Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm virus viêm gan b và mối liên quan giữa nồng độ vius viêm gan b với một số triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NGUYỄN VĂN ÁI NGHIÊN CỨU TỶ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VIRUS VIÊM GAN B VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN ÁI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B

VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VIRUS VIÊM GAN B VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,

XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Nội khoa

HẢI PHÒNG – 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN ÁI

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B

VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ VIRUS VIÊM GAN B VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG,

XÉT NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:60.72 01.40

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM VĂN NHIÊN

Hải Phòng - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài này là kết quả nghiên cứu của riêng tôi Mọi số

liệu, thông tin thu thập số liệu trong quá trình nghiên cứu là hoàn toàn trung

thực, chưa công bố trên các bài báo cáo hay tạp chí nào

Tác giả

Nguyễn Văn Ái

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành, Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng

- Ban giám đốc, các khoa Phòng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

- Bộ môn Nội Ttrường Đại học Y Dược Hải Phòng

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi nhiều mặt trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Tôi xin được gửi lời

cảm ơn tới Phó giáo sư, Tiến sỹ Phạm Văn Nhiên, Trưởng Bộ môn Nội

Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, trang

bị kiến thức, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đề cương

và luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội khoa Trường Đại học

Y Dược Hải Phòng đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, người thân, người vợ yêu quý của tôi đã luôn tạo mọi điều kiện về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập của tôi

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin ghi nhận tất cả tình cảm và công lao ấy

Hải Phòng, ngày 20 tháng12 năm 2014

Tác giả

Nguyễn Văn Ái

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALT Alanine aminotransferase

Anti HBc Hepatitis B core Antigen

(Kháng thể kháng lại kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)

Anti HBe Anti Hepatitis B e antigen

(Kháng thể kháng lại kháng nguyên e của virus viêm gan B) Anti HCV Anti Hepatitis C virus

(Kháng thể kháng virus viêm gan C)

Anti HBs Anti Hepatitis B surface antigen

(Kháng thể kháng lại kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B) AST Aspartate aminotransferase

CI Confidence Interval

(Khoảng tin cậy)

ELISA Enzyme linked Immunosorbent Assay

(Kỹ thuật miễn dịch gắn men)

HBcAg Hepatitis B core Antigen

(Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)

HBeAg Hepatitis B e Antigen

(Kháng nguyên e của virus viêm gan B)

HBsAg Hepatitis B surface Antigen

(Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B)

HBV Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)

HBV DNA Hepatitis B virus Desoxyribonucleic Acid

(Nồng độ virus viêm gan B)

ICD International Classification of Diseases

(Mã bệnh phân loại theo quốc tế)

OR Odds Ratio (Tỷ xuất chênh)

PCR Polymerase chain raction

(Phản ứng khuếch đại gen)

r Relation ( Tương quan)

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về xơ gan 3

1.2 Cấu trúc virus viêm gan B 11

1.3 Kiểu gen của HBV 13

1.4 Các dấu ấn virus viêm gan 14

1.5 Diến biến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B 20

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài nghiên cứu 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân xơ gan 33

3.2 Tỷ lệ nhiễm và đặc điểm của các marker virus viêm gan B 35

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Tỷ lệ nhiễm và đặc điểm của các marker virus viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan 60

4.2 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan 68

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 tµi liÖu tham kh¶o

phô lôc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân xơ gan theo giới tính 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 34

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ HBsAg (+) theo giới 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ HBsAg (+) theo tuổi và giới 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ HBsAg (+) theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm của các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân xơ gan có Bảng 3.9 Tỷ lệ HBeAg ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg (+) 38

Bảng 3.10.Tỷ lệ HBeAg theo nhóm tuổi ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 39 Bảng 3.11 Tỷ lệ HBeAg theo giới ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg (+) 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ HBeAg ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) đồng nhiễm các yếu tố khác 41

Bảng 3.13 Nồng độ trung bình HBV DNA ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 41

Bảng 3.14 Phân bố giới tính ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) giữa nhóm có nồng độ virus ≥105 copies/ml và <105 copies/ml 42

Bảng 3.15 So sánh nồng độ virus trung bình ở nam và nữ 42

Bảng 3.16 Nồng độ HBV DNA với các yếu tố đồng nhiễm 43

Bảng 3.17.Phân bố HBeAg dương tính và âm tính giữa bệnh nhân xơ gan có nồng độ virus ≥105 copies/ml và <105 copies/ml 44

Bảng 3.18.So sánh nồng độ virus trung bình ở bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính 44

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với một số triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 45

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với một số triệu chứng thực thể ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 46 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với số lượng hồng cầu ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 47 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với số lượng tiểu 49 cầu ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 49 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với tỷ lệ

prothrombin ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 51 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với hoạt độ enzyme ALT ở bệnh nhân có HBsAg(+) 53 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa nồng độ virus viên gan B với hoạt độ enzyme AST ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 55 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa nồngđộ virus viêm gan B với hàm lượng

albumin máu ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 57 Bảng 3.27 So sánh nồng độ virus viêm gan B với mức độ xơ gan theo 59 Child –Pugh ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc virus viêm gan B[37] 12

Hình 1.2 Diễn biến tự nhiên trong viêm gan siêu vi mạn[30] 21

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân xơ gan theo giới tính 33

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan B 36

HBsAg(+) 38

Hình 3.3.Tỷ lệ HBeAg ở bệnh nhân xơ gan có HBsAg(+) 39

Hình 3.4 Phân bố HBeAg theo giới tính 40

Hình 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với số lượng hồng cầu 48

Hình 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với số lượng tiểu cầu 50

Hình 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với tỷ lệ prothrombin 52

Hình 3.8 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với hoạt độ enzyme ALT 54

Hình 3.9 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với hoạt độ enzyme AST 56

Hình 3.10 Mối tương quan giữa nồng độ virus viêm gan B với hàm lượng albumin máu 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh phổ biến trên thế giới Ở nước ta xơ gan đứng hàng đầu trong số các bệnh gan mật.Tỷ lệ tử vong cao do các biến chứng như hôn mê, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng Ở các nước phát triển xơ gan chủ yếu do rượu, còn ở nước ta xơ gan lại gặp chủ yếu là sau viêm gan virus B [9]

Viêm gan B là bệnh do virus viêm gan B (HBV) gây ra Virus viêm gan

B có khả năng lây lan mạnh Bệnh truyền qua đường máu, quan hệ tình dục, lây từ mẹ sang con (Lúc mang thai và trong khi sinh)[26]

Trên thế giới có khoảng 2 tỷ người có tiền sử nhiễm virus viêm gan B.Tuy nhiên không phải tất cả số người có tiền sử nhiễm virus viêm gan B đều trở thành người nhiễm viêm gan B mạn tính Trong số gần 400 triệu người nhiễm mạn tính hiện nay có khoảng 50% sinh sống tại Trung Quốc và khu vực Đông Nam Châu Á Bệnh viêm gan B mạn tính và có bằng chứng siêu vi nhân đôi sẽ có nguy cơ cao bị viêm gan tiến triển và có thể diễn tiến đến xơ gan hoặc ung thư gan Mỗi năm có khoảng 1 triệu người tử vong vì viêm gan mạn thể hoạt động, xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát [4], [7],[25],[44],[51]

