Nghiên cứu rối loạn lipid máu, kháng insulin và tổn thương một số cơ quan ở bệnh nhân nam có rối loạn glucose máu lúc đói
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Nguyễn Đức Hoan Nghiên cứu rối loạn lipid máu, kháng insulin và tổn thơng một số cơ quan ở bệnh nhân nam có rối loạn glucose máu lúc đói Chuyên ngành: Nội - Nội tiết Mã số: 62 72 20 15 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học Hà nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện quân y Cán bộ hớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Văn Quýnh 2. GS.TS. Phạm Tử Dơng Phản biện 1: PGS. TS Đỗ Doãn Lợi Phản biện 2: PGS. TS Nguyễn Thy Khuê Phản biện 3: PGS. TS Đỗ Trung Quân Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại: Học viện Quân y Vào hồi 14 giờ 00 ngày 06 tháng 01năm 2009 Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y - Th viện Bệnh viện TƯQĐ 108 Danh mục các công trình nghiên cứu khoa học của tác giả đã công bố có liên quan đến luận án 1. Nguyễn Đức Hoan, Nguyễn Văn Quýnh (2005), "Nghiên cứu nghiệm pháp dung nạp glucose ở ngời có rối loạn dung nạp glucose lúc đói", y học quân sự , (1), tr. 29-32 2. Nguyễn Đức Hoan, Nguyễn Văn Quýnh, Đỗ Khắc Nghiệp (2007), "Tìm hiểu microalbumin niệu ở ngời rối loạn glucose máu lúc đói", Y dợc học lâm sàng 108, (2), tr. 24- 28. 3. Nguyễn Đức Hoan, Nguyễn Văn Quýnh (2007), "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và tổn thơng tim mạch ở những ngời rối loạn glucose máu lúc đói", Y học thực hành, (5), tr. 66-69. 4. Nguyễn Đức Hoan, Nguyễn Văn Quýnh (2007), "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta ở bệnh nhân rối loạn glucose máu lúc đói", Y dợc học lâm sàng 108, 2(3), tr. 18-21. 5. Nguyễn Đức Hoan (2007), "Kháng insulin với các yếu tố nguy cơ và tổn thơng các cơ quan ở những ngời rối loạn glucose lúc đói", Báo cáo toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hoá lần thứ ba, Nhà xuất bản y học Hà nội, tr. 865- 870. Các chữ viết tắt ADA: Apo A-I: Apo B: BMI: BSA: CT: DTT: ĐTĐ: FFA: HA: HCCH: HDL: LDL: LVM: LVMI: MAN: nHDL-C: NPDNG: RLCHL: RLDNG: RLGLĐ: TCYTTG: THA: TMCT: TG: TTĐM: VB: VM: WHO: WHR: American Diabetes Association (Hội đái tháo đờng Hoa kỳ) Apolipoprotein A-I Apolipoprotein B Chỉ số khối lợng cơ thể Diện tích da cơ thể Cholesterol toàn phần Dầy thất trái Đái tháo đờng Free Fatty Acid(Acid béo tự do) Huyết áp Hội chứng chuyển hoá High Density Lipoprotein (lipoprotein có tỷ trọng cao) Low Density Lipoprotein (lipoprotein có tỷ trọng thấp) Khối lợng cơ thất trái Chỉ số khối lợng cơ thất trái Microalbumin niệu Cholesterol không HDL Nghiệm pháp dung nạp glucose Rối loạn chuyển hoá lipid Rối loạn dung nạp glucose Rối loạn glucose lúc đói Tổ chức y tế thế giới Tăng huyết áp Thiếu máu cơ tim Triglycerid Tổn thơng đáy mắt Vòng bụng Vòng mông World Health Organization Chỉ số eo- hông 1 Đặt vấn đề Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGLĐ) là một khái niệm đợc Hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) đa ra 1997 và đợc TCYTTG thông qua 1998. RLGLĐ đợc ADA (1997) định nghĩa là nồng độ glucose máu lúc đói từ 6,1- 6,9 mmol/L. Đến năm 2003 ADA hạ ngỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6 mmol/L và RLGLĐ đợc định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mml/L Mặc dù ở giai đoạn này nồng độ glucose máu lúc đói tăng nhẹ, nhng đã xuất hiện nhiều biến chứng ở các cơ quan tim mạch, mắt, thận và thần kinh. RLGLĐ cũng thờng đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nh tình trạng kháng insulin, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đây là các thành tố của hội chứng chuyển hoá và cũng là các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ. Vì vậy phát hiện sớm RLGLĐ, điều trị các yếu tố nguy cơ kèm theo sẽ hạn chế đợc nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ và giảm đợc các biến