nghiên cứu tỷ lệ và tổn thương một số cơ quan đích của tăng huyết áp “áo choàng trắng” bằng kỹ thuật đo huyết áp lưu động 24 giờ

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch phổ biến nhất hiện nay, đang là mối đe doạ rất lớn đối với sức khoẻ của nhân dân các nước trên thế giới, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch phổ biến nhất hiện nay, đang là mối

đe doạ rất lớn đối với sức khoẻ của nhân dân các nước trên thế giới, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu đối với người lớn tuổi ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển [4]

Trên thế giới, các tác giả nhận thấy có 8-18% người trên 18 tuổi bị tăng huyết áp [7] Những cuộc điều tra trong dân cư cho thấy người tăng huyết áp chiếm từ 5-30% dân số tuỳ từng nước, tuỳ từng chủng tộc.Theo thống kê năm

1993, ở Pháp có 5 triệu người bị tăng huyết áp bằng 12% dân số người lớn (1997), còn ở Mỹ có khoảng 50 triệu người bị tăng huyết áp Ở Việt Nam, các nghiên cứu y học cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp từ 1-2% dân số trong những thập kỷ 60 lên đến 11,7% ở đầu thập kỷ 90 [4] Ở các tỉnh phía Bắc theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam, con số đã tăng lên rất cao, tỷ lệ tăng huyết

áp chiếm 16,32% ở người dân từ 25 tuổi trở lên [6]

Thông thường để chẩn đoán tăng huyết áp người ta thường dựa vào chỉ số

đo huyết áp tại phòng khám qua nhiều lần khám để đi đến kết luận tăng huyết áp Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân đó có những người chỉ tăng tại phòng khám nhưng lại bình thường ở hầu hết các thời điểm khác nhau trong ngày, gọi

là tăng huyết áp “áo choàng trắng” [5],[12],[26][27] Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của các thiết bị đo huyết áp ở nhà và kỹ thuật đo huyết áp lưu động 24 giờ ( Ambulatory Blood Pressure Monitoring - ABPM ) có những tiến bộ đáng kể thì vấn đề tăng huyết áp “áo choàng trắng” mới được quan tâm nhiều hơn.Việc chẩn đoán tăng huyết áp “áo choàng trắng” là vấn đề cần thiết trong thực tế lâm sàng Ngày nay bằng kỹ thuật đo huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) người ta càng có nhiều chứng cứ khoa học cho thấy tăng huyết áp “áo choàng trắng” là tình trạng lành tính và thuộc nhóm nguy cơ thấp [11],[22],[29]

Do đó, vấn đề đặt ra là khi nào thầy thuốc nên nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết

áp “áo choàng trắng”? và làm thế nào để chẩn đoán phân biệt giữa tăng huyết áp

“áo choàng trắng” và tăng huyết áp thực sự? sẽ giúp bệnh nhân tránh được sự điều trị không cần thiết, hạn chế chi phí điều trị và tác dụng phụ của điều trị thuốc, cũng như giảm bớt tâm lý lo âu về bệnh tật

Ở Việt Nam, việc dùng máy đo huyết áp lưu động 24 giờ cũng mới xuất hiện một vài năm gần đây, mới chỉ có một số trung tâm tim mạch lớn ở thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế đưa vào sử dụng

Đã có một số công trình nghiên cứu về phương pháp đo này nhưng chưa có một nghiên cứu nào thực sự đầy đủ về tăng huyết áp “áo choàng trắng”, mối liên quan của tăng huyết áp “áo choàng trắng” với tổn thương một số cơ quan đích

Để góp phần giải quyết các vấn đề nêu trên chúng tôi chọn đề tài:

“Nghiên cứu tỷ lệ và tổn thương một số cơ quan đích của tăng huyết

áp “áo choàng trắng” bằng kỹ thuật đo huyết áp lưu động 24 giờ”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức Y tế Thế giới (OMS) năm 1978, một người lớn bị tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ( 160mmHg (21,7Kpa), hoặc huyết áp tâm trương ( 95mmHg (12,7Kpa) Còn huyết áp (HA) tối đa từ 140-160mmHg (18,7Kpa-21,3Kpa) và huyết áp tâm trương từ 90-95mmHg (12Kpa-12,7Kpa) gọi là THA giới hạn

Năm 1993 cùng với hội THA Thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới đã qui định lại huyết áp tâm thu (HATT) từ 140mmHg trở lên và huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90mmHg trở lên được coi là THA chính thức

Đầu năm 1999, Tổ chức Y tế Thế giới và hội THA Thế giới vẫn khẳng định được coi là THA khi huyết áp từ 140/90mmHg trở lên [79]

Năm 2004 chỉ số huyết áp này vẫn được khẳng định lại một lần nữa Cho đến nay WHO/ISH đã thống nhất gọi là THA khi HA tâm thu (140mmHg và hoặc tâm trương ( 90mmHg

1.1.2 Dịch tễ tăng huyết áp

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự đoán có 8-18% người trưởng thành nhiều nơi trên thế giới có trị số HA tăng Trong đó dân Châu Âu10%, Châu Mỹ15-20%, Pháp 20% Châu Á: Inđônêxia tỷ lệ THA: 5-15% và trên 20 tuổi là 20% [79] Công bố mới nhất của Liên uỷ ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA lần thứ 7 năm 2003 [57] cho thấy tại Hoa

Kỳ có gần 50 triệu người lớn THA, trên toàn thế giới có xấp xỉ 1 tỷ người THA và khi dân số già đi thì xuất độ THA sẽ nhiều hơn nữa Dự báo đến năm

2025 số nguời lớn THA sẽ tăng lên đến 60% chiếm 1,56 tỷ người Dữ liệu gần đây từ nghiên cứu Framingham cho thấy những người có huyết áp bình

thường ở tuổi 55 thì 90% nguy cơ bị THA [47],[57]

Bệnh THA cũng có tần suất thay đổi theo giống nòi, giới tính và đặc biệt

là trình độ phát triển kinh tế, năm 2000 có 333 triệu người THA ở các nước phát triển thì tới 639 triệu người THA ở các nước nghèo [61]

Trị số huyết áp ở nữ thấp hơn ở nam cùng độ tuổi từ 20-25, nhưng sau

50 tuổi nữ lại cao hơn nam [21],[22],[23],[24]

Ở Việt Nam trong khoảng10-15 năm gần đây, cùng với sự phát triển của nền kinh tế, mức sống của người dân ngày càng được nâng cao, cách sống của người dân có thay đổi, hút thuốc lá nhiều, ít hoạt động thể lực, trọng lượng cơ thể tăng, béo phì, kèm bệnh đái đường tăng, tuổi thọ nâng cao, nên tỷ suất bệnh THA ở Việt Nam cũng tăng nhanh

Theo giáo sư Đặng Văn Chung, tỷ lệ bệnh THA trước năm 1960 là 1,3- 3%, thì đến năm 1992 theo công trình điều tra dịch tể học bệnh THA toàn quốc của Viện Tim Mạch Học Việt Nam với mẫu 48.303 người, có tỷ lệ THA 11,7%, cao hơn rất nhiều so với trước [47] Năm 2002, Nghiên cứu của Phạm Gia Khải tại 12 phường Nội thành Hà Nội, người trưởng thành 23% bị bệnh THA [21]

Ở Miền Bắc Việt Nam tỷ lệ THA chung là 16,05% trong đó THA độ I: 10.21%, độ II: 3,88%, độ III: 1,96% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam 17,99%, ở nữ 14,51% [23] Độ tuổi càng cao tỷ lệ THA càng tăng, nam giới ở lứa tuổi lớn hơn 55 xấp xỉ 1 nữa số người bị bệnh THA, còn ở nữ thì tỷ lệ này khoảng lứa tuổi 65 trở lên [17],[21],[22],[23],[24]

Ở Khánh Hoà, nghiên cứu của Trần Văn Huy, THA ở người hơn 15 tuổi theo dân số tỉnh chiếm 9,52% con số này tăng rất nhiều so với 15 năm trước,

từ 50 tuổi trở lên có 24% THA độ I và 16% THA độ II [15]

Ở Thừa Thiên Huế theo Huỳnh Văn Minh và cs, tỷ lệ bệnh THA tại Thành phố Huế là 5,3% (năm 1994)[32] Và đến năm 2004 theo nhóm nghiên cứu Phạm Như Thế, Huỳnh Văn Minh và cs thì tỷ lệ này đã tăng lên 7,6%

