Bài giảng thuốc nhuận tràng-Dành cho sinh viên Đại học

Sử dụng các thuốc gây táo bón tiếp theo- NSAIDS - Sodium polystyrene sulfonate trị cao Kali huyết, phù nề đại tràng - Thuốc ức chế hạch và cơ - Thuốc trị tiêu chảy, giảm nhu động ruột -

THUỐC NHUẬN TRÀNG

Dành cho Đại học Khoa Dược – Đại học Y Dược TP.HCM

TS Võ Phùng Nguyên

05/2007

 Trước khi sử dụng thuốc nhuận tràng, điều quan trọng

 Chủ quan

- Phân cứng

- Căng thẳng, khó khăn khi đại tiện

- Chuyển động ruột ít, đại tiện ít hơn bình thường

- Đại tiện không hoàn toàn

Harari D et al Arch Intern Med 1996; 156: 315-320

 Khách quan

- Đại tiện ít hơn 3 lần/tuần hoặc hơn 3 ngày không đại tiện

(khác thường so với thường ngày)

- Tổng khối lượng phân < 35 g/ngày (normal 100 -200g)

- Bình thường từ 3 ngày/lần – 3 lần/ngày

- Thời gian đi qua GI 18 – 48 giờ

- Một người có chế độ ăn nhiều xơ ở dạng trái cây, rau, ngũ cốc,… có phân mền và lớn hơn, dễ đại tiện

1 Nín nhịn đại tiện thường xuyên khi có kích thích

2 Thiếu chất xơ trong chế độ ăn

- Chất xơ thúc đẩy thời gian vận chuyển bình thường và

số lần đại tiện; cách điều trị ở mức độ thấp hơn của

việc sử dụng thuốc nhuận tràng

- Người lớn tuổi ít ăn chất xơ

3 Không đủ lượng nước trong chế độ ăn

4 Không hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực làm giảm

táo bón ở người lớn tuổi

5 Căng thẳng thần kinh gây táo bón trầm trọng hơn

Lederle FA.1995 Drugs Aging 6: 465-469 Harari D Etal 1994 JAGS 42: 947-952

6 Sử dụng các thuốc gây táo bón

- Thuốc giảm đau loại morphin và dẫn suất: codein

- Thuốc chống trầm cảm: nhóm 3 vòng và thuốc khác

- Thuốc kháng cholinergic: oxybutynin, benztropine,

benzhexol, atropine, biperiden, propantheline và

hyoscine (kháng trầm cảm 3 vòng)

- Thuốc trị bệnh tâm thần điển hình: chlorpromazine,

fluphenazine, trifluoperazine, pericyazine, thioridazine

và haloperidol, và không điển hình: clozapine,

olanzapine, aripiprazole, quetiapine và risperidone

- Các thuốc kháng acid có chứa CaCO 3, Al(OH) 3

- Các chất ức chế kênh calci (calci blockers)

- Thuốc bổ sung sắt, calci

Lederle FA.1995 Drugs Aging 6: 465-469 Harari D Etal 1994 JAGS 42: 947-952

6 Sử dụng các thuốc gây táo bón (tiếp theo)

- NSAIDS

- Sodium polystyrene sulfonate (trị cao Kali huyết, phù

nề đại tràng)

- Thuốc ức chế hạch và cơ

- Thuốc trị tiêu chảy, giảm nhu động ruột

- Sử dụng thuốc nhuận tràng thường xuyên

7 Bệnh toàn thân gây ra táo bón

- Các rối loạn về chuyển hóa và nội tiết: Hạ kali huyết, hạ

magine huyết, tăng calci huyết ? , nhược giáp, tiểu

đường, parkinson’s, tâm thần phân liệt, đột quỵ, thai

nghén, bệnh thần kinh cơ làm giảm co cơ chủ động

Lederle FA.1995 Drugs Aging 6: 465-469 Harari D Etal 1994 JAGS 42: 947-952

8 Bệnh trên cấu trúc đường tiêu hóa

- Trĩ hoặc nứt nẻ hậu môn

- Hội chứng ruột kích thích

- Bệnh của đại tràng dẫn đến không đẩy phân dọc

theo ruột kết (trơ ruột kết) và không đẩy phân qua cấu trúc trực tràng bất thường như sa trực tràng