Nồng độ virus viêm gan B ngày càng được sử dụng phổ biến để đánh giá lượng virus viêm gan B trong máu Việc định lượng nồng độ virus viêm gan B rất có giá trị trong thực hành lâm sàng và là một tiêu chuẩn để theo dõi

và điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B.Tìm hiểu vai trò của nồng độ virus viêm gan B Uchenna H Iloeje, Chen CJ thấy nồng độ virus viêm gan B tăng cao, kéo dài là yếu tố dự báo tổn thương gan, gia tăng tiến triển xơ gan, ung thư gan nguyên phát [72]

Theo Đặng Thị Thúy thì tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở bệnh xơ gan tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai là 55,2%[31] Tỷ lệ xơ gan do virus

viêm gan B tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh khi nghiên cứu ở mức cao tương ứng là 49.38% và 47,8% [7] Song tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng vẫn chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan và mối liên quan giữa nồng độ virus viêm gan B với một số triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân xơ gan Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu :

1 Xác định tỷ lệ nhiễm và đặc điểm của các marker virus viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan ở khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp thời gian từ tháng 2/2013 đến tháng 8/2014

2 Nhận xét mối liên quan giữa nồng độ của virus viêm gan B với một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở những bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về xơ gan

Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng học người Pháp R.T.Leanne mô tả khi mổ tử thi người lính nghiện rượu Năm

1891 Banti mô tả bệnh xơ gan lại bắt đầu từ lách to [33] Viêm gan virus B được phát hiện ra muộn hơn vào năm 1965 bởi Blumberg nhờ việc tìm ra kháng nguyên Australia Kháng nguyên Australia ngày nay được gọi là kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg)[9] Với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn của

xơ gan và virus viêm gan B

Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất xơ gan được xem xét như một quá trình lan tỏa với xơ hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan, dẫn tới hình thành các nhân (nodule) có cấu trúc không bình thường Xơ gan có hai dạng xơ gan to hoặc xơ gan teo Mật độ gan cứng chắc, màu sắc thay đổi từ đỏ nhạt đến vàng nhạt, mặt gan mất tính nhẵn bóng, lần sần hoặc mấp mô do có các nhân Tổ chức gan bị thay đổi: Tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng lan rộng, tế bào nhu mô gan sinh sản ra các tế bào mới tạo thành các khóm nhỏ xung quanh tổ chức xơ, làm biến đổi cấu trúc bình thường của tiểu thùy gan [33]

1.1.1 Dịch tễ học xơ gan

Nhiễm virus viêm gan B là bệnh thường gặp trên thế giới và trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu Bệnh phổ biến ở tất cả các nước đặc biệt là các nước kém phát triển, tuy nhiên ở mỗi nước tỷ lệ nhiễm bệnh có sự khác nhau phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội và điều kiện vệ sinh Dân số thế giới

có khoảng 6 tỷ người thì có khoảng 3,5 tỷ người sống trong vùng lưu hành của viêm gan virus B ở mức vừa và cao [4]

Theo tổ chức y tế thế giới, sự phân bố HBV trên thế giới phân thành ba vùng: [4], [50]

- Vùng lưu hành dịch cao: là vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính trên 7% và trên 70% số người lớn đã từng bị nhiễm HBV Bao gồm phần lớn các nước ở Châu Á và Châu Phi, Trung Cận Đông, lưu vực sông Amazon và Tây Thái Bình Dương Phương thức lây truyền ở vùng này là lây truyền dọc từ mẹ sang con [4], [50]

- Vùng lưu hành dịch trung bình: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính từ 2÷7% và số người lớn đã từng nhiễm HBV từ 20÷50% Đó là những nước như Ấn Độ, Nhật Bản, các nước Đông Âu, khu vực Nam Trung

Mỹ Phương thức lây truyền ở khu vực này là vừa lây truyền dọc, vừa lây truyền ngang, chủ yếu ở trẻ lớn và thanh niên [4], [50]

- Vùng lưu hành dịch thấp: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính dưới 2% và dưới 20% số người lớn đã từng bị nhiễm HBV như Bắc Mỹ, Canada, Tây Âu, Australia, Newzeland và một số nước Nam Mỹ Ở vùng này chủ yếu là lây truyền ngang trong nhóm những người nghiện chích, đồng tính luyến ái, nhân viên y tế, truyền máu [4], [50]

Chứng cứ dịch tễ học và huyết thanh học gợi ý viêm gan virus có thể là yếu tố có trước ở ¼ đến ¾ trường hợp của xơ gan sau hoại tử (xơ gan do virus) Ở những vùng mà nhiễm virus viêm gan B có tính dịch tễ địa phương (Đông Nam Á, Châu Phi vùng Sahara) tới 15% dân số mắc virus thời kỳ nhỏ

và có thể xơ gan phát triển ở ¼ những người mang bệnh kéo dài Sự tiến triển

từ viêm gan mạn đến xơ gan khoảng 12÷20% sau 5 năm [62]

Mặc dù ở Mỹ xơ gan chủ yếu do rượu, xơ gan do virus viêm gan B ít thịnh hành hơn nhưng nó tương đối phổ biến trong số những nhóm có nguy

cơ cao (nam đồng tính luyến ái, người nghiện tiêm chích đường tĩnh mạch),

góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh xơ gan [4] Theo tác giả Ivan Damjanov xơ gan do rượu là 60 ÷70%, trong khi xơ gan do virus viêm gan B là 10% [59]

Ở Mehico nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu do rượu và virus viêm gan

C, xơ gan do virus viêm gan B chỉ chiếm tới 5% [66]

Một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy trong số bệnh nhân xơ gan có tới 89% có HBsAg dương tính [45]

Việt Nam nằm trong khu vực có nguy cơ cao về nhiễm HBV với tỷ lệ người mang HBsAg trong cộng đồng từ 15÷ 26% [10]

Nghiên cứu dấu ấn virus viêm gan B trên vùng Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng bệnh nhân bị viêm gan và xơ gan do virus viêm gan B có

tỷ lệ cao [10]

Hà Nội TP Hồ Chí Minh Viêm gan 43.5% 42.0%

Xơ gan 49.38% 47.8%

Trong nghiên cứu của Phạm Thị Thùy trên những bệnh nhân xơ gan có đái tháo đường tỷ lệ bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B là 43% [32]

Theo Vũ Văn Khiên xơ gan do virus viêm gan B là 55% [18]

Hà Quốc Phòng nghiên cứu trên các đối tượng bệnh nhân xơ gan do virus thấy 94.3% nguyên nhân do virus viêm gan B [24]

Tác giả Đặng Thị Thúy khi tìm hiểu tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở bệnh nhân xơ gan tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ này là 55,2% [31]

1.1.2 Nguyên nhân xơ gan [33], [9], [14],[11]

- Xơ gan do virus: Ngày nay người ta biết đến 7 loại virus gây viêm gan: A, B, C, D, E, G, F Trong đó virus B và C gây viêm gan mạn và xơ gan