(tăng 1,4 lần so với năm 1994)[50] Còn đối với người cao tuổi tại xã Hương Thuỷ Thành phố Huế với nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng thì tỷ lệ THA là 38,8% [16]

1.1.3 Nguyên nhân tăng huyết áp

Nguyên nhân THA bao gồm 2 nhóm là THA nguyên phát (vô căn) và THA thứ phát (có nguyên nhân) [5],[25],[29],[33],[49],[52]

THA nguyên phát hay còn được gọi với nhiều tên khác như: THA không tìm thấy nguyên nhân, THA gia đình, THA bản chất, bệnh THA …

Khoảng 5% bệnh nhân THA tìm thấy có nguyên nhân, gọi là THA thứ phát, khám lâm sàng tỉ mỉ có thể phát hiện và hướng tới những nguyên nhân này Các nguyên nhân của THA thứ phát như sau [33],[34]:

+ Tăng tiết aldosteron nguyên phát do khối u hoặc tăng sản

+ Tăng tiết corticoid khối u, tăng sản, cận tân sinh

+ Tăng tiết desoxycorticoid

- Nội tiết (không phải là tuyến thượng thận):

+ Tăng hoạt tuyến cận giáp

+ Thuốc ngừa thai Oestroprogesteron

+ Rượu với tăng cường trương lực giao cảm

+ Cam thảo

+ Chất co mạch như naphtazolin nhỏ mũi, nhỏ mắt, amphetamin, thức ăn giàu tyramin, cai thuốc clonidin (tác dụng dội)

+ Corticoid khoáng và đường

+ Kháng viêm không steroid

+ Thuốc giảm đau

+ Ciclosporin

+ Erythropoietin

- Nhiễm độc chì

- THA do các nguyên nhân khác:

+Bệnh thần kinh: U não, liệt tứ chi, chấn thương sọ não, Guillain- Barré, viêm não, cắt dây thần kinh nhận cảm áp lực của xoang cảnh

+Hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ

+Stress cấp nội khoa: Hạ đường máu, viêm tụy cấp, hội chứng porphyrin

1.1.4 Yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát

Có nhiều yếu tố nguy cơ của THA như tuổi, giới, trọng lượng, đái tháo đường, yếu tố gia đình, lối sống, chế độ ăn [25],[29],[33],[34],[49],[52]

1.1.4.1 Yếu tố liên quan đến cá nhân

- Tuổi:

Tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều, đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng THA thường tăng dần theo tuổi nhất là các quốc gia phát triển [74] Ở Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim Mạch 1989-1992 cho thấy tỉ lệ đó là 6% ở lứa tuổi 16-39, đã tăng lên 21,5% ở lứa tuổi 50-59, 30,6% ở lứa tuổi 60-69 và 47% ở lứa tuổi trên 70 [47]

- Đái tháo đường:

Ở những quần thể đái tháo đường, THA chiếm tỉ lệ cao, nhất là đái tháo đường týp II

- Yếu tố di truyền:

Người ta thấy tính chất gia đình của bệnh THA Bố hoặc mẹ bị bệnh thì

trong số con cái cũng có người mắc bệnh

- Yếu tố tâm lý xã hội:

Một cơn xúc cảm, một stress cấp sẽ đưa đến sự gia tăng HA tạm thời Đối với stress mãn tính người ta không ghi nhận sự gia tăng lâu dài HA Tuy nhiên stress kết hợp với yếu tố di truyền hay kết hợp với sự gia tăng tiêu thụ natri lại làm THA thực sự

- Rối loạn giấc ngủ:

Giấc ngủ có ảnh hưởng lên HA

1.1.4.2 Yếu tố liên quan đến môi trường và lối sống

- Điều kiện làm việc: Tiếp xúc với tiếng động trên 85 dB làm THA

- Hoạt động thể lực: Trị số HA và thể trọng thường thấp ở những người

có luyện tập hơn là những người ngồi lâu, ít hoạt động

- Độ cao, thời tiết: Những người sống trên vùng cao, mùa đông băng giá thường THA

- Lối sống theo kiểu Tây phương được xem là thuận lợi cho THA

1.1.4.3 Yếu tố dinh dưỡng

- Ăn nhiều muối: Nhiều công trình nghiên cứu đi đến kết luận chung là tăng natri máu có liên quan chặt chẽ với THA Ion natri làm THA qua cơ chế trung gian làm tăng thể tích máu và nhất là qua sự co thắt mạch máu Sự nhạy cảm với natri làm THA thường gặp ở người béo, người có tuổi, người da đen nhiều hơn da trắng

- Kali và magnésium: có thể làm giảm HA

- Chì và các yếu tố vi lượng: Có sự tương quan dương tính giữa trị số HATT và HATTr với nồng độ chì trong máu

- Calci: Tần suất và tỷ lệ tử vong tim mạch thường thấp ở những vùng nước cứng nghĩa là giàu Ca+ +

- Rượu, thuốc lá: Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, uống rượu trên

100ml/ngày liên tục trên 3 năm có tần suất THA cao hơn ở nhóm đối chứng

1.1.5 Chẩn đoán THA

Chẩn đoán THA được dựa vào số đo HA của bệnh nhân Có nhiều phương pháp và nhiều thiết bị đo HA như huyết áp kế thuỷ ngân, huyết áp điện tử dựa trên nguyên lí dao động mạch, huyết áp tự động 24 giờ… Đo HA khi khám bệnh hay tự đo ở nhà cũng đều có giá trị chẩn đoán THA [5],[25],[29],[34],[52],[62]

1.1.5.1 Đo HA

Có 3 phương pháp đo HA chủ yếu được sử dụng trên lâm sàng:

1- Đo huyết áp khi khám bệnh (đo HA phòng khám)

Trị số HA đo được gọi là HA phòng khám (HA/PK)

Nếu đoạn chi gầy nhỏ quá, con số HA đo được sẽ thấp hơn thực tế Đối với trẻ nhỏ, bề rộng băng cuốn nên vào khoảng 4cm, trẻ từ 2-5 tuổi: 7-8 cm, đối với người to béo 20 cm

Bộ phận chứa hơi của băng cuốn có chiều dài ít nhất phải cuốn được 2/3 hoặc 80% của chu vi cánh tay (khoảng 25cm đối với người lớn), hoặc một băng quấn "3 túi", nghĩa là có 3 túi hơi

- Tiến hành đo: Bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái trong tư thế đo ít nhất 5 phút Đối với chi trên:

+ Tư thế: BN ngồi để cẳng tay đặt trên mặt bàn hoặc nằm thoải mái, cánh tay để ngang mức tim Cánh tay để trần, tránh để ống tay áo xắn lên tạo thành garrot, làm sai lệch kết quả Bàn tay mở, không gồng cứng cơ

+ Quấn băng tay: túi hơi ở giữa so với vùng đập của động mạch cánh tay, băng cuốn phải được áp vừa khít đoạn chi, bờ dưới băng cuốn cách nếp khuỷu 2,5 cm hoặc hai khoắt ngón tay trên hố trụ trước

+ Bơm nhanh cho HA lên cao hơn HA tâm thu dự đoán khoảng 30mmHg (bơm tới khi đã vượt động mạch quay đập 30mmHg), xác định vị trí

HA tâm thu bởi sự biến mất của mạch quay

+ Ống nghe được đặt ở vị trí đập của mạch quay, không luồn dưới băng tay

+ Xả hơi băng tay với tốc độ đều 2-3mmHg/giây

* HATT: Xuất hiện ở tiếng đập đầu tiên Korotkoff (Giai đoạn 1)

* HATTr: Sự biến mất hoàn toàn của tiếng đập (Giai đoạn 5)

+ Đo HA luôn luôn phối hợp với đếm tần số tim, thường nghe tim nhất

là trong trường hợp loạn nhịp

+ Khoảng cách tối thiểu giữa 2 lần đo là 1 phút, thường là 2 phút

Đo HA bằng phương pháp này gọi là dựa vào tiếng đập Korotkoff

Có 5 giai đoạn của tiếng đập Korotkoff:

+ Giai đoạn1: Tiếng đập nhẹ nhưng rõ, gọn tăng từ từ cường độ khi xả hơi + Giai đoạn 2: Tiếng đập trở thành tiếng thổi