gây tắc nghẽn đường ra, viêm túi ruột thừa

- Bệnh của đường tiêu hóa trên: có nang xơ, ung thư dạ

dày, loét tá tràng, celiac disease

- Ngoài ra, giảm chức năng của khung xương chậu cũng

có thể gây táo bón

Lederle FA.1995 Drugs Aging 6: 465-469 Harari D Etal 1994 JAGS 42: 947-952

1 Ngăn chặn bệnh xảy ra: giáo dục cho bệnh nhân

2 Tập thể dục thường xuyên và đều đặn giúp kích

thích nhu động ruột kết, thúc đẩy đi đại tiện, cho

bệnh nhân đi tới lui và ở vị trí đứng thẳng

3 Uống đủ nước: Phân chứa ít nước gây táo bón

4 Ăn đủ chất xơ: táo bón cấp tính giảm với chế độ ăn

giàu chất xơ, táo bón mãn tính ít đáp ứng với chất xơ

5 Đi vệ sinh ngay khi có kích thích đại tiện

6 Bệnh nhân có thói quen sử dụng thuốc nhuận

tràng từng bước thay thế bằng các thuốc nhẹ hơn

và tiến đến loại bỏ không sử dụng hoàn toàn

De Lillo AR, et al Am J Gastroenterol, 2000: 95 (4): 901-905.

9 Phẫu thuật khi có bất thường, bệnh trên đường tiêu

hóa như hậu môn hẹp, trĩ, polip đường tiêu hóa,…

- Xơ thực vật và và tạo khối: bột cám gạo, cellulose,

hemicellulose, methylcellulose, các dẫn suất, … hạt

psyillium, ispaghula, macrogol, polysaccharide,

sterculia gum,…

- Thẩm thấu: lactulose, glycerin, sorbitol, hỗn hợp muối

magnesium, natri biphosphate, natri phosphate,

polyethylen glycol,…

- Làm mềm phân bề mặt: docusate, poloxamer,…

- Gây kích thích: bisacodyl (Dulcolax), senna (Sennokot),

Cascara sagrada, Dầu castor (dầu hải ly),

phenolphthalein,…

- Bôi trơn: dầu khoáng

- Các chất xơ thực vật là bộ phận của thực vật, ăn vào

không tiêu hóa được ở ruột non

- Các chất tạo khối: giống xơ thực vật, chứa cellulose

(methylcellulose, hemicellulose) và polysacharide thiên nhiên và bán tổng hợp

- Ispaghula husk - ispagol (Fybogel, Igol): vỏ hạt cây

Plantago ovata, Plantaginaceae – cây mã đề) với thành phần chính là polysacharides (các chuỗi polymer lớn

phân nhiều nhánh gồm < a> D-galactose, D-glucose,

lignin, L-rhamnose, D-xylose, L-arabinose, D-mannose với những chuỗi bên acide uronique) Arabinoxylans

moiety (tương đương với sợi xơ cám) chiếm gần 90% cấu trúc.

- Psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil): tương tự

ispagol chất xơ vỏ hạt các cây Plantago sp – mã đề)

1 Xơ thực vật và tạo khối (1) THU ỐC NHUẬN TRÀNG

- Polycarbophil – calcium polycarbophil (Fibercon,

Mitrolan, Equalactin): chất tổng hợp, muối calcium của polyacrylic acid liên kết chéo với divinyl glycol, không lên men

- Methylcellulose (Citrucel): cellulose không hòa tan,

chuyển đổi thành methylcellulose hòa tan 100% khi hòa với nước, không lên men ruột

- Gôm sterculia gum (Normafibe): cây trôm

Sterculiaceae, không lên men ruột

- Không hấp thu vào toàn thân, chỉ có tác động tại chổ và

thải trừ qua phân, vi khuẩn ruột biến đổi thành chất

thẩm thấu

- Bột thẩm thấu, hút nước vào trong ruột, trương nở tạo

khối gel Ætăng khối lượng phân và thể tích nước

Ækích thích nhu động ruột

1 Xơ thực vật và tạo khối (2) THU ỐC NHUẬN TRÀNG

- Lựa chọn đầu tiên cho những người không đi lại được

và có thể hấp thu nước tốt

- Chỉ định trong các trường hợp táo bón đơn giản

+ Bổ sung chất xơ do chế độ ăn nghèo chất xơ, hoặc chất lỏng

+ Phòng và trị táo bón cho trường hợp trĩ, nứt hậu môn, sau mổ hậu môn (nông- tạo hậu môn), loét trực

tràng đơn thuần, có thai

+ Phòng tránh tình trạng rặn quá mức khi đại tiện như hỗ trợ đại tiện trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp,

phình mạch máu não, duy trì phân mềm

+ Kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng đại tràng kích thích và viêm túi ruột thừa

