bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ B/c thầm lặng, hay gặp của bệnh ĐTĐ  Hệ thống cơ quan bị tác động: tim mạch, tiêu hóa, sinh dục- tiết niệu, chuyển hóa... Phân loại bệnh lý thần kinh tự đ

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, THEO DÕI

BỆNH LÝ THẦN KINH DO

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS Lê Thị Tâm

Đại cương

 B/c mạn tính hay gặp, tỷ lệ mắc ↑ theo thời gian bị ĐTĐ

 PIRAT STUDY: Bn ĐTĐ typ 2 bị b/c Tk 12% tại thời điểm ∆ ĐTĐ, Tdõi 4500 BN ĐTĐ tỷ lệ b/c TK sau 1năm 7%, 10 năm 20%, sau 25 năm > 50%

 NIDDK: 50 % bn ĐTĐ bị b/c tk , ADA: sau 25 năm (60-70%)

 YTNC: KSĐM kém, thời gian mắc bệnh dài, tuổi, hút thuốc lá, uống rượu, THA, RLLP máu

Sinh bệnh học bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

 CH G = con đng Polyo: ↑ sorbitol, ↓ myoinositol ở TB TK ⇒ ↑

ALTT trong TB TK + ↓ hoạt tính Na+/K+ - ATPase ⇒ ↑ Na+

trong TB ⇒ TB sưng phồng, phá hủy mô TK ⇒ Tốc độ dẫn

truyền TK

 Đng hóa Protein ko cần enzym ⇒ sph tận cùng của qtr đường hóa (AGEs), ↑ ccấp dẫn chất oxy hóa có hoạt tính ⇒ RL cân = oxy hóa khử ⇒ RL nặng chức năng TB TK ( Stress Oxy hóa)

 TT mạch máu: co mạch nhỏ, màng đáy mao mạch dày lên, rối loạn CNNM, bất thường về máu ⇒ ↓ LL máu của TB TK, thiếu máu ⇒ TB TK ↓ chức năng và bị phá hủy ⇒ ↓ tốc độ dẫn

truyền TB TK

Sinh bệnh học bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ

 B/c thầm lặng, hay gặp của bệnh ĐTĐ

 Hệ thống cơ quan bị tác động: tim mạch, tiêu hóa, sinh dục- tiết niệu, chuyển hóa

 Khi đã xuất hiện b/c tiến triển bệnh không tốt, tỷ lệ tử vong

ước tính 25 – 50% trong 5 - 10 năm

 Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ≥ 3 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không

Phân loại bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ

 Tim mạch

 Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, mất dung nạp khi luyện tập

 Phù hai chi dưới

 NMCT không đau ⇒ RLNT và đột tử

 Hạ huyết áp tư thế

 Tiêu hóa:

 Rối loạn chức năng thực quản

 Bệnh thần kinh tự động dạ dày: đờ, liệt dạ dày

 Táo bón, ỉa chảy, đại tiện không tự chủ

Phân loại bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ

 Tiết niệu – sinh dục

 Nam: Liệt dương, Vô sinh: không xuất tinh được

 Nữ: Rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, khô âm đạo

 Rối loạn chức năng bàng quang

 Thần kinh vận mạch:

 Giảm tiết mô hôi đối xứng từng vùng

 Tăng tiết mồ hôi

 Thay đổi lưu lượng máu ở da

 Hạ đường huyết không nhận biết được, hạ đường huyết không đáp ứng

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch ĐTĐ

 Triệu chứng LS

 NT nhanh thg xuyên > 100 ck/ph ( nghỉ ngơi, ngủ)

 Phù hai chi dưới: giãn mạch, ↑ cung lng máu phần xa chi

dưới, do mở shunt Đ-TM và ↑ tính thấm MM

 Thiếu máu cơ tim or NMCT thầm lặng:

- T/c: đột ngột mệt, xỉu or suy nhược ko giải thích được

- Tỷ lệ mắc gấp 6-7 lần so với ko bị ĐTĐ

- NMCT im lặng ⇒ tử vong đột ngột

- Ngừng tim, hô hấp đột ngột khởi phát sau khi gây mê toàn

thân, nhiễm trùng hô hấp

- ĐTĐ, Tdò rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, bilan về mạch

vành một cách hệ thống

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch ĐTĐ

 Hạ HA tư thế:

- T/c: khó chịu, mệt mỏi, cảm giác yếu như ngất, giảm

thi lực, đau vùng gáy, xảy ra khi ↑↓ tư thế

- Thận trọng BN sử dụng: lợi tiểu, dãn mạch, dãn vành,

thuốc chống trầm cảm

T/c LS không điển hình, dễ bị bỏ sót

∆ bệnh lý thần kinh tự động tim mạch ĐTĐ

Nhịp tim khi

nghỉ ngơi > 100 ck/phút là bất thường

NP Thở chậm BN nghỉ ngơi, thở 6 lần/phút, TD nhịp tim (máy ĐT

or Lifescope), trị số tuyệt đối: Tsố tim thở vào và thở

ra > 15 ck/ph là BT, ghạn 11-14ck/ph, < 10 ck/ph bất thường, R-R thở ra /R-R thở vào > 1,17 bất thường

NP này ít có giá trị BN lớn tuổi

1,01-∆ bệnh lý thần kinh tự động tim mạch ĐTĐ

Test Phương pháp đánh giá

NP

Valsalva BN Tt ngồi, thổi vào ống dẫn với 1 phế dung kế, với alực 40 mmHg trg 15 s, Td = Mornitoring, BT Tsố tim ↑ lên

trg qtrình thao tác (RR tối thiểu), chậm lại sau ngừng thao tác (RR tối đa) Chỉ số Valsalva = RR tối đa/ RR tối thiểu, BT>1,21, giới hạn: 1,11 – 1,2; Bất thường <1,1 Đánh giá chung cho mọi lứa tuổi

Điều trị bệnh lý thần kinh tự động tim

mạch ĐTĐ

 KS ĐM chặt chẽ: KSĐM , HbA1c, HA, Lipid máu

 Thuốc ĐT RLNT: ƯCMC, chẹn bêta, ức chế Aldose Reductase ( Vtmin C, Epalrestat 150 mg/ng), chất chống oxy hóa (vitamin E)

 ĐT Hạ HA tư thế: KS khó ở BN kèm THA

- Tránh YT thuận lợi: CĐ ăn ít muối, thuốc lợi tiểu, thuốc chống trầm cảm

- Băng cố định cẳng chân or đi tất nén trước khi đứng dậy

- Thuốc: + Fluorohydrocortisone 100-300mg/ngày,

+ Dihydroergostamine

+ Octreotide (50 -75 µg) x 2 lần/ngày

Sàng lọc bệnh lý thần kinh tự động tim

mạch ĐTĐ

 Sàng lọc:

 Bắt đầu sàng lọc:

- ĐTĐ týp 1: Sau 5 năm ∆; ĐTĐ typ 2: tại thời điểm ∆

- Khai thác t/c: hỏi bệnh, khám phát hiện t/c LS

- Đánh giá đáp ứng nhịp tim với các NP: thở chậm, tư thế đứng, valsalva Đo HA tư thế

 NP âm tính: khám nhắc lại hàng năm

 NP (+):

- Đánh giá hàng năm, KSĐM tốt, thuốc điều trị t/c

- Hướng dẫn BN cách phát hiện một số dấu hiệu và t/c

Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa ĐTĐ

 Bệnh thần kinh ống tiêu hóa trên

 Triệu chứng:

- Thực quản : nuốt nghẹn (giảm biên độ co thắt TQ)

- Dạ dày: đầy bụng, ăn chậm tiêu, ợ chua, nóng bỏng or

đau thượng vị, buồn nôn, nôn

- Phát hiện: chụp dạ dày bằng scintigraphy sau khi uống

thuốc cản quang, nội soi dạ dày – thực quản

- Điều trị:

+ KSĐM tốt

+ Thuốc: Bảng sau

Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa ĐTĐ

 Bệnh thần kinh ống tiêu hóa trên

Loại thuốc Cơ chế T/dụng Liều lượng

Metoclopromide

(Primperan )

Ức chế thụ thể Dopaminergic

vận chuyển DD,

10-20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút Domperidon

(Motilium)