- Xơ gan do viêm gan mạn tính: Viêm gan tự miễn

- Xơ gan do rượu

- Xơ gan do ứ mật kéo dài

+ Ứ mật thứ phát: Sỏi mật, viêm chít hẹp đường mật, giun chui ống mật

+ Ứ mật nguyên phát: Hội chứng Hanot

- Xơ gan do ứ đọng máu tại gan: Xơ gan trong suy tim, viêm màng ngoài tim, viêm tắc tĩnh mạch trên gan

- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc:

+ Do hóa chất: Methotrexat, phospho, 6 mecatopurin

+ Do thuốc: Clopromazin, INH, rifamycin, sulfamid, methyldopa

- Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: Bệnh do nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hóa đồng, do rối loạn chuyển hóa porphyrin

- Xơ gan do rối loạn di truyền: Do thiếu hụt alpha 1 – antitrypsin, thiếu hụt bẩm sinh enzym 1 phosphat – aldolase

- Xơ gan do kí sinh trùng: Sán máng, sán lá gan

- Xơ gan lách to kiểu Banti: Vấn đề này hiện còn đang được nghiên cứu thêm Ngoài ra còn một số trường hợp không tìm được nguyên nhân

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh xơ gan

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan, các loại giai đoạn của xơ gan [14], [33],[11]

* Xơ gan tiềm tàng: Giai đoạn còn bù

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có một số triệu chứng gợi ý:

- Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu

- Rối loạn tiêu hóa

- Đau nhẹ vùng hạ sườn phải

- Có các sao mạch ở da cổ, ngực, bụng, bàn tay son

- Có thể có gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn

- Có thể có lách to

- Chảy máu cam, chảy máu chân răng

Ở giai đoạn này chẩn đoán xác định phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xét nghiệm mô bệnh học

* Xơ gan giai đoạn mất bù

Biểu hiện bằng hai hội chứng chính:

* Suy tế bào gan:

- Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, chướng hơi, táo bón hoặc ỉa chảy

- Rối loạn giấc ngủ, ngứa da

- Xuất huyết dưới da niêm mạc như chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da thành từng đốm

- Phù chi

- Vàng da: Triệu chứng này tăng lên vào các đợt tiến triển của bệnh

- Có thể sốt nhẹ do hoại tử tế bào gan, xơ gan ung thư hóa

* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Cổ trướng từ ít đến nhiều, làm căng bụng, cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện của chức năng tế bào gan suy giảm

- Gan thường teo nhỏ, có thể có gan to, mật độ chắc, bờ sắc

- Lách to từ mấp mé bờ sườn đến vài cm dưới bờ sườn

- Tuần hoàn bàng hệ trên vùng rốn và hai bên mạng sườn, đây là tuần hoàn bàng hệ cửa chủ do cản trở sự trở về của máu, khi nằm tuần hoàn bàng

hệ không rõ, khi ngồi dậy các mạch máu nổi rõ hơn

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản

1.1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng [14], [33], [4], [ 10]

* Xét nghiệm máu ngoại vi: Thường có thiếu máu, nếu có xuất huyết

tiêu hóa thiếu máu nhược sắc, huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu thường giảm

* Xét nghiệm chức năng gan: Bị suy giảm rõ rệt

- Điện di Protein: Albumin huyết tương giảm < 40%, gama globulin tăng, tỷ lệ A/G < 1

- Đông máu cơ bản: Tỷ lệ Prothrombin hạ thấp <70%

- Cholesterol este giảm

- Amoniac máu tăng

- Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao

- Ứ mật: Bilirubin máu tăng cao cả bilirubin liên hợp và bilirubin tự do Phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng

- Transferase: Là men giúp cho quá trình vận chuyển những nhóm amin của những acid  - cetonic tạo nên mối liên quan giữa chuyển hóa protein và gluxit Trong số các transaminase, aminotranferase được chú ý nhiều nhất (đặc biệt ALT là chỉ thị đặc hiệu của tế bào gan):

+ Alanin aminotranferase (ATL): Có chủ yếu trong gan và phần bào tương của tế bào

+ Aspartate aminotranferase (AST): Có nhiều trong mô khác nhau như

cơ tim, cơ vân, thận, não và gan Trong gan AST hiện diện ở phần ty thể và phần bào tương của tế bào

Trong xơ gan AST, ALT tăng, rõ rệt nhất trong đợt tiến triển

* Siêu âm gan: Gan to hoặc gan teo, lách to, tĩnh mạch gan bị hẹp, tĩnh

mạch cửa giãn rộng đường kính > 13mm, tĩnh mạch lách đường kính > 9mm, dịch cổ trướng từ ít đến nhiều

* Nội soi dạ dày thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3,

có thể giãn mạch tâm vị phình vị lớn

Theo hội nội soi Nhật Bản đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản chia làm 3 độ:

+ Độ 1: Các tĩnh mạch giãn nhẹ, mất khí bơm hơi căng

+ Độ 2: Các tĩnh mạch giãn trung bình, ngoằn ngoèo và chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản

+ Độ 3: Tĩnh mạch có kích thước lớn, và chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản

* Soi ổ bụng: Mặt gan mất tính nhẵn bóng, lần sần do u cục (nodule),

màu sắc thay đổi đỏ nhạt hoặc vàng nhạt, bờ gan mấp mô

* Xét nghiệm vi thể: Năm 1956 hội nghị Quốc tế về gan tại Lahabana

đã đặt ra tiêu chuẩn mô bệnh học của xơ gan gồm các đặc điểm sau:

Tổn thương tế bào gan: thoái hóa hạt và hoại tử

- Xơ tăng sinh lan tỏa

- Tái tạo tế bào gan thành hạt

- Tổn thương lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

Tổ chức xơ phát triển từ khoảng cửa gọi là xơ gan khoảng cửa, có nhiều tế bào mỡ vây quanh khoảng cửa Xơ gan sau hoại tử có những ổ hoại tử tập trung quanh tiểu thùy Xơ gan mật có nhiều tế bào ứ mật có những hạt sắc tố màu nâu vàng nằm trong nguyên sinh chất của tế bào gan và trong tế bào lót xoang tĩnh mạch

1.1.4 Biến chứng [14],[11],[33]

- Xuất huyết tiêu hóa: Là biến chứng hay gặp trong xơ gan Nguyên

nhân là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hay tĩnh mạch phình vị của dạ dày

- Dễ bị nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng dịch cổ trướng, đường tiêu hóa,

phổi, nhiễm khuẩn huyết

- Xơ gan ung thư hóa: Tỷ lệ ung thư hóa cao trên bệnh nhân xơ gan,

đặc biệt xơ gan do virus viêm gan B Chính vì vậy các bệnh nhân xơ gan nên được kiểm tra  FP và siêu âm gan định kỳ 6÷12 tháng đễ phát hiện sớm ung thư gan, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, tiền sử gia đình có người bị ung thư gan[41]

- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận cấp chức năng thường xảy

ra trên bệnh nhân suy gan nặng, chọc tháo dịch cổ trướng quá nhiều

- Hôn mê gan: Rối loạn ý thức, rối loạn trí nhớ Thường xuất hiện sau

xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận

1.1.5 Tiên lượng

* Theo Child-Pugh (1991) [33]