+ Giai đoạn 3: Tiếng thổi mạnh hơn

+ Giai đoạn 4: Tiếng thổi và đập yếu hẳn đi

+ Giai đoạn 5: Mất tiếng đập

Kể từ giai đoạn 4 tới giai đoạn 5 có một khoảng chênh lệch đáng kể, ta ghi 2 số HA tâm trương: Lúc tiếng đập bắt đầu yếu đi (giai đoạn 4), và lúc mất hẳn tiếng đập (giai đoạn 5) [5],[25],34],[52]

Trong một số trường hợp, nhất là ở những người THA, vữa xơ động mạch, những người có hẹp van động mạch chủ, người ta thấy hiện tượng "lỗ thủng" hay khoảng trống HA (trou auscultatoire): Nó được đặt trưng bởi sự biến mất tiếng đập Korotkoff giữa giai đoạn 1 và giai đoạn 2 Khoảng trống này có thể kéo dài đến 40mmHg làm người ta đánh giá thấp HA tâm thu hoặc đánh giá quá cao HA tâm trương [25] Việc đo trước HA tâm thu bằng cách bắt mạch quay cho phép loại trừ sai lầm này

Nguồn gốc của tiếng đập Korotkoff là do sự xẹp xuống của thành mạch sau mỗi kỳ tâm thu, lúc này áp lực trong băng quấn cao hơn và đè xuống mạch Sự gia tăng tính cứng của thành động mạch theo tuổi giải thích khoảng trống HA khi nghe

- Đối với chi dưới:

+ Động mạch đùi: Người bệnh nằm sấp, băng cuốn của máy đo HA phải rộng bản, khoảng 20cm, loa ống nghe đặt trên hố khoeo chân, phía dưới bờ dưới của băng cuốn Trình tự đo như với chi trên nhưng số HATT phải bơm cao hơn

+ Động mạch chày sau: Băng cuốn đặt quanh cẳng chân, bờ dưới băng cuốn ngay dưới mắt cá chân, loa ống nghe đặt trên động mạch chày sau, nơi

bờ trong mắt cá chân

Đo HA chi dưới có lợi thế để phát hiện một số bệnh như hở van động mạch chủ: Huyết áp ở chi dưới cao hơn nhiều so với chi trên (dấu hiệu Hill) Trong hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ bụng HA chi trên cao,

HA chi dưới thấp [25],[29],[34],[49]

Lợi ích và hạn chế:

Lợi ích của phương pháp đo này là tiện lợi, nhanh chóng xác định được mức độ HA của bệnh nhân Tuy nhiên có một vài sai số liên quan đến người bệnh, sự quan sát và đọc kết quả của thầy thuốc hoặc qui chuẩn chất lượng

của máy đo HA

Trong một số trường hợp có hiệu ứng "áo choàng trắng" làm cho thầy thuốc đánh giá quá cao mức độ của HA, hoặc bệnh nhân không được nghỉ ngơi trước cũng ảnh hưởng đến kết quả

Để khắc phục tình trạng này cần phải đo ít nhất 2 lần trong một lần khám, và ít nhất 2 lần khám bệnh sau khi phát hiện ban đầu kèm theo phải cho bệnh nhân được nghỉ trước đó ít nhất 10 phút Giúp tránh tác động do thầy thuốc làm ảnh hưởng đến kết quả HA và tiện lợi cho bản thân, bệnh nhân cần

có thể lưu được 10 lần đo, tiện lợi cho thầy thuốc và bệnh nhân theo dõi con

số HATT, HATTr và tần số tim

Nguyên tắc tự đo cũng phải được tôn trọng giống như đo ơ phòng khám hay bệnh viện, bệnh nhân cần phải nghỉ ít nhất 5 phút Bệnh nhân ngồi ở tư thế thoải mái, tốt nhất là cạnh một cái bàn, tay gập lại để ngang mức tim

Đo HA tại nhà có thể cho những thông tin có giá trị để đánh giá HA lúc đầu của bệnh nhân THA, cũng như để theo dõi đáp ứng điều trị [72] Tự đo

HA có 4 lợi điểm:

- Phân biệt được THA thực sự và THA "áo choàng trắng"

- Đánh giá được đáp ứng của thuốc chống tăng HA

- Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân (BN)

- Làm giảm được tốn kém cho BN

Đo tại nhà có xu hướng thấp hơn đo khi khám bệnh, cho nên nếu ở nhà

số đo (135/85mmHg coi như chẩn đoán xác định THA [56],[57]

3- Đo huyết áp lưu động 24 giờ: Phương pháp này có nhiều lợi ích nhưng chưa được dùng thường qui với mục đích chẩn đoán THA

1.1.5.2 Chẩn đoán xác định THA

Chẩn đoán xác định THA tương đối đơn giản chỉ cần đo HA chính xác [5],[25],[29],[56],[57],[62],[67] Để đảm bảo chính xác cần tuân thủ một số nguyên tắc sau:

-BN phải ở trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đó), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA trước khi đo (cà phê, hút thuốc lá) -Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế dựa, cánh tay để trần, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang mức tim Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo

HA ở cả tư thế nằm và đứng

- Kích thước bao quấn phải thích hợp để đảm bảo chính xác Túi hơi trong bao quấn phải bao được ít nhất 80% chu vi cánh tay Người to béo phải

có bao quấn lớn hơn

- Nên dùng máy đo thuỷ ngân, tuy nhiên máy đo đồng hồ áp kế hay điện

tử cũng được

- Con số HA tâm thu ứng với pha 1 của Korotkoff và HA tâm trương ứng với pha 5

- Nên đo cả 2 tay lấy bên có HA cao hơn

- Đo ít nhất 2 lần trong một lần khám tính trung bình ( 2 lần đo cách nhau 2 phút Nếu 2 lần đo đầu tiên có con số lệch nhau >5mmHg thì đo thêm

và tính trung bình

Chẩn đoán xác định THA khi thấy HATT ( 140mmHg và/ hoặc HATTr

 90mmHg

Tuy nhiên nếu đo lần đầu mà HATT từ 140 -159mmHg và HATTr từ 90

- 99mmHg, thì nên kiểm tra và khẳng định lại trong vòng 2 tháng ít nhất 2 lần

khám nữa Còn HA ( 160/100mmHg thì chẩn đoán xác định THA

1.1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn THA

Từ năm 1978 đến nay đã có nhiều thay đổi trong cách phân chia giai đoạn, mức độ của THA Có những tổ chức quốc tế lớn tham gia vào phân loại THA đó là tổ chức Y tế Thế giới cùng với hội THA Thế giới (WHO/ISH), hội THA Châu Âu (ESH), Uỷ ban liên quốc gia Hoa Kỳ (JNC) về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA, từ JNC V (1993), JNC VI (1997), JNC VII (2003) Mỗi cách phân loại có những đặc điểm riêng nhưng đều dựa trên những căn cứ chung là con số HA kết hợp với yếu tố nguy cơ và tổn thương

cơ quan đích để đánh giá mức độ nặng của bệnh

Hiện nay có một số cách phân loại chủ yếu áp dụng trên lâm sàng như sau:

Bảng 1.1.Phân loại THA theo JNC VI (1997) [56]

Bảng 1.2 Phân loại THA theo WHO/ISH - 1999 [67],[79]

Cách phân loại của WHO/ISH-1999 cũng giống phân loại của JNC VI chỉ khác là có thêm phân nhóm ranh giới và THA tâm thu đơn độc

Đến năm 2004 WHO/ISH đã phân loại mới, lần này các con số HA của người bình thường không đưa vào trong bảng phân loại của người THA

Bảng 1.3 Phân loại THA theo WHO/ISH - 2004 [67]

Dựa vào con số HA tâm thu hoăc tâm trương cao nhất để tính giai đoạn

Ví dụ: Huyết áp 170/ 95mmHg = THA giai đoạn II

Huyết áp 175/115mmHg = THA giai đoạn III

Huyết áp 160/80mmHg = THA tâm thu đơn độc

Bản thân con số HA chưa đánh giá được mức độ nặng của bệnh mà cần phải xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích

1.1.5.4 Đánh giá một bệnh nhân THA

Việc thăm khám một BN THA nhằm các mục đích [29],[33],[49],[52],[56],[57]

- Xác định giai đoạn THA

- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

- Đánh giá các tổn thương cơ quan đích

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh

+ Khai thác bệnh sử

- Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA

- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai biến mạch máu não (TBMMN), bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn lipid máu

- Triệu chứng nghi ngờ là nguyên nhân của THA

Các thói quen, lối sống (hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, ăn nhiều mỡ bão hòa, ăn mặn )

- Bệnh sử dùng thuốc tây, thảo dược, thuốc gây nghiện, hoặc những thuốc làm THA

- Việc sử dụng thuốc chống THA kết quả và tác dụng phụ của thuốc

+ Khám thực thể

Đo HA đúng qui cách, trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo HA các

tư thế và đo HA tứ chi

- Khám toàn trạng: Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông

Các thăm dò thường qui trong THA là:

- Phân tích nước tiểu

- Công thức máu

- Sinh hoá máu (Bilan lipid, điện giải đồ, glucose lúc đói)

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

+ Các thăm dò hổ trợ

Creatinin máu, ure máu, protein niệu 24 giờ

Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số ít trường hợp

Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái, chức năng thất trái hoặc

có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác không

1.1.5.5 Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch

1- Mức độ HA tâm thu và tâm trương

2- Nam giới >55 tuổi

) ở nữ giới

7- Tiền sử gia đình trong thế hệ đầu bị bệnh tim mạch trước 50 tuổi 8- Béo phì và ít hoạt động thể lực

9- Tổn thương cơ quan đích

10- Các bệnh phối hợp: Đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh tim, bệnh thận và bệnh mạch máu ngoại biên [56],[57],[62]

1.1.5.6 Tổn thương cơ quan đích trong THA

- Tổn thương tim của THA [56],[57],[62],[67]

Phì đại thất trái

- Tổn thương đáy mắt

Đánh giá tổn thương đáy mắt trong THA bằng soi đáy mắt hay chính xác hơn là khám nghiệm võng mạc Dùng atropin nhỏ mắt cho đồng tử dãn tối đa rồi dùng đèn soi đáy mắt hoặc tốt hơn là khám với kính tiếp xúc Golmann trong buồng tối Quan sát từ đơn giản đến phức tạp, nếu cần có thể chụp động mạch sau khi tiêm tĩnh mạch fluorescéin

Có một số xếp loại tổn thương đáy mắt (TTĐM) như sau:

+ Xếp loại kinh điển của Keith và Wagener [5],[34],[53] có 4 giai đoạn gồm:

* Giai đoạn I: Hẹp động mạch

* Giai đoạn II: GĐ I + dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (TM)

* Giai đoạn III: GĐ II + chảy máu và xuất tiết

* Giai đoạn IV: GĐ III + phù gai thị

+ Xếp loại của Kirkendall [29],[34] có 3 giai đọan gồm:

* Giai đoạn I: Hẹp động mạch (ĐM) lan toả, nhưng không đều

* Giai đoạn II: GĐ I + xuất huyết và nốt dạng bông

* Giai đoạn III: GĐ II + phù gai thị

-Tổn thương xơ cứng động mạch võng mạc

+ Giai đoạn I: ĐM có màu hồng và dấu hiệu bắt chéo động-tĩnh mạch + Giai đoạn II: GĐ I + hẹp các tiểu động mạch tại chỗ

+ Giai đoạn III: Tiền huyết khối hoặc huyết khối TM và tạo vỏ ĐM

- Tổn thương thận trong THA [5],[25],[33],[34],[52],[56],[57]

Các tổn thương thận xuất hiện muộn và kín đáo hơn các cơ quan khác, thường chỉ bộc lộ ở giai đoạn cuối của bệnh Ngay trong giai đoạn đầu người

ta đã thấy giảm cung lượng thận, nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được do cơ chế bù trừ Về lâu dài, khi tổn thương xơ các mạch thận phát triển, thận bị teo nhỏ thì suy thận mới thấy rõ

Cần phải đánh giá chức năng thận một cách hệ thống ở tất cả BN THA

Ngoài việc tìm các dấu hiệu đái đêm, trước tiên cần thử nước tiểu với giấy thử hoạt tính cho phép phát hiện được protein niệu, hồng cầu và sự hiện diện của nitrit

Sau đó cần có một xét nghiệm nước tiểu đầy đủ hơn như: định lượng Protein niệu, creatinin niệu 24 giờ Ngoài ra có thể định lượng ure, Na, K Khám nghiệm máu: Định lượng urê, creatinin máu, là xét nghiệm cần thiết để đánh giá chức năng thận

Định lượng Albumin niệu vi thể: Có thể đo trên nước tiểu 24 giờ, nước tiểu của ngày lúc hoạt động hoặc nghỉ ngơi, hoặc trên nước tiểu ban đêm, ngưỡng bệnh lý thu được là 30mg/24h

Albumin niệu vi thể có liên quan đến tiên lượng của BN THA Theo Yudkin sau 3 năm tiến triển THA, người ta ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng cao, tổn thương mạch vành và bệnh lý mạch máu là thường gặp nhất khi albumin niệu vi thể có hiện diện vào lúc ban đầu

- Tổn thương não trong tăng huyết áp [5],[33],[55],[75]

Các động mạch não trong hộp sọ nhất là động mạch trong não rất dễ bị

tổn thương do THA, các động mạch đó dày ra, mất độ đàn hồi, biến dạng và

dễ làm hình thành các túi phồng mạch nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng mạch nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi HA tăng rất cao và kéo dài gây chảy máu trong não hoặc màng não

Cơn THA kịch phát quá cao có thể gây phù não và các tổn thương vi thể khác làm ảnh hưởng đến hoạt động của não

THA là yếu tố quan trọng gây nên các mảng vữa xơ ở các động mạch não, làm cản trở dòng máu nuôi tổ chức não và có thể gây nhồi máu não [5], [8],[25],[33],[34],[52]

Thống kê của các tác giả trên thế giới đã cho thấy tần suất TBMMN tăng rất rõ ở những BN THA, tần suất đó là 17% ở nam và 8% ở nữ tăng lên 51%

ở nam và 35% ở nữ nếu là bệnh nhân THA theo nghiên cứu của Kannel và cộng sự [8] Ở Việt Nam và Huế TBMMN do THA cũng tăng dần [8],[19],[31]

Về lâm sàng: BN có thể bị đau đầu, chóng mặt hoa mắt, ù tai, hay quên Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA như đau đầu, nôn mửa, co giật hoặc hôn mê Chảy máu não xảy ra khi có cơn THA kịch phát, nhẹ thì yếu nữa người, nặng hơn thì liệt rõ, nếu có chảy máu lớn thì có thể hôn mê đột ngột và tử vong nhanh chóng Yếu hoặc liệt nữa người có thể hồi phục nhưng cũng có thể để lại di chứng [8],[25]

1.2 THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ

1.2.1 Kỹ thuật theo dõi HA lưu động 24 giờ - Ambulatory Blood Pressure Monitiring (ABPM)

1.2.1.1 Một số nét về kỹ thuật

Năm 1905 Nicolai Korotkoff là người đầu tiên đã đưa ra phương pháp

đo HA dựa trên nguyên lý dao động mạch qua ống nghe Ông đã dùng bao hơi quấn vào cánh tay, bơm lên cho áp lực cao hơn hẳn trong động mạch

30mmHg, rồi xả hơi với tốc độ đều 2-3mmHg, đến khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên (pha 1 của Korotkoff) là HA tâm thu, và mất tiếng đập (pha 5) là HA tâm trương Tiếng đập là do sự rung động của thành động mạch đàn hồi đang nằm giữa hai chế độ áp suất bằng nhau hay nói cách khác tiếng đập báo hiệu

áp suất trong bao hơi bằng áp suất trong lòng động mạch Để biết được tiếng đập của động mạch có thể nghe bằng ống nghe hay bắt mạch quay

Kể từ đó đến nay việc đo HA tại phòng khám bằng HA kế thuỷ ngân hay đồng hồ theo nguyên lý Korotkoff vẫn là phương tiện thường qui trong chẩn đoán và điều trị của các thầy thuốc lâm sàng [5],[25],[29],[34],[49],[52]

Tuy nhiên việc đo HA, theo dõi BN, chỉ thực hiện ở một thời điểm trên lâm sàng, không thể biết được diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là khi ngủ Mặt khác trị số đo có thể hoàn toàn không chính xác do chủ quan của người đọc kết quả, do kỹ thuật đo, do phương tiện kỹ thuật, hoặc do phản ứng tâm lý của BN Vì vậy không phản ảnh đúng thực tế HA của BN

Để tiện lợi trong việc theo dõi và điều trị THA, khắc phục phản ứng tâm

lý khi thầy thuốc đo HA tại phòng khám hay bệnh viện, người ta đã sử dụng

HA kế điện tử gọn nhẹ dùng cho BN tự đo HA ở nhà [72]

