II. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam
18. Giờng bệnh nhân (inox mới)
Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế. Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định. Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã
y tế, họ không quan tâm đến việc mình đợc hởng quyền lợi bảo hiểm y tế nh vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế. Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: ngời tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế. Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vợt quá thu rất nhiều.
Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách:
- Ngời có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế cho ngời khác mợn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ... để hởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
- Ngời có thẻ đi khám chữa bệnh nhng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tự chọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế
- Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán
- Đợc bệnh viện điều trị miễn phí nhng vẫn xin hoá đơn, chứng từ của bệnh viện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm y tế
- Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tế hoặc bệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khám đăng ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu, khi ra viện xin thanh toán theo chế độ BHYT
- Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lu động ngay trên địa bàn mình c trú để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện
- Tuy không ốm nhng vẫn đi khám để lấy thuốc cho ngời nhà, ngời quen không có thẻ dùng
- Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữa bệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế
- Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện
Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảo hiểm y tế nh:
-Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trị nội trúkhông đúng chỉ định (cha cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoại trú) hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kế hoạch ngày, giờng để có thêm chế độ tiền thởng, tiền tiêu hao phân bổ cho cơ sở. Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ sở y tế cho bệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùng ngày.
- Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi mua thuốc hoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốc khác, số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế. Không những thế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm y tế địa phơng thanh toán một lần nữa... Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xét nghiệm, tiền phẫu thuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mình hoặc sợ cán bộ y tế nên không dám phản ánh
- Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phơng thức nội trú nhng không có bệnh nhân vaò điều trị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú. Hiện tợng lạm dụng này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không ốm hoặc cha ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhng vẫn có bệnh án nội trú và chiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế. Có những bệnh viện cán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế nội trú và chi phí khám chữa bệnh cho họ vợt xa số tiền tham gia bảo hiểm đã đóng
- Cơ sở khám chữa bệnh có thể ghi ngày ra viện trên bệnh án sau ngày thực sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT
- Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở các khoa có chi phí thực tế thấp nhng mức khoán cao
- Một cách khác nh kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá cao ngoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dợc bệnh viện để hởng tỷ lệ trích thởng của cửa hàng thuốc cho ngời ghi đơn. Phần chênh lệch giá này đơng nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho ngời có thẻ bảo hiểm. Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế những loại thuốc không trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lu hành hoặc những thuốc tại khoa dợc không có để bệnh nhân phải đi mua thuốc trôi nổi ngoài luồng nhng vẫn lập sổ sách chứng từ thanh toán những thuốc này với cơ quan BHYT
- Khoa dợc một số bệnh viện không cung ứng thuốc cần thiết cho bệnh nhân bảo hiểm y tế nhng vẫn đảm bảo đủ thuốc cho quầy thuốc dịch vụ bán cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, cũng với mục đích thu lợi nhuận kinh doanh thuốc, vừa không đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ, vừa ảnh hởng đến quỹ bảo hiểm y tế
- Bác sỹ cấp thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú cho những bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế hoặc u tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm cho ngời thân quen có thẻ bảo hiểm y tế, hoặc theo yêu cầu riêng của bệnh nhân, đẩy chi phí y tế lên cao. Hiện tợng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ công nhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế. Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họ tên của một số bạn bè, ngời quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốc bảo hiểm y tế
- Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dợc phẩm bán. Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%.
Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao?
Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhng không đáng kể. Ví dụ nh một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hoặc cố
tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hoặc do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế...
Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Trớc tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên.
2. Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP
Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau:
- Thứ nhất, mở rộng đối tợng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, phờng, các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những ngời có công với nớc theo pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ngời hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng
- Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế. Trong những trờng hợp này, ngời bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế.
- Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đợc quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả. Đối tợng thuộc diện u đãi theo pháp lệnh ngời có công sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế chi trả
toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đối với những đối tợng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, ngời bệnh tự trả 20%.
Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trờng hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền ngời bệnh tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ đợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Đặc biệt, ngời thuộc diện u đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ngời hoạt động kháng chiến, ngời có công giúp đỡ cách mạng đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí.
- Thứ t, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế đợc quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nớc để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc đợc thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả.
- Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối tợng tham gia BHYT
- Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của ngời có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngơì có thẻ BHYT. Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho ngời bệnh.
- Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế. Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự
nguyện đợc quy định phù hợp với từng đối tợng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân c, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi. Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phơng.
Nghị định 58/ CP ra đời và mới đợc thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nớc trên thế giới, kể cả các nớc phát triển có bình quân đầu ngời cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi ngời bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chã bệnh đó sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ ngời bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả đợc quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tợng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế. Phơng thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trớc hết là giảm đợc những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Ngời có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không. Ngời bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi ngời bệnh đợc giảm đi. Ngời bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã đợc phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế đợc những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho ngời bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với ngời bệnh làm cho chất lợng điều trị đợc tăng cờng, ngời bệnh đợc phục vụ tốt hơn.
Cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh không chỉ có ý nghĩa làm giảm chi phí mà còn đem lại sự bình đẳng cho ngời có bảo hiểm y tế và ngời bệnh trả viện phí, nâng cao vai trò trách nhiệm của ngời đợc hởng bảo hiểm y tế và ngời cung cấp dịch vụ y tế, cùng tham gia chống lãng phí, chống lạm dụng, đảm bảo an tàon trong sử dụng thuốc và nâng cao chất lợng điều trị.
Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của ngời bệnh là nh đợc ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số ngời lầm hiểu bảo hiểm y tế là một hình thái