+ Khi cần tăng khối phân (ít đi tiêu, viêm ruột)

1 Xơ thực vật và tạo khối (3) THU ỐC NHUẬN TRÀNG

- Khởi phát tác động sau 2 – 3 ngày, trong 1 – 3 ngày

- Phải được uống với nhiều nước, đảm bảo đủ nước

- Hòa vào nước uống hoặc chờ thuốc trương nở đặc lại

rồi ăn

- Gây tắc nghẽn thực quãn nếu không dùng đủ nước

- Chống chỉ định trong trường hợp khó nuốt và tắc ruột,

nghẽn ruột, phân đóng chặt, trẻ sơ sinh

- Tác dụng có hại: Gây tắc nghẽn thực quãn và ruột nếu

không dùng đủ nước hay quá liều, đôi khi gây sình

bụng đầy hơi, đau bụng (các thuốc lên men)

- Tương tác: Làm giảm hấp thu chất dinh dưỡng và các

thuốc dùng kèm trong vòng 02 giờ sau khi uống thuốc, đặc biệt các thuốc phóng thích chậm, digoxin,

warfarin, salicylate

1 Xơ thực vật và tạo khối (4) THU ỐC NHUẬN TRÀNG

- Tác dụng khác

Chất xơ lên men (ispagol, psyllium) Æ tạo thành amoniac

bởi vi khuẩn kỵ khí trong ruột già Æ giúp giảm ure

huyết, có lợi cho bệnh nhân suy thận mạn

Gắn kết với acid mật Æ giảm hấp thu acid mật, đào thải ra

phân Æ gan tăng sử dụng cholesterol để tổng hợp acid mật Æ giảm cholesterol trong máu

Normafibe: lưu ý người bệnh tiểu đường vì có chứa đường

sucrose

1 Xơ thực vật và tạo khối (5) THU ỐC NHUẬN TRÀNG

1 Thẩm thấu đường: lactulose, glycerin, sorbitol

2 Thẩm thấu muối: hỗn hợp muối magnesium, natri

biphosphate, natri phosphate hoặc cao phân tử

polyethylen glycol PEG, …

- Kéo rút nước vào trong ruột, làm tăng sự căng phồng

ruột, tăng nhu động ruột và chuyển động ruột

- Nhóm 1 khởi phát tác động hoàn toàn từ 1 – 3 ngày,

nhóm 2 từ 0.5 – 3 giờ

- Chỉ định: trị táo bón, nhóm 1 thường dùng cho táo bón

gây ra bởi opioid và dẫn suất

- CCĐ: nhóm 1 cho tắc nghẽn ruột, bệnh ở kết tràng

- Lactulose (Duphalac):

+ disacharide hấp thu rất ít khi uống, được lưu giữ trong ruột kết, chuyển hóa bởi vi khuẩn ruột thành

galactose và fructose rồi acid lactic và acetic và đào

thải qua phân Có thể gây đầy hơi và tiêu chảy

+ Acid tạo thành làm giảm pH ở kết tràng Æ giảm hấp thu NH 3 và tăng khuyếch tán từ máu vào ruột, và tại

ruột pH acid chuyển thành muối amoni NH4 không

khuyếch tán được vào máu Æ đào thải nhanh amoniac

ra khỏi cơ thể (do pH acid kích thích nhu động ruột) Æ

sử dụng làm giảm amoniac trong tiền hôn mê gan

(bệnh não gan)

+ Sử dụng được cho bệnh nhân tiểu đường, thai, con bú

+ CCĐ: không dung nạp galactose, fructose

- Sorbitol (Sorbitol Delande):

+ monosacharide không hấp thu, rẻ hơn lactulose + chuyển hóa thành fructose rồi glucose, đào thải qua hô hấp (CO 2), phần nhỏ không chuyển hóa qua thận + CCĐ: bệnh kết tràng, tắc nghẽn ruột, không dung nạp fructose

+ TDP: tiêu chảy, đau bụng, đặc biệt ở bệnh kết tràng

- Glycerin – glycerol (Rectiofar)

+ đặt trực tiếp vào kết tràng bằng viên đặt hoặc bơm thụt, có làm tăng co thắt ruột

+ Khởi phát tác động sau 5 – 30 phút + không hấp thu, sử dụng không liên tục do glycerol gây kích ứng niêm mạc trực tràng Æ tổn thương niêm mạc

- Hỗn hợp muối có chứa magnesium (Magnesia S

Pellegrino): một số được hấp thu Æ đào thải qua nước tiểu, số không hấp thu Æ qua phân