Tiêu chuẩn đánh giá 01 điểm 02 điểm 03 điểm

Albumin huyết thanh (g/l) > 35 35÷28 < 28

Bilirubin huyết thanh (mol/l) < 35 35÷50 > 50

Cổ trướng Không có Vừa Nhiều Hội chứng não gan Không có Lơ mơ Hôn mê

Tỷ lệ Prothrombin (%) >54 54÷44 < 44

Child A: 5÷6 điểm: tiên lượng tốt

Child B: 7÷9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child C: 10÷15 điểm: tiên lượng xấu

Trên lâm sàng đánh giá mức độ nặng của xơ gan dựa vào các triệu chứng sau:

+ Cổ trướng nhiều, dùng thuốc lợi tiểu ít tác dụng, chọc tháo tái phát nhanh + Vàng da kéo dài

+ Tình trạng tinh thần: Đáp ứng chậm chạp, trí nhớ kém, lơ mơ hoặc tình trạng kích động lú lẫn, la hét, run chân tay Tình trạng này có thể dẫn đến hôn mê gan

1.2 Cấu trúc virus viêm gan B

Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae Khi quan sát huyết thanh của bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy

có 3 loại hình thể: Tiểu thể hình cầu, tiểu thể hình trụ nhỏ và hạt siêu vi hoàn chỉnh [9],[49], [50], [69]

- Tiểu thể hình cầu và tiểu thể hình trụ nhỏ: Các tiểu thể này là thành phần bao ngoài của virus được sản xuất dư thừa trong quá trình nhân lên của virus (chỉ có kháng nguyên bề mặt)

- Hạt siêu vi hoàn chỉnh: Được Dane mô tả vào năm 1970 nên còn gọi

là tiểu thể Dane Hạt có dạng hình cầu, đường kính khoảng 27 ÷ 28nm, gồm 3 lớp bao ngoài, vỏ capsid và lớp lõi chứa bộ gen

1.2.1 Lớp bao ngoài

Dày khoảng 7 nm, gồm 2 lớp lipoprotein:

- Lớp ngoài: Có 3 loại protein SHBS, MHBS, LHBS, mỗi loại đều có chung một quyết định kháng nguyên là HBsAg

+ Protein nhỏ bề mặt (SHBS): Gồm có 226 acid amin, mã hóa bởi gen

S SHBS có 5 quyết định kháng nguyên kháu nhau: a đặc hiệu chung cho cả nhóm, d hoặc y, w hoặc r Sự kết hợp của 5 kháng nguyên tạo thành nhiều phụ typ khác nhau: adw, adr, ayw, ayr Sản xuất được vacxin phòng bệnh viêm gan virus B chính là nhờ các typ huyết thanh đều có chung phần quyết địng kháng nguyên a

+ Protein trung bình bề mặt (MHBS): Gồm 281 acid amin, được mã hóa bởi gen tiền S2 và gen S Protein này chứa đựng một điểm cảm thụ với albumin trùng hợp hóa giữ vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của virus vào tế bào gan

+ Protein lớn bề mặt (LHBS): Gồm 389 ÷ 400 acid amin tùy thuộc vào typ huyết thanh, được mã hóa bởi gen tiền S1, tiền S2 và gen S Protein đóng vai trò quan trọng trong việc kết hợp HBV với tế bào gan qua trung gian cảm thụ đặc hiệu

Hình 1.1 Cấu trúc virus viêm gan B[37]

1.2.2 Vỏ capsid

Dày khoảng 27 ÷ 28 nm được hình thành bởi nhiều protein, chứa 183 acid amin, mã hóa bởi gen C (core: lõi) mang quyết định kháng nguyên HBc (HBcAg) Kháng nguyên e của HBV (HBeAg) có mặt trong huyết tương hình thành do quá trình phân tách của một protein lớn hơn mã hóa bởi các gen tiền

C (pre-core) và gen C (core)

1.2.3 Lớp lõi

Lớp trong cùng chứa genome của HBV (DNA), men DNA polymerase

có khả năng phiên mã ngược, men proteinkinase có khả năng phospho hóa các protein của nucleocapside, các loại protein nhỏ khác bám vào DNA

Genome của HBV là một phân tử DNA vòng có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, dài khoảng 3200 nucleotid Gồm 2 sợi có chiều dài khác nhau: Sợi ngắn mang điện tích dương và bằng 50% ÷ 80% sợi dài mang điện tích âm Genome của HBV gồm 4 loại: S, C, P và X

Gen S gồm tiền S và S mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt Vùng tiền S phân thành hai vùng tiền S1 và tiền S2

Gen C mã hóa các protein capsid và vùng tiền C mã hóa protein mang quyết định kháng nguyên e có liên quan đến tính lây nhiễm và phản ánh tình trạng nhân đôi của virus Một số trường hợp xảy ra đột biến ở vùng pre-core,

sự tổng hợp HBeAg khi đó không thực hiện được mặc dù quá trình nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn

Gen P mã hóa DNA polymerase cho phép HBV nhân lên DNA polymerase có cả hai hoạt tính của DNA polymerase phụ thuộc DNA và phụ thuộc RNA

Gen mã hóa protein X đóng vai trò điều hòa quá trình nhân lên của virus là HBxAg Protein còn liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế bào, do đó có vai trò trong quá trình sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm

1.3 Kiểu gen của HBV

Cho đến nay các nhà khoa học đã phát hiện ra 8 kiển gen của HBV được ký hiệu từ A đến H Một số nghiên cứu đã chỉ rõ được sự phân bố của các kiểu gen khác nhau [4], [10], [50] Kiểu gen A là kiểu gen chiếm ưu thế ở Bắc Âu và Bắc Mỹ Kiểu gen B và C có nhiều ở Đông Á và Viễn Đông Kiểu gen B và C cũng là kiểu gen gặp chủ yếu ở Việt Nam [22],[28],[36],[53] Kiểu gen D được tìm thấy ở vùng Địa Trung Hải và Trung Cận Đông Kiểu gen E hay gặp ở phía tây cận Sahara, còn kiểu gen F tập trung ở Nam Mỹ Sự

phân bố của kiểu gen G đến nay vẫn chưa được xác định rõ Kiểu gen H được xác định có nguồn gốc ở Trung Mỹ[56]

Sự khác nhau về kiểu gen để tạo nên các hình thái lâm sàng khác nhau Nghiên cứu gần đây ở Nhật Bản đã chỉ ra rằng các kiểu gen C thường liên quan đến nhiều bệnh gan nặng: xơ gan, ung thư gan nguyên phát hơn kiểu gen

B Trong nghiên cứu khác của các tác giả Thụy Sỹ thì kiểu gen A được phát hiện có liên quan đến viêm gan mạn tính và kiểu gen D với viêm gan cấp tính [50]

Đáp ứng với điều trị ở các kiểu gen khác nhau cũng khác nhau Kiểu gen A và B đáp ứng với Interferon tốt hơn kiểu gen C và D [44], [57]

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh giữa các kiểu gen cũng khác nhau: Kiểu gen B có chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và có tỷ lệ cao hơn kiểu gen C [57],[47]

1.4 Các dấu ấn virus viêm gan

1.4.1 HBsAg

HBsAg là kháng nguyên bề mặt (kháng nguyên vỏ) của virus viêm gan

B Xuất hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng từ 2

÷ 6 tuần và từ 2 ÷ 12 tuần sau khi tiếp xúc Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh có ý nghĩa nhất cho biết tình trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ có ADN của virus trong tế bào gan Chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân nhiễm HBV tuy không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có HBsAg dương tính [4], [50],[74]

HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 ÷ 8 tuần kể từ khi có triệu chứng Tuy nhiên có một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng và có liên quan đến tuổi nhiễm HBV Nếu nhiễm HBV từ khi tuổi còn nhỏ thì tỷ lệ HBsAg chuyển thành âm tính càng thấp [4]

Nếu sau 6 tháng mà HBsAg vẫn còn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành người mang trùng mạn tính Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu hàm

lượng HBsAg lớn hơn ¼ so với trị số ban đầu trong giai đoạn bình phục thì có nguy cơ trở thành người mang trùng mạn tính [20]

Có một số trường hợp viêm gan B nhưng HBsAg âm tính, có thể là nồng độ thấp mà các kỹ thuật hiện đại chưa phát hiện được hay bị trung hòa bởi lượng anti HBs trội hơn [4]

Ngoài ra cũng có một tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg âm tính nhưng vẫn có anti HBc dương tính hay HBV DNA dương tính trong máu ngoại vi hay trong

tổ chức nhu mô gan[4]

1.4.2 Anti HBs

Là kháng thể của cơ thể vật chủ tạo ra kháng lại HBsAg Anti HBs có thể được tạo thành một cách tự nhiên sau nhiễm HBV hoặc do tiêm chủng vacxin phòng viêm gan B Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs có thể xảy ra một thời gian ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng có thể kéo dài sau 2 đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh

đã được cải thiện, nó có khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tái nhiễm [4]

Ở những bệnh nhân tiêm phòng vacxin, đáp ứng miễn dịch thường không mạnh như nhiễm virus tự nhiên và kháng thể do virus tạo ra không tồn tại lâu mà giảm dần Tuy nhiên hiệu quả của vacxin cho thấy đáp ứng của anti HBs thể dịch đối với các kháng nguyên bề mặt có khả năng bảo vệ chống lại nhiễm HBV [4]

Thông thường HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là khi cái này dương tính thì cái kia âm tính và ngược lại Tuy nhiên trong một số trường hợp có thể cùng tồn tại cả hai hoặc không có mặt

cả hai Trong giai đoạn cửa sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện Khi đã có triệu chứng lâm sàng có HBsAg, cơ thể tạo ra kháng thể anti HBs nhưng chưa đủ mạnh để trung hòa HBsAg hay HBsAg âm tính do tác động của đột biến trên vùng S và cơ thể không tạo ra được anti HBs [4], [20], [51]

1.4.3 HBcAg

HBcAg là kháng nguyên nhân của virus viêm gan B Nó chỉ xuất hiện ở trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện được khi làm sinh thiết gan Khi có mặt HBcAg trong gan thì bao giờ cũng có mặt HBsAg trong màng tế bào gan [4], [20], [51]

1.4.4 Anti HBc

Khi nhiễm virus tự nhiên, kháng thể đối với kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (Anti HBc) được sản xuất Anti HBc được phát hiện trong giai đoạn nhiễm virus cấp cùng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyên giảm Ở những người có miễn dịch tự nhiên, anti HBc thường hiện diện cùng với anti HBs Những người đã tiêm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ có anti HBs dương tính [4], [20], [50]

1.4.5 HBeAg

HBeAg xuất hiện sớm: Đồng thời hoặc ngay sau khi có HBsAg Sự hiện diện của nó thể hiện quá trình nhân đôi mạnh của virus viêm gan và liên quan đến sự hiện diện của các hạt siêu vi hoàn chỉnh Lúc này tính lây nhiễm rất cao [4], [20], [51]

Trong nhiễm virus viêm gan B mạn tính có HBe dương tính, một số lượng lớn virus được lưu hành trong hệ tuần hoàn Mất HBeAg thường đi kèm với viêm gan bùng phát qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT tăng cao và hoại tử tế bào gan Với sự phát triển anti HBe sau đó, thường có

sự sụt giảm đáng kể sao chép virus và giảm HBV DNA lưu thông xuống mức thấp hơn [4]

Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quá trình nhân lên của virus, giảm phản ứng viêm và tổn thương mô bệnh học, làm chậm quá trình xơ hóa Chuyển đổi huyết thanh tự nhiên với nhiều tỷ lệ

khác nhau với khoảng từ 15 ÷ 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển huyết thanh cao hơn trong lứa tuổi 20 ÷ 35 [4]

Tuy nhiên ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng nồng độ HBV DNA và men ALT vẫn tăng cao, nguyên nhân là do phát triển của HBV đột biến không có khả năng tổng hợp kháng nguyên e Bệnh nhân thường có một đột biến trong vùng tiền lõi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1896 Các bệnh nhân nhiễm virus đột biến tiền lõi thường có tiên lượng xấu hơn với nguy cơ phát triển viêm gan mạn tấn công, xơ gan, ung thư gan nguyên phát Nguy cơ đột biến xảy ra khi có sự mất đi của HBeAg nhưng nồng độ HBV DNA ở bệnh gan mạn tính tăng trên 105 copies/ml, còn ở bệnh nhân xơ gan là trên 104 copies/ml [36], [51]

Nhiễm HBV mạn tính có HBeAg dương tính thì bệnh thường có mức

độ tiến triển cao và nồng độ HBV ADN dương tính cao và khả năng lây nhiễm cũng cao hơn so với HBeAg âm tính [4], [50] Chính vì vậy mà HBeAg có vai trò rất quan trọng trong lây truyền mẹ con Nếu mẹ mang HBsAg có HBeAg dương tính thì tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 ÷90% trẻ có HBsAg trong 3 tháng đầu và khoảng 85 ÷ 90% số này sẽ trở thành người mang HBsAg mạn tính Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính với anti HBe dương tính thì nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 ÷ 20% [76] Trong nghiên cứu mối liên quan giữa HBeAg và khả năng lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con, Đỗ Trung Phấn và cộng sự thấy rằng 67.1% trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính thì sau 12 tháng vẫn có HBsAg dương tính tồn tại trong máu trẻ Nguy cơ mang HBsAg

ở nhóm trẻ 12 tháng tuổi sinh ra từ mẹ có HBsAg và HBeAg dương tính cao gấp 16.6 lần so với trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính nhưng HBeAg âm tính [26]

1.4.6 Anti HBe

Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khi HBeAg dương tính chuyển sang

âm tính và anti HBe từ âm tính chuyển sang dương tính Hiện tượng này phản ánh sự nhân đôi của virus đã giảm hoặc chấm dứt, đồng thời là sự giảm nồng

