PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI

PHẦN III CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI I MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI Bảo hiểm y tế Hà Nội đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBT ngày 15/ 8/1992 Hội đồng trưởng (nay Chính phủ) định số 2795/ QĐ - UB ngày 12/11/1992 Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội Thực định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu bước xã hội hố nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo công chăm sóc sức khoẻ cho người, phù hợp với khả kinh tế xã hội, năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội quán triệt thực nghiêm túc sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiệu:"Mình người, người mình", khắc phục khó khăn, cố gắng phấn đấu giành kết bước đầu với 35% dân số địa bàn thủ đô tham gia bảo hiểm y tế Cùng với phát triển ngành y tế thủ đô, công tác bảo hiểm y tế địa bàn thành phố ngày khẳng định vị trí nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân Người dân ngày hiểu rõ sách bảo hiểm y tế, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày đômg quyền lợi bên tham gia bảo hiểm y tế ngày đảm bảo Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội phát triển mạnh đội ngũ chất lượng công tác, đáp ứng nhu cầu phát triển nghiệp bảo hiểm y tế Trong trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội nhận quan tâm, đạo Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân Thành phố, sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam phối hợp giúp đỡ ban, ngành Thành phố, đoàn thể, trường học, bệnh viện, sở y tế, tổ chức kinh tế, doanh nghiệp địa bàn thành phố Bảo hiểm y tế Hà Nội đời từ sở vật chất chật hẹp, thiếu thốn, ban đầu có 37 người 22 người cơng tác trung tâm 18B Hàng Lược, 15 người công tác chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh người) Qua sáu năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày tăng, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày phong phú, loại hình bảo hiểm y tế phát triển sở khám chữa bệnh ngày mở rộng đòi hỏi đôị ngũ cán công nhân viên Bảo hiểm y tế Hà Nội phát triển số lượng nghiệp vụ chuyên môn Đến Bảo hiểm y tế Hà Nội có 230 người ( đại học đại học chiếm 70% ), đa phần bác sỹ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính Về hoạt động Bảo hiểm y tế Hà Nội có mảng hoạt động lớn: cơng tác khai thác phát hành thẻ bảo hiểm y tế, cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơng tác tài kế tốn Ba mảng hoạt động có mối liên hệ mật thiết với góp phần quan trọng q trình hoạt động phát triển Bảo hiểm y tế Hà Nội Công tác khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm y tế Đây công tác quan trọng, xác định khâu then chốt đầu vào, tạo điều kiện cho hoạt động bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, đời phù hợp với xu phát triển xã hội nên ủng hộ cộng đồng, thời gian đầu hoạt động mẻ nên nhận thức quần chúng chưa cao Do khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng bảo hiểm y tế gặp khơng khó khăn Bảo hiểm y tế Hà Nội trọng khai thác đối tưọng thuộc diện bắt buộc: hưu trí sức thơng qua việc ký hợp đồng với bảo hiển xã hội Hà Nội; đơn vị hành nghiệp thơng qua hợp đồng với quan quản lý tiền lương sở tài Hà Nội; doanh nghiệp quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà Nội Ngồi Bảo hiểm y tế Hà Nội cịn trực tiếp bám sát địa bàn để vận động, tuyên truyền đơn vị, quan xí nghiệp tham gia bảo hiểm y tế với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày đông với 4000 đơn vị quan, xí nghiệp, trường học Bảo hiểm y tế Hà Nội thực cơng tác xã hội hố bảo hiểm y tế, đối tượng tự nguyện bước mở rộng bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên,bảo hiểm y tế cho người nghèo, tổ chức thí điểm chương trình bảo hiểm y tế cho nông dân huyện Gia Lâm để rút kinh nghiệm triển khai chương trình bảo hiểm y tế nơng dân năm sau - Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên: năm học 1994-1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện mà đối tượng học sinh, sinh viên Bảo hiểm y tế Hà Nội triển khai mạnh mẽ với đạo chặt chẽ, tập trung , Bảo hiểm y tế Hà Nội đạt kết khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao năm trước -Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới lãnh đạo Thành uỷ, Uỷ ban nhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội triển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo Tính đến địa bàn thành phố phát hành 115917 thẻ Đây việc làm mang tính nhân đạo thực giúp đỡ người nghèo có hiệu sống đau yếu bệnh tật Người nghèo khám chữa bệnh bình đẳng sở khám chữa bệnh thông qua thẻ baỏ hiểm y tế Công tác giám định-thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Công tác xác định khâu then chốt đầu ra, Bảo hiểm y tế Hà Nội tập trung đầu tư tăng cường cán nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tất sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý Công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế Xuất phát từ nhận thức đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày rộng lớn tăng cường biên chế giám định viên Nhứng năm đầu, tổ chức cán thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với sở thuộc sở y tế quản lý số sở ngồi ngành, phần tốn đa tuyến bệnh viện trung ương địa bàn Hà Nội Bảo hiểm y tế Việt Nam giúp đỡ Năm 1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến Bảo hiểm y tế Hà Nội hợp đồng với 50 sở khám chữa bệnh viện, bệnh viện, trung tâm y tế Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng,Bộ nội vụ ngành đóng địa bàn Thành phố Hà Nội ký hợp đồng toán đa tuyến với bảo hiểm y tế 60 tỉnh, thành phố nước Các sở y tế phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh, hàng trăm ngàn lượt người nằm điều trị viện, bệnh viện quỹ bảo hiểm y tế Hà Nội chi trả Cơng tác tài chính-kế tốn Cơng tác tài kế tốn thực theo nguyên tắc quản lý kinh tế quy định hành nhà nước Công tác thu, chi quỹ bảo hiểm y tế chặt chẽ, chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm có kiểm tốn nên khơng có sai phạm quản lý quỹ bảo hiểm y tế Qua kết tra Bộ công an năm 1998, Bảo hiểm y tế Hà Nội thực quy định quản lý quỹ bảo hiểm y tế, khơng có sai phạm quản lý kinh tế Công tác toán cácd sở khám chữa bệnh hàng q phịng phối hợp thực nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho khám chữa bệnh quy định Nhà nước, bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế Trong sáu năm qua, bảo hiểm y tế Hà Nội đạt số thành tựu sau: - Chính sách bảo hiểm y tế ngày khẳng định rõ chất nhân đạo,tính ưu việt trở thành nhu cầu tất yếu đời sống xã hội nhân dân - Quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế đảm bảo ,các thủ tục hành dần cải tiến gọn, nhẹ, nguyên tắc - Hệ thống khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế đáp ứng kịp thời, ngày nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ bảo hiểm y tế ốm đau đến khám chữa bệnh Đặc biệt dịch vụ y tế đưa sát dân kể bảo hiểm y tế tự nguyện, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người có thẻ bảo hiểm y tế - Đội ngũ cán công nhân viên chức Bảo hiểm y tế Hà Nội ngày trưởng thành có thêm kinh nghiệm để triển khai bảo hiểm y τế bắt buộc bảo hiểm y tế tự nguyện Cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ cán nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển nghiệp bảo hiểm y tế - Quan hệ Bảo hiểm y tế Hà Nội sở khám chữa bệnh ngày chặt chẽ tinh thần hợp tác nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhiều thiếu sót hoạt động tiếp nhận khám chữa bệnh khắc phục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế thực Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân bảo hiểm y tế giảm nhiều - Đảm bảo cân đối an tồn quỹ, khơng bị bội chi Tuy nhiên q trình hoạt động khơng thể tránh khỏi vấn đề khó khăn, cần giải kịp thời biện pháp thoả đáng: - Bảo hiểm y tế sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực quan Bảo hiểm y tế Hà Nội hạn chế, hiểu biết nhân dân sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ - Về tổ chức: Trứoc chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, phận cán bộ, nhân viên có dao động thời ảnh hưởng tới đoàn kết, thống quan tập thể cán công nhân viên - Về nhân có nhiều thay đổi Chi uỷ, ban Giám đốc quan khó khăn công tác lãnh đạo - Việc phối hợp với số quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa chặt chẽ, gây nên khó khăn thời cho quan Bảo hiểm y tế Hà Nội trình thực thi nhiệm vụ - Sự lạm dụng bảo hiểm y tế hạn chế mức độ tối đa, song cịn tình trạng lạm dụng số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế vài sở khám chữa bệnh - Cơ sở vật chất Bảo hiểm y tế Hà Nội cịn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng quan chật hẹp, đặc biệt 12 chi nhánh bảo hiểm y tế quận,huyện chưa có trụ sở làm việc I CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH Ở BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI Sự cần thiết phải tổ chức tốt cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh Như nói, cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh coi khâu then chốt đầu Thực tốt công tác tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn phát triển Giám định bảo hiểm y tế nghiệp vụ kinh tế nhằm mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi đáng người tham gia bảo hiểm y tế ốm đau khám chữa bệnh an tồn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc Nhà nước quy định, mức đóng vào khả ngân sách Nhà nước để đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng mà Nhà nước với tư cách chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho họ Mức đóng doanh nghiệp vào mức thu nhập bình quân số đông người lao động doanh nghiệp để ấn định mức đóng Mức đóng bảo hiểm y tế cịn phần vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu thời kỳ định Như vậy, nguồn thu bảo hiểm y tế thu "cứng", nghĩa Nhà nước ấn định, thay đổi phải Nhà nước xem xét, định Nó khơng thể dễ dàng tăng, giảm khoảng thời gian ngắn, xu hướng đầu vào ln có độ ì lớn, tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập dân cư tâm lý xã hội khơng muốn tăng mức đóng lại muốn tăng lợi ích Cịn chi phí khám chữa bệnh lại phụ thuộc vào tăng, giảm giá thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ y tế Cùng bệnh nhân người thầy thuốc cung cấp dịch vụ y tế khác nhau, định cho người bệnh dùng nhiều hay loại thuốc khác chất lượng, giá Giá dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá thị trường giá thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nước, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn, giấy mực Giá dịch vụ y tế phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật trang bị đại chi phí nhiều Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc vào tuyến hành trình độ chun mơn, trang thiết bị y tế, sở vật chất phục vụ người bệnh không bệnh viện giống bệnh viện Chưa kể đến chi phí cho bệnh nhân chuyên khoa khác nhau: Chi phí khoa hồi sức cấp cứu chắn tốn nhiều lần so với khoa khác, chi phí ngoại khoa khác nội khoa, nhi khoa hàm mặt Như đầu chi phí y tế phụ thuộc vào ổn định hay không ổn định giá thị trường trang thiết bị kỹ thuật, sở vật chất sở khám chữa bệnh, tăng thu nhập người lao động y tế Hoạt động bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi điều kiện đầu vào chế cứng đầu lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào điều hành quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào yếu tố khách quan xác suất ốm đau thời kỳ, giá thị trường, việc cung cấp dịch vụ y tế Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, động xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi cách có hiệu chặt chẽ Nếu giám định thu - chi không tốt dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi bên tham gia bảo hiểm y tế Đầu yếu tố quan trọng phối kết hợp với sở khám chữa bệnh, xây dựng mối quan hệ sở khám chữa bệnh quan bảo hiểm y tế chung mục đích phục vụ người bệnh, có chung lợi ích, nhờ có thu mà có chi Chất lượng dịch vụ y tế tốt, thuận tiện tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi nguồn tài tăng, có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nguồn thu thực chất để chi cho khám chữa bệnh dù chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu nâng cấp sở khám chữa bệnh sau Do nhiều nguyên nhân chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa tâm lý dư luận không lành mạnh, vừa thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân khơng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, có người lại lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hố đơn, chứng từ cho u cầu bảo hiểm y tế phải tốn, có người yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, viện lại xuất trình thẻ bảo hiểm y tế địi tốn với bảo hiểm y tế, có người lúc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nhiều nơi để lấy thuốc Đối với khơng sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho chưa thực có nhu cầu, đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ định khám, điều trị nội trú cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiền người bệnh, vừa toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc viện trợ, thuốc không phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu tự đặt giá toán lấy tiền bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để toán với bảo hiểm y tế Để đảm bảo quyền lợi đáng người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho quan bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi cho sở khám chữa bệnh điều tất yếu phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày cao xã hội 2.Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT Hà Nội Chúng ta biết công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần thiết quan trọng hoạt động bảo hiểm y tế Do Bảo hiểm y tế Hà Nội trọng tới cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Với số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua năm: Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn Thành phố Hà Nội STT Năm 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Số thẻ bắt buộc 272.273 313.884 331.610 382.282 482.000 575.297 Số thẻ tự nguyện 42.700 136.000 318.055 317.425 Tổng cộng 272.273 313.884 374.310 518.282 800.055 892.704 Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua năm tăng dần, năm sau cao năm trước đối tượmg tự nguyện lẫn đối tượng bắt buộc Với số thẻ phát hành vậy, ta thấy bảo hiểm y tế ngày vào đời sống xã hội nhận ủng hộ tầng lớp dân cư Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua năm ta thấy: Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành BHYT Hà Nội Năm Chỉ tiêu Tổng số thẻ phát hành (thẻ) Dân số Hà Nội (người) Tỷ lệ số thẻ phát hành/TSD Hà 1993 1994 1995 1996 1997 1998 272273 313884 374310 518282 800055 892704 2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742 12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2 Nội (Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội) Như qua năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số địa bàn Hà Nội tăng dần năm 1998 đạt mức 37,2% cao nhiều so với mức chung tồn quốc Điều đáng khích lệ chứng minh Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt động câch có hiệu qủa, thu hút 1/3 dân số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên thách thức Bảo hiểm y tế Hà Nội để năm tới Bảo hiểm y Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện đa dạng phức tạp, đòi hỏi người cán giám định phải có phẩm chất định tính cẩn thận, tỉ mỉ tới công việc cụ thể Đối tượng giám định người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh cán bệnh viện, giám định việc cung cấp dịch vụ y ế, tế có thuốc, máu, dịch truyền cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú điều trị nội trú Giám định chi phí khám chữa bệnh hợp lý trình khám chữa bệnh bảo vệ quyền lợi cao cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Để làm tốt cơngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: A Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú a Giám định thủ tục hành Người có thẻ bảo hiểm y tế đén phịng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán giám định làm việc phòng khám bệnh phải: - Đối chiếu họ tên bệnh nhân in phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người thẻ bệnh nhân - Xem hạn sử dụng in phiếu khám chữa bệnh hay hết hạn - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân làm thủ tục khám bệnh - Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) tuyến kỹ thuật Bộ y tế quy định hay chưa Sau kiểm tra thủ tục hành hợp lệ, cán giám định cán bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa bệnh viện bố trí Nếu thủ tục không hợp lệ, cán giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu thực quy định Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tự chọn không đảm bảo khám chữa bệnh theo nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi phiếu khám chữa bệnh Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn toán trực tiếp - Các trường hợp cấp cứu, cán giám định với cán bệnh viện khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân khám chữa bệnh nhanh nhất, thủ tục hành giải sau - Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, hướng dẫn khám chữa bệnh chu đáo b Quy trình giám định chun mơn (các chi phí dịch vụ y tế thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế) Để giám định nhanh chóng chi phí trình khám chữa bệnh bệnh nhân bảo hiểm y tế bệnh viện, công việc cán giám định cần phải làm là: - Kiểm tra bảng danh mục thuốc bệnh viện Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật - Kiểm tra giá thuốc ghi hố đơn tài bệnh viện mua từ công ty dược để so sánh với mặt giá chung địa bàn Hà Nội - Kiểm tra có bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Thành phố ký áp dụng cho bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc dịch vụ y tế bệnh viện Sau khám bệnh xong, bệnh nhân nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh án vào điều trị nội trú Để lĩnh thuốc làm xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu phịng khám vào đơn thuốc giấy xét nghiệm - Cán giám định giám sát tham khảo định thuốc, xét nghiệm thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đốn ban đầu khơng Nếu định khơng phù hợp với chẩn đốn, gây lãng phí cho bệnh nhân quỹ bảo hiểm y tế cán giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu từ chối định khơng hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn định điều trị hợp lý Khi làm xong xét nghiệm nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để tốn phần viện phí chi trả bệnh nhân - Tại đây, cán giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh ( cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận bệnh nhân chi trả vượt tháng lương ) + Chú ý đối tượng ưu đãi xã hội không thực chi trả + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc + Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế chi trả + Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, biên lai ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách ghi rõ phần 20% bệnh nhân chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoịa trú đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát - Hàng ngày cán giám định phải thu, tập hợp tồn chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ quan bàn giao cho cán phịng tốn viện phí B Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú a Giám định thủ tục hành chính: - Đối chiếu họ tên bệnh nhân hồ sơ bệnh án với tên phiếu khám chữa bệnh giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát trường hợp thuê, mượn thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh - Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in phiếu khám chữa bệnh hay hết hạn - Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in phiếu khám chữa bệnh, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bệnh viện khác, cán giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện tuyến Bộ y tế quy định Nếu bệnh nhân khơng chấp hành trường hợp xem khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng - Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh bệnh nhân tỉnh đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, u cầu bệnh nhân phơ tô giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế phiếu khám chữa bệnh để lưu vào chứng từ toán đa tuyến - Đối với trường hợp vào viện cấp cứu, mê lý mà trình thẻ muộn cán giám định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ - Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Cán giám định ký đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án b Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân) - Kiểm tra danh mục thuốc Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế - Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hố đơn tài bệnh viện mua từ công ty dược - Kiểm tra bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho bệnh viện - Hàng ngày cán giám định phải đến buồng bệnh tất khoa phịng có bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị để: + Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị khoa + Thăm hỏi, động viên bệnh nhân tham gia giám sát dịch vụ y tế thuốc khoa, phòng thực cho bệnh nhân + Tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân bảo hiểm y tế, xem xét đối chiếu chẩn đoán với định điều trị phù hợp hay chưa? Chú ý phát trường hợp định chưa hợp lý, dùng thuốc ngồi danh mục quy định gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc vào điều trị + Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra bảng công khai thuốc số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân phục vụ - Kiểm tra việc thống kê, áp giá dịch vụ y tế thuốc bệnh viện phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế phiếu điều trị nội trú Yêu cầu kế toán toán viện phí áp bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp giá loại thuốc theo giá hố đơn tài bệnh viện mua từ cơng ty dược, sau ký vào phiếu điều trị nội trú - Cán giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước ký phải kiểm tra: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị + Phần 20% người bệnh chi trả Để tránh lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ người có thẻ bảo hiểm y tế, sau kế tốn bệnh viện viết xong biên lai, cán giám định phải ký xác nhận trước với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, niên ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân chi trả Niên đỏ trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát - Hàng tuần cán giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển quan, bàn giao cho cán phịng tốn viện phí 3.Làm tốt cơng tác tun truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia dân số Nhìn chung nước ta nay, trình độ dân trí phần nâng cao, khả nắm bắt thông tin mới, tiến khoa học công nghệ người dân có nhiều tiến Đây điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo bảo hiểm y tế đạt hiệu Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây ý người, đồng thời phải đảm bảo tính văn hố dân tộc Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng khơng có hiệu mà ngược lại cịn phản tác dụng Quảng cáo phải phù hợp với đối tượng xã hội, phải có tính thuyết phục người có tính tị mị phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với quan truyền thông đại chúng, với tổ chức Đảng, đồn thể nhằm đa dạng hố hình thức tuyên truyền quảng cáo để người hiểu tích cực tham gia bảo hiểm y tế Cần phải có mục quảng cáo bảo hiểm y tế, thực số chương trình bảo hiểm y tế ti vi, đài, báo để người dân miền tổ quốc đặc biệt vùng sâu, vùng xa hiểu tham gia bảo hiểm y tế Chúng ta chưa có chương trình quảng cáo bảo hiểm y tế đài phát truyền hình mà cách tốt để thu hút ý tầng lớp nhân dân đất nước Một vấn đề tài liệu sách báo bảo hiểm y tế cịn ít, khơng đáp ứng nhu cầu muốn tìm hiểu nhân dân Khắc phục vấn đề đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tư cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, tài liệu lý luận thực tiễn để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu bạn đọc Thông qua báo chí, người dân hiểu biết nhận thức bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng lòng tham gia bảo hiểm y tế thực yên tâm khám chữa bệnh Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam Qua mục hỏi đáp cần giải đáp làm rõ vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng Các quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với nhà xuất bản, với cộng tác viên, nhà báo để xuất kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày nhiều để thơng tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu Muốn làm tốt cơng tác tun truyền quảng cáo quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực tốt Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp sở, nên có đợt tuyên truyền, vận động cử cán bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xng sở để giải thích, vận động bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp thắc mắc từ phía nhân dân Mỗi cán bảo hiểm y tế tuyên truyền viên tin cậy nhiệt tình hết họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán bảo hiểm y tế Ở nước ta cịn tiềm lớn gần 90% dân số chưa tham gia bảo hiểm y tế Nếu huy động tỷ lệ dân số cao tham gia bảo hiểm y tế tạo nguồn tài khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân phát triển nghiệp y tế Mục tiêu phải nâng cao tỷ lệ lên 50% dân số tham gia bảo hiểm y tế, cơng tác tun truyền, quảng cáo có vai trò định Bởi cần phải nghiên cứu, thực biện pháp quảng cáo cho có hiệu Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm y tế kiến thức kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt chuyên gia nước giảng dạy Các cán kế tốn tài chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học lớp nâng cao nghiệp vụ để làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hố bảo hiểm y tế đồng chí cán ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề Một nhược điểm lớn đội ngũ cán bảo hiểm y tế họ không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn người có khả thích ứng với công việc, loại bỏ người không làm việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trường đại học đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Chúng ta khơng thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực Các quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ khám chữa bệnh đến sở, mở rộng sở khám chữa bệnh địa phương, quan, xí nghiệp để người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chờ đợi Các sở khám chữa bệnh nên chọn vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế bệnh Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" máy móc bảo hiểm y tế khốn cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tổng thể bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng bù cho tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lượng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mức tiền thưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chưa thể hấp dẫn người thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với cơng việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ không bị bỏ rơi, nhãng Các quan bảo hiểm y tế nên lựa chọn sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ khuyến khích người xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế nước ta đội ngũ giáo sư, bác sỹ bệnh viện quân y người có trình độ chun mơn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân chưa sử dụng hết Nên quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà người bệnh phục vụ chu đáo, chất lượng Hiện nước ta đặc biệt thành phố lớn có tượng chồng chéo việc tổ chức tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Các quan bảo hiểm y tế phải kết hợp với bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ khám chữa bệnh Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở để khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh bệnh viện lớn người bệnh, tránh tình trạng tải số bệnh viện trung ương bệnh viện Bạch Mai, Xanh Pôn Cơng tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, tra hoạt động sở khám chữa bệnh để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở Vấn đề tốn chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, tạo điều kiện để sở khám chữa bệnh phục vụ tốt người có thẻ bảo hiểm y tế Đồng thời, tăng cường đầu tư cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân Nghiên cứu, ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ bảo hiểm y tế số nước giới để vận dụng vào Việt Nam Bảo hiểm y tế Việt Nam đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động cịn thiếu lý luận kinh nghiệm thực tiễn Do mà cần phải học tập kinh nghiệm nước trước, đồng thời vận dụng cách sáng tạo phù hợp với thực tiễn nước ta Chúng ta cần phải bước đưa tin học quản lý vào hệ thống bảo hiểm y tế, chọn lọc người có đầy đủ trí tuệ lực để lãnh đạo lĩnh vực mẻ Tăng cường hoạt động hợp tác quốc tế, tạo mối quan hệ mật thiết với tổ chức kinh tế - xã hội giới: Tổ chức y tế giới (WHO), quỹ phúc lợi y tế úc (MBF), hiệp hội bảo hiểm xã hội quốc tế (ISSA) để họ giúp đỡ tổ chức lớp học cho cán bảo hiểm y tế, tổ chức hội thảo, hội nghị nước, viện trợ số trang thiết bị phục vụ cho việc phát triển nghiệp y tế nói chung bảo hiểm y tế nói riêng Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện Chúng ta biết tiềm bảo hiểm y tế đối tượng tự nguyện Do nên mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo nguồn để phát triển quỹ bảo hiểm y tế miễn phí nhằm thu hút đóng góp, ủng hộ tổ chức từ thiện, cá nhân có lịng hảo tâm thực bảo hiểm y tế cho người nghèo nhiều hình thức: Tài trợ nước, nước, gắn bảo hiểm y tế nhân đạo với chương trình "Xố đói, giảm nghèo" , thực bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên nhân dân thành thị, nông thôn Khẩn trương kiến nghị với quan quản lý cấp Nhà nước bảo hiểm y tế người nước B Những kiến nghị thân Qua trình học tập, nghiên cứu chuyên ngành bảo hiểm trường Đại học Kinh tế Quốc dân, qua thời gian thực tập phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội em phần hiểu kỹ thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế nước ta nói chung bảo hiểm y tế Hà Nội nói riêng Trên em trình bày số giải pháp để khắc phục tồn tại, hạn chế hoạt động bảo hiểm y tế Tuy nhiên em muốn mạnh dạn đưa số kiến nghị thân em trình học tập, nghiên cứu Hiện nay, nhu cầu thông tin sách báo bảo hiểm y tế bảo hiểm nói chung đặc biệt với sinh viên chuyên ngành kinh tế bảo hiểm vô cấp thiết Tuy nhiên, thư viện số lượng sách báo nghèo nàn, thơng tin cịn q ỏi Riêng bảo hiểm y tế có thơng tin bảo hiểm y tế Việt Nam mà việc phát hành chưa rộng rãi, chưa phổ cập người xã hội Thông tin không cập nhật, không đáp ứng nhu cầu người cần tìm hiểu, nghiên cứu Do vậy, em có kiến nghị nên tăng số lượng, chủng loại sách báo, tạp chí chuyên ngành nhiều để phục vụ cho học tập làm việc, để người nắm bắt thông tin cập nhật hàng ngày để làm quen với thực tế cơng việc Có thể tổ chức đặt mua báo bán rộng rãi để người có nhu cầu tìm đọc cách dễ dàng Chúng ta biết việc sử dụng lao động ngành bảo hiểm nói chung bảo hiểm y tế nói riêng cịn nhiều bất hợp lý, số lớn sinh viên trường chưa tìm việc làm Hầu hết cán bảo hiểm y tế từ ngành y chuyển sang, chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm trình độ hạch tốn kế tốn Đây khâu yếu cần phải khắc phục mở lớp bồi dưỡng để nâng cao trình độ cho cán bảo hiểm, tổ chức hội thảo Mặt khác, nên tạo hội sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tìm kiếm việc làm họ người có khả năng, lực, có khát vọng cống hiến cho công việc, họ đào tạo chuyên sâu nghiệp vụ bảo hiểm, xứng đáng tham gia vào cơng tác ngành bảo hiểm, cần có sách ưu đãi sinh viên trường để họ phát huy khả áp dụng kiến thức học vào thực tiễn Mặt khác, cán công tác quan bảo hiểm y tế cán phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội cần phải nâng cao nghiệp vụ chun mơn, phải nắm cơng việc cần phải thực sở khám chữa bệnh Đa số cán phòng Giám định chủ yếu đào tạo ngành y kiến thức chuyên sâu bảo hiểm hạch toán kinh tế cịn cần phải đào tạo, bồi dưỡng để có kiến thức tổng hợp từ thực cơng việc tốt Người cán giám định cầu nối bệnh nhân thầy thuốc, sở khám chữa bệnh quan bảo hiểm y tế Do cán bảo hiểm y tế thường xuyên phải nắm bắt xử trí trường hợp cụ thể nhằm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, giúp cho sở y tế thực quy định, giám sát chi phí cho hợp lý tiết kiệm, vừa đảm bảo chất lượng điều trị, vừa đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế Chức cán giám định cần tập trung vào vấn đề bản: - Cùng sở khám chữa bệnh tổ chức hướng dẫn việc khám chữa bệnh theo phương thức bảo hiểm y tế nhiệm vụ hàng đầu, quan trọng nhất, có ý nghĩa định chất lượng hiệu công tác - Thực nhiệm vụ giám sát chi phí khám chữa bệnh chất lượng dịch vụ y tế cho bệnh nhân cơng việc thường xun, địi hỏi tỷ mỉ xác cao - Nghiên cứu khoa học kinh tế bảo hiểm y tế, tổ chức rút kinh nghiệm tổng hợp, phân tích đánh giá hoạt động thời gian sở để giúp cho lãnh đạo xem xét, có hướng dẫn phù hợp với tế Muốn làm tốt nhiệm vụ này, cán giám định trước hết phải nắm vững nguyên tắc, văn hướng dẫn, phải có phương pháp với sở tiến hành bước triển khai làm từ đầu guồng máy hoạt động bảo hiểm y tế, người cán giám định phải tự rèn luyện mình, tích cực học tập, bồi dưỡng nghiệp vụ, khơng ngừng nâng cao trình độ biết rút kinh nghiệm thực tế, tranh thủ ủng hộ lãnh đạo bệnh viện đội ngũ thầy thuốc, giúp sở vượt qua khó khăn ban đầu nhận thức, cách tổ chức phương pháp tiến hành công việc, đồng thời tránh mắc phải cách làm thoả hiệp, xuôi chiều tuỳ tiện giải trường hợp cụ thể làm ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người bệnh Người cán giám định phải biết phối hợp hoạt động với bệnh viện nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh, cân đối đủ chi phí cần thiết cho việc khám chữa bệnh hợp lý, hiệu ngăn ngừa không để phát sinh dấu hiệu lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế Cần tiếp tục thực chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế , song cần xem xét tỷ lệ chi trả đối tượng cho hợp lý Có thể đối tượng nghỉ hưu, sức thực chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh cịn đối tượng lão thành cách mạng, người có thâm niên công tác thực chi trả với tỷ lệ thấp chẳng hạn 10% Trên số kiến nghị thân em qua trình học tập nghiên cứu, thực tập, tất nhiên không tránh khỏi khiếm khuyết, em mong nhận góp ý người xem xét ý kiến KẾT LUẬN CHUNG Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sở y tế tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân Những thành tựu mà bảo hiểm y tế đạt năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lược bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân Đảng Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Với kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động với đổi quan trọng lĩnh vực bảo hiểm y tế, tin tưởng cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân có bước phát triển Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo quyền lợi cơng cho người có thẻ bảo hiểm yếu tố quan trọng thúc đẩy nghiệp bảo hiểm y tế phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia bảo hiểm y tế, làm cho bảo hiểm y tế trở nên cần thiết người xã hội, góp phần xã hội hố y tế nói chung bảo hiểm y tế nói riêng, cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh trở nên quan trọng, sau thực tập Bảo hiểm y tế Hà Nội em chọn đề tài Bài viết em tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận góp ý thầy giáo để viết em hoàn thiện Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn thầy cô cô quan Bảo hiểm y tế Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành viết ... ĐỀ BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI HIỆN NAY Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế vấn đề xúc Chúng ta biết tham gia bảo hiểm y tế muốn khám chữa. .. quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế tốn đ? ?y đủ chi phí khám chữa bệnh cho sở khám chữa bệnh sở thu tiền bệnh nhânbảo hiểm y tế điều trị với mức chi phí thấp chi phí mà sở khám chữa bệnh. .. cho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế Xuất phát từ nhận thức đ? ?y, Bảo hiểm y tế Hà Nội mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