận toán trợ cấp bảo hiểm y tế cho trờng hợp bệnh nhân có bệnh án đợt điều trị (do bệnh viện làm thêm bệnh án nhằm giảm bớt ngày điều trị bình quân), cho trờng hợp bệnh nhân viện lại nhận vào viện nhng không định Sử dụng máy vi tính quản lý bệnh nhân giúp phát dễ dàng trờng hợp lạm dụng nhận bệnh nhân vào viện nhiều lần - Chống cán y tế lạm dụng ghi đơn lấy thuốc bảo hiểm y tế Cơ quan bảo hiểm y tế cần có hệ thống kiểm tra giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế để phát trờng hợp ghi đơn thuốc khống ®Ĩ lÊy thc theo chÕ ®é b¶o hiĨm y tÕ - Hạn chế tình trạng toán chi phí thuốc vật t y tế bất hợp lý Việc giám sát thuốc, vật t y tế toán chi phÝ cho thuèc, vËt t ý tÕ theo mét gi¸ thèng nhÊt cho tõng khu vùc ë tõng thêi ®iĨm thực đợc thuốc vật t y tế cho bệnh nhân bảo hiểm y tế đợc đảm bảo cung ứng có kế hoạch theo dự trù sở y tế, từ nguồn cung ứng mà quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng theo đạo nghành y tế Chỉ toán chi phí cho lo¹i thc n»m danh mơc thc Bé y tÕ cho phép lu hành - Chống lạm dụng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều sở y tế thời gian Để tránh tình trạng bệnh nhân dùng thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú nhiều bệnh viện thêi gian (chØ néi tró thùc sù ë mét bƯnh viện, 65 bệnh viện khác có bệnh án khống), bệnh viện cần thu, giữ, quản lý thẻ bảo hiểm y tế bệnh nhân trình nội trú, song song với việc cán giám định kiểm tra có mặt bệnh nhân bệnh viện Việc quản lý phiếu điều trị nội trú máy vi tính đảm bảo dễ dàng phát trờng hợp bệnh nhân vào điều trị lúc nhiều bệnh viện, bệnh án đợc phía bệnh viện nhầm lẫn đà đa vảo danh sách toán nhiều lần quý Phòng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam đà phát trung bình quý từ 20 đến 25 bệnh án điều trị lúc nhiều nơi, bệnh án đợc bệnh viện đa để toán hai lần Một nguyên nhân dẫn đến cân đối thu chi thất thu quỹ bảo hiểm y tế Do hàng năm bảo hiểm y tÕ c¶ níc ph¶i thùc hiƯn tËn thu, thu đúng, thu đủ, phát hành thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau đà thu đợc tiền, không để tồn nợ kéo dài Đối với bảo hiểm y tế bất buộc nên thu vào kỳ lơng hay trừ vào lơng, bảo hiểm y tế tự nguyện phải xác định đợc thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả đối tợng Nếu quan doanh nghiệp hay cá nhân cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chạ, nộp thiếu phải xử phạt mặt tài đình việc tham gia hởng chế độ bảo hiểm y tế Có nh nâng cao đợc ý thức trách nhiêmj tinh thần tự giác đối tợng tham gia Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiieu hợp lý có hiệu nguồn quỹ bảo hiểm y tế , xoá bỏ t tởng "cha chung không khóc" đại đa số cán quản lý tài Mỗi cán cần phải có ý thức đợc lÃng phí việc sử dụng công quỹ có tội với nhân dân, ngời đà dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ Cần tạo quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý 66 Hiện tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế diễn ngày trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ ngời có thẻ bảo hiểm y tế, yêu cầu cấp thiết cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện đa dạng phức tạp, đòi hỏi ngời cán giám định phải có phẩm chất định tính cẩn thận, tỉ mỉ tới công việc cụ thể Đối tợng giám định ngời có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh cán bệnh viện, giám định việc cung cấp dịch vụ y ế, tế có thuốc, máu, dịch truyền cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú điều trị nội trú Giám định chi phí khám chữa bệnh hợp lý trình khám chữa bệnh bảo vệ quyền lợi cao cho ngời tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: A Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú a Giám định thủ tục hành Ngời có thẻ bảo hiểm y tế đén phòng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán giám định làm việc phòng khám bệnh phải: - Đối chiếu họ tên bệnh nhân in phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định ngời thẻ bệnh nhân - Xem hạn sử dụng in phiếu khám chữa bệnh hay hết hạn - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân làm thủ tục khám bệnh 67 - Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tÕ (nÕu cã) ®· ®óng tun kü tht Bộ y tế quy định hay cha Sau kiểm tra thủ tục hành hợp lệ, cán giám định cán bệnh viện hớng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa bệnh viện đà bố trí Nếu thủ tục không hợp lệ, cán giám định phải giải thích, hớng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu thực quy định Trờng hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tự chọn không đợc đảm bảo khám chữa bệnh theo nơi đà đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh Từng bớc góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn toán trực tiếp - Các trờng hợp cấp cứu, cán giám định với cán bệnh viện khẩn trơng tổ chức cho bệnh nhân đợc khám chữa bệnh nhanh nhất, thủ tục hành giải sau - Kiểm tra nhận biết đối tợng u đÃi xà hội, hớng dẫn khám chữa bệnh chu đáo b Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vơ y tÕ vµ thc bƯnh viƯn cung cÊp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế) Để giám định nhanh chóng chi phí trình khám chữa bệnh bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện, công việc cán giám định cần phải làm là: - Kiểm tra bảng danh mục thuốc cđa bƯnh viƯn Bé y tÕ, së y tÕ quy định sử dụng cho bệnh nhân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật - Kiểm tra giá thuốc ghi hoá đơn tài bệnh viện mua từ công ty Dợc để so sánh với mặt giá chung địa bàn Nam Định 68 ... bảo chi cho khám chữa bệnh quy định Nhà nớc, bảo vệ đợc quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm, quyền lợi sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế * Trong nhng năm qua, bảo hiểm y tế Nam. .. đề bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế nớc ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế. .. cầu nối bệnh nhân bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh, cung cấp dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh bảo hiểm y tế khám chữa bệnh, đợc khám chữa bệnh đ? ?y đủ thực y? ?n tâm có bảo hiểm y tế Số