độ HBV DNA (dưới 105 copies/ml) và bình thường hóa men ALT Lúc này bệnh nhân được coi là người mang virus không hoạt động Ngày nay người ta nhận ra sự sao chép của virus vẫn còn tiếp tục diễn ra trong giai đoạn này mặc

dù ở mức độ thấp Bằng kỹ thuật khuếch đại gen PCR, HBV DNA có thể được phát hiện trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân mang virus không hoạt động nhưng hiếm khi nồng độ HBV DNA vượt quá 105 copies/ml [51] Một nghiên cứu với 85 bệnh nhân mang virus viêm gan B không hoạt động cho thấy trung bình nồng độ HBV DNA là 1300 copies/ ml, giá trị trung bình của ALT và AST là 24 ± 7 và 23 ± 7 IU/L [65] Tuy nhiên khi có đột biến mặc dù HBeAg âm tính, anti HBe dương tính nhưng nồng đồ HBV ADN và ALT trong huyết thanh vẫn cao Thực ra vẫn có sự nhân lên của virus nhưng phần lớn có sự che dấu virus do đột biến trên vùng precore hay core promoter

ức chế quá trình tổng hợp HBeAg Các trường hợp này thường liên quan đến viêm gan tái hoạt động [52]

Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra một cách tự nhiên và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội và môi trường sống, tuổi, giới tính, chủng tộc, kiểu gen và nồng độ men ALT

Ngoài ra sự chuyển đổi huyết thanh có thể được thúc đẩy nhanh nhờ phương pháp trị liệu kháng siêu vi Viêm gan B mạn HBeAg dương tính có chuyển đổi huyết thanh, cùng với sự bình thường hóa ALT và giảm nồng độ HBV DNA xuống dưới 105 copies/ml có thể đạt được xấp xỉ 20÷30% sau khoảng thời gian điều trị 6 tháng với interferon , 16÷18% trong khoảng 1 năm điều trị với Lamivudin và 12% trong khoảng 1 năm điều trị với Adefovir [40]

Tác giả Trần Văn Huy theo dõi trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn HBeAg dương tính được điều trị bằng Adefovir dipivoxil thấy tỷ lệ mất HBeAg là 27,77% sau 12 tháng và 52,77% sau 24 tháng Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe là 11,11% sau 12 tháng và 30,55% sau 24 tháng [17]

Mặt khác, sự chuyển đổi huyết thanh không phải là quá trình vĩnh viễn,

có thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg âm tính thành HBeAg dương tính và anti HBe dương tính thành anti HBe âm tính đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đồng tính luyến ái, người điều trị hóa chất và corticoid [4]

1.4.7 HBV DNA

HBV có một DNA vòng, nhỏ (32kb) gần như là mạch kép chứa một vòng mạch đơn ngắn Nằm trong một vỏ ngoài, gen virus này được tạo vỏ gồm kháng nguyên lõi virus viêm gan B và có một DNA polymerase virus có khả năng lấp đầy phần mạch đơn của DNA trong khi sao chép Trong huyết thanh, lớp capsid bên trong này được phủ bởi một vỏ ngoài HBsAg Các phương pháp đo lường DNA polymerase hoặc HBV DNA được dùng để định lượng virus [31], vì vậy xác định nồng độ HBV DNA huyết thanh đã thành một xét nghiệm đánh giá ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính, nó cho phép ta dự báo tổn thương gan tiến triển cũng như đáp ứng các điều trị Xác định HBV DNA đã làm sáng tỏ tình trạng lây nhiễm của một người mà các xét nghiệm miễn dịch của kháng nguyên hoặc kháng thể còn mơ hồ [4],[55] Các tác giả còn cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HBV DNA trong huyết thanh và nồng độ HBV DNA ở trong tế bào gan (r = 0.717,

p = 0.018) [61]

Các xét nghiệm phối hợp HBeAg, anti HBe và HBV DNA cho phép xác định được sự chấm dứt hay tái hoạt động nhân sự lên của virus [4], [33], [50]

Sự chấm dứt nhân lên có thể xảy ra tự nhiên hay nhờ điều trị thuốc kháng virus Hiện tượng này thường có sự chuyển đổi huyết thanh bằng sự mất đi của HBeAg và xuất hiện anti HBe Trong một số trường hợp, trước khi ngừng sao chép HBV DNA, trasaminase tăng cao [33] Trong trường hợp này HBV DNA thường không còn phát hiện nữa dù vẫn còn tồn tại HBeAg HBeAg biến mất muộn hơn và sau đó anti HBe xuất hiện

Những người HBeAg huyết thanh dương tính thường có quá trình nhân lên mạnh của virus và được chứng minh bằng sự có mặt của HBV DNA trong huyết thanh và các phần tử trung gian DNA sao chép trong gan với nồng độ cao Tuy nhiên một số bệnh nhân không có HBV DNA dù HBeAg dương tính

và không có điều trị Điều này có thể là do mức sao chép HBV DNA thấp hoặc

do tổng hợp HBeAg từ HBV DNA hòa nhập mà không có hiện tượng tạo vỏ

Trong nhóm bệnh nhân HBeAg âm tính, anti HBe dương tính mà vẫn định lượng được nồng độ HBV DNA thì hay gặp trong các trường hợp đột biến precore hoặc corepromoter Nồng độ HBV DNA ở nhóm có đột biến precore/ corepromoter cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có đột biến

1.5 Diến biến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B

Người nhiễm virus viêm gan B có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không có triệu chứng, triệu chứng không rõ ràng, viêm gan bán cấp, viêm gan cấp Người nhiễm HBV cũng có thể tiến triển thành viêm gan B mạn tính, xơ gan, ung thư gan Tỷ lệ chuyển từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tuổi nhiễm bệnh: 90% trẻ sơ sinh, 25 ÷ 50% ở trẻ 1 ÷ 5 tuổi, 6 ÷10% ở trẻ lớn và người lớn 25% trẻ sơ sinh và trẻ lớn nhiễm HBV tiến triển thành xơ gan, 5% người lớn nhiễm HBV từ lúc còn nhỏ có nguy cơ ung thư gan sau 10 năm, cao cấp 100 ÷300 lần so với người không nhiễm bệnh [44]

1.5.1 Viêm gan virus cấp

Trên 90% người nhiễm HBV không có triệu chứng, trong khi có biểu hiện rõ triệu chứng viêm gan virus cấp khoảng 5 ÷ 15% ở trẻ 1 ÷ 5 tuổi và 33

÷ 50% ở trẻ lớn và người lớn Nhiễm virus viêm gan cấp không phải là yếu tố nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [44]

Khi nhiễm viêm gan virus B cấp trong máu bệnh nhân HBsAg thường xuất hiện 1÷20 ngày trước khi aminotransferase đạt tới đỉnh cao, tồn tại khoảng

2 tháng Đa số bệnh nhân sau nhiễm virus viêm gan B thường có HBsAg dương tính nhưng cũng có tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ tìm thấy HBsAg trong máu Ngoài ra trong máu bệnh nhân còn có HBeAg và antiHBc typ IgM [4], [33], [50]

1.5.2 Nhiễm virus viêm gan mạn

Thời gian để kết luận nhiễm virus viêm gan B mạn tính khi xét nghiệm thấy HBsAg dương tính và kéo dài trên 6 tháng

Diễn biến tự nhiên của người nhiễm virus viêm gan mạn tính được chia làm 4 giai đoạn: [4], [8],[28],[50],[51]

Hình 1.2 Diễn biến tự nhiên trong viêm gan siêu vi mạn[30]

* Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Đối với những cá thể đã tiếp xúc với HBV từ lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài nhiều thập niên

Trong khi những người bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, giai đoạn này thường không có hay rất ngắn Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch đáp ứng miễn dịch yếu, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, men gan bình thường hoặc tăng nhẹ và sự viêm hoại tử tế bào gan thường không hoặc ít thấy khi sinh thiết gan Trong khi có sự hiện diện của HBsAg, HBeAg và HBV nhân lên mạnh (trên 105 copies/ml) [4], [50],[51]

* Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Ở giai đoạn này bệnh nhân có ALT tăng

và có sự hoại tử tế bào gan khi sinh thiết gan Bệnh nặng và kéo dài trong giai đoạn hoạt động miễn dịch quyết định nguy cơ có những biến chứng ở gan Giai đoạn này vẫn có sự hiện diện của HBsAg, HBV DNA Việc đảo ngược huyết thanh từ HBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do điều trị đều liên quan đến việc giảm HBV DNA (dưới 105 copies/ml) bình thường hóa men gan và giảm hoạt động viêm hoại tử của mô gan [4], [50],[51]

* Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti HBe dương tính: Giai đoạn này xảy ra khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe ALT trở về bình thường và gan được phục hồi sau quá trình viêm hoại tử Ở nhiều bệnh nhân HBV DNA chỉ có thể được phát hiện bằng phương pháp khuếch đại gen (PCR) [4], [9], [50], [51]

* Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti HBe dương tính và HBeAg

âm tính có thể kéo dài suốt đời mà không có dấu hiệu virus nhân lên, không

có tổn thương tế bào gan Đây chính là những người lành mang HBsAg dương tính Tuy nhiên có một số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn tái hoạt động (một cách tự nhiên hay sau suy giảm miễn dịch), lúc này HBV DNA tăng cao, men ALT tăng tổn thương tiến triển tế bào gan Những trường hợp này chính là những trường hợp viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính và có

xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [4], [9], [21], [51], [50]

1.5.3 Hậu quả nhiễm virus viêm gan B

Viêm gan B mạn là hậu quả của quá trình nhiễm HBV Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có thể được coi như là người mang virus hoạt động hay không hoạt động phụ thuộc vào nồng độ aminotransferase, hoạt động viêm của tế bào gan, sự sao chép của virus (thông qua HBeAg và HBV DNA) Người mang virus viêm gan B không hoạt động không có triệu chứng lâm sàng, nồng độ aminotransferase bình thường, hoạt động viêm của tế bào gan bình thường hoặc nhẹ, sự sao chép của virus rất thấp (không có HBeAg và nồng độ HBV DNA thấp) Người mang HBsAg nhưng HBeAg âm tính và nồng độ aminotransferase bình thường ít khi lây nhiễm sang người khác và thường không gây bệnh gan tiến triển [51], [50]

Nhiều nghiên cứu dọc đã chứng minh được rằng sự hiện diện của virus hoạt động và hoại tử viêm kéo dài của tế bào gan sẽ tiến triển thành xơ gan, ung thư gan Trong một nghiên cứu với 366 bệnh nhân viêm gan B mạn tính theo dõi trong vòng 6 năm có 45 bệnh nhân (12%) tiến triển thành xơ gan và

23 bệnh nhân (6 %) chết do ung thư gan nguyên phát [67]

Xơ gan làm giảm thời gian sống của bệnh nhân và có biến chứng ung thư hóa cao hơn viêm gan mạn Thời gian sống của bệnh nhân xơ gan còn bù

là 85% trong 5 năm nhưng giảm xuống còn 55% ÷70% sau 10 năm và 14% ÷ 35% trong 5 năm đối với xơ gan mất bù [63], [77] Một nghiên cứu khác cũng

có kết quả tương tự, đối với bệnh nhân xơ gan còn bù thời gian sống 5 năm là 84% và 10 năm là 68% Đối với xơ gan mất bù thời gian sống sau 5 năm chỉ còn 14% [44] Nghiên cứu về thời gian sống của bệnh nhân xơ gan, tác giả Hui Ma và cộng sự thấy thời gian sống của bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống

kê ở nhóm bệnh nhân xơ gan HBeAg âm tính so với nhóm bệnh nhân xơ gan HBeAg dương tính (p = 0.0024) [52]

Karayiannis thấy rằng khi có sự hiện diện của HBV DNA cao trong huyết thanh của người mang anti HBe, thường liên quan với bệnh gan nặng như xơ gan, ung thư gan 40% bệnh nhân ung thư gan có bằng chứng tiếp tục sao chép virus [57] Uchenna tiến hành nghiên cứu dọc trên 3852 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B không điều trị ở Thái Lan trong 11 năm thấy có 365 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan mới, đồng thời nồng độ virus viêm gan B

có ý nghĩa dự đoán mạnh nhất nguy cơ xơ gan [72] Trong nghiên cứu của Wang.J cũng chỉ ra rằng biến chứng xơ gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn có liên quan mạnh mẽ với nồng độ HBV DNA Nồng độ HBV DNA làm tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan (p = 0.021) [73] Nồng độ HBV DNA ở nhóm bệnh nhân có biến chứng xơ gan (1.5x106) cao hơn nhóm bệnh nhân không có biến chứng xơ gan (0.18x106) với p = 0.02 Nhưng biến chứng xơ gan vẫn tiếp tục phát triển ở những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA dưới

105 copies/ml Bệnh nhân HBeAg dương tính biến chứng xơ gan có nồng độ ALT và HBV DNA cao hơn nhóm viêm gan mạn không có biến chứng và có đến 24.5% bệnh nhân viêm gan mạn có biến chứng xơ gan có nồng độ HBV DNA dưới 104 copies/ml [77]

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài nghiên cứu

1.6.2 Ở trong nước

Đặng Thị Thúy (2002) tìm hiểu tỷ lệ nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B, C ở bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Đoàn Thị Thúy Hồng (2008) nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ HBV DNA, dấu ấn HBeAg với lâm sàng và một số chỉ số sinh học trong máu ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan B mạn tính

Hoàng Tuyến Tuyên (2011) nghiên cứu mối liên quan giữa kiểu gen, tải lượng virus với các biểu hiện lâm sàng nhiễm virus viêm gan B

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân xơ gan được làm các marker virus viêm gan B (HBsAg, HBeAg, HBV DNA) điều trị tại khoa nội Tiêu Hóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp thời gian từ tháng 2/2013 đến tháng 12/2014

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: bệnh nhân có 2 hội chứng

sau

*Hội chứng suy tế bào gan

Lâm sàng : Có một trong các triệu chứng sau

-Rối loạn tiêu hóa : Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, không có cảm giác ngon miệng, sợ mỡ, bụng ấm ách chậm tiêu trong nhiều giờ, thường xuyên đại tiện phân nát, không thành khuôn, rối loạn giấc ngủ, ngứa da

- Vàng củng mạc mắt, vàng da, có khi sạm da

- Sao mạch, lòng bàn tay son

- Phù : Thường phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm

- Xuất huyết dưới da và niêm mạc

* Cận lâm sàng :

- Protein toàn phần huyết thanh giảm < 65 g/l

- Albumin huyết thanh giảm < 35 g/l

- Tỷ lệ A/G < 1

- Tỷ lệ prothrombin giảm < 70%

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lâm sàng: Có một trong các triệu chứng sau:

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ( +)

- Lách to

- Cổ trướng tự do

* Cận lâm sàng

- Dịch cổ trướng : Phản ứng rivalta (- ), protein < 30 g/l

- Soi dạ dày thực quản : Giãn tĩnh mạch thực quản và hoặc giãn tĩnh mạch tâm vị, phình vị

- Siêu âm ổ bụng : Gan nhu mô thô, tăng âm không đều hoặc teo nhỏ,

có dịch ổ bụng, tĩnh mạch cửa giãn > 13 mm, tĩnh mạch lách giãn > 10 mm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu

-Xơ gan ung thư hóa

-Xơ gan không được làm các xét nghiệm marker virus viêm gan B -Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan trong

thời gian tháng 2 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014, tổng số bệnh nhân xơ gan

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu là 330

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: áp dụng phương pháp chọn ngẫu

nhiên không xác suất, thuận tiện và tích lũy

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp xác định

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Các yếu tố liên quan :

+ Nhiễm virus viêm gan( B): bệnh nhân đã từng được bác sỹ chẩn đoán, điều trị viêm gan trước thời điểm nghiên cứu Xét nghiệm HBsAg (+ )

+ Lạm dụng rượu : Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 và DMS –

IV, lạm dụng rượu là sử dụng nhiều rượu đủ để gây hại cho cơ thể (>40g ethanol/ngày, kéo dài từ 1 năm trở lên)

Lượng rượu bệnh nhân uống mỗi ngày được quy đổi ra gram ethanol theo công thức : số gram ethanol bệnh nhân sử dụng mỗi ngày = Số lượng rượu uống/ngày (ml) x độ rượu x 0,79 ( trong đó 0,79 là số gram ethanol tinh khiết trong 1ml rượu)

VD : 100 ml rượu 40 độ quy đổi ra gram sẽ bằng 40 x 0,79 = 33 gram ethanol

2.2.4.2.Lâm sàng

- Các biểu hiện cơ năng:

Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, rối loạn phân, rối loạn giấc ngủ, ngứa da

+Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt

+ Tuần hoàn bàng hệ: Là hiện tượng các tĩnh mạch dưới da bụng giãn ở khoảng từ rốn đến vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

+ Lách to: Được phát hiện qua khám lâm sàng

+ Cổ trướng tự do: Mức độ nhiều thấy ở bệnh nhân có bụng căng vồng, rốn phẳng hoặc lồi gây khó thở, đi lại khó khăn Mức vừa và ít thì gõ đục ở vùng thấp

Thăm khám bệnh nhân để phát hiện các triệu chứng trên và đánh giá các rối loạn ý thức theo 4 độ:

+ Độ 1:Bao gồm ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đêm, thay đổi nhân cách, giảm chú ý và trí nhớ, chậm chạp trong tính toán các phép tính giản đơn

+ Độ 2: Ngủ lịm, kèm hành vi bất thường, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khó khăn trong thực hiện các phép tính đơn giản

- Huyết học : Xét nghiệm công thức máu được thực hiện bằng máy

đếm tế bào máu tự động Celtac tại khoa huyết học bệnh viện Việt Tiệp

+ Số lượng hồng cầu [2]: Bình thường : ≥ 4T/l

Bình thường ≥ 70%

Giảm nhẹ 54% ÷ <70%

Giảm trung bình 44 ÷ < 54 %

Giảm nặng < 44%

- Sinh hóa : Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện bằng máy tự động

Cobas 6000 modul 501 tại khoa sinh hóa Bệnh viện Việt Tiệp

+ Albumin [6]: Bình thường >35 g/l

Giảm nhẹ 28÷ 35 g/l

Giảm nặng < 28 g/l

+AST và ALT : Bình thường < 40 UI/L ( t0 370 c ) [43],[34]

Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng cao

AST(U/L) <40 40÷ <80 80÷ <400 ≥400 ALT(U/L) <40 40÷ <80 80÷ <400 ≥400

+Nồng độ virus viêm gan B(HBV DNA)[43],[38]

Chia 2 mức: HBV DNA: ≥ 105 copies/ml

HBV DNA: <105 copies/ml

Nồng độ virus viêm gan B được xác định bằng phương pháp Real time PCR với cặp primer: Máy Stratrgene MX 3000P sản xuất tại MỸ, bộ kít LightPowerNA HBVqPCR(VA.A02-001D) sản phẩm của công ty Việt Á Xét nghiệm được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, ngưỡng phát hiện từ 300 copies/ml trở lên

+ Xét nghiệm vi sinh được làm tại khoa vi sinh Bệnh viện Việt Tiệp

HBsAg: Dương tính và âm tính

HBeAg: Dương tính và âm tính

Anti HCV: Dương tính và âm tính

HBsAg: Được xác định bằng phương pháp ELISA, sinh phẩm phamatech HBsAg ELISA, kết quả xét nghiệm: cut off = 2.10×NCM (giá trị trung bình mẫu chứng âm) tỷ số hấp thu bệnh phẩm ( độ hấp thu bệnh phẩm/độ hấp thụ bệnh

phẩm chứng âm) < cut off: kết quả âm tính, tỷ số hấp thu bệnh phẩm ≥ cut off: kết quả dương tính Kết quả âm tính chứng tỏ không phát hiện được HBsAg trong mẫu bệnh phẩm Kết quả dương tính cho thấy bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B

HBeAg: HBeAg SD Bioline phát hiện định tính kháng nguyên lõi của virus viêm gan B trong huyết thanh hoặc huyết tương của người bằng sinh phẩm

SD HBeAg ELISA Dùng pipet nhỏ 100µl mẫu thử vào vùng nhỏ màu, đọc kết quả trong vòng 20 phút và không đọc quá 30 phút Kết quả âm tính chỉ hiện diện một vạch màu tím (C) ở cửa sổ đọc kết quả Kết quả dương tính hiện diện 2 vạch (C) và (T) ở cửa sổ đọc kết quả Kết quả không có giá trị khi không xuất hiện vạch màu tím (C), mẫu thử cần được xét nghiệm lại

Anti HCV: Xét nghiệm SD.Bioline.HCV phát hiện định tính kháng thể đặc hiệu đối với HCV trong huyết thanh, huyết tương hoặc máu toàn phần của người bằng sinh phẩm SD Bioline HCV Kết quả âm tính chỉ hiện diện một vạch màu tím (C) ở cửa sổ đọc kết quả Kết quả dương tính hiện diện 2 vạch (C) và (T) ở cửa sổ đọc kết quả Kết quả không có giá trị khi không xuất hiện vạch màu tím (C) mẫu thử cần được xét nghiệm lại

2.2.5 Phân tích và xử lý số liệu

Kết quả được phân tích và xử lý số liệu trên phần mền SPSS 20.0 , EPI ENFON 6.0 và Excel

2.2.6 Khống chế sai số trong nghiên cứu

- Giải thích rõ cho bệnh nhân để họ phối hợp tham gia nghiên cứu

- Hỏi nhiều lần và sử dụng nhiều câu hỏi khác nhau về cùng một vấn

đề, hỏi người nhà và những người có liên quan để kiểm chứng thông tin

- Xây dựng mẫu bệnh án phù hợp để lấy thông tin một cách thống nhất

- Cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn kỹ

- Chỉ làm các xét nghiệm tại khoa sinh hóa và trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp