chính sách bảo hiểm y tế cha thật đầy đủ.
- Về tổ chức: Trớc sự chuyển đổi phơng thức quản ký theo hệ thống, một bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng là những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc cha đợc chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế Nam Định trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã đợc hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,ngời có thẻ bảo hiểm y tế và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
- Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Nam Định còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn quá chật hẹp.
I. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở Bảo hiểm y tế Nam Định. Nam Định.
1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí khám chữa bệnh
Nh trên đã nói, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh đợc coi là khâu then chốt của đầu ra. Thực hiện tốt công tác này mới tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Giám định bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của ngời tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đau đ- ợc khám chữa bệnh an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế.
Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc đợc Nhà nớc quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của ngân sách Nhà nớc để đóng bảo hiểm y tế cho các đối tợng mà Nhà nớc với t cách là chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho họ. Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bình quân của số đông những ngời lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mức đóng. Mức đóng bảo hiểm y tế còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu từng thời kỳ nhất định.
Nh vậy, nguồn thu của bảo hiểm y tế về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là nó đ- ợc Nhà nớc ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải đợc Nhà nớc xem xét, quyết định. Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gian ngắn, xu hớng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập dân c và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhng lại muốn tăng lợi ích của mình.
Còn chi phí khám chữa bệnh thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trờng, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế. Cùng một bệnh nhân nhng mỗi ngời thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho ngời bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lợng, giá cả... Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trờng nh giá thuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nớc, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn, giấy mực... Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới đợc trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều... Giá dịch vụ y tế không phụ thuộc vào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất phục vụ ngời bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào. Cha kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều
lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt...
Nh vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổn định của giá cả thị trờng và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của ngời lao động trong y tế...
Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trờng, việc cung cấp dịch vụ y tế nh thế nào... Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ.
Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản nh vậy sẽ ảnh hởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế. Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ ngời bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi. Chất lợng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu t chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh sau này.
Do nhiều nguyên nhân vì cha hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, vừa do tâm lý và d luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, có ngời lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu bảo hiểm y tế phải thanh toán, có ngời yêu cầu khám chữa bệnh tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ bảo
hiểm y tế đòi thanh toán với bảo hiểm y tế, có ngời cùng một lúc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ở nhiều nơi để lấy thuốc. Đối với không ít cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho mình khi cha thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung... Có bệnh viện vừa thu tiền của ngời bệnh, vừa thanh toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốc viện trợ, thuốc không đợc phép lu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với bảo hiểm y tế...
Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của ngời bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thì điều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.
2. Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Nam Định.
Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sức cần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế. Do đó Bảo hiểm y tế Nam Định rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế.
(số liệu từ 1997 - 2001) Năm Đối tợng 1997 1998 1999 2000 2001 A. Đối tợng bắt buộc 163.398 197.832 235.220 238.550 240.826 1. HCSN 24.626 26.372 29.135 30.246 30.473 2. DN Nhà nớc 24.145 25.915 28.708 29.103 30216 3. DN ngoài quốc doanh 22 23.143 24.547 25.017 25.382 4. Hu trí, mất sức 67.440 70.165 96.193 97.202 97.652 5. Ưu đãi xã hội 47.165 52.237 56.637 56.982 57.103
B. Đối tợng tự nguyện 140.659 186.569 236.561 286.517 307.575
1. Học sinh, sinh viên 133.119 141.542 152.013 156.243 157.012
2. Quĩ xoá đói giảm nghèo 0 0 0 32 35
3. Quĩ phúc lợi XN mua cho ngời ăn theo ngời ăn theo
0 0 0 0 12
4. Nhân dân (xã, phờng nói chung) 7.540 10.027 10.548 11.274 11.5635. Các hình thức nhân đạo khác 0 74 87 92 5. Các hình thức nhân đạo khác 0 74 87 92
Tổng cộng 304.057 384.401 471.781 525.067 548.401
(Nguồn: BHYT Nam Định)
Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn năm trớc cả về đối tợmg tự nguyện lẫn đối tợng bắt buộc. Với số thẻ phát hành nh vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận đợc sự ủng hộ của các tầng lớp dân c.
Số lợng ngời tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụng thẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn. Việc quản lý này phải làm sao vừa làm cho tấm thẻ bao hiểm y tế thực sự có ý nghĩa, vừa đảm bảo khả năng chi trả, vừa làm sao để cân bằng thu chi, tránh bội chi nhằm tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển.
Biểu: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ở BHYT Nam Định Nội dung 1997 1998 1999 2000 2001 A. Phần thu - Tổng số 14.942 16.137 15.948,7 18.853 23.400 1. Bắt buộc 13.629 14.641 14.267 15.875 18.948 - HCSN 3.515 3.716 3.083 3.752 5.347 - DN Nhà nớc 1.727 2.027 3.000 3.087 3.774
- DN ngoài quốc doanh 1 1 0 1 1
- Hu trí, mất sức 5.349 5.527 5.737 5.503 5.762- Chính sách XH 2.038 2.371 2.447 2.533 3.065 - Chính sách XH 2.038 2.371 2.447 2.533 3.065 2. Tự nguyện 1.095 1.122 1.009 2.897,6 4.309 - Học sinh, sinh viên 900 907 859 1.604,6 2.507
- Nhân dân 195 215 150 1.293 1.802