Phương pháp đo này cũng dựa trên nguyên lý dao động mạch, kết quả HATT, HATTr, TS tim được hiện diện trên màn hình Tuy nhiên phương pháp này cũng không đo được HA lúc BN ngủ vì khi đo lần nào thì phải bấm nút khởi động lần đó, đây là điều khó thực hiện khi đang giấc ngủ

Năm 1980 tại Oxford (Anh) người ta đã theo dõi HA liên tục 24 giờ bằng một máy đo tự động khắc phục được nhược điểm của 2 phương pháp trên gọi là phương pháp theo dõi HA lưu động 24 giờ (APBM) Như vậy cùng với kỹ thuật theo dõi điện tim liên tục 24 giờ của Bác sỹ Norman Holter, khái niệm Holter huyết áp cũng đã xuất hiện

Sau đó, bắt đầu từ cuối những năm 1980 kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) đã được sử dụng rộng rãi ở một số nước như châu Âu, Châu Mỹ và đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn về vấn đề này, đặc biệt là công trình của PaoloVecdicchia cùng cộng sự trong nghiên cứu PIUMA (1994)

ở Italy, đã khẳng định được lợi ích của ABPM trong việc phát hiện THA "áo choàng trắng", giá trị tiên lượng của trị số HA đo tại phòng khám và đo ngoại trú [34], [52],[58],[59],[63],[71]

Ở Việt Nam một số trung tâm tim mạch lớn như Viện Tim Mạch Việt Nam, Viện Tim thành phố Hồ chí Minh, Học viện Quân Y, Đại học Y Huế mới đưa vào sử dụng trong những năm gần đây

Kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ là dùng một máy điện tử đo tự động liên tục trong 24 giờ gọi là đo HA lưu động 24 giờ (ABPM) Trị số HA ghi được gọi

là trị số HA lưu động

Máy có các bộ phận cơ bản:

- Băng quấn có túi hơi (Riva- Rocci) đủ tiêu chuẩn dùng cho người lớn,

có loại dùng cho trẻ em

- Bộ phận đo nhỏ, trọng lượng từ 250-384g tùy loại máy

- Có băng từ ghi lại toàn bộ kết quả đo trong 24 giờ

- Có màn hình biểu hiện các giá trị HATT, HATTr, tần số (TS) tim

- Bộ phận tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ với vận tốc 2-3mmHg Khoảng cách đo tuỳ thuộc vào điều chỉnh của người sử dụng chương trình đã thiết lập trong máy tính

Nguyên lý đo theo phương pháp dao động mạch

- Bộ phận truyền kết quả vào máy tính (Computer interface) Tuỳ chương trình của từng loại máy mà có các thông số thống kê, phân tích khác nhau, nhưng các chương trình đều có những thông số chung là:

+ Khoảng cách đo: 15-30-60 phút một lần liên tục suốt ngày đêm trong

khi BN vẫn sinh hoạt bình thường Một số chương trình có thể đặt chế độ đo 5 phút một lần kéo dài trong khoảng thời gian 4 giờ, tối đa có thể 95 phút đo một lần, thông thường khoảng cách đo 30 phút một lần cho cả ban ngày và ban đêm để bảo đảm tỉ lệ thành công cao

+ Tổng thời gian đo: Ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 48 giờ tuỳ mục đích của người sử dụng

+ Chọn thời gian ngày đêm:

* Ban ngày từ 6-22 giờ (6AM-10PM)

* Ban đêm từ 22-6 giờ (10PM- 6AM)

Có một số tác giả lại chọn thời gian bắt đầu ban ngày là7 giờ, bắt đầu ban đêm là 22 giờ hoặc 23 giờ

Thông thường tổng thời gian ban ngày có thể từ 16h, ban đêm từ 7- 8h

đó là thời gian ngủ Thời gian bắt đầu ngày, đêm, tùy thuộc vào chế độ làm việc của từng BN và thời gian bắt đầu làm việc của mỗi vùng, thời gian này

có thể điều chỉnh được trong máy tính, nhưng nếu làm nghiên cứu thì phải thống nhất các mốc thời gian

Sau đó kết quả được phân tích nhờ phần mềm xử lý trong máy vi tính và

in kết quả ra máy in

1.2.1.2 Kết quả phân tích huyết áp bằng máy đo liên tục 24 giờ (ABPM)

Tùy từng loại máy và phần mềm phân tích HA mà có cách thống kê khác nhau, thông thường kết quả máy đo được và phân tích như sau:

- Các thông số mà máy đo được là: HATT, HATTr, HATB (MAP: huyết

áp trung bình), tần số tim

MAP = HATTr + 1/3 (HATT - HATTr)

- Trị số và thời điểm HATT, HATTr, MAP, TS tim cao nhất và thấp nhất trong từng chu kỳ: 24 giờ, ban ngày, ban đêm, lúc thức

- Tỷ lệ % số lần đo THA còn gọi là quá tải HA trong 24 giờ, ngày đêm

- Trung bình HA theo từng giờ

- Trung bình từng loại HA và TS tim 24 giờ

- Trung bình từng loại HA và TS tim ban ngày

- Trung bình từng loại HA và TS tim ban đêm

- Trung bình từng loại HA và TS tim lúc thức

- Tỷ lệ % giảm HA ban đêm (Nightly reduction) của từng loại HA và TS tim Trong đa số trường hợp HA giảm 10-20% trong khi ngủ Sự thay đổi này

có liên quan đến ngủ hay thức hơn là ngày và đêm, điều này được chứng minh bởi kết quả theo dõi HA của những công nhân làm việc ca đêm Trong những người THA nhiều bằng chứng khẳng định rằng HA đo liên tục có tương quan chặt chẽ với tổn thương cơ quan đích hơn là số HA đo ngoài lâm sàng

Những dữ liệu tiền cứu liên quan đến HA đo liên tục và tiên lượng bệnh chỉ mới giới hạn trong 2 công trình nghiên cứu được ấn bản Công trình nghiên cứu này cho rằng HA tăng đo được ở lâm sàng chỉ nói lên sự bất thường còn đo HA liên tục có thể xác định được một nhóm nguy cơ thấp về tỉ

lệ bệnh

Như vậy, vấn đề đặt ra là ngưỡng HA ngoại trú đo bằng máy tự động là bao nhiêu và như thế nào là giảm HA ban đêm “trũng”(Dipper) và không giảm HA ban đêm “không trũng” (Non-Dipper)

- Ngưỡng HA đo ngoại trú (ABPM) có liên quan đến tiên lượng của THA

Có nhiều khuyến cáo về ngưỡng HA đo ngoại trú, nhưng cho đến nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn thống nhất chính thức nào, đa số các khuyến cáo đều chọn ngưỡng HA đo ngoại trú ở mức hợp lý là:

Theo JNC VI, VII [56],[57]:

Trung bình HA khi thức (ban ngày) : 135/85mmHg

Trung bình HA 24 giờ : 130/80mmHg

Trung bình HA khi ngủ (ban đêm) : 120/75mmHg

-Ngưỡng HA 24 giờ, ngày, đêm, của HATT và HATTr đã được chọn sẵn trong phần mềm phân tích HA và có thể điều chỉnh được

Theo Hội THA Châu Âu (ESH), đưa ra khuyến cáo về giá trị bình thường của đo HA ngoại trú như sau

Bảng 1.4: Khuyến cáo của ESH về mức HA ngoại trú bình thường [62]

Trạng thái Lý tưởng Bình thường Bất thường

-Hiện tượng giảm “trũng”, không giảm “không trũng” HA ban đêm được đánh giá nhờ vào chỉ số ban ngày DI (Diurnal Index ) hay còn gọi là tỷ lệ %

“trũng” của HATT và HATTr

DI = (HATB/ngày - HATB/đêm) / HATB/ngày x 100%

Bình thường: 10% < DI < 20%

-Chu kỳ ngày đêm kiểu dao động HA “trũng“ và “không trũng“:

Qua đo HA lưu động 24h ta có được bảng trị số HA ngày và đêm, từ đó

vẽ được biểu đồ dao động của HA trong suốt 24h Đó là chu kỳ ngày đêm của

HA Nhìn vào biểu đồ HA 24h có thể phân biệt được 2 kiểu dao động HA: -Kiểu dao động HA bình thường: Ở người bình thường, lúc nghỉ ngơi và ngủ về đêm, HA giảm so với lúc hoạt động và chỉ số ban ngày của HATT và HATTr (DI) >10% gọi là HA “trũng“(dipper)

-Kiểu dao động HA bất thường: Khi HA ban đêm, lúc ngủ không giảm hoặc giảm không đáng kể so với HA ban ngày (lúc thức) DI < 10% gọi là HA

“không trũng” hay “mất trũng” (Non-Dipper) Trong nhiều nghiên cứu người

ta đã chứng minh sự “không trũng“ của HA về đêm là một phản ứng nghịch

thường về nhịp sinh học, là một dấu hiệu có giá trị để tiên đoán về các biến chứng tim mạch và tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA

Đo HA liên tục có hữu ích lâm sàng nhất và thường được sử dụng nhất cho BN có nghi ngờ THA “áo choàng trắng“ và cũng hữu ích cho những BN kháng thuốc, có triệu chứng tụt HA khi dùng thuốc chống tăng HA, tăng HA cơn và rối loạn thần kinh chức năng Tuy nhiên, không nên sử dụng phương tiện này một cách thường qui để đánh giá những BN có nghi ngờ THA [12],[58]

1.2.1.3 Một số chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật theo dõi HA lưu động

24 giờ

1 Xác định THA “áo choàng trắng“ Đây là chỉ định thường được áp dụng cho bệnh nhân mới phát hiện THA lần đầu mà không kèm tổn thương cơ quan đích, hay phụ nữ THA khi mang thai Nó giúp chẩn đoán tiên lượng và quyết định điều trị hay không[64],[65],[75],[77],[78]

2 THA nhẹ hay HA thay đổi nhiều trong ngày (THA từng lúc) Kỹ thuật theo dõi HA lưu động 24 giờ sẽ giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định có nên dùng thuốc cho bệnh nhân hay không [76],[77], và nên dùng vào thời điểm nào là phù hợp nhất [70] Nếu trị số HA 24 giờ chỉ ở mức giới hạn trên của bình thường thì chỉ nên điều chỉnh lối sống

3 Theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc hạ HA Đánh giá được tăng HA kháng trị [57],[58]

Ở những bệnh nhânTHA đang điều trị cần đánh giá xem HA đã đạt được mức tối ưu hay chưa Xác minh tăng HA kháng thuốc thực sự hay do điều trị chưa đúng

Khảo sát hiệu quả tác dụng hạ HA kéo dài sau 24 giờ của thuốc thông qua đánh giá tỉ lệ đáy/đỉnh, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như: tiểu đường, tai biến mạch máu não cũ do THA

4 Xác minh cơn tăng HA [57],[59]

Theo dõi HA lưu động 24 giờ rất có giá trị để phát hiện những cơn tăng HA

Có những bệnh mà phương pháp đo thông thường không thể phát hiện được Cơn THA chỉ xảy ra vào một số thời điểm nhất định, bệnh nhân có thể cảm nhận được như: bệnh u tuỷ thượng thận Trong trường hợp này máy đo được cả HA lẫn TS tim, hữu ích cho việc tìm nguyên nhân, mà vô hại không xâm nhập gì [58] Mặt khác khi xác định được cơn tăng HA sẽ có kế hoạch dự phòng tránh TBMMN

5 Xác định có cơn tụt HA [57]

Theo dõi HA lưu động 24 giờ có thể phát hiện được những cơn tụt HA

và nhịp tim có thể dự báo được tình trạng ngất do tụt HA hoặc nhịp tim quá chậm Đối với những BN có HA ban đêm hạ quá mức cũng có nguy cơ nhồi máu não nhất là đối với người già

6 Theo dõi diễn biến HA trong ngày để tiên lượng đánh giá BN, thông qua việc xác định hiện tượng giảm, hay không giảm HA ban đêm để

có kế hoạch dự phòng tổn thương cơ quan đích [69],[71]

7 Xác định hiện tượng THA ban đêm

8 Bệnh nhân lớn tuổi

9 Đái tháo đường týp 1

10 Suy nhược hệ thần kinh tự động

đo huyết áp lưu động 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring - ABPM) có những tiến bộ đáng kể thì vấn đề Tăng huyết áp áo choàng trắng mới được quan tâm nhiều hơn

THA áo choàng trắng hay còn gọi là THA phòng khám đơn độc, là tình trạng huyết áp thường xuyên cao khi được đo bởi thầy thuốc nhưng hầu như bình thường khi đo trong điều kiện ngoại trú (có thể bằng máy đo HA tại nhà

và được xác minh bằng kỹ thuật theo dõi huyết áp 24 giờ) [63]

THA áo choàng trắng là một tình trạng đặc trưng bởi trị số huyết áp cao

do số đo quy ước (?140/90) tại phòng khám trong khi đo ngoại trú thì bình thường Nghĩa là khi thầy thuốc đo thì HA của bệnh nhân ? 140/90mmHg nhưng khi theo dõi ngoại trú bằng máy đo liên tục tự động hoặc bệnh nhân tự

đo HA tại nhà thì trị số HA ban ngày <135/85mmHg

Chẩn đoán THA áo choàng trắng cũng như THA khác không thể chỉ dựa trên một lần đo mà dựa trên trung bình của 2 lần đo tại một thời điểm và của

2 hoặc nhiều lần khám bệnh có trị số HA ?140/90mmHg nhưng khi đo ngoại trú thì trị số HA trung bình ban ngày <135/85mmHg

Cần phải phân biệt với hiệu ứng áo choàng trắng: [61]

Hiệu ứng áo choàng trắng là tình trạng huyết áp được phát động khi có mặt của thầy thuốc và được xác định bằng sự chênh lệch giữa con số HA đo tại phòng khám khi có mặt của thầy thuốc và trung bình HA ban ngày Mức chênh lệch này là 20mmHg đối với HATT và hoặc 10mmHg đối với HATTr [25]

Hiệu ứng áo choàng trắng có thể xảy rao ở bất kỳ mức HA ngoại trú nào [18] tức là có cả ở người bình thường và người THA Ở người THA tỷ lệ này khá cao chiếm 73% [46] Và như vậy, đương nhiên người bình thường có hiệu ứng này thì trị số đo không vượt đến 140/90mmHg nếu đến ngưỡng đó đã trở thành THA áo choàng trắng

Việc xác định hiệu ứng áo choàng trắng là rất quan trọng trong thực hành điều trị Nó giúp thầy thuốc phân biệt được bệnh nhân THA có kháng trị thực

sự với bệnh nhân THA có hiệu ứng áo choàng trắng[36]

1.3.2 Ý nghĩa của việc xác định THA áo choàng trắng[68]

- Quyết định xem có cần điều trị hay không: Việc phân biệt giữa THA thật sự và THA áo choàng trắng có ý nghĩa trong thực hành điều trị

Nếu là THA áo choàng trắng thì không cần điều trị bằng thuốc, chỉ cần điều chỉnh lối sống, vệ sinh ăn uống, giảm trọng lượng, giảm muối và rượu, tập thể dục đều đặn.Theo dõi lâu dài, đều đặn

- Ý nghĩa tiên lượng: THA áo choàng trắng có tiên lượng tốt hơn THA thực sự

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Michael E.Ernst và George R.Bergus tại Mỹ, tiến hành trong 2,5 năm trên 245 bệnh nhân được theo dõi huyết áp ngoại trú (ABPM) thấy rằng tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng là 20% số bệnh nhân tăng huyết

áp [38]

Nghiên cứu của Michael W.Muscholl tại Đức tiến hành trên 1677 bệnh nhân tuổi từ 25-74 để đánh giá mối tương quan giữa biến đổi cấu trúc và chức năng thất trái với tăng huyết áp áo choàng trắng khoảng 10% dân số và đàn ông cao hơn đàn bà (10,9%>< 8,2%).[39]

Cavaliti MC và cộng sự [42] qua nghiên cứu nhận thấy khối cơ thất trái tương đương nhau ở người THA áo choàng trắng và người HA bình thường nhưng khối cơ thất trái tăng rõ rệt ở người THA, đồng thời qua siêu âm động mạch cảnh thấy lớp nội mạc và lớp áo giữa dầy lên rõ rệt (0,98) ở người THA

so với người THA áo choàng trắng (0,84) và người HA bình thường (0,76)

