bài giảng đái tháo đường cho sinh viên

Điện thế hoạt động diễn ra quacác giai đoạn sau:  Khi tế bào nghỉ ngơi Tế bào tim bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân cực với điện thế ph

Bài giảng Đỏi Thỏo Đường cho sinh viờn Đại học Y Hà Nội

1 Nguyên lý ĐTĐ

1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên dòng điện do tim phát

ra khi hoạt động co bóp

1.2 Điện thế hoạt động của tế bào tim

Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệchnồng độ ion Na+, K+, Ca++ giữa trong và ngoài tế bào và tính thấm chọnlọc của màng tế bào tim đối với các ion Điện thế hoạt động diễn ra quacác giai đoạn sau:

 Khi tế bào nghỉ ngơi

Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ

thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng

dơng hơn so với phía trong màng tế bào, điện thế này bắt nguồn từ sự

chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các ion khác ở dịchtrong và ngoài màng tế bào Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong

và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu đợc 1 hiệu điện thế qua màng

lúc nghỉ khoảng - 90 mV.

 Khi tế bào hoạt động

Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng giảm tới

mức khoảng - 60 mV sẽ khởi động điện thế hoạt động Màng tế bào tim

trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na+ (bình thờng nồng độ Na+ ở ngoài tế bào lớn gấp 10 lần bên trong, khoảng 142 mmol/l) và Na+ ồ ạt thấmvào trong tế bào, làm cho phía ngoài màng bớt dơng hơn so với phía

trong do mất ion dơng, hiệu điện thế qua màng hạ nhanh xuống 0 mV

và còn “nảy quá đà” trở nên dơng khoảng 20 mV Tức điện thế trong

màng thậm chí trở nên dơng 20 mV hơn so với bên ngoài màng

Hiện tợng mất điện thế dơng bên ngoài màng tế bào nh trên gọi là

hiện tợng khử cực, tơng ứng với pha 0 trên sơ đồ đờng cong điện thế

hoạt động

Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) và trạng thái phân cực (pha 4) Trong giai đoạn này, Na + vào chậm dần và ngừng hẳn, K + bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng điện thế qua màng đợc thiết lập lại, có

nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức - 90 mV.

 Hiện tợng khử cực chậm tâm trơng ở pha 4

ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ đ ợcduy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điệnthế qua màng tới ngỡng (- 60 mV) để khởi động điện thế hoạt động vớicác giai đoạn nh đã mô tả.

ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác:Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực Na+ xâm nhập dần dần vàotrong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế

qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trơng, một đặc trng của tế bào

tự động Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi

động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài nh ởsợi co bóp Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ

khử cực chậm tâm trơng ở pha 4 Bình thờng, tế bào tự động của nút

xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trơng lớn nhất nên khi điện thế trong

màng của các nơi khác cha tăng đến ngỡng để tạo ra một điện thế hoạt

động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hìnhthành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim

Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền từ tế bào này

đến tế bào khác và ra bề mặt cơ thể Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở

bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim,

ta sẽ ghi các sóng điện tâm đồ Cũng cần lu ý rằng, tim là một khối cơrỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dàymỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phứctạp hơn ở mỗi tế bào tim nh đã trình bày ở trên

H1: Điện thế hoạt động và các kênh Na + , Ca ++ , K +

1.3 Trình tự khử cực của nhĩ và thất

Khi nút xoang phát ra một kích thích, xung động sẽ toả ra khắp cơnhĩ Nhĩ phải (ở gần nút xoang) sẽ khử cực trớc, rồi đến vách liên nhĩ vàcuối cùng là nhĩ trái Quá trình khử cực hai tâm nhĩ đợc thể hiện trên điệntâm đồ bằng một sóng P

Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tớicác nhánh tận cùng của mạng Purkinje, làm cho thất khử cực Quá trìnhkhử cực thất thể hiện bằng một phức bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R,S

Quá trình tái cực thất thể hiện bằng đoạn ST và sóng T

2 Ghi điện tâm đồ

2.1 Kiểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống nhiễu

2.2 Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa, thẳng ngời trên mặt giờng,

thoải mái

2.3 Mắc đặt các bản cực sau khi đợc bôi kem chống nhiễu ở các

chuyển đạo cần ghi

2.3.1. Mắc 6 chuyển đạo ngoại biên:

H2: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo lỡng cực ngoại biên.

H3: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo đơn cực

ngoại biên.

- Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải

- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái

- Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái

- Bản cực nối với dây đen (dây đất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chânphải

Với cách mắc này ta thu đợc 6 chuyển đạo, bao gồm 3 chuyển đạolỡng cực DI, DII, DIII và 3 chuyển đạo đơn cực aVR, aVL, aVF (hình 2 vàhình 3)

2.3.2. Mắc 6 chuyển đạo trớc tim:

H4: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trớc tim.

- V1: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức phải

- V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái

- V3: Nằm giữa V2 và V4

- V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái

- V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc

- V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa

2.4 Cách ghi

- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng dòng điện 1mV

- Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s

- Ghi lần lợt hoặc đồng thời các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL,aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6 Mỗi chuyển đạo ghi 4 - 5 phức

bộ, trong trờng rối loạn nhịp cần ghi dài hơn

sóng nằm trên đờng đẳng điện là sóng dơng: P, R, T và nằm dới: sóng

Q, S Ngoài các sóng trên còn có các đoạn: PQ, QRS, ST và QT

3.1.1 Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6 chuyển đạo ngoại

biên 3.1.1.1 Sóng P

- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ phải và trái

- Hình dáng kiểu hình vòm

- Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm

- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây

- P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở DIII, aVL

3.1.1.2 Đoạn PQ (hoặc PR)

- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất

- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q(hoặc chân lên sóng R)

- Thời gian bình thờng từ 0,12 đến 0,20 giây

3.1.1.3 Phức bộ QRS

- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của 2 thất

- Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân lên sóng S,tức ở điểm J, bình thờng từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây

- Q bình thờng chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây

- R cao không vợt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng

- S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm

3.1.1.4 Đoạn ST

- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T

- Là quá trình tái cực chậm của thất

- Bình thờng ST nằm trùng đờng đẳng điện, một số trờng hợpchênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5 mm

3.1.1.5 Sóng T

- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T âm, các chuyển

đạo còn lại sóng T dơng Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R,không đối xứng, sờn lên thoai thoải, sờn xuống dốc hơn

- Chiều cao sóng T thờng dới 1/3 chiều cao sóng R đứng trớc nó

3.1.2 Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng ở 6 chuyển đạo trớc

tim

3.1.2.1 Sóng P

- Phần lớn sóng P dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim

- Về hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở các chuyển đạongoại biên

- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ R/S = 1

- Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S > 1,sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu < 7 mm Xuất hiện sóng q cóchiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây

- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07giây

3.1.2.4 Đoạn ST

- Thờng nằm trùng đờng đẳng điện Riêng ở V3, V4 có thể chênhlên 2 mm và chênh xuống dới 1 mm

3.1.2.5 Sóng T

- Phần lớn sóng T dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim

- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo ngoại biên

3.1.2.6 Đoạn QT

- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây

3.2 Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn

3.2.1 Sóng P

- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha, P rộng, Pcao nhọn

- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do dày nhĩ phải

- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đỉnh hoặc 2 pha với pha âm sâu: dàynhĩ trái

3.2.2 Đoạn PQ

- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1

- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích White

Wolff-Parkinson-3.2.3 Phức bộ QRS

- Sóng Q bất thờng khi rộng 0,04 giây và sâu 4mm trở lên: NMCThoại tử, sẹo.

- Dạng QS: Gặp trong NMCT

- Sóng R cao > 25 mm ở V5: Dày thất trái, hay R > 7 mm với R/S

> 1 ở V1: Dày thất phải

- Chênh lõm xuống dới, không có sóng Q bất thờng hay QS ở cácchuyển đạo trực tiếp: NMCT dới nội tâm mạc

- Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5, V6: Suy mạchvành

- Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất

- Chênh xuống lõm hình đấy chén: nhiễm độc Digitalis

3.3.2 Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang

- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo

- Sóng P đứng trớc mỗi phức bộ QRS

- Khoảng PQ trong giới hạn bình thờng

- Sóng P dơng ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở aVR

- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS

- Đo bằng thớc đo điện tim

- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằnggiây)

3.5 Xác định trục điện tim và tính góc 

3.5.1 Trục điện tim

- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến cơ nhĩ,thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều véc tơ hớng ra bềmặt cơ thể Tổng hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình, đócũng chính là trục điện tim Thờng trục điện tim trùng với trục giảiphẫu của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dới Khi cơtim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng Vì thếngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim

chuyển đạo ngoại biên

H6: Quy ớc trục điện tim và cách xác định nhanh trục điện tim

* Dựa góc  và hớng trục điện tim mà ngời ta chia ra 6 loại trục điệntim:

- Trục trung gian (trục điện tim bình thờng): khi góc  nằm từ - 30

đến + 110

- Trục trái, dày thất trái: khi góc  nằm giữa - 30 và - 90

- Trục phải, dày thất phải: khi góc  nằm giữa + 110 và + 180

- Trục vô định: khi góc  nằm từ - 90 đến - 180

- Trục xu hớng phải: khi góc  nằm từ + 75 đến + 110

- Truc xu hớng trái: khi góc  nằm từ + 15 đến - 30

* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc ờng dựa hình dạng R, S ở D1 và aVF:

th Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF, trụctrái: R D1 và S aVF, trục vô định: S D1 và S aVF, trục xu hớngphải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D1 và R aVF, trục xu hớng trái:

R D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở aVF

3.6 Xác định t thế tim

Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo nhiều hớngkhác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều đó làm điện trờng timthành nhiều hình thái

3.6.1 Các loại t thế tim nh sau:

- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim trung gian

- T thế tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng quanh trục,mỏm tim quay xuống dới và sang phải

- T thế tim nằm ngang: tim xoay chiều kim đồng hồ quanh trục,mỏm tim quay sang trái

- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung gian

và thẳng đứng

- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung vànằm ngang

- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng hay nằmngang

3.6.2 Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển đạo aVL và

aVF xác định t thế tim:

- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế tim thẳng đứng:dạng S aVL và R aVF, t thế tim nằm ngang: dạng R aVL và SaVF, t thế tim nửa đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF,còn t thế tim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng nhau ởaVF

3.7 Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp trên ĐTĐ

3.7.1 Dày cơ nhĩ

- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau

đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khử cựcnhĩ Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi hình dạng, thời gian và biên độsóng P

3.7.1.1 Dày nhĩ trái

* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở van 2lá,

hở van 2 lá Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC,THA

 Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái

- Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc ở D2, D1, D3,aVF, V5, V6

- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2

H8: Dày nhĩ trái

3.7.1.2 Dày nhĩ phải

* Thờng gặp trong bệnh tâm phế mãn, tâm phế cấp, các bệnh van:

hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở van 3 lá

* Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải: Sóng P cao > 2,5

mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dơng cao nhọn ởV1

H9: Dày nhĩ phải, dày thất phải

3.7.2 Dày cơ thất

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng áp lực buồngthất đa đến hậu quả dãn và sau đó dày cơ thất Khi cơ thất dàylên thờng gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất.Hậu quả:

- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái

- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình ờng

th Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng

- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thờng âm

3.7.2.1 Dày thất phải

H10: Dày thất phải

* Thờng thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van ĐMP,tâm phế mãn, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger

* Trục phải với S D1 và R D3

* Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:

H11: Dày thất trái.

* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van 2 lá,tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ

- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây

- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng Tdơng trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trơng

* Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (Dấu hiệumuộn)

thấp, nhồi máu cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,

bẩm sinh, ngộ độc các thuốc Digitalis, Quinidine…

3.8.1.1 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I

Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây

H12: Bloc nhĩ thất cấp I, Bloc nhánh phải hoàn toàn.

3.8.1.2 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp II

Gồm 2 loại:

H13: Bloc nhĩ thất cấp II kiểu 2/1 xen kẽ với những đoạn có chu kỳ

- Khoảng cách giữa các sóng P đều nhau

* Blốc nhĩ thất cấp II một phần, hay Mobitz II

- Thờng cứ sau 1, 2, 3 nhát bóp có đủ sóng P đi kèm theo phức bộQRS và sóng T thì lại nhát bóp có 1 sóng P mất phức bộ QRS và sóng T.Blốc loại này có thể theo quy luật kiểu 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 Ví dụ blốc nhĩthất cấp II một phần kiểu 1/1: Tức 1 nhát bóp có đủ sóng P, QRS và T thì

1 nhát bóp tiếp theo có sóng P mà không có QRS và T

* Blốc nhĩ thất hoàn toàn cấp III

H14: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất.

Phân ly nhĩ thất do tắc nghẽn hoàn toàn đờng dẫn truyền: nhĩ hoạt

động nhờ xung động từ nút xoang đến, còn thất do điểm phát từ cơ thấtchi phối Tần số thất chậm hơn nhĩ

Khoảng cách giữa các sóng P đều, tần số bình thờng của nút xoang

và sóng P thờng không liên quan với phức bộ QRS

Khoảng cách các phức bộ QRS đều, tần số chậm < 60 lần / phút.Hình dáng thờng dãn rộng, có móc, sóng T trái chiều với R hoặc S

Trong một số trờng hợp blốc nhĩ thất cấp III có nhịp thất quá chậm

có thể gây ra ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, ngất, hội chứng Adams –Stokes

3.8.2 Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia thân bó His của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc

nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hởng quá trình khử cực thất,thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thờng

3.8.1.1 Blốc nhánh phải

H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Dạng chữ

“M” với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm Thời gian phức