Ức chế thụ thể Dopaminergic

vận chuyển DD,

10-20mg/ngày, chia 3 lần, uống trước ăn 30 phút Cisapride

(Propulsid)

từ tận cùng hậu hạch ĐR DDR

Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa ĐTĐ

 Bệnh thần kinh ống tiêu hóa dưới

+ Chế độ ăn cân đối, đủ chất xơ, chia nhiều bữa

+ Thuốc: Sorbitol or Lactulose, Octreotide (50 – 75 µg)x2lần/ng

Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa ĐTĐ

 Bệnh thần kinh ống tiêu hóa dưới

 Tiêu chảy:

- 20 % BN ĐTĐ

- Do gia ↑ thời gian vchuyển không đồng bộ ở ruột non, do vi

khuẩn hoặc do ↑ tiết dịch ruột

- Cấy phân và nội soi giúp loại trừ các NN khác

- Điều trị:

+ KSĐM tốt

+ Loại trừ NN do thuốc ĐT ĐTĐ

+ Thuốc ĐT: Metronidazole 750mg/ng x 3 tuần, Loperamde

2mg x 4lần/ng, Cholestyramine 4gr/ngày, Octreotide 150 µg/ng

nhiều lần or tiểu khó phải rặn.

- Mất phản xa cơ BQ: là NN gây NKTN ngược dòng BQ –

NQ ⇒ Viêm thận – Bể thận

 ∆ phân biệt: UXTLT, xơ cổ BQ, di chứng PT, thuốc

( kháng H, chống trầm cảm, chẹn calci, đồng vận alpha và bêta adrenergic)

Bệnh lý thần kinh tự động TN - SD

 Bệnh thần kinh bàng quang:

 Phát hiện:

- Đo nước tiểu tồn dư bằng siêu âm

- Nội soi BQ: BQ giãn do mất trương lực, cổ BQ bình thg

 Điều trị:

- BQ ↓ hoạt động:

+ Kích thích phó giao cảm trực tiếp: Urecholine

(Bethanechol 10-50mg/ng, chia 3 – 4 lần), điều hòa TK phó giao cảm gphóng acetylcholine ở tận cùng đầu mút TK

+ Ambenonium chlorure (Mytelase): t/d gián tiếp

3lần/ng, max 3v/ng.

+ Flavoxate (Genurin 200mg): giảm co thắt BQ, liều: 200mg – 800mg/ng, dùng 3-6 tháng nếu cần

Bệnh lý thần kinh tự động TN - SD

 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:

 Nam giới:

- Rối loạn cương dương, liệt dương

- Đ giá: Hỏi về quan hệ TD, khám BP sinh dục , XN testosteron, prolactin

- T/c: Liệt dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm

- Đtrị: Tư vấn tâm thần kinh, Sildenafil, Vardenafil

nguy cơ loét chân.

 Trường hợp nặng có thể gặp ở chi trên, phần dưới thân

 ĐT: Scopolamin, thuốc giãn mạch(Buflomedil; Ginkgo biloba)

 Hạ đường máu không nhận biết

- ĐTĐ lâu năm ⇒ Rloạn phóng thích Catecholamine và đôi khi

cả Glucagon do mất kiểm soát TK phế vị, làm mờ dấu hiệu hạ ĐM

Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ

 Dạng bệnh TK thường gặp nhất

 Sau 15 năm, khoảng 50% BN ĐTĐ sẽ bị b/c TK loại này

 Các dây thần kinh dài (cẳng chân, ngón chân) bị TT trước

- Phân bố kiểu bao tay và tất chân

 Cả hai bên đều bị, t/c giống nhau, 20 % BN có biểu hiện đau

Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ

 Xảy ra đầu tiên ở chi dưới do tư thế thẳng đứng

( TT vi mạch máu do cơ chế co mạch bị ↓)

 Sợi trục ở chi dưới dài hơn dễ bị TT do tương

quan giữa biểu hiện bệnh TK xa gốc đối xứng và

chiều cao

 TT các sợi TK lớn và nhỏ có myelin và không có

myelin, chiếm 20-30% BN tùy theo đối tượng

n/c

Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ

rần kim châm, rát bỏng

nhiệt

chân, “dạng đeo găng ở tay”

đau ở chi và bụng nhiều về đêm

Bệnh lý thần kinh gốc

Teo cơ ( Bệnh TK đùi or Bệnh TK vận động vùng gốc)