chứng về tim mạch. Đề tài này đợc đặt ra với hai mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu và kháng insulin ở những bệnh nhân nam rối loạn glucose máu lúc đói. 2. Nghiên cứu tổn thơng ở tim, mắt và thận ở những bệnh nhân nam rối loạn glucose máu lúc đói. ý nghĩa của đề tài RLGLĐ là tình trạng tiền ĐTĐ, ở giai đoạn này thờng kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác nh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, kháng insulin và đã có tổn thơng ở các cơ quan nh tim, mắt, thận. Vì vậy phát hiện RLGLĐ, làm nghiệm pháp dung nạp glucose để chẩn đoán sớm ĐTĐ, phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ đi kèm sẽ làm giảm đợc nguy cơ tiến triển thành bệnh ĐTĐ, hạn chế đợc các biến chứng đồng thời sẽ giảm đợc chi phí điều trị. Bố cục của luận án: Luận án gồm 122 trang, trong đó: Đặt vấn đề 02 trang, Chơng 1- Tổng quan: 34 trang; Chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 18 trang; Chơng 3- Kết quả nghiên cứu: 34 trang; Chơng 4- Bàn luận: 31 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang. Luận án có 41 bảng, 30 biểu đồ. Tài liệu tham khảo gồm 191 tài liệu trong đó Tiếng Việt: 26; Tiếng Anh: 165. 2 Chơng 1 tổng quan tài liệu 1.1. Định nghĩa, chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói 1.1.1. Định nghĩa, chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói: RLGLĐ là một khái niệm mới đợc ADA đề nghị vào năm 1997 và sau đó đợc WHO công nhận vào năm 1998. RLGLĐ đợc định nghĩa khi nồng độ glucose máu lúc đói từ 6,1- 6,9 mmol/L. Đến năm 2003 ADA hạ ngỡng dới xuống còn 5,6 mmol/L và RLGLĐ đợc định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/L. Cũng nh RLDNG, những đối tợng bị RLGLĐ đã có nhiều tổn thơng ở các cơ quan nh tim mạch, mắt, thận và thần kinh. 1.1.2. Dịch tễ học của rối loạn glucose lúc đói. Cũng nh bệnh ĐTĐ, RLGLĐ là tình trạng khá phổ biến ở các nớc trên thế giới. ở Hoa kỳ, theo nghiên cứu NHANES tỷ lệ RLGLĐ nếu lấy tiêu chí cũ của ADA 1997 (glucose từ 6,1-6,9 mmol/L) là 7% và tăng lên 24% khi áp dụng theo tiêu chuẩn mới 2003(glucose từ 5,6 - 6,9 mmol/L). Nghiên cứu của E. Shyong Tai (2004) theo số liệu của NHS 98 (National Health Survey), tần suất của RLGLĐ là 9,5% (theo tiêu chí 1997) và tăng lên 32,3% (theo tiêu chí 2003). ở Việt Nam theo điều tra của Tạ Văn Bình, tỷ lệ RLGLĐ theo tiêu chuẩn cũ (glucose 6,1- 6,9mmol/L) là 1,8 - 2%. 1.1.3. Rối loạn glucose lúc đói, nguy cơ của đái tháo đờng týp 2. Nguy cơ bị ĐTĐ ở những ngời bị RLGLĐ rất cao, thời gian tiến triển thành ĐTĐ có thể kéo dài trong nhiều năm tuỳ từng đối tợng. Theo tổng kết các nghiên cứu của David M. Nathan và Jonathan E cho thấy khoảng 25% bệnh nhân RLGLĐ tiến triển thành ĐTĐ, khoảng 25% trở lại bình thờng và 50% còn lại vẫn giữ nguyên RLGLĐ trong thời gian 3- 5 năm, một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ ở những ngời RLGLĐ khoảng 3%/ 1 năm. 3 1.3. Rối loạn lipid máu ở những bệnh nhân tăng glucose máu 1.3.2. Rối loạn lipid ở bệnh nhân tăng glucose máu Tăng triglycerid Thay đổi thờng gặp nhất ở bệnh nhân tăng glucose máu là tăng triglycerid (TG). Một trong những lý do gây tăng TG là do tăng sản xuất quá mức VLDL. Các nghiên cứu mới đây cho thấy hoạt hoá của lipoprotein lipase (LPL) giảm xuống ở những bệnh nhân tăng glucose máu, đặc biệt là những đối tợng tăng glucose máu trung bình và nặng do sự kết hợp giữa giảm tiết insulin và kháng insulin. Giảm HDL-C (High-Density-Lipoprotein Cholesterol) Những bệnh nhân tăng glucose máu đều có sự gia tăng sự thanh thải nồng độ HDL cũng giống nh khi đo nồng độ apo A-I và apo A- II. Tăng sự hoạt hoá của lipase gan cũng có thể đóng góp vào việc giảm nồng độ HDL ở bệnh nhân tăng glucose máu, bởi vì enzym này đóng vai trò chìa khoá trong sự chuyển hoá của HDL. Sự thay đổi của lipoprotein và lipase gan cũng có thể tác động đến việc giảm nồng độ HDL ở bệnh nhân tăng glucose máu. 1.4. kháng insulin (insulin resistance) 1.4.1. Khái niệm, định nghĩa Kháng insulin là thuật ngữ đầu tiên dùng để chỉ những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ ngày mới kiểm soát đợc glucose máu. Do vậy kháng insulin ở đây đợc định nghĩa là: " Đáp ứng sinh học dới mức bình thờng đối với nồng độ insulin đã dùng điều trị". Insulin là hormon do tế bào beta tuyến tuỵ tiết ra, có tác dụng kích thích chuyển hoá glucose, nhờ có insulin glucose đợc vận chuyển vào trong tế bào. Kháng insulin xuất hiện khi với lợng insulin bình thờng do tuỵ tiết ra không đủ đáp ứng chức năng của các tế bào trong cơ thể. Để duy trì nồng độ glucose máu bình thờng, tế bào beta tuyến tuỵ phải tiết thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng độ insulin máu.Vậy kháng insulin đợc định nghĩa: " Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của insulin". 4 1.4.5. Một số chỉ số đánh giá kháng insulin Chỉ số HOMA-IR HOMA-IR = G 0 (mmol/L) ì I 0 (àU/ml) / 22,5 Chỉ số QUICKI (chỉ số kiểm tra độ nhạy của insulin). QUICKI = 1/ log (I 0 +G 0 ) 1.5. tổn thơng mạch máu do tăng glucose máu 1.5.1. Tổn thơng mạch máu lớn. Đái tháo đờng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch, ở ngời bị ĐTĐ, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch cao gấp 2- 4 lần so với ngời bình thờng. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch ở ngời bệnh ĐTĐ chiếm tới 70%. Nguy cơ tử vong do bệnh lý mạch vành ở ngời bệnh ĐTĐ cũng cao gấp 3- 4 lần so với ngời không bị ĐTĐ . Không chỉ ở bệnh nhân bị ĐTĐ, mà ở những bệnh nhân RLGLĐ, tỷ lệ các bệnh mạch máu lớn cũng đều tăng cao hơn so với những ngời có nồng độ glucosr máu bình thờng. Các dạng tổn thơng mạch máu lớn thờng gặp ở bệnh nhân tăng glucose máu đó là: bệnh mạch vành tim, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại vi. 1.5.2. Tổn thơng mạch máu nhỏ. Bệnh võng mạc mắt. Bệnh võng mạc mắt do tăng glucose máu là nguyên nhân hàng đầu của tổn thơng thị giác và gây mù loà. Tần suất của bệnh võng mạc tăng lên theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ và cũng liên quan đến một số yếu tố nguy cơ khác nh nồng độ glucose máu, THA và rối loạn lipid máu, tuổi, béo phì Không chỉ ở những bệnh nhân ĐTĐ, mà ngay ở cả bệnh nhân tiền ĐTĐ bệnh đã xuất hiện. Nghiên cứu của Robyn J cho thấy tỷ lệ bệnh võng mạc ở nhóm đã đợc chẩn đoán ĐTĐ từ trớc là 21,9%, ở nhóm mới đợc chẩn đoán ĐTĐ là 6,2% và đặc biệt ở nhóm tiền ĐTĐ là 6,7%. Bệnh lý cầu thận Tổn thơng thận là một biến chứng thờng gặp ở những bệnh nhân tăng glucose máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy, ngay tại thời điểm bệnh nhân mới đợc chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều bệnh nhân đã có tổn thơng thận . Vì vậy ngời ta cho rằng quá trình tổn thơng thận có thể xẩy ra ở giai đoạn tiền ĐTĐ tức là ở những ngời bị RLGLĐ và RLDNG. 5 MAN đợc coi là dấu hiệu sớm nhất của tổn thơng thận, nó là yếu tố dự báo cho sự xuất hiện protein niệu cũng nh suy thận về sau. Hơn nữa MAN còn đợc xem nh một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, ĐTĐ và có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố khác nh THA, béo phì, kháng insulin, RLCHL. 1.5. tình hình nghiên cứu về rối loạn glucose máu lúc đói 1.5.1. Tình hình nghiên cứu ở nớc ngoài Kể từ khi Hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) đa ra khái niệm RLGLĐ vào năm 1997, từ đó đến nay trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về RLGLĐ, trong đó nhiều công trình tập trung nghiên cứu về tỷ lệ RLGLĐ, các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân RLGLĐ, tình trạng rối loạn lipid máu, kháng insulin, chức năng tế bào beta, tổn thơng tim mạch , vi mạch và tử vong ở bệnh nhân RLGLĐ. 