- Hỗn hợp muối thường dùng để thúc đẩy và hoàn tất

việc thụt rửa

- PEG (Movicol): dung dịch không hấp thu, không làm

thay đổi cân bằng điện giải

- Hai nhóm này chỉ sử dụng ngắn hạn

- Muối magnesiym chỉ là lựa chọn thứ hai do nguy cơ rối

loạn cân bằng điện giải và mất nước, sử dụng thận

trọng với người suy thận

- Sử dụng thận trọng với người suy tim, tránh dùng muối

sodium

- Muối calci, kali, natri của docusate (Coloxyl)

- Hấp thu đường uống, thải trừ theo mật qua phân

- Nhũ tương hóa chất béo và nước của phân có trong

ruột già và ruột non Æ làm phân mềm

- Kích thích sự tiết chất điện giải và chất lỏng từ các tế

bào niêm mạc ruột.

- Khởi phát tác động sau 2 – 3 ngày

- Dùng để giảm sự căng thẳng khi đại tiện như phẫu

thuật trực tràng, bệnh cấp tính quanh hậu môn, bệnh

thiếu máu cơ tim hoặc vừa phẫu thuật xong, tăng áp

suất nội sọ hoặc các loại thoát vị

- Làm tăng hấp thu của các thuốc dùng uống chung Æ

cẩn thận với các thuốc có ngưỡng an toàn thấp

- Docusate microenema (Enamax)

- Dùng đường trực tràng

- Khởi phát tác động sau 5 – 20 phút

- Sử dụng trong trường hợp phân bị đóng cứng hoặc

duy trì đại tiện (ví dụ 3 ngày/lần)

- Tránh ấn viên đạn vào trong khối phân vì sẽ làm chậm

tác động

- Bisacodyl (Bisalax), Phenolphthalein, Cascara sagrada,

lá keo (senna), anthraquinon

- Ít hấp thu, chuyển hóa ở gan, thải trừ qua nước tiểu và

phân

- Tác động ở ruột già, kích thích đám rối thần kinh của

cơ trơn ruột, hoặc kích thích niêm mạc ruột Æ kích

thích tạo nhu động ruột

- Dầu castor và phenolphthalein cũng làm tăng nhu động

ruột non

- Dùng ngắn hạn trong táp bón cấp tính

- Dài hạn trong rối loạn chức năng thần kinh cơ như liệt

hai chi dưới, đái tháo đường và do thuốc opioid

- Làm rỗng ruột trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa

như soi đại tràng, trực tràng, x-quang

- Giảm hấp thu các thuốc dùng chung

- Bisacodyl:

+ Không được nhai vì gây kích ứng dạ dày + Cấu trúc tương tự phenolphthalein Æ đang nghiên cứu thêm về tác động gây ung thư

- Phenolphthalein

+ Qua chu kỳ gan ruột + Nhuộm hồng nước tiểu + Hạn chế sử dụng do có thể gây ung thư với liều bình thường trên người

- Dầu castor (dầu hải ly)

+ Gây đau bụng cơn, co thắt tử cung Æ không dùng cho phụ nữ có thai

- Senna: nhuộm phân màu vàng, đang nghiên cứu về tác

động gây ung thư

- Dầu khoáng parafin

+ Hỗn dịch hydrocarbon không hấp thu, ít khi được

sử dụng trên lâm sàng trừ khi dùng để thụt rửa do

+ đặt gây viêm tổn thương cơ thắt hậu môn + uống gây ức chế sự hấp thu, ảnh hưởng sinh khả dụng của vitamin tan trong dầu, thuốc tránh thai dạng

uống và thuốc chống đông máu

+ Dùng trong điều trị phân đóng cứng, tránh căng thẳng sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ,…

Điều quan trọng cần phải nhớ về tất cả các thuốc

đặc biệt là ở bệnh nhân xảy ra rối loạn ăn uống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe

Câu hỏi trắc nghiệm

1 Thuốc nào sau đây không lên men,

không gây tác dụng phụ sình bụng, đầy hơi?

Câu hỏi trắc nghiệm

1 Thuốc nào sau đây không sử dụng bằng

Câu hỏi trắc nghiệm

2 Thuốc nào không cùng nhóm với các

DRUGS THAT CAN CAUSE S/S

• Diuretics (non-potassium sparing)

• Ganglionic & muscle blockers

• Iron preparations

• NSAIDs

• Polystyrene sodium sulfonate

Ðậu Ðen / Ðậu Ðỏ 1/2 cốc (cup) 5.5