 T/c: yếu cơ đùi, đau và mất phản xạ gân gối, gân gót

 Thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 lớn tuổi kèm sút cân

 Teo cơ đùi chiếm ưu thế, ↓ khả năng vận động, thg bị giới

hạn ở các cơ đáy chậu, cơ tứ đầu đùi và các cơ nhị đầu

 Các cơ trước ngoài cẳng chân ít gặp hơn

 Thường tự hồi phục sau 6 – 12 tháng, teo cơ vẫn xảy ra.Thường tự hồi phục sau 6 – 12 tháng, teo cơ vẫn xảy ra

 Đo vòng đùi ít có giá trị và tổ chức mỡ phát triển mạnh

- TT dây thần kinh sọ não:

+ Dây số VII : mất cảm giác, vận động 1 bên mặt, dấu hiệu

Bell ⇒ loét giác mạc

+ Dây số III: nhìn đôi, sụp mi 1bên, liệt nhãn cầu, RL đồng tử.+ Dây số VI – lác trong, dây số IV gây lác ngoài

+ H/c ống cổ tay: gây đau nhói, tê bì, tê cóng ống cổ tay, đôi khi có yếu cơ or đau

• Đau phối hợp với teo cơ vùng chậu – đùi một bên rồi sau

đó sang bên kia

- Viêm đa dây thần kinh: Khi nhiều dây thần kinh bị tổn

thương

Biến chứng muộn bệnh lý thần kinh ĐTĐ

 Loét bàn chân và nhiễm

Biến chứng muộn bệnh lý thần kinh

ĐTĐ

 Loét bàn chân và nhiễm

trùng:

 TT TK vận động: Teo các sợi

cơ duỗi làm mất cân bằng hệ

thống cơ gấp – cơ duỗi ở bàn

chân ⇒ cân cơ duỗi ngắn lại

⇒ ngón chân bị biến dạng

hình vuốt thú, bàn chân biến

dạng hình búa

Biến chứng muộn bệnh lý thần kinh ĐTĐ

 Bệnh khớp Charcot

• Shunt động tĩnh mạch

• Tăng dòng máu

• Huỷ xương

• Thường không được chẩn đoán

• Không có đường vào (nhiễm trùng)

• T/c: ấm và sưng nề, nóng đỏ bàn chân một bên, mạch nảy, tmạch nổi có thể ko đau or ko thoải mái

• Chấn thương trước đó

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

(Phương pháp đánh giá)

 Đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung – cảm giác bản thể)

 Nglý: Thụ thể(cơ, gân, khớp) c cấp thgtin AL trong sâu, vị trí và vận động các bộ phận cơ thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng hình khối của 1 vật TT được truyền đến tủy sống (sợi TK lớn có myelin A α, A β , lên đồi thị (hthống dải cảm giác-cột sau)

 Cảm giác rung thường bị suy ↓ cùng với cảm giác BThể

 Tiến hành trên 1 khớp (cổ tay), xương đòn, xương ức or đầu chi, dùng âm thoa rung ở tần số 128 Hz

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

(Phương pháp đánh giá)

 Đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung – cảm giác bản thể)

 Xương: đóng vai trò như 1 bộ cộng hưởng và truyền cảm giác rung qua da và mô dưới da

 Đánh giá: Mức ↑↓ phần gốc và ngọn chi, khi mất nhận cảm rung gọi là mất cảm giác rung

 Khuyến cáo IDF: khi mất cảm giác rung ở ngón chân cái nhưng vẫn tồn tại trên 10 giây ở ngón tay cái ⇒ BN có khả năng RL cảm giác sâu, thời gian < 10s nguy cơ ít hơn

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

(Phương pháp đánh giá)

 Phương pháp thăm dò điện cơ – thần kinh

 Nglý: cơ thể là mtrường dẫn điện, kích thích điện vào 1 điểm của dây TK ⇒ 1 xung động lan dọc theo sợi trục đến tận cùng

TK, gián tiếp ghi điện thế hđộng này trên da (các điện cực bề

mặt) Ghi lại thời gian dẫn truyền xung động ⇒ đánh giá Ttrạng dẫn truyền của dây TK

 PP: có thể thăm khám được tất cả các dây TK nằm ở những nơi

có kích thích điện được

 PP đo tốc độ dẫn truyền TK: phát hiện sớm b/c TK do ĐTĐ, vị trí dây TK Tthg

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

 Theo J.Kimura 1983, giá trị trung bình của vận tốc dẫn truyền

TK vận động (MCV) và cảm giác (SCV) như sau:

MCV (m/s) 59,3 ± 7,0 58,9 ± 4,4 49,5 ± 11,0 45,5 ± 7,6SCV(m/s) 67,7 ± 8,8 64,8 ± 7,6 53,0 ± 11,8

Điều trị bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

 Kiểm soát ĐM tốt: IDF

 G máu đói: < 6,0 mmol/l

 G sau ăn 2 h: < 8,0 mmol/l

 HbA1c < 6,5%

 Dùng thuốc giảm đau:

 Giảm đau kháng viêm non steroid: Ibuprofen

 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin, Nortriptylin

 Thuốc chống ĐK: Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin

 Các thuốc khác: Mexiletine, Capsaicin

Điều trị bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

Loại thuốc Cơ chế Liều lượng CCĐ

Ibuprofen viên

nén 400 mg

Ức chế Prostaglandin

Khởi đầu 200-400mg, nếu cần lặp lại mỗi 4- 6h, max 1200mg/ng, uống sau ăn

- Loét DD-TT

- Suy gan, thận

- Có thai, cho con bú

serotonin,norepine phrin ở hậu synáp.

Khởi đầu 25-50mg,

HA tư thế, chóng mặt, nhịp tim nhanh.

Mexiletine

(Mexitil)

P tỏa kênh Na nhng sợi TK có myelin hướng tâm

Khởi đầu 300mg/ng, max 1500 mg/ng

200 Sốc tim

- Td phụ: rùng mình, hỗn loạn

Điều trị bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ

(Thuốc giảm đau thần kinh)

Loại thuốc Cơ chế Liều lượng CCĐ- TD phụ

dẫn truyền tk.

100-200mg/ng, max 600mg/ng, chia 3-4 lần

-Nôn mửa, nhìn đôi, chóng mặt,

300mgx3lần/ng, max

mệt mỏi, giảm liều khi bị suy thận…

- Quá mẫn với tp của thuốc.Đau đầu, đau bung, tăng cân, mệt

Dự phòng biến chứng muộn bệnh lý thần kinh ngoại vi ĐTĐ ( Chăm sóc bàn chân )

1 Mỗi ngày cần rửa chân: nước ấm và xà phòng, không ngâm

2 Để chân khô ráo ( đb giữa các kẽ ngón chân)

3 Giữ cho da mềm: thuốc thoa để giữ ẩm, không thoa các kẽ ngón

4 Kiểm tra chân: phồng, đứt, lở loét, đỏ sưng Báo cho BS khi

không bình thường

5 Dùng dũa móng: nhẹ nhàng dũa móng chân, ko dùng kéo or đồ cắt móng

6 Mang tất sạch và mềm vừa với chân

7 Giữ cho chân ấm và khô: mang tất có miếng lót đặc biệt, mang giày vừa chân

8 Không được đi chân trần ở trong hay ngoài nhà

9 Kiểm tra kỹ giày mỗi ngày: nứt, cát, or vật làm đau chân

Khuyến cáo IDF về bệnh lý thần kinh ĐTĐ

 ∆ TT TK cảm giác vận động: hỏi bệnh sử, LS(monofilament

10gr, cảm giác rung âm thoa, phản xạ gân gót) Đo nồng độ

B12 huyết thanh, CN tuyến giáp để loại trừ NN khác

Khuyến cáo IDF về bệnh lý thần kinh ĐTĐ

 ∆ bệnh TKTĐ tim mạch: nhịp tim lúc nghỉ, đáp ứng tsố tim với các test kích thích(tư thê nằm – đứng; valsalva, thở sâu), HA lúc

nằm và lúc đứng Báo cho BS GMHS khi cần thiết

 ∆ liệt DD: hỏi bệnh, thử thuốc ↑ nhu động (Metoclopramide,

Domperidone)

 ∆ RL cương dương: bệnh sử, loại trừ các bệnh nội tiết khác, thử dùng thuốc ức chế P5 Diphosphoesterase(PDE5), tư vấn tâm thần kinh

Trân trọng cảm ơn !