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nớc. Lần đầu tiên Tạ Văn Bình và cs trong một nghiên cứu điều tra dịch tễ thấy rằng tỷ lệ RLGLĐ (theo tiêu chí cũ của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 1997, nồng độ glucose lúc đói từ 6,1- 6,9 mmol/L) từ 1,8 - 2%. Ngoài ra cha thấy nghiên cứu nào khác về RLGLĐ. Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu bao gồm 253 bệnh nhân tuổi từ 42 - 75, thuộc diện quản lý, theo rõi và điều trị tại khoa A1 Bệnh viện TWQĐ 108, đợc thực hiện từ 5-2003 đến 5-2006 đợc chia làm hai nhóm chính: 2.1.1. Nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Nhóm nghiên cứu bao gồm 203 bệnh nhân nam giới, tuổi từ 42- 75, đợc chẩn đoán RLGLĐ theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Hoa kỳ 1997, có nồng độ glucose máu lúc đói từ 6,1- 6,9 mmol/L. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân trong tiền sử đã phát hiện ĐTĐ hoặc đang dùng các thuốc hạ glucose máu, đột quỵ não cấp tính, bệnh nhân suy thận, suy tim, suy gan nặng, bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc ảnh hởng 6 đến kết quả xét nghiệm nh nhóm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc điều trị hạ lipid máu. 2.1.2. Nhóm chứng: Nhóm chứng gồm 50 ngời cùng lứa tuổi với nhóm trên, có nồng độ glucose máu lúc đói từ 4,4 - 6,0 mmol/L, tiêu chuẩn loại trừ giống nh tiêu chuẩn loại trừ ở nhóm nghiên cứu. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phơng pháp cắt ngang, mô tả, có đối chứng. 2.2.1. Khai thác bệnh sử: tiền sử gia đình có bố mẹ anh chị em ruột bị ĐTĐ, các thói quen hút thuốc, uống rợu, hoạt động thể lực, các bệnh kèm theo, các thuốc đã dùng 2.2.2. Khám lâm sàng: Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số BMI, đo huyết áp, khám chuyên khoa mắt. 2.2.5. Các xét nghiệm sinh hoá: Định lợng các thành phần lipid máu, glucose máu, insulin máu, làm NPDNG đờng uống Tính các chỉ số đánh giá rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin: Nồng độ glucose lúc đói (G 0 ) và tại thời điểm 30 và 120 phút khi thực hiện NPDNG (G 30 , G 120 ); nồng độ insulin máu lúc đói ( I 0 ) và tại thời điểm 30 và 120 phút khi thực hiện NPDNG (I 30 , I 120 ); chỉ số HOMA-IR, QUICKI. Đánh giá chức năng tế bào bêta bằng công thức HOMA- = 20 ì I0/ (G 0 - 3,5) Đánh giá pha tiết sớm của tế bào beta bằng chỉ số : I 30 /G 30 = ( I 30 - I 0 )/(G 30 - G 0 ) Định lợng microalbumin niệu (MAN) 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu. - Tất cả các số liệu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS for windows 11.5 tại khoa dịch tễ học - Học viện quân y. - Giá trị của các chỉ số đợc trình bày dới dạng số trung bình độ lệch chuẩn ( X SD) và đợc kiểm định so sánh test Student (t- test), tính hồi quy tuyến tính, hệ số tơng quan r. Các biến định tính đợc trình bày dới dạng phần trăm (%) và nghiên cứu quan hệ giữa các biến định tính đợc kiểm định bằng cross-tab và Chi- square. Giá trị của p tính toán < 0,05 đợc coi là có ý nghĩa thống kê. [...]... Fox và nhiều tác giả khác Kết luận Qua nghiên cứu 203 bệnh nhân nam rối loạn glucose máu lúc đói (nồng độ glucose máu lúc đói từ 6,1- 6,9 mmol/L) so sánh với 50 ngời có nồng độ glucose máu lúc đói bình thờng (nồng độ glucose máu lúc đói từ 4,4-6,0 mmol/L) chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu và kháng insulin ở những ngời có rối loạn glucose máu lúc. .. 0,001) ở các phân nhóm đái tháo đờng, rối loạn dung nạp glucose, các tổn thơng tim mạch, mắt và thận đều cao hơn so với phân nhóm dung nạp glucose bình thờng và tăng lên khi có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và kháng insulin Kiến nghị Rối loạn glucose máu lúc đói là giai đoạn tiền đái tháo đờng ở giai đoạn này bệnh thờng phối hợp với kháng insulin và rối loạn lipid máu gây biến chứng mạch máu lớn,... đói, các chỉ số HOMA-IR, tỷ lệ kháng insulin theo chỉ số HOMA-IR ở nhóm rối loạn glucose máu lúc đói đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p