Đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế thuộc sở y tế hà nội giai đoạn 2015 2017

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu về kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội quản lý, giai đoạn từ 2015 – 2017, được thực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu về kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y

tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội quản lý, giai đoạn từ 2015 – 2017, được thực hiện tại Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội Nghiên cứu thực hiện mô tả kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y, để giúp các nhà hoạch định chính sách có cái nhìn tổng quan về công tác giám định nhằm mục đích cải thiện tốt hơn cách thức giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế trong bối cảnh có nhiều thay đổi về cách thống kê chi phí khám chữa bệnh, góp phần đảm bảo quyền lợi của người có thẻ và đảm bảo sự an toàn của quỹ Bảo hiểm Y tế

Bằng phương pháp hồi cứu dữ liệu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, kết hợp định lượng và định tính, thời gian thu thập số liệu từ tháng 7 – tháng 9 năm 2019, được thực hiện trên dữ liệu điện tử thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế được quản lý tại Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội: 5.123.710 hồ sơ năm 2015, 6.000.814 hồ sơ năm 2016 và 7.600.458 hồ sơ năm 2017

Kết quả nghiên cứu cho thấy, chi phí xuất toán tăng qua các năm Năm 2015, tổng chi phí xuất toán của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội là gần 21 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,71% tổng chi phí đề nghị thanh toán), đến năm 2016 là gần 35,6 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,81% tổng chi phí đề nghị thanh toán) và đến năm 2017 là gần 43,6 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,71% tổng chi phí đề nghị thanh toán) Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất (khoảng 50% tổng chi phí xuất toán), trong đó chi phí xuất toán tiền giường/công khám chiếm tỷ lệ nhỏ nhất Chi phí xuất toán của các bệnh viện tuyến thành phố lớn hơn chi phí xuất toán tại các cơ sở y tế tuyến huyện, của các cơ

sở y tế công lập lớn hơn các cơ sở y tế tư nhân Các nguyên nhân xuất toán bao gồm chỉ định chưa đúng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế (chiếm tỷ lệ lớn nhất), chỉ định lặp lại, chỉ định DVKT ngoài danh mục được duyệt của cơ sở y tế, áp sai giá

Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác giám định là công tác tổ chức giám định, nhân sự thực hiện công tác giám định, trình độ của giám

định viên, nội dung giám định, cơ sở trang thiết bị Trong giai đoạn 2015 – 2017, Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội đang áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế theo tỷ lệ, thực hiện chia 15 tổ để đi giám định tại các cơ

sở y tế Tuy nhiên số lượng nhân lực của Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội không đáp ứng được hết nhu cầu giám định phát sinh Số lượng hồ sơ cần giám định ngày càng tăng làm tăng số lượng và khối lượng công việc cho giám định viên Giám định viên phải có trình độ y, dược và khả năng tổng hợp Các công cụ hỗ trợ công tác giám định là quy trình hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế và ứng dụng công nghệ thông tin Phương pháp giám định tỷ lệ cũng giúp kiểm soát quỹ, thay đổi cách làm việc của giám định viên Các sai sót được phát hiện đều được thông báo công khai, minh bạch nhằm đạt được thống nhất trước khi đưa vào quyết toán chi phí KCB BHYT

Kết quả nghiên cứu giúp cơ quan thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế là Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa ra được phương hướng chỉ đạo công tác giám định để phù hợp với sự thay đổi trong cấu trúc dữ liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm

Y tế và với sự thay đổi của các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm Y tế

MỤC LỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU i

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm chung 4

1.1.1 Một số khái niệm về Bảo hiểm Y tế 4

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế 6

1.1.3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế 7

1.1.4 Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế 9

1.1.5 Nguyên tắc giám định Bảo hiểm Y tế 9

1.2 Công tác giám định Bảo hiểm Y tế và các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định 10

1.2.1 Nội dung công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 11

1.2.2 Phương pháp giám định và quy trình giám định 12

1.2.3 Nhân sự làm công tác giám định 14

1.3 Một số nghiên cứu về công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 16

1.3.1 Trên thế giới 16

1.3.2 Tại Việt Nam 17

1.4 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 17

1.5 Khung lý thuyết 21

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 23

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.6 Các biến số nghiên cứu 25

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 26

2.8 Đạo đức nghiên cứu 26

2.9 Hạn chế của nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.2 Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý 30

3.2.1 Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý 30

3.1.2 Một số hạn chế trong thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 45

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 51

3.3.1 Công tác tổ chức giám định 51

3.3.2 Nội dung giám định 54

3.3.3 Cơ sở trang thiết bị 56

3.3.4 Cơ sở khám chữa bệnh 57

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại một số cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 59

4.2 Các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 62

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 68

1 Kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý 68

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017 68 KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 PHỤ LỤC 1: Cấu trúc file dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế trong cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội 74 PHỤ LỤC 2: Biến số nghiên cứu 78 PHỤ LỤC 3: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội 81 PHỤ LỤC 4: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm Y tế 82 PHỤ LỤC 5: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Giám định viên 83

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm Y tế

BHXH Bảo hiểm Xã hội

CMKT Chuyên môn kỹ thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tình hình chi phí KCB BHYT giai đoạn 2013 – 2017 18

Bảng 3.1: Đặc điểm về loại hình cơ sở KCB 28

Bảng 3.2: Số lượng đề nghị thanh toán giai đoạn năm 2015 - 2017 29

Bảng 3.3: Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán và hồ sơ được giám định 30

Bảng 3.4: Số lượng hồ sơ sai sót 31

Bảng 3.5: Chi phí xét nghiệm bị xuất toán 31

Bảng 3.6: Chi phí chẩn đoán hình ảnh bị xuất toán 32

Bảng 3.7: Chi phí thuốc bị xuất toán 32

Bảng 3.8: Chi phí phẫu thuật thủ thuật bị xuất toán 33

Bảng 3.9: Chi phí vật tư y tế bị xuất toán 33

Bảng 3.10: Chi phí công khám, tiền giường bị xuất toán 34

Bảng 3.11: So sánh chi phí xuất toán 3 năm 34

Bảng 3.12: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán 35

Bảng 3.13: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán 35

Bảng 3.14: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán 36

Bảng 3.15: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán 37

Bảng 3.16: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán 37

Bảng 3.17: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán 38

Bảng 3.18: So sánh chi phí xuất toán 3 năm theo loại cơ sở KCB 39

Bảng 3.19: So sánh chi phí xuất toán 3 năm theo loại hình CSYT 39

Bảng 3.20: Nguyên nhân xuất toán năm 2015 40

Bảng 3.21: Nguyên nhân xuất toán năm 2016 42

Bảng 3.22: Nguyên nhân xuất toán năm 2017 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT 8Hình 1.2: Nhân sự làm công tác giám định của hệ thống BHXH Việt Nam 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong quá trình xây dựng một nền y tế phát triển và công bằng, Chính phủ Việt Nam đã và đang quan tâm nhiều hơn đến hoạt động khám bệnh, chữa bệnh Bên cạnh việc xây dựng mạng lưới y tế cơ sở và giúp người dân tiếp cận nhiều hơn đến với các dịch vụ y tế, cần thiết phải có nguồn lực tài chính bền vững để đáp ứng nhu cầu CSSK cho nhân dân Trải qua quá trình hơn 20 năm xây dựng và phát triển, quỹ BHYT đã góp phần tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và đảm bảo sự an toàn về tài chính trước những rủi ro về bệnh tật cho nhiều người người bệnh và gia đình họ Trong quá trình xây dựng và thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT), cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) có nhiệm vụ quan trọng là đảm bảo quyền lợi các bên tham gia gồm người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở

y tế ký hợp đồng KCB BHYT, đồng thời tăng cường hiệu quả của công tác quản lý

sử dụng quỹ [26], [27] Để thực hiện tốt nhiệm vụ trên, trong nhiều năm qua, hoạt động giám định BHYT giữ vị trí quan trọng trong công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT Thông qua hoạt động giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH sẽ đảm bảo công tác thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế theo đúng các quy định về tài chính; đảm bảo các quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT; đánh giá việc tổ chức thực hiện và kiến nghị đối với các cơ quan có thẩm quyền để hoàn thiện chính sách BHYT [9]

Cùng với sự phát triển và thay đổi của chính sách BHYT, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, các quyền lợi hưởng BHYT ngày càng được mở rộng và hoạt động giám định cũng ngày càng gặp nhiều vướng mắc, phức tạp Tính đến 12/2018

tỷ lệ bao phủ BHYT của Việt nam đạt 86,6%, Thủ tướng Chính phủ giao mục tiêu bao phủ BHYT đến năm 2020 là 90% dân số [47] Số lượng CSYT tham gia KCB BHYT liên tục tăng, đến năm 2018 có 2.316 CSYT ký hợp đồng KCB BHYT, vì vậy

số lượng hồ sơ KCB BHYT của các cơ sở y tế đề nghị thanh toán rất nhiều, năm 2018 tổng số hồ sơ KCB BHYT phát sinh đề nghị thanh toán là 168 triệu [7], [8] Trong khi đó số cán bộ của cơ quan BHXH làm công tác giám định chi phí KCB BHYT hầu như không đổi, khoảng 1.800 cán bộ Do vậy, cơ quan BHXH đang đối mặt với thực trạng không có đủ nhân lực để đáp ứng với khối lượng công việc Cơ quan BHXH

vẫn phải thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT cho toàn bộ các hồ sơ mà cơ sở

y tế đề nghị trong khi chưa thể giám định hết số bệnh án phát sinh [8], [33]

Để giải quyết vấn đề này, BHXH Việt Nam đã áp dụng nhiều phương pháp nhằm nâng cao chất lượng của công tác giám định chi phí KCB BHYT Từ tháng 5/2012, đề án “Phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ” được triển khai thí điểm Sau một thời gian triển khai, phương pháp giám định tỷ lệ này đã có những tác động nhất định [8], [33] Đến năm 2015, Thủ tướng Chính phủ chính thức đồng ý cho BHXH Việt Nam triển khai thực hiện phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ trên phạm vi cả nước Theo các báo cáo tổng kết thực hiện Đề

án của BHXH Việt Nam, phương pháp giám định này đã góp phần vào việc kiểm soát chi phí KCB BHYT của các cơ sở y tế trong điều kiện hạn chế về nhân lực [7] Hàng năm, BHXH Việt Nam thực hiện giao ban toàn ngành về công tác giám định chi phí KCB BHYT nhằm rút kinh nghiệm trong quá trình thực hiện hoạt động giám định, đồng thời triển khai áp dụng các phương thức giám định mới để nâng cao hiệu quả của hoạt động giám định Từ năm 2018, BHXH Thành phố Hà Nội thực hiện giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam Trong đó dữ liệu chi tiết về chi phí KCB BHYT theo định dạng mới được ban hành tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế Việc ban hành quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đã hỗ trợ công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT Tuy nhiên BHXH Việt Nam chưa ban hành quy trình giám định mới, hoạt động giám định vẫn thực hiện theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Vì vậy cần có nghiên cứu đánh giá kết quả thực hiện giám định giai đoạn 2015 – 2017 để bổ sung cho công tác giám định trên dữ liệu mới Bên cạnh đó, từ trước đến nay chưa có đánh giá nào đầy đủ về tình hình thực hiện công tác giám định chi

phí khám chữa bệnh BHYT Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết

quả giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở

Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Mô tả kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các

cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội, giai đoạn 2015 - 2017

2- Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội, giai đoạn 2015 – 2017

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm chung

1.1.1 Một số khái niệm về Bảo hiểm Y tế

1.1.1.1 Bảo hiểm Y tế và Bảo hiểm Y tế toàn dân

Có nhiều định nghĩa về Bảo hiểm Y tế (BHYT) như sau:

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt động dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy số đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y tế giúp người bệnh được chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội [43]

Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận,

do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [26]

Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [27]

Chính sách BHYT nhằm khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, nâng cao chất lượng cuộc sống, đáp ứng nhu cầu KCB và thực hiện sự công bằng trong KCB cho người dân

Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [26] Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [26] Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong

số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình dể đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả

trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT

Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội BHYT

là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách An sinh xã hội của mỗi quốc gia Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT

Bảo hiểm Y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [26] Cụm từ “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả khi cần, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn

về tài chính [27]

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26]

Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [26]

Các thành phần cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu

Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT Uỷ ban nhân dân các cấp

thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ

1.1.1.2 Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế

Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ Bảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức Bảo hiểm Y tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế” Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12, Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT [26]

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định của Luật; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác [26]

Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mỗi quốc gia, thông thường quỹ BHYT sẽ chi cho hoạt động tổ chức điều hành quỹ theo một tỷ lệ nhất định, còn phần lớn quỹ được

sử dụng để chi trả chi phí KCB BHYT cho người tham gia Tại Việt Nam, Luật BHYT

và các Thông tư hướng dẫn quy định quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: (1) Dành cho khám bệnh, chữa bệnh là 90% số tiền đóng BHYT; (2) dành cho dự phòng và chi cho bộ máy quản lý: 10% số tiền đóng BHYT (quỹ dự phòng chiếm ít nhất 5%) [23], [26], [27]

1.1.2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế

BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (BHYT thương mại) [23], [36]

(1)- Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác

Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu

tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho cộng đồng [26], [27]

(2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT

Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp…) hỗ trợ nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộ nghèo, cận nghèo, hưu trí…); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở độ tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên…) [26], [27], [32] Như vậy phân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được quán triệt trong quá trình phân phối bồi thường

(3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật

Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo

tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức lương

cơ sở của khu vực hành chính Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [31], [34], [36]

(4)- Chi trả trước

Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp phí BHYT trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm [26]

1.1.3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế

Mối quan hệ giữa các bên trong hoạt động Bảo hiểm Y tế bao gồm: (1)- Người

sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2)- Người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3)- Người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [17] Mô hình sau thể hiện mối quan

hệ giữa ba bên trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT:

Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT

(Nguồn: Tài liệu bồi dưỡng cán bộ mới vào ngành năm 2016, BHXH Việt Nam)

Người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quy định,

cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan

hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyền lợi KCB BHYT theo quy định Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xây dựng, xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia và có trách nhiệm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của người bệnh BHYT cho cơ sở y tế Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế bao gồm bệnh viện các tuyến chuyên môn kỹ thuật, phòng khám đa khoa và chuyên khoa, thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHXH cho người bệnh có thẻ BHYT

1.1.4 Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế

Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT” [26]

Có 02 mục đích khi giám định chi phí KCB BHYT: (i) Đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia khi bị ốm đau được khám, điều trị an toàn, hợp lý; (ii) Kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, góp phần quan trọng trong việc cân đối quỹ BHYT

1.1.5 Nguyên tắc giám định Bảo hiểm Y tế

Công tác giám định chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm trong hoạt động quản lý và sử dụng quỹ Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT phải thường xuyên xử lý một khối lượng lớn thông tin về các vấn đề chỉ định cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm…), sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định dịch vụ kỹ thuật… hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh, được thực hiện theo những nguyên tắc sau [5], [7], [8], [26]:

* Đúng chế độ

Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được thanh toán phải thuộc các danh mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt và mức giá theo quy định tại các văn bản của Bộ Y tế Nhân viên y tế thực hiện các DVKT phải được cấp chứng chỉ hành nghề theo đúng quy định

Vật tư y tế (VTYT) được thanh toán phải thuộc các danh mục do Bộ Y tế ban hành, quỹ BHYT thanh toán theo tiêu chí sau:

- Không thanh toán riêng các VTYT đã được xây dựng theo định mức và tính trong cơ cấu giá ngày giường điều trị hoặc đã tính vào cơ cấu giá của DVKT hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh

- Các VTYT chưa được kết cấu và tính vào giá ngày giường điều trị, chưa có trong giá của DVKT hoặc thu trọn gói theo ca bệnh sẽ được thanh toán riêng

Thuốc được thanh toán chế độ BHYT là thuốc nằm trong danh mục do Bộ Y

tế ban hành, phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và phân hạng bệnh viện, thuốc được mua sắm theo đúng quy định của Luật đấu thầu và các văn bản hướng dẫn

* Đúng chi phí

Được thể hiện bằng số lượng áp giá đúng và sử dụng đúng, đảm bảo số lượng

sử dụng chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phẫu thuật thủ thuật, thuốc và VTYT… thống kê thanh toán với cơ quan BHXH là số lượng đã sử dụng thực tế cho người bệnh có thẻ, phải phù hợp với chẩn đoán và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị của

có thẻ theo yêu cầu của cơ quan BHXH Cơ quan BHXH tiếp nhận dữ liệu tổng hợp chi phí KCB BHYT và danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán của cơ sở KCB BHYT Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (nghiệp vụ giám định) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện Nghiệp vụ giám định được thực hiện trước, trong hoặc sau khi bệnh nhân ra viện và phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch Các nguyên tắc giám định của cơ quan BHXH gồm: đúng chế độ - đúng người

- đúng bệnh - đúng chi phí trước khi thực hiện thanh quyết toán [4], [26], [27], [18]

Kết quả của hoạt động giám định được tổng hợp thành văn bản và thông báo cho cơ

sở KCB BHYT, trong đó nêu những chi phí không chấp nhận thanh toán và những vấn đề cần khắc phục Cơ sở y tế thực hiện rà soát lại các nội dung đã giám định và chịu trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất Trường hợp hai bên chưa thống nhất kết quả thì phải ghi rõ ý kiến và báo cáo với cấp có thẩm quyền

để giải quyết Trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo của cấp có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện theo thông báo kết quả giám định [4]

1.2.1 Nội dung công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Yêu cầu về nội dung hoạt động giám định chi phí KCB BHYT cụ thể như sau:

- Thực hiện các giám định chuyên sâu về y tế (chẩn đoán, chỉ định DVYT) nhằm đánh giá tính hợp lý, hiệu quả của việc chỉ định điều trị theo các chẩn đoán của các bác sĩ thông qua phân tích các mẫu báo cáo và giám định trên từng hồ sơ bệnh án; xem xét sự phù hợp của danh mục thuốc, DVKT, VTYT tại cơ sở y tế Hoạt động này do các cán bộ có trình độ y, dược phụ trách

- Kiểm tra dữ liệu, tổng hợp các báo cáo của cơ sở KCB trên các biểu mẫu do

Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam quy định gồm biểu 79a-HD, 80a-HD, 19/BHYT (tổng hợp VTYT sử dụng), 20/BHYT (tổng hợp thuốc sử dụng), 21/BHYT (tổng hợp DVKT sử dụng) Phân tích chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế: tăng, giảm giữa các kỳ,

so với cùng kỳ Báo cáo những vấn đề được phát hiện thông qua phân tích số liệu trên phần mềm của ngành, những vấn đề cần lưu ý để chuyển cho giám định viên có chuyên môn y dược (bệnh nhân đi khám chữa bệnh nhiều lần, bệnh nhân chi phí lớn, gia tăng chi phí bất hợp lý ) Cán bộ có trình độ về công nghệ thông tin chịu trách nhiệm thực hiện hoạt động này

- Kiểm tra việc tổng hợp chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế và lập các biểu mẫu để phục vụ thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT (mẫu C82-HD); xác định quỹ cho cơ sở KCB BHYT, tổng hợp kinh phí tạm ứng, quyết toán Hoạt động này

do các cán bộ có chuyên ngành kế toán và chuyên ngành khác (tài chính, luật ) thực hiện

1.2.2 Phương pháp giám định và quy trình giám định

Từ năm 2015, BHXH Việt Nam thực hiện phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ [9] (hay còn gọi là phương pháp giám định tỷ lệ) trên toàn bộ

hệ thống các cơ quan BHXH có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế Với phương pháp này, cơ quan BHXH lựa chọn mẫu giám định khoảng 30% hồ sơ KCB BHYT

đề nghị thanh toán, kết quả giám định trên mẫu giám định được tính toán áp dụng cho toàn bộ số hồ sơ đề nghị thanh toán [9] Việc lựa chọn mẫu được thực hiện theo công thức của BHXH Việt Nam như sau:

Thứ nhất, chọn các bệnh nhân giám định 100% bao gồm: các bệnh nhân ung thư, bệnh máu, can thiệp tim mạch, phẫu thuật loại đặc biệt, các trường hợp được thực hiện những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đặc biệt khác như chụp cắt lớp đa dãy, PET-CT Tách riêng các bệnh nhân trên, sau đó thực hiện chọn mẫu giám định theo phân tầng chi phí bình quân, mỗi tầng chi phí thực hiện lấy ngẫu nhiên các hồ sơ với

tỷ lệ tối thiểu là 30% số hồ sơ còn lại

Bước 1: Xác định chi phí bình quân

Căn cứ bảng tổng hợp danh sách bệnh nhân BHYT ra viện trong quý hoặc hàng tháng để tiến hành xác định chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh ngoại trú và một đợt điều trị nội trú theo tầng chi phí

Bước 2: Phân tầng bệnh nhân theo chi phí bình quân:

- Tầng thứ nhất: Chọn người bệnh có chi phí lớn hơn hoặc bằng ba lần chi phí bình quân được xác định tại Bước 1

- Tầng thứ hai: Chọn người bệnh có chi phí nằm trong khoảng lớn hơn hoặc bằng từ hai lần và nhỏ hơn ba lần chi phí bình quân được xác định tại Bước 1

- Tầng thứ ba: Số bệnh nhân còn lại

Bước 3: Chọn mẫu:

Chọn ngẫu nhiên như sau: Lấy ngẫu nhiên một hồ sơ trong danh sách người bệnh, sau đó tỉnh toán bước nhảu “k” Cứ cách đều “k” đơn vị lại chọn một hồ sơ cho vào danh sách mẫu…, cứ chọn như thế cho đến khi đủ số hồ sơ của mẫu giám định

Đối với khu vực nội trú, số lượng hồ sơ được chọn vào mẫu giám định ít nhất phải bằng 30% tổng bệnh án của bệnh nhân ra viện trong tháng hoặc quý, với ngoại trú ít nhất phải bằng 30% số bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú

Mẫu giám định được chọn xong sẽ tổng hợp thành danh sách gửi cho cơ sở KCB BHYT thực hiện lấy hồ sơ bệnh án Sau khi lấy các bệnh án xong, toàn bộ mẫu giám định được chuyển về cho các giám định viên

Hiện nay BHXH các tỉnh, thành phố đang thực hiện theo quy trình giám định ban hành tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Theo đó, hoạt động giám định chi phí KCB BHYT gồm

có giám định tại cơ quan BHXH và giám định tại cơ sở KCB BHYT

- Đối với công tác giám định BHYT tại cơ quan BHXH: các giám định viên thu thập các danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đã được phê duyệt theo quy định; các biểu mẫu tổng hợp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế sử dụng trong quý;

dữ liệu tổng hợp chi phí KCB BHYT cơ sở KCB BHYT theo từng quý Các giám định viên thực hiện đối chiếu danh mục các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế được phê duyệt với các quy định hiện hành của Bộ Y tế, Bộ Tài chính để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền; đảm bảo giá thuốc, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu hoặc giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại Các biểu mẫu tổng hợp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế sử dụng trong quý được đối chiếu với danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế đã được phê duyệt để xác định

cơ sở KCB có chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục hoặc ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT hoặc thống kê sai giá, sai tỷ lệ thanh toán Dữ liệu chi phí KCB BHYT được đối chiếu với dữ liệu thẻ BHYT của BHXH Việt Nam

để đảm bảo nguyên tắc thẻ được thống kê thanh toán phải là thẻ có trong dữ liệu và

có hiệu lực Các cán bộ của cơ quan BHXH sẽ thống kê dữ liệu trùng chi phí, trùng đợt điều trị tại từng cơ sở KCB BHYT và trên toàn địa bàn tỉnh/thành phố Từ dữ liệu tổng hợp các giám định viên sẽ tính toán được chi phí bình quân một đợt điều trị, các trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần, cơ cấu chi phí… Từ đó so sánh giữa các cơ

sở KCB BHYT và so sánh giữa các kỳ quyết toán của từng cơ sở KCB BHYT để tìm

ra các bất thường, định hướng cho công tác giám định dưới cơ sở KCB BHYT

- Đối với công tác giám định tại cơ sở KCB BHYT, cơ quan BHXH thành lập các đoàn giám định giám định trực tiếp hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB BHYT Tại đây, các giám định viên sẽ đối chiếu bảng kê KCB BHYT với hồ sơ nội trú và sổ khám, đơn thuốc hoặc bệnh án ngoại trú: Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú, bệnh án nội trú và các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT; Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu” Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này Căn cứ vào các hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế, các giám định viên xem xét tính hợp lý của các chỉ định cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật

1.2.3 Nhân sự làm công tác giám định

Theo dữ liệu của BHXH Việt Nam, toàn quốc có khoảng 1.900 cán bộ làm công tác giám định chi phí KCB BHYT, trong đó số bác sĩ, dược sĩ có trình độ đại học chiếm khoảng 30%; các cán bộ còn lại có trình độ trung cấp, cao đẳng về y, dược hoặc kinh tế [2] Với thực tế này, nhiều CSYT không bố trí được giám định viên thường trực ở cơ sở hoặc nếu có cũng chỉ thực hiện giám định được số lượng hạn chế các hồ sơ điều trị nội trú và ngoại trú trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán của CSYT Phần lớn tại các trung tâm y tế, bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã, không có giám định viên có trình độ là bác sĩ hoặc dược sĩ [7]

Hình 1.2: Nhân sự làm công tác giám định của hệ thống BHXH Việt Nam

theo trình độ chuyên môn năm 2017

(Nguồn: Báo cáo giao ban trực tuyến công tác giám định BHYT

năm 2017, BHXH Việt Nam)

Với số lượng nhân sự làm công tác giám định của cơ quan BHXH, bình quân một giám định viên phải giám định khoảng 65.788 hồ sơ/năm Nếu tính trung bình một ngày giám định viên phải thực hiện khoảng hơn 200 hồ sơ khám, điều trị ngoại trú và gần 35 hồ sơ điều trị nội trú thì cần tổng số thời gian là khoảng 21 giờ [8] Như vậy, cơ quan BHXH gặp nhiều khó khăn khi không thực hiện giám định được hết toàn bộ số hồ sơ đề nghị thanh toán và chỉ giám định được số lượng hạn chế hồ sơ (số hồ sơ được giám định khoảng 21% - 25%), các hồ sơ chưa giám định còn lại vẫn được thanh toán theo đề nghị

Kết quả giám định BHYT cho thấy những vi phạm phổ biến là chỉ định rộng rãi xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thống kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, thống kê sai tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1 giường bệnh, có nơi người có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mạn tính) Các bệnh viện được thực hiện

cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế nên việc chỉ định sử dụng các DVKT, thuốc, VTYT còn rộng rãi, không phù hợp với chẩn đoán bệnh hoặc khai báo người bệnh có nhiều mã chẩn đoán ICDX để sử dụng được nhiều dịch vụ cận lâm sàng, thuốc [7], [8]

1.3 Một số nghiên cứu về công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm

Tổ chức BHYT và các bệnh viện phải tuân thủ kết quả của công tác giám định do tổ chức giám định BHYT công bố [46], [47], [49]

Tại Hoa Kỳ, từ năm 1998, cơ quan giám định BHYT Hoa Kỳ (MedReview)

cung cấp dịch vụ giám định yêu cầu về thanh toán chi phí KCB BHYT và giám định

y tế độc lập cho các người sử dụng lao động MedReview thực hiện giám định theo mẫu ngẫu nhiên như sau:

- Đầu tiên, MedReview yêu cầu cung cấp dữ liệu điện tử về thanh toán chi phí BHYT từ cơ quan BHYT File dữ liệu này bao gồm toàn bộ các yêu cầu thanh toán

đã được chi trong vòng 18 tháng qua

- Thu thập một mẫu, thường là 250 yêu cầu thanh toán từ file điện tử (hầu hết không giám định trên 250 yêu cầu thanh toán do bị hạn chế về thời gian), MedReview

sử dụng phần mềm độc quyền để tính toán sai sót trên mẫu

- Tỷ lệ sai sót của mẫu giám định được tính toán cho tất cả các yêu cầu thanh toán trên dữ liệu điện tử [48]

Tại Đài Loan, mặc dù mới triển khai BHYT nhưng Đài Loan luôn có độ bao

phủ BHYT là 99% (gần 23 triệu người) Số lượng hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán lớn (khoảng 3 triệu hồ sơ ngoại trú, hơn 250 nghìn nội trú trên 1 tháng) Để tiết kiệm thời gian, nhân lực, Đài Loan cũng thực hiện chọn mẫu để giám định, cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT Tỷ lệ chọn mẫu giám định được thực hiện như sau:

- Hồ sơ khám bệnh ngoại trú: tỷ lệ chọn mẫu là 1%

- Nha khoa: nếu số hồ sơ nhỏ hơn 1.000: tỷ lệ chọn là 10%; nếu số hồ sơ trên 1000: tỷ lệ chọn là 6,7%

1.3.2 Tại Việt Nam

Hiện nay ở nước ta chưa có nghiên cứu đầy đủ về công tác giám định chi phí KCB BHYT Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Hải Vân về việc đánh giá kết quả áp dụng phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ tại bệnh viện

đa khoa Hà Đông quý 3/2014 cho thấy: BHXH Việt Nam đang triển khai phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ đối với các hồ sơ KCB BHYT Phương pháp này giúp kiểm soát chi phí quyết toán, nâng cao trách nhiệm của giám định viên

và chuyên môn hóa trong từng bước giám định Tuy nhiên, tỷ lệ chọn mẫu giám định

là 30% làm tăng thêm khối lượng công việc cho giám định viên trong khi giám định vẫn đang thực hiện thủ công trên từng hồ sơ [33]

1.4 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Hà Nội là có 30 đơn vị hành chính cấp quận, huyện, thị xã (12 quận, 01 thị xã

và 17 huyện) với 584 xã, phường, thị trấn Diện tích tự nhiên của Thành phố là 3.342,92 km² với dân số hơn 7,5 triệu người Tỷ lệ bao phủ BHYT tăng từ 68,89% dân số (4,4 triệu người) năm 2012 lên 81,9% dân số năm 2016 (5,5 triệu người có thẻ BHYT); năm 2017 tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 83,8% dân số (6,1 triệu người) Năm

2017, BHXH thành phố Hà Nội thực hiện ký hợp đồng KCB BHYT với 205 CSYT, bao gồm: 165 cơ sở y tế công lập và 40 cơ sở y tế tư nhân (25 bệnh viện và 15 PKĐK

tư nhân); theo loại hình có 102 bệnh viện (25 tư nhân), 37 TTYT và tương đương, 15 PKĐK tư nhân và 51 trường học, y tế cơ quan Tại 30 trung tâm y tế quận, huyện, thị

xã có 467/584 trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT, như vậy toàn địa bàn Thành phố

có 695 điểm KCB BHYT Tỷ lệ người dân đăng kí KCB ban đầu tại các bệnh viện

trung ương là 12%, bệnh viện thành phố là 35%, cơ sở y tế tuyến huyện là 27% và tuyến xã (bao gồm các y tế trường học, cơ quan) là 26% [7]

BHXH thành phố Hà Nội có các đơn vị trực thuộc gồm Văn phòng, 13 phòng nghiệp vụ (trong đó có hai phòng Giám định BHYT 1 và phòng Giám định BHYT 2)

và 30 BHXH các quận, huyện, thị xã

Phòng Giám định BHYT 1 và phòng Giám định BHYT 2 được Lãnh đạo BHXH Thành phố giao thực hiện công tác giám định tại các cơ sở KCB BHYT tuyến thành phố trở lên Các cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống phân quyền quản

lý cho BHXH các quận, huyện, thị xã trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT Phòng Giám định BHYT 1 và Phòng Giám định BHYT 2 có trách nhiệm hướng dẫn nghiệp

vụ giám định cho BHXH các quận, huyện, thị xã

Thành phố Hà Nội là có số người tham gia BHYT lớn, số lượt KCB BHYT tăng qua các năm, nếu như năm 2013 có 5.105.049 người bệnh có thẻ BHYT đi KCB với tổng chi phí đề nghị BHYT thanh toán là 3.683,6 tỷ đồng thì hết năm 2017 đã có 10.020.231 lượt người đi KCB BHYT với tổng chi phí BHYT chi trả là 15.648,3 tỷ đồng (tăng 96,3% số lượt và 324,8% chi phí) [7]

Bảng 1.1: Tình hình chi phí KCB BHYT giai đoạn 2013 – 2017

(Nguồn: Báo cáo thực hiện Thông báo số 848/TB-TU, BHXH thành phố Hà Nội)

Năm

Số thẻ BHYT 4.560.883 4.860.529 5.106.756 5.512.172 5.798.116

Số lượt KCB 5.105.049 5.348.423 5.123.710 6.000.814 10.020.231 Chi nội tỉnh (tỷ

đồng) 1.667,3 2.008,2 2.380,5 3.471,2 7.940,6 Chi đa tuyến đi (tỷ

đồng) 1.656,9 1.852,5 2.122,3 2.784,8 308,7 Chi đa tuyến đến (tỷ

Bảng 1.1 cho thấy số thẻ từ năm 2013 đến năm 2016 chỉ tăng 1,2 lần nhưng chi phí BHYT thanh toán tăng 1,7 lần Sang năm 2017, BHXH thành phố Hà Nội tiếp

nhận 22 bệnh viện tuyến Trung ương (20 bệnh viện thuộc Bộ Y tế và 2 bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng) chuyển về từ BHXH Việt Nam, tổng chi phí BHYT thanh toán tăng gấp 4 lần so với năm 2013, tạo áp lực lớn lên cơ quan BHXH trong công tác đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và giám định chi phí KCB BHYT Giai đoạn trước năm 2017, chi phí của 22 bệnh viện tuyến Trung ương này được BHXH Việt Nam thanh toán, nhưng từ năm 2017, chi phí của 22 bệnh viện tuyến Trung ương do BHXH thành phố Hà Nội chi trả, trong đó bao gồm chi phí do tỉnh khác phát hành thẻ BHYT nhưng đến KCB tại Hà Nội (chi đa tuyến đến), dẫn tới chi phí đa tuyến đến của Hà Nội năm 2017 cao hơn các năm trước (tăng từ 355 tỷ năm

2013 lên hơn 7.707 tỷ năm 2017)

Số người tham gia BHYT ngày càng tăng, số lượt khám chữa bệnh BHYT, số đối tượng có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh cũng gia tăng hàng năm Chênh lệch giữa tăng số lượt khám, điều trị với sự thiếu hụt về nhân lực giám định viên là nguyên nhân khiến BHXH thành phố Hà Nội chỉ giám định được một phần hồ sơ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

Về tổ chức thực hiện, Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội thành lập 15 nhóm giám định viên thực hiện công tác giám định tại các cơ sở y tế và hỗ trợ công tác giám định BHXH các quận, huyện, thị xã có bệnh viện

Hàng tháng, căn cứ danh sách bệnh nhân KCB BHYT điều trị ngoại trú (Mẫu 79a/HD) và nội trú (Mẫu 80a/HD) do cơ sở KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán BHXH thành phố Hà Nội thống kê những hồ sơ trùng nội viện, hồ sơ có

1 mã thẻ BHYT hai tên, sai về thủ tục hành chính….gửi cho cơ sở KCB BHYT để thực hiện điều chỉnh, bổ sung, sau đó căn cứ danh sách bệnh nhân và chi phí đề nghị của bệnh viện, Nhóm giám định tính chi phí bình quân (CPBQ) và thực hiện chọn mẫu giám định Việc chọn các hồ sơ thực hiện giám định 100% cũng khác với Đề án, BHXH thành phố thống nhất với Sở Y tế Hà Nội lựa chọn các hồ sơ có chi phí ≥ 5lần CPBQ Việc rút các hồ sơ có chi phí ≥ 5CPBQ là ngẫu nhiên, không thể tránh được sai sót do tên bệnh đã được các cơ sở KCB BHYT mã hóa theo ICDX, cho nên trên File dữ liệu chỉ có các bệnh nhân bị bệnh tim chứ không thể tìm được bệnh nhân tim phẫu thuật hoặc tiến hành các thủ thuật loại đặc biệt (can thiệp tim mạch…) Ngoài

ra các trường hợp được thực hiện những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đặc biệt khác như chụp cắt lớp đa dãy, PET-CT… cũng không thể hiện trên mã chẩn đoán bệnh, trên thực tế chi phí của các bệnh nhân này thường lớn hơn 5 lần CPBQ

Ngoài danh sách các bệnh nhân thực hiện giám định 100%, mới thực hiện phân tầng chi phí để chọn mẫu

Gửi cơ sở KCB BHYT danh sách mẫu được chọn để thực hiện lấy hồ sơ Sau khi lấy hồ sơ bệnh án, toàn bộ mẫu giám định chuyển cho các giám định viên thẩm

định

Ngoài ra, các giám định viên còn thực hiện những nhiệm vụ khác: kiểm tra thủ tục KCB BHYT khi người bệnh đến cơ sở y tế; giám định các hồ sơ yêu cầu thanh toán trực tiếp; phổ biến, tư vấn chính sách về BHYT, giải quyết những vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT đối với cơ sở y tế và đối với người bệnh Chính vì vậy việc giám định hồ sơ đề nghị thanh quyết toán của mỗi quý sẽ không đảm bảo đúng quy định Tỷ lệ hồ sơ được giám định rất nhỏ so với tổng hồ sơ

đề nghị thanh toán và BHXH thành phố Hà Nội vẫn thanh toán cho cơ sở y tế các hồ

sơ chưa giám định Chi phí xuất toán (nếu có) chính là chi phí sai sót của số ít hồ sơ được giám định

Dữ liệu các hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT được lưu trữ tập trung tại BHXH thành phố Hà Nội Cấu trúc file gồm 53 trường dữ liệu, thể hiện chi phí tổng hợp chi tiết của 01 bệnh nhân đề nghị thanh toán BHYT như mã bệnh, ngày vào, ngày ra, mã thẻ, tổng chi, chi phí BHTT, chi phí BNTT, tiền xét nghiệm, tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền phẫu thuật thủ thuật, tiền thuốc/máu, tiền giường… File dữ liệu được tổng hợp

từ các file đề nghị thanh toán của cơ sở KCB BHYT Hàng tháng hoặc hàng quý, cơ

sở KCB BHYT gửi file tổng hợp chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán của đơn vị mình cho BHXH thành phố Hà Nội để làm căn cứ thanh toán BHXH thành phố Hà Nội dựa vào các file tổng hợp chi phí KCB BHYT này đề thực hiện giám định và thanh toán chi phí BHYT

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tip 2”, Quyết định sô BYT ngày 30/12/2016 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình Phẫu thuật Nội soi và công cụ công nghệ thông tin: Việc ban hành những hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị là căn cứ đưa ra kết luận chỉ định sử dụng các dịch vụ, kỹ thuật như thuốc, xét nghiệm,…có hợp lý hay không? Những sai sót này đang gây bất đồng quan điểm trong xuất toán phí điều trị giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định đã được BHXH thành phố Hà Nội thực hiện

7708/QĐ-từ năm 2010 Tuy nhiên phần mềm Tổng hợp thanh toán chi phí KCB BHYT (HMS 2.0) của cơ quan BHXH chủ yếu phục vụ công tác thống kê, tổng hợp, chưa có nhiều chức năng hỗ trợ công tác giám định Công tác giám định trên phần mềm mới chỉ ở

 Phương pháp giám định; công cụ

 Cơ sở y tế: sự hợp tác của cơ sở y

tế, số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán

Các yếu tố ảnh hưởng đến công

tác giám định chi phí KCB BHYT

Kết quả công tác giám định chi

phí KCB BHYT

 Tỷ lệ về chi phí sai sót

 Tỷ lệ về số hồ sơ có sai sót

 Chi phí xuất toán

 Nguyên nhân sai sót:

mức rà soát các hồ sơ trùng, đối chiếu dữ liệu thẻ BHYT với danh sách người bệnh

đề nghị thanh toán, rà soát các trường hợp 1 thẻ nhiều tên

Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán ảnh hưởng trực tiếp đến khối lượng công việc của giám định viên, hồ sơ nhiều họ phải thực hiện giám định nhiều nên chỉ quan tâm đến những sai sót dễ xác định và dễ kết luận: chỉ định không đủ thủ tục hành chính, áp sai danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc, lỗi do thống kê của công tác tổng hợp từ bệnh viện….Số lượng hồ sơ đề nghị ít, số lượng hồ sơ được giám định ít, các giám định viên có thời gian xem xét, giám định sâu hơn

Trình độ đào tạo của giám định viên cũng ảnh hưởng đến chất lượng của công tác giám định hồ sơ thanh toán Việc thực hiện giám định sâu hồ sơ thanh quyết toán đòi hỏi cán bộ có kiến thức tổng hợp y dược để xem xét một số nội dung hồ sơ về tình trạng lạm dụng, quá mức trong chỉ định chẩn đoán và chỉ định điều trị

Trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT, các sai sót về thủ tục hành chính như thiếu chữ ký của bác sỹ sẽ cho phép các cơ sở KCB BHYT bổ sung, hoàn thiện Còn các sai sót về tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị , thống kê sai sẽ bị xuất toán

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu định lượng: Dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT

(khám, điều trị nội và ngoại trú) giai đoạn năm 2015 - 2017 đã được BHXH thành

phố Hà Nội giám định và quyết toán của các cơ sở y tế do Sở Y tế quản lý

- Đối tượng nghiên cứu định tính: là lãnh đạo BHXH thành phố gồm: 01

lãnh đạo BHXH thành phố phụ trách công tác giám định, 01 trưởng phòng Giám định

BHYT và 05 giám định viên

Mục đích: Để bổ sung về tình hình triển khai thực hiện công tác giám định

cho nghiên cứu định lượng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: 07/2019 – 12/2019

Địa điểm: Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu số liệu, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Đối với nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ dữ liệu hồ sơ thanh toán

chi phí KCB BHYT phát sinh giai đoạn năm 2015 – 2017 của các cơ sở y tế thuộc Sở

Y tế Hà Nội đã được giám định và quyết toán (5.123.710 hồ sơ năm 2015, 6.282.539

hồ sơ năm 2016 và 7.600.467 hồ sơ năm 2017)

- Đối với nghiên cứu định tính: chọn 7 đối tượng: phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo

BHXH thành phố Hà Nội phụ trách giám đinh, 01 trưởng phòng giám định BHYT và

05 giám định viên đã tham gia vào công tác giám định chi phí KCB BHYT năm 2015

- 2017

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Nghiên cứu định lượng:

+ Dữ liệu do BHXH thành phố Hà Nội cung cấp

+ Thu thập thông tin từ file điện tử (cấu trúc file dữ liệu tại phụ lục 1) File dữ liệu được mở bằng phần mềm SQL Server Management Studio Sau đó trích xuất các

trường dữ liệu phù hợp với các biến nghiên cứu ra File excel để nhập vào phần mềm SPSS 19.0 để phân tích

- Giám định hồ sơ mẫu:

+ Giám định theo các khoản chi phí KCB BHYT khám, điều trị ngoại trú và nội trú: chi phí cận lâm sàng (tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh), chi phí thuốc, chi phí phẫu thuật thủ thuật, chi phí máu, chi phí khám, chi phí vật tư y tế, chi phí dịch

vụ kỹ thuật…

+ Giám định trực tiếp trên từng hồ sơ trong danh sách mẫu đã chọn theo các nguyên tắc trong Quy trình giám định chi phí KCB BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 24/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: các khoản mục chi phí có đúng giá, đúng bệnh, đúng danh mục, thủ tục hành chính

Dữ liệu của các hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT được quản lý bằng phần mềm SQL server 2012 Dữ liệu này chứa các thông tin về quá trình khám, điều trị của các bệnh nhân BHYT năm 2015 – 2017 tại các CSYT từ tuyến xã đến thành phố Các biểu mẫu được tổng hợp thành file dữ liệu dạng excel, chuyển về nhập vào phần mềm quản lý của cơ quan BHXH để tổng hợp và đối chiếu với cơ sở KCB BHYT Sau khi giám định và thanh toán, các dữ liệu này được quản lý bằng SQL server trên máy chủ tại BHXH Việt Nam và BHXH thành phố Hà Nội

- Nghiên cứu định tính:

+ Liên hệ lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội để xin phỏng vấn Mục đích để tìm hiểu thông tin sâu, để giải thích cho kết quả của phần nghiên cứu định lượng, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng trong công tác giám định chi phí KCB BHYT Dự kiến khoảng 30 – 40 phút/1 cuộc phỏng vấn

+ Công cụ sử dụng trong phỏng vấn sâu là bộ câu hỏi (phụ lục 2), trong quá trình phỏng vấn thực hiện ghi chép và ghi âm Các cuộc phỏng vấn được thực hiện tại trụ sở BHXH thành phố Hà Nội Nội dung phỏng vấn về cách thức tổ chức công tác giám định chi phí KCB BHYT, phương pháp giám định, quy trình giám định, các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định Học viên thực hiện phỏng vấn và ghi chép

2.6 Các biến số nghiên cứu

(1)- Phần định lượng có 2 nhóm biến chính:

- Thông tin về chi phí BHYT

- Thông tin về kết quả công tác giám định

(2)- Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính

- Công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017: Phương pháp giám định đang áp dụng là gì? Quy trình giám định thực hiện như thế nào? Trình độ của giám định viên? Số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định?

- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017

Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính

- Công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017: Phương pháp giám định đang áp dụng là gì? Quy trình giám định thực hiện như thế nào? Trình độ của giám định viên? Số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định?

- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017

* Mô tả bộ dữ liệu định lượng dùng trong nghiên cứu:

Căn cứ các biểu mẫu do các bệnh viện cung cấp trước ngày 5 hàng tháng và trước ngày 5 của tháng đầu quý gồm bản ký đóng dấu các biểu: C79a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán); C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán); kèm file dữ liệu điện tử đúng định dạng quy định về các Phòng: Giám định BHYT 1, Giám định BHYT 2 và BHXH các quận, huyện, thị xã (đối với các cơ sở KCB BHYT được BHXH Thành phố phân quyền ký hợp đồng KCB BHYT) Các nhóm giám định thực hiện công tác giám định

- Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành quy định về các biểu mẫu thanh quyết toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT Mẫu C79a-HD và C80a-HD được quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính

hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam và theo Quyết định số BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định

1399/QĐ-về tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh

* Nội dung thu thập

- Báo cáo quyết toán, hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của CSYT

- Cơ quan BHXH thống nhất với Bệnh viện chốt tổng số hồ sơ đề nghị và chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán chậm nhất vào ngày mùng 5 của tháng tiếp theo

- Hàng tháng, căn cứ danh sách KCB BHYT khám điều trị ngoại trú và nội trú do cơ sở KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán Loại bỏ những hồ sơ trùng, hồ sơ 1 thẻ BHYT có 2 tên Sau đó tính chi phí bình quân và chọn mẫu

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

- Nghiên cứu định lượng:

+ Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SQL server, lọc thông tin theo cấu trúc dữ liệu

+ Các thông tin được nhập vào phần mềm Microsoft Excel để chuyển sang xử

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được triển khai sau khi Hội đồng đạo đức thông qua

- Lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm Xã hội ủng hộ nội dung nghiên cứu

- Đối tượng tham gia nghiên cứu đã được giải thích về mục đích và nội dung Chỉ tiến hành nghiên cứu khi đối tượng tham gia nghiên cứu hợp tác

- Các thông tin, số liệu thu thập chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu và không

sử dụng cho mục đích khác

2.9 Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu tập trung vào hoạt động giám định chi phí KCB BHYT, chưa đề cập đến các chi phí dịch vụ phải chi trả, các chi phí khác của người bệnh và các yếu

tố liên quan

- Nghiên cứu chưa đề cập đến hành vi của đơn vị cung cấp dịch vụ KCB BHYT

và người sử dụng dịch vụ KCB BHYT

- Nghiên cứu còn hạn chế về các kiểm định thống kê

- Hạn chế do hệ thống ghi nhận dữ liệu chưa đồng nhất qua các năm Từ năm

2014, BHXH thành phố Hà Nội bắt đầu thực hiện phương pháp giám định theo tỷ lệ Tuy nhiên trong các năm 2015 và 2016, BHXH Việt Nam đang xây dựng lại hệ thống

dữ liệu điện tử Điều này dẫn đến việc phản ánh chi phí xuất toán trên dữ liệu các năm 2015, 2016 cũng có nhiều thay đổi Hầu hết các cơ sở mới phản ánh đúng số tiền xuất toàn, còn lí do xuất toán không được mã hóa rõ ràng trên hệ thống dữ liệu Đến cuối năm 2017, hệ thống dữ liệu điện tử mới hoàn thiện Tuy nhiên, đến năm 2018 việc định danh các lỗi xuất toán mới được thực hiện đầy đủ trên hệ thống dữ liệu Điều này dẫn đến nghiên cứu có hạn chế chưa tách được các nguyên nhân sai sót từ năm 2015 – 2017

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm về loại hình cơ sở KCB

Tần

số

Tỷ lệ (%)

tỷ lệ 38,5% Theo loại hình cơ sở y tế, có 171 cơ sở y tế công lập ký hợp đồng KCB BHYT (chiếm tỷ lệ 83,4%), còn lại 34 cơ sở y tế tư nhân (16,6%)

Năm 2016 và 2017 số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT giảm còn 190 đơn

vị Trong đó có số CSYT tuyến thành phố là 54 (chiếm 28,4%), 72 CSYT huyện (chiếm 37,9%), số CSYT tuyến xã chiếm tỷ lệ 33,7% Theo loại cơ sở khám chữa bệnh, có 83 cơ sở y tế là bệnh viện (chiếm tỷ lệ 43,7%), 43 cơ sở y tế là TTYT hoặc

PKĐK (chiếm tỷ lệ 22,6%), y tế cơ quan, trường học có 64 CSYT (chiếm tỷ lệ 33,7%)

Bảng 3.2: Số lượng đề nghị thanh toán giai đoạn năm 2015 - 2017

3.2 Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y

Năm 2017, có 3.203.772 hồ sơ đã được giám định (chiếm 42,2% số hồ sơ để nghị thanh toán), tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT nội trú được giám định là 47,8% và tỷ lệ hồ

sơ KCB BHYT ngoại trú được giám định là 41,4%