đo 1 lần; ban đêm từ 22 giờ - 6 giờ, cứ 60 phút đo 1 lần Kết quả cho thấy tỷ

lệ THA áo choàng trắng là 27,7% và tỷ lệ nữ có hiện tượng THA áo choàng trắng cao hơn nam giới (42,8> <15,4%) [27]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân tăng huyết áp (THA) nguyên phát được phát hiện tại phòng khám Nội Bệnh Viện Trường Đại học Y Dược Huế

Tuổi từ: 25 - 75 tuổi và được chia thành 3 độ tuổi: 25-39 tuổi; 40-59 tuổi

và ? 60 tuổi

Giới bao gồm cả 2 giới nam và nữ

Thời gian từ: 05/2006 đến 05/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát

- Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của: WHO/ISH 2004

Bảng 2.1: Phân độ THA theo WHO/ISH - 2004 [67]

- Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hạ huyết áp

- Bệnh nhân có hộ khẩu tại thành phố Huế

- Bệnh nhân tình nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tình nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán THA khẩn cấp và cấp cứu

- Bệnh nhân đang có thai, hay đang có khả năng có thai

- Bệnh nhân bị THA thứ phát như:

+ THA do bệnh thận: Viêm cầu thận, sỏi thận, bệnh hẹp động mạch thận,

viêm thận - bể thận, thận đa nang

+ Bệnh nội tiết: Basedow, u tuỷ thượng thận, hội chứng Corn, Cushing

+ Tăng huyết áp do dùng thuốc như: Corticoid, cam thảo, thuốc nhỏ mũi + Bệnh nhân có đái tháo đường kèm theo

+ Các nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén

- Bệnh nhân THA có TBMMN

-Bệnh nhân THA kèm nhồi máu cơ tim cấp đau thắt ngực không ổn định -Bệnh nhân THA nhưng đang ở trong tình trạng bệnh nguy kịch, đe doạ tính mạng

Bệnh nhân được đo HA tư thế nằm bằng máy đo HA đồng hồ của Nhật,

đo 3 lần khi khám bệnh, mỗi lần cách nhau 2 phút, đo cả tay trái và tay phải, nếu HA hai tay không chênh lệch nhau nhiều (<10mmHg) thì lấy kết quả tay trái để xác định THA

2 Loại trừ THA thứ phát

Bằng khám lâm sàng, cận lâm sàng, chú ý một số triệu chứng nổi bật gợi ý gây THA thứ phát như bệnh thận, bệnh nội tiết, các loại thuốc, bệnh mạch máu Những trường hợp thấy chẩn đoán chưa rõ ràng, phức tạp thì không chọn vào mẫu

-Bệnh Thận: Chú ý tiền sử phù, thiểu niệu, chứng đái đêm, cơn đau quặn thận, đái máu, nghe ở cạnh đường giữa trên rốn bên phải và bên trái để phát

hiện tiếng thổi tâm thu trong hẹp động mạch thận

-Bệnh nội tiết: Chú ý khám phát hiện bệnh Basedow với các triệu chứng như: nhịp tim nhanh, run tay, lồi mắt, tiếng thổi tâm thu hay liên tục tại vùng bướu

-Khám phát hiện hội chứng Cushing, hay u tuỷ thượng thận nhờ một số triệu chứng nổi bật gợi ý như: Cơn THA kịch phát kèm đau đầu, toát mồ hôi, bừng mặt, lo lắng, hồi hộp

-Hỏi kỹ tiền sử dùng các thuốc gây THA như: cam thảo, thuốc nhỏ mũi, có các dược chất làm THA như corticoitd, kháng viêm non steroid.v.v

-Các bệnh khác:

+ Takayasu: Chú ý sự chênh lệch HA hai tay hoặc chi dưới

+ Hẹp eo động mạch chủ: Nghe tim để phát hiện tiếng thổi tâm thu + Hở động mạch chủ: Chú ý sự chênh lệch lớn giữa HATT và HATTr, dấu gật gù đầu cổ, mạch Corigan.v.v

-Loại trừ THA kèm đái tháo đường bằng xét nghiệm đường huyết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu ngang mô tả

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: n ( 60

2.2.3 Phương tiện kỹ thuật

2.2.3.1 Máy theo dõi HA lưu động 24h

Tên máy: Cardiette

Nước sản xuất: Italy

Phần mềm phân tích HA: Medical devices SpA

Nguyên lý hoạt động:

Đó là một hệ thống đo HA tự động trong 24-48 giờ , TS tim và dùng theo dõi HA ngoại trú dựa trên nguyên lý dao động kế

Máy có thể được kết nối trực tiếp với một máy in song song để biểu thị tất cả các dữ liệu, hoặc cùng với một máy vi tính bên ngoài-kèm theo-để xử lý tất cả những tham số đo được Nó có thể được kết nối với một máy tính IBM tương hợp-kèm theo-hoặc với một Holter ECG để thực hiện dây chuyền Holter tổng hợp: ECG/Huyết áp

Các thông số kỹ thuật của máy theo dõi HA lưu động 24h

- Phương pháp đo: Dao động kế

- Phân tích theo thời gian đo thực tế

- Khoảng cách các lần đo có thể điều chỉnh từ 5-95 phút/lần

- Gam huyết áp: Khoảng dao động rất lớn từ 40-280mmHg

- Làm căng phồng túi hơi băng quấn nhờ bơm nhỏ

- Phồng lên và xẹp xuống tự động của băng quấn cánh tay

- Hiển thị lên màng hình những thông tin và dữ liệu: Huyết áp tâm thu,

HA tâm trương, nhịp tim và thông tin về bệnh nhân

- Ghi nhớ được trên 250 lần đo

- Năng lượng bằng 1 bộ pin kim loại kiềm AA hay pin sạc

- Kích thước: 15 x 8 x 4 cm

- Trọng lượng 350g kể cả pin

Phụ kiện máy gồm có:

- Một bộ băng quấn cánh tay

- Túi bao máy, đai lưng, dây đeo để mang cho bệnh nhân

- Bộ phận truyền kết quả sang máy tính gọi là Computer Interface

- Phần mềm khai thác dữ liệu: cardio- soft để hiển thị các dữ liệu, tạo đồ thị cho mỗi giờ, tạo đồ thị cho HA, TS tim, ngày, đêm, 24 giờ, lúc thức

2.2.3.2 Máy tính và phần mềm phân tích huyết áp

Phần mềm phân tích HA chạy trên chương trình Access- Windows Máy đo và phân tích theo chương trình có thể cho ra các kết qủa:

- Huyết áp tâm thu, HA tâm trương, huyết áp TB (MAP), tần số tim cao nhất và TS thấp nhất vào thời điểm cụ thể trong từng chu kỳ ngày, đêm, 24 giờ và lúc thức

- Tỷ lệ % số lần đo có THA của HATT và HATTr trong 24 giờ, ban ngày, ban đêm, lúc thức:

+ Thống kê 24 giờ: % HATT ( 130mmHg; %HATTr (80mmHg

+ Thống kê ban ngày: % HATT ( 135mmHg; %HATTr (85mmHg

+ Thống kê ban đêm: % HATT ( 120mmHg; % HATTr (70mmHg

+ Thống kê tối đa, tối thiểu, trung bình của HA và TS tim

- Tỷ lệ % giảm HA ban đêm “trũng“(Dipper) của HATT, HATTr

- Vẽ đồ thị HA trong suốt 24 giờ, HA ngày, HA đêm, HA lúc thức

- Kết quả từng lần đo: HATT, HATTr, TS tim, những lần thầy thuốc đo hoặc đo bổ sung máy sẽ lưu giữ kết quả nhưng không đưa vào thống kê để tính trung bình theo giờ Sau khi thầy thuốc đo (bấm nút khởi động)1 phút sau máy mới bắt đầu thực hiện chế độ đo tự động

Đây là một tiện ích của máy này để xác định THA “áo choàng trắng“ và hiệu ứng “áo choàng trắng“ một cách chính xác Thầy thuốc không phải dùng máy thuỷ ngân để đo HA lâm sàng (HA/PK)

Chương trình phân tích còn có mã số các hoạt động để có thể phân biệt được thời điểm THA là do hoạt động sinh lý hay do có THA thực sự Ví dụ như thầy thuốc đo = 1, làm việc nhà = 2, làm việc cơ quan = 3 v.v

- Tổng số các lần đo

- Biểu đồ biến thiên HA, TS tim theo từng lần đo và theo trung bình giờ

- Kết quả đo trung bình từng giờ cho theo dõi HA lưu động 24 giờ …

2.2.3.3 Các phương tiện nghiên cứu khác

- Máy đo Điện tâm đồ 6 cần của hãng Schiller - Thuỵ Sỹ

- Máy siêu âm tim màu: M- Mode, 2D và Doppler màu

- Thước dây thợ may để đo vòng bụng, vòng mông

- Cân bàn Trung Quốc để đo chiều cao, cân nặng

- Máy đo HA đồng hồ, ống nghe để đo cho BN với mục đích chẩn đoán THA

2.2.4 Cách thức tiến hành

2.2.4.1 Thiết kế protocol nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân được ghi chép các dữ kiện bằng một phiếu thu thập số liệu

có mã số riêng cho từng người có họ tên, địa chỉ, số nhà số điện thoại liên lạc Các tham số nghiên cứu bao gồm:

1) Tuổi

2) Giới

3) Nghề nghiệp

4) Tiền sử gia đình

5) Thời gian phát hiện THA

6) Việc điều trị THA

7) Chiều cao, cân nặng, vòng bụng vòng mông, chỉ số khối cơ thể

8) Các dấu hiệu suy tim trái trên lâm sàng

9) Các xét nghiệm: Điện tâm đồ, siêu âm tim, soi đáy mắt

10) HA và nhịp tim đo bằng máy Holter tại thời điểm To do thầy thuốc đo 11) Huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp tim trung bình từng giờ, khoảng thời gian trong ngày và trung bình 24 giờ

2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Khám lâm sàng

 Hỏi bệnh:

+ Hỏi các thông số về tuổi, nghề nghiệp, thời gian phát hiện ra bệnh THA + Hỏi đã có sử dụng thuốc hạ HA chưa?

+ Tiền sử gia đình bố mẹ, con cái, anh chị em ruột có người bị THA ? + Các dấu hiệu của tổn thương mắt, tim như: mờ mắt, tức ngực

 Khám bệnh:

- Đo chiều cao, trọng lượng cơ thể tính chỉ số BMI và diện tích bề mặt cơ thể Dùng cân bàn hiệu SMIC (Trung Quốc) có gắn thước đo chính xác đã được đối chiếu các loại cân khác

+ Đo chiều cao đứng cơ thể

Đối tượng đứng thẳng với tư thế thoải mái, mắt nhìn thẳng, 2 chân chụm lại hình chữ V, đảm bảo 4 điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, gót chân Người đo kéo thước êke từ trên xuống cho đến khi chạm đỉnh đầu Kết quả chính xác đên 0,1 cm

+ Đo trọng lượng cơ thể

Đặt cân ở vị trí ổn định, đối tượng chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dày dép, không đội mũ hay cầm vật gì, đứng giữa bàn cân, cân chính xác 0,1kg + Tính chỉ số BMI: Chỉ số BMI = W/H2 [82]

Trong đó W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao đứng của

co cơ bụng

+ Đo vòng bụng: Vị trí đo ngang rốn

+ Đo vòng mông: Vị trí đo ngang qua 2 mấu chuyển lớn của xương đùi + Tỷ lệ VB/VM: Bình thường < 0,90 đối với nam và < 0,80 đối với nữ

- Khám thực thể tim mạch: Nhìn sờ vùng mỏm tim tìm vị trí mỏm tim đập, đếm nhịp tim, nghe tim để sơ bộ phát hiện loạn nhịp trên lâm sàng

Bước 2 Đo huyết áp thường qui (HA/PK):

Đo HA bằng máy đo huyết áp của Nhật Trước khi đo bệnh nhân được nghỉ ít nhất 5 phút, không hút thuốc, đo HA/PK được chọn đo theo tư thế ngồi Bệnh nhân ngồi thong thả, 2 chân đặt trên sàn nhà, tay trái để trên bàn, điều chỉnh ghế cho tay ngang với tim Đo HA 2 lần cách nhau 2 phút, lấy giá trị trung bình 2 lần đo làm chỉ số HA của bệnh nhân [34],[52],[57]

Bước 3: Đo huyết áp bằng máy theo dõi HA lưu động 24 giờ

Qui trình đo HA liên tục 24 giờ bằng máy đo tự động:

+ Đặt pin vào máy, kiểm tra đúng các đầu điện cực

+ Bật công tắc để máy hoạt động ở trạng thái chờ

+ Chọn khoảng cách đo, thời gian bắt đầu, ngày, đêm

Khoảng cách đo mỗi 15 phút một lần cho ban ngày, 30 phút cho ban đêm

+ Thời gian ngày được tính từ 6h-22h

+ Thời gian đêm được tính từ 22h-6h ngày hôm sau

Bỏ chế độ kêu byp byp ban đêm để BN khỏi mất ngủ

+ Chọn kích cỡ bao, tay quấn bao, thông thường cho BN mang tay trái, nếu sau khi đo 2 tay không chênh lệch trên 5mmHg

+ Cho BN nghỉ ngơi trước khi đo 10 phút, không hút thuốc lá, uống trà đậm, cà phê đậm

+ Để cho BN nằm hoặc ngồi ghế dựa, tư thế thoải mái, tay trái để trần (chọn tay trái nếu đo 2 tay không chênh lệch trên 5mmHg)

+ Quấn băng đo vào cánh tay trái cách nếp khuỷu 2,5cm

+ Quàng dây nối bao với máy qua cổ

+ Cho máy vào trong bao

+ Cắm đầu dây truyền hơi vào máy

+ Thầy thuốc bấm nút khởi động máy để tiến hành đo HA cho bệnh nhân + Dùng dây đai lưng cố định máy vào một bên hông hay trước bụng BN

- Dặn BN không cử động tay khi máy đo, thẳng cánh tay khi máy bắt đầu bơm hoặc kêu byp byp, không được lấy gân hay gồng cứng tay khi máy đang bơm

Ban đêm ngủ nằm ngửa hoặc nghiêng về bên tay không mang bao quấn

để không đè ép vào bao quấn và dây truyền vào máy Bệnh nhân sinh hoạt bình thường như mọi ngày, không tắm

Không được tháo băng quấn hay tháo máy ra trong suốt thời gian mang máy Phải dặn dò bệnh nhân thật kỹ, sự hợp tác của bệnh nhân là khâu rất quan trọng, quyết định tỷ lệ thành công của các lần đo

+ Dặn bệnh nhân phải ghi rõ các thời điểm sinh hoạt trong ngày như: giờ thầy thuốc bắt đầu mang máy theo dõi HA lưu động 24 giờ, giờ ăn, giờ ngủ trưa, ngủ tối, giờ làm việc nhà, làm việc cơ quan, xem TV, đi bộ thư giãn v.v.v Ghi rõ giờ của các hoạt động như: lên cầu thang, động tác rặn, các stress như tức giận, biết tin buồn, lo lắng, xúc động (nếu có)

- Sau 24 giờ tháo máy cho BN và chuyền dữ liệu vào hệ thống vi tính với chương trình phầm mềm xử lý cardio- soft cài đặt sẵn

- Nhập các thông tin vào máy vi tính: Họ tên bệnh nhân, ngày, tháng, năm sinh, giới tính, chiều cao, cân nặng, mã số bệnh nhân

- In kết quả

- Những BN có tỷ lệ thành công < 70% tổng số lần đo hoặc trên 2 giờ đo liên tiếp không thành công sẽ loại khỏi kết quả nghiên cứu

- Đánh giá:

+ HA được xem là bình thường thật sự khi tri số đo trung bình tại phòng khám dưới 140/90mmHg và trị số HA trung bình ban ngày theo ABPM là dưới 135/85mmHg

+ Tăng HA áo choàng trắng được xác định khi HA tâm thu hoặc tâm trương trung bình đo tại phòng khám ? 140/90mmHg và trị số HA trung bình ban ngày theo kỹ thuật ABPM là < 135/85

+ Tăng HA thật sự được xác định khi HA trung bình tại phòng khám ? 140/90mmHg và trị số HA trung bình ban ngày theo ABPM là ? 135/85mmHg

+ Tình trạng có “trũng” (Dipper) khi trị số HA trung bình ban đêm giảm

? 10% so với trị số trung bình ban ngày Nếu < 10% trung bình ban ngày thì

- Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đồ 6 cần của hãng

Schiller Thuỵ Sỹ Máy tự động cuẩn hoá milivolt kế, thông thường 10mm

=1mmV, trường hợp biên độ sóng cao thì chuẩn định milivolt kế lúc này là N/2 tức là 5mm=1mV

Tiêu chuẩn phì đại thất trái trên điện tim [3], [25], [31]: