đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt uốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc - màng xương

-Trước đây người ta chỉ quan tâm vấn đề ngạt mũi do dị hình vách ngăn mà không quan tâm đến vai trò phối hợp của cuốn mũi, cuốn mũi có chức năng hô hấp như: lọc bụi, làm ẩm, điều hòa khô

- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, và các anh, chị, em chuyên ngành Tai Mũi Họng Bệnh viện Hồng Ngọc

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - người thầy mẫu mực đã tận tình chỉ bảo và truyền đạt kiến thức cho tôi trong hơn 2 năm đã qua, và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn sự tin tưởng,quan tâm của những người thầy

đã dạy dỗ và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này:

- PGS.TS.Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- PGS.TS.Lương Minh Hương – Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học

Y Hà Nội

- TS.Lê Công Định, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- TS Phạm Tuấn Cảnh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- TS Phạm Trần Anh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội

- Các thầy cô, các anh chị em ở khoa lâm sàng, cận lâm sàng, thư viện

đã nhiệt tình giúp đỡ tôi

- Tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị lớp CH18 - Tai Mũi Họng; các anh,

em cùng phòng ở Ký túc xá đã động viên giúp đõ nhau trong suốt hơn hai năm học qua

- Tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của đại gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp trong nhiều năm đã qua

Hà Nội ngày 19 tháng 10 năm 2011

Syhavong Buaphan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả

Syhavong Buaphan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1 Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi 14

1.1.1 Thế giới 14

1.1.2 Việt Nam 15

1.2 Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng 15

1.2.1 Hốc mũi 15

1.2.2 Cuốn mũi dưới 22

1.2.3 Cuốn mũi giữa 24

1.2.4 Các xoang cạnh mũi 24

1.2.5 Mạch máu và thần kinh mũi: 25

1.3 Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi 27

1.3.1 Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi 27

1.3.2 Các tuyến mũi 28

1.3.3 Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc 29

1.3.4 Sinh lý chức năng cuốn mũi 29

1.3.5 Chức năng hô hấp 30

1.3.6 Khứu giác 33

1.3.7 Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn 35

1.4 Những trạng thái dị hình vách ngăn 36

1.4.1 Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn 36

1.4.2 Triệu chứng và chẩn đoán 37

1.5 Những đặc điểm của viêm mũi quá phát cuốn 38

1.5.1 Định nghĩa 38

1.5.2 Nguyên nhân viêm mũi quá phát và quá phát cuốn dưới 38

1.5.3 Triệu chứng 39

1.6 Các phương pháp chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi kinh điển 40

1.6.1 Đối với vách ngăn 40

1.6.2 Đối với cuốn dưới 41

1.6.3 Phẫu thuật nội soi cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bắng khoan 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp 43

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 43

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 44

2.2.3 Các bước tiến hành 47

2.2.4 Thu thập kết quả 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn - cuốn mũi 52

3.1.1 Đăc điểm về dịch tễ 52

3.1.2 Đặc điểm về hình thái lâm sàng 54

3.2 Kết quả điều trị 59

3.2.1 Tình trạng thông khí mũi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen 59

3.2.2 Kết quả điều trị đối với triệu chứng hắt hơi sau 3 tháng 60

3.2.3 Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi Sau mổ 3 tháng 60

3.2.4 kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu Sau mổ 3 tháng 61

3.2.5 Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai Sau mổ 3 tháng 61

3.2.6 Kết quả điều trị với triệu chứng rối loạn khứu giác Sau 3 tháng62

3.2.7 Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62

3.2.8 Kết quả khắc phục tai biến trong và sau phẫu thuật 63

3.2.9 Kết quả điều trị 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm và hình thái lâm sàng 65

4.1.1 Đặc điểm bệnh 65

4.1.2 Đặc điểm hình thái lâm sàng 67

4.2 Kết quả điều trị 72

4.2.1 Hiệu quả thông khí qua đường mũi của phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan kim cương qua nội soi 72

4.2.2 Triệu chứng cơ năng 73

4.2.3 Triệu chứng thực thể 74

4.2.4 Tai biến 75

4.2.5 Phân loại kết quả điều trị 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Hình thái cuốn dưới trước mổ 57Bảng 3.2 Dị hình vách ngăn theo vùng Cottle 57Bảng 3.3 Tai biến trong và sau phẫu thuật 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 11: Thành ngoài hốc mũi 17

Hình 1.2: Vách ngăn mũi 20

Hình 1.3: Năm vùng của Cottle 21

Hình 1.4: Các cuốn mũi 23

Hình 1.5: Xương cuốn dưới mặt ngoài và mặt trong 23

Hình 1.6: Các xoang cạnh mũi 24

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu hốc mũi 25

Hình 1.8: Thần kinh chi phối mũi 26

Hình 1.9: Tầng mũi dưới –vùng hô hấp 27

Hình 1.10: Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới 29

Hình 1.11: Các chức năng sinh lý của mũi 30

Hình 1.12: Luồng khí hít vào và khí thở ra 31

Hình 1.13: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 35

Hình 1.14: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn 36

Hình 1.15: Hình nội soi QPCD và DHVN 40

Hình 2.1: Gương Glatzen 43

Hình 2.2: Optique 00 -4mm Karl-Storz 44

Hình 2.3: Mũi khoan kim cương 44

Hình 2.4: Gây tê niêm mạc cuốn mũi dưới 47

Hình 2.5: Dùng Korcher kẹp dọc theo chân bám cuốn dưới 48

Hình 2.6: Cắt cuốn dưới bằng kéo dọc theo đường kẹp 48

Hình 2.7: Đông điện mặt cắt bằng ống hút đông điện 48

Hình 2.8: Tiêm tê gai vách ngăn 49

Hình 2.9: Rạch niêm mạc vách ngăn ở bờ dưới gai vách ngăn, rạch niêm mạc vách ngăn hình chũ L ôm lấy dị hình 49

Hình 2.10: Bóc tách niêm mạc vách ngăn 49

Hình 2.11: Mài nhẵn gai vách ngăn 50

Hình 2.12: Phủ lại niêm mạc vách ngăn 50

Hình 3.1: Gai VN-QPCD

Hình 3.2: Vẹo VN-xù sì thành luống 57

Hình 3.3: Dị hình phân bồ theo COTTLE 58

Hình 3.4: Sau phẫu thuật 3 tháng thấy cuốn mũi thu nhỏ vách ngăn phục hình 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 52

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm theo giới 53

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 53

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về khu vực dân cư 54

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng 54

Biểu đồ 3.6 Thời gian ngạt mũi 55

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng ngạt mũi 56

Biểu đồ 3.8 Chỉ số Glatzen trước mổ 56

Biểu đồ 3.9 Dị hình vách ngăn theo từng bên hốc mũi 59

Biểu đồ 3.10 Thông khí mũi khi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen 59

Biểu đồ 3.11 Kết quả điều trị với triệu chứng hắt hơi sau mổ 3 tháng 60

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi sau mổ 3 tháng 60

Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu sau mổ 3 tháng 61

Biểu đồ 3.14 Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai sau mổ 3 tháng 61

Biểu đồ 3.15 Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn khứu giác sau mổ 3 tháng 62

Biểu đồ 3.16 Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62

Biểu đồ 3.17 Kết quả điều trị 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp và thông khí với bên ngoài Vì vậy mỗi khi mũi bị bệnh, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnh hưởng Các bệnh viêm đường hô hấp thường bắt đầu bằng bệnh viêm mũi [12]

- Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng vai trò quan trọng trong lưu thông không khí và thẩm mỹ Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngăn mũi biểu hiện bằng: vẹo, lệch, mào, gai, dầy vách ngăn, thậm chí những dị hình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn và

có thể gặp ở mọi lứa tuổi Những dị hình này đều gây ảnh hưởng tới sự lưu thông không khí qua mũi Chính sự kém lưu thông không khí gây nên tình trạng bệnh lý đối với các cơ quan lân cận như họng, xoang Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây nên các bệnh viêm xoang, nấm xoang và các bệnh viêm khác Dị hình ở vách ngăn mũi như một gai kích thích có thể gây ra triệu chứng dị ứng hoặc hen [12] Đặc biệt là gây đau đầu với những dị hình ở phần cao của vách ngăn

-Trước đây người ta chỉ quan tâm vấn đề ngạt mũi do dị hình vách ngăn

mà không quan tâm đến vai trò phối hợp của cuốn mũi, cuốn mũi có chức năng hô hấp như: lọc bụi, làm ẩm, điều hòa không khí, vận chuyển niêm dịch Những bệnh viêm mũi phì đại hay viêm mũi quá phát không hồi phục, trong

đó chủ yếu là phì đại cuốn dưới [12] hoặc các xoang hơi cuốn giữa Những dị hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu nhất là ngạt mũi cùng với dị hình vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi Tuy nó không gây nguy hiểm đến

tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng ngày đặc biệt là gây

ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc thở ngáy Ngạt mũi còn làm giảm hay mất ngửi,gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi xoang, đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm

- Trước đây điều trị bệnh lý vách ngăn gây ra ngạt mũi, nhức đầu… chỉ chỉnh hình vách ngăn như phương pháp Killian “Xén vách ngăn dưới niêm mạc" hoặc “chỉnh vị vách ngăn" Nhưng những kỹ thuật này cũng chỉ giảm được triệu chứng nhức đầu còn kết quả về chức năng thở còn rất hạn chế khi

có kèm theo quá phát cuốn chưa được giải quyết

- Để điều trị ngạt mũi trong bệnh lý cuốn mũi quá phát: Người ta áp dụng các kỹ thuật như bẻ cuốn, đốt cuốn, cắt cuốn Các kỹ thuật này ngày càng bộc lộ những nhược điểm hoặc giải quyết không triệt để, đặc biệt là tình trạng ngạt mũi do cuốn dưới quá phát trở lại sau phẫu thuật [8]

Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm mạc cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang

Để giải quyết tình trạng này, phải giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở, đồng thời giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của quá phát cuốn dưới và dị hình vách ngăn

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi

Killian (1904) đã hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là

“xén vách ngăn dưới niêm mạc” và từ đó đến nay phương pháp vẫn được áp dụng rộng rãi ở đa số các cơ sở tai mũi họng

Năm 1982 W H Saunder Nghiên cứu phẫu thuật cuốn dưới bằng các

kỹ thuật khác nhau: chỉnh hình cuốn dưới, cắt cuốn dưới bán phần hoặc toàn phần, đốt, đông điện …và đưa ra kết luận: “cuốn dưới chính là nguyên nhân gây ngạt mũi Phương pháp chỉnh hỉnh cuốn dưới là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất”[37]

Năm 1994-M Kwai và cộng sự đã PT cho 16 bệnh nhân, bằng phương pháp mà ông gọi là cải tiến cắt xương cuốn dưới niêm mạc và thấy rằng bằng phương pháp này, đã làm giảm phần lớn thể tích xương cuốn mà không tổn thương đến niêm mạc [30]

Năm 2003 -P Zhang và S Lin đã nghiên cứu PT cho 162 bệnh nhân viêm mũi quá phát theo ba phương pháp cắt bỏ cuốn dưới dưới niêm mạc (nhóm A); cắt bỏ một phần cuốn dưới (nhóm B) và đốt đông điện (nhóm C) Cũng kết luận: nhóm A là phương pháp PT an toàn và hiệu quả nhất trong điều trị quá phát cuốn [38]

1.1.2 Việt Nam

Từ trước đến nay vẫn áp dụng các phương pháp cổ điển như: xén vách ngăn dưới niêm mạc để chỉnh hình vách ngăn và đốt cuốn, cắt cuốn để điều trị các cuốn quá phát, xoang hơi cuốn gây ngạt mũi, hay nhức đầu Gần đây một

số bệnh viện lớn có ứng dụng nội soi để chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi, nhưng chủ yếu là để cắt cuốn

1995 Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã nêu ra “Phẫu thuật chỉnh vị vách ngăn mũi và tháp mũi” [11]

Tháng 4 năm 1999 Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đã giới thiệu phương pháp nội soi chỉnh hình cuốn dưới tại hội nghị TMH Toàn quốc

2002 Nguyễn Kim Tôn “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn mũi và đánh giá kết quả điều trị".Nhưng chưa ứng dụng nội soi để phẫu thuật[15]

2006 Đỗ Anh Hòa “Nhận xét lâm sàng viêm mũi quá phát và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới [5]

2008 Hoàng Thái Hà “Nghiên cứu các dị hình hốc mũi qua nội soi và chụp cắt lớp vi tính [4]

2008 Nguyễn Chi Anh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm mũi dị ứng quá phát và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới” [1]

2009 Nguyễn Thái Hùng Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn kết hợp đông điện niêm mạc cuốn giữa và chỉnh hình cuốn dưới: tùy nhiên vẫn còn có ưu điểm và nhược điểm[15]

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan qua nội soi

1.2 Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng

1.2.1 Hốc mũi

Mũi gồm 2 hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách nhau bởi một vách ngăn thẳng đứng và mỏng Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên khoang miệng, bên dưới hộp sọ và bên trong cùa hốc mắt Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa mũi trước, về phía sau hốc mũi mở thẳng vào vòm mũi họng

Với các chức năng sinh lý hốc mũi không những là trung tâm khứu giác

mà còn là phần đầu của cơ quan hô hấp.Về cấu tạo được chia ra bốn thành: thành ngoài, thành trong, thành trên và thành dưới

1.2.1.1 Thành ngoài (vách mũi xoang)

Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn

- Xương cuốn:

Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn dưới, cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là gọi là xương cuốn Santorini nằm ở bên trên cuốn trên Hiếm khi gặp cuốn thứ năm (1%) là xương cuốn Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini

Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác thuộc về xương cuốn sàng

- Các ngách mũi:

Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với xương cuốn:

+ Ngách dưới: nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành mũi xoang Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này

+ Ngách giữa: Được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa, bên ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: Ba phần lồi lên đi từ trước ra sau: Đê mũi, mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên của ba phần này mà tạo thành 3 rãnh tương ứng: Rãnh trước móc nằm giữa đê mũi và mỏm móc, rãnh móc bọt nằm giữa mỏm móc và bọt sàng và rãnh sau bọt Trong rãnh móc bọt từ trên xuống dưới có ba lỗ thông: trên cùng là lỗ đổ của xoang trán, lỗ đổ của xoang sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm

+ Ngách trên: Giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm

Hình 11: Thành ngoài hốc mũi [39]

1.2.1.2 Thành trên hay trần của hốc mũi

Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm, máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới

1.2.1.3 Thành dưới hay sàn sau hốc mũi

Có hình mỏng chạy từ trước ra sau Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi

Nó được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái

1.2.1.4 Thành trong hay vách ngăn mũi

* Những hình ảnh bình thường

Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước

và dưới, ở phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác Thành này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này ngả về một bên Thành này được mô tả từ trước ra sau gồm:

- Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới đỉnh mũi Tiểu trụ là phần cách ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước, nó tham gia vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò quan trọng đối với luồng không khí thở qua mũi

- Vách ngăn màng

Vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác ở phía sau Nó được cấu tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc Nằm giữa hai vạt da là tổ chức liên kết mỏng

- Vách sụn:

Vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác Đây là một trong ba bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn, nó nằm trong cái ngăn gọi là ổ vách ngăn được bao bọc bởi màng sụn Giữa sụn và bốn bờ liên quan của nó với các xương cấu thành vách ngăn có bình diện bóc tách rất hữu ích trong phẫu thuật vách ngăn Các đường khớp giữa sụn và vách ngăn xương được bao bọc bởi màng sụn Màng sụn bọc sụn tứ giác còn kéo dài tới các phần sau Sụn tứ giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm Bờ sau có 1 điểm dày lên, khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên” củ” của vách ngăn Củ này đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng không khí qua mũi, cần bảo vệ củ này nếu nó không đi cùng với dị hình vách ngăn Sụn tứ giác có bờ:

+ Bờ trước trên: Gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với hướng và hình dạng sụn hốc mũi Ở 2/3 trên bờ này sụn vách ngăn kéo dài sang 2 bên để rồi hợp lại ở phần trên, ngang tầm bờ dưới của xương chính mũi Chỗ gặp nhau giữa sụn tứ giác và xương chính mũi tạo nên một góc chật hẹp là một vùng trọng yếu trên bình diện kiến trúc của mũi được gọi là vùng

“K” cùa Cottle Nó là chìa khóa của vòm mũi hội tụ những lực khác nhau đảm bảo việc nâng đỡ tháp mũi Phải tôn trọng vùng “K” trong tất cả các loại phẫu thuật mũi Ở 1/3 dưới bờ trước trên sụn vách kéo dài xuống dưới tạo thành 1 góc tròn gọi là bờ đuôi hay góc của sụn vách

+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước

Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ

Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn cánh mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi các bởi vách ngăn màng

Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần sụn dễ bị tổn thương nhất –Vùng này bờ sụn rất mỏng thường bị rạn nứt, vỡ

và bị lệch sang hai bên do những đường vỡ dọc

+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của

đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá lớn của sụn Sụn vỡ theo đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật liên quan để tạo thành chân đế gây nên dị hình, ta sẽ nghiên cứu từ trước ra sau: Gai mũi trước, phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê cân xứng chính giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm, Trong những trường hợp lệch vách ngăn thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của gai mũi trước

+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không thẳng mà gập góc

- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng

ở trên và xương lưỡi cày ở dưới

+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước Xương này có bốn bờ:

bờ trên Bờ dưới, bờ trước trên và bờ sau Bờ trước trên chạy xiên từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng ở phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và dưới Bờ này thường xảy ra những biến dạng của xương, là thủ phạm cản trở luồng không khí qua mũi Mọi bất thường về giải phẫu cũng như các bệnh lý khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau về từng vùng nhất định

+ Mảnh đứng xương sàng có 5 cạnh:

Cạnh trên (phần đầu) nằm ngang chạy dọc từ trước ra sau dọc theo mảnh ngang xương sàng

Cạnh sau (phần sống) đứng dọc, khớp với mào bướm trước

Cạnh trước trên (Phần bụng) chạy xiên từ trên xuống dưới và ra trước cạnh này tiếp giáp với những phần sau: ở phần cao tiếp giáp với mặt sau của gai mũi xương trán và có nhiệm vụ chống đỡ cho gai này Ở phần thấp của cạnh này gắn với khớp giữa của 2 xương chính mũi nhưng không xuống tới đầu dưới của khớp này (tức là không đến vùng K)

Cạnh trước dưới (phần đuôi) chạy xiên xuống dưới và ra sau, bờ này dày lên ở phần tiếp giáp với sụn tứ giác Màng xương bao bọc mảnh đứng xương sàng hòa nhập với màng sụn bao bọc sụn vách nhưng không có tổ chức liên kết xen giữa

Cạnh sau dưới chạy từ trên xuống dưới và ra trước gắn với xương lưỡi cày Ở bờ này có 1 khe nằm giữa xương lưỡi cày và mảnh đứng xương sàng Khe này để cho phần kéo dài đến chân bướm của sụn vách ngăn

Hình 1.2: Vách ngăn mũi [38]

Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Cottle đã chia đường thở

đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi:

+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi

+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn

+ Vùng 5 hay là bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hốc mũi

Điều quan trọng những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của Cottle, vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau

Hình 1.3: Năm vùng của Cottle [8]

1 Vùng tiền đình; 2 Vùng van; 3 Vùng ngăn trên hốc mũi;

4 Vùng cuốn; 5 Vùng bướm khẩu cái

* Những hình ảnh dị hình

- Lệch vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang một bên hốc mũi, có lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới Vách ngăn này không thẳng mà cong vẹo như hình chữ S hoặc chữ C

- Mào, gai vách ngăn: ở phần sụn hay phần xương vách ngăn, nếu tù bẹt đầu gọi là mào nếu nhỏ, nhọn đầu gọi là gai

1.2.2 Cuốn mũi dưới

- Hình thể: Cuốn dưới (CD) là một xương độc lập nằm ở thành ngoài hốc mũi Đây là xương cuốn dày nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn so với cuốn giữa Mặt trong CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn vào vách mũi xoang Giữa mặt này và thành ngoài là ngách mũi dưới

- Bờ dưới không tiếp xúc với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mỏm lên xương hàm trên, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái Ở chỗ tiếp khớp với xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm Cuốn dưới đóng vai trò quan trọng việc điều hòa việc điều hòa nhiệt độ, hô hấp

- Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3, 5 đến 4cm, hình Elip, đầu to ở phía trước, đầu nhỏ ở phía sau Bờ trên dính vào xoăn dưới của xương hàm trên bởi mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau Hướng di chéo xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm

- Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên toàn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn; mấu lệ phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên và ra trước về bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương

lệ Nó bổ ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phía mỏm móc xương sàng, bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít hay nhiều

- Đầu cuốn: ở cách lỗ lệ 2-3 mm, áp trên cành lên xương hàm Chỗ đứng của cuốn cách nền hốc mũi khoảng 10mm

- Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8 - 10mm

- Mặt trong cuốn: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi gồ ghề

- Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố mũi rộng) CD trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp

Hình 1.4: Các cuốn mũi [39]

Hình 1.5: Xương cuốn dưới mặt ngoài và mặt trong [5]

1.2.3 Cuốn mũi giữa

Dài trung bình 4 cm Thông thường cuốn giữa có chiều cong về phía trong, tạo nên một vùng phức hợp lỗ nghách đủ rộng Nhưng rất nhiều khi cuốn có các dạng khác nhau đó là:

- Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong ngược lại với chiều cong sinh lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược lồi ra phía ngoài, chèn vào phức hợp lỗ nghách làm cản trở đường dẫn lưu của các xoang và là yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm xoang Theo một số tác giả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người bình bình thường là 12- 38 % [30]

- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa): một tế bào khí lớn thuộc hệ thống các TB sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ nghách Tỷ lệ xoang hơi ở người bình thường từ 15 – 25 % [10]

Đây là cấu trúc giải phẫu thuận lợi tạo điều kiện dẫn đến viêm xoang Khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở những bệnh nhân này thường phải chỉnh hình cuốn giữa để giải phóng phức hợp lỗ nghách Nhưng nếu chăm sóc hậu phẫu không tốt thường gây dính cuốn giữa vào vách mũi xoang

1.2.4 Các xoang cạnh mũi

Hốc mũi có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt giải phẫu, sinh lý và sinh lý bệnh

1- Vách ngăn 2- Mào gà 3- Ổ mắt

4- Xương giấy 5- Cuốn mũi giữa 6- Cuốn dưới 7- Khe giữa 8- Khe dưới 9- Xoang hàm 10- Xoang sàng

Hình 1.6: Các xoang cạnh mũi [2]

1.2.5 Mạch máu và thần kinh mũi:

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu hốc mũi [39]

- Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới niêm mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái hoặc về tĩnh mạch góc Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động mạch đến Sự tiếp nối giữa động mạnh và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hòa lưu lượng máu ở mũi

- Dây thần kinh chi phối hốc mũi

+ Dây thần kinh khứu giác: Xuất phát từ niêm mạc đến vùng hốc mũi xuyên qua lỗ sàng tập trung đi về hành khứu qua tam giác khứu về trung khu khứu

+ Dây bướm khẩu cái: Cảm giác phần lõm niêm mạc bằng các nhánh: mũi trên, mũi khẩu cái, nhánh chân bướm khẩu cái trước Trong phần trước của hốc mũi được chi phối bởi dây thần kinh mũi trong

Hình 1.8: Thần kinh chi phối mũi [39]

1.3 Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi

1.3.1 Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi

Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm nhập vào mũi Niêm mạc mũi giữ lại các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu hủy bởi dịch a xít trong dạ dày nhờ hoạt dộng của hệ thống dịch nhầy –lông chuyển Niêm mạc mũi xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch với dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồng không khí hít vào

a: Cắt đứng qua hốc mũi, bên trái NM đã lấy bỏ, bên phải còn nguyên NM b: NM cuốn dưới

1 Cuốn giữa 2 Lỗ thông xoang hàm 3.Vách ngăn 4.Cuốn dưới

5 Lớp màng nhày 6 Biểu mô hô hấp lông chuyển

Hình 1.9: Tầng mũi dưới –vùng hô hấp [3]

1.3.1.1 Biểu mô cuốn mũi

Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy Trong hốc mũi có nhiều loại biểu mô phủ

1 Biểu mô trụ giả tầng (niêm mạc hô hấp), được cấu tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy Đây là kiều niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi

2 Biểu mô phủ và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vị nhung mao)

3 Biểu mô trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến mũi lót bên trong các xoang

1.3.1.2 Các tế bào biểu mô

Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy –lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ

có và không có lông chuyển Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1 Trên tế bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào Nguyên sinh chất của tế bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động Kích thước lông chuyển là 0,3µ m, đường kính 7-10 µm Mỗi tế bào chứa 100 lông chuyển Một lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng nhân tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa mỗi cặp ống có 2 cánh sợi nhỏ

Tần số quét của lông chuyển 1000 lần / phút Mỗi chu kỳ gồm 2 pha: nhanh về phía trước (pha hiệu quả)và pha chậm về phía sau (pha hồi phục)

Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy

1.3.2 Các tuyến mũi

Các tuyến mũi phân bố nhiều trên vách ngăn, sàn mũi Lớp đệm bao gồm 2 lớp: lớp nông – ngay dưới lớp tế bào biểu mô, và lớp sâu –nằm ngay dưới lớp mạch máu Thành phần của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhày hay hỗn hợp cả hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn Chất nhày chứa 95% nước, 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất Mỗi ngày mũi tiết ra nhày khoảng 0, 3l thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin, một glycopeptides tiết ra từ tế bào đài, cũng như nước mắt thành phần của dịch nhày ưu trương so với huyết tương trong đó albumin là protein chiếm đại đa số Ngoài ra còn có IgA, lactoferrin, lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các niêm mạc đường hô hấp cũng có trong dịch tiết IgA được tiết ra trong buổi tối nhiều hơn ban ngày Những thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm: glicosaminoglycans antioxidans và chất chống nhiễm khuẩn Một số chất có tác động tương tự các enzyme như lactic

dehydrogenase Dịch tiết trong mũi là hỗn hợp giữa dịch tiết huyết tương, nhày từ tế bào đài và Seromucous từ tuyến mũi tiết nhày Các tế bào biểu mô

bị bong trước và các thành phần miễn dịch cũng hiện diện trong dịch tiết

Hình 1.10: Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới [3]

1.3.3 Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc

Bề dày của lớp mô lympho dưới niêm mạc thay đổi tùy theo vị trí niêm mạc, lớp tế bào đặc biệt quan trọng tại cuốn mũi giữa: lympho và tương bào hiện diện nhiều nhất Mô bào và tương bào có thể tìm thấy tại đây Trong trường hợp thông thường không có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc Tế bào lympho B thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và có trí nhớ miễn dịch, chuỗi J bị kích hoạt trong mô lympho, trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các mô bạch huyết qua bạch mạch máu nơi được biệt hóa thành các tế bào lympho chuyên bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu

1.3.4 Sinh lý chức năng cuốn mũi

Do giải phẫu có những chức năng đặc hiệu, khi phối hợp với nhau có tác dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hô hấp dưới Điều hòa kích thước đường thở, lọc bụi, làm ẩm không khí và khứu giác

Thượng bì

Lớp hạt nông

Lớp mao mạch

Lớp hạt sâu

1.3.5 Chức năng hô hấp

Theo thuyết tiến hóa và theo phôi thai, mũi là cơ quan hô hấp Độ thông thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp, qua đó chúng

ta biết được về sinh lý mũi

Hình 1.11: Các chức năng sinh lý của mũi [3]

Không khí hít vào trong mũi tạo nên một góc 600

so với sàn mũi và chia làm nhiều luồng qua các khe cuốn Theo Masing, luồng không khí xoáy đến các lỗ thông xoang Vận tốc di chuyển của luồng không khí này khoảng 2-3 m/giây Sau khi qua van mũi, luồng khí đi ngang, đây là vùng hẹp nhất, vận tốc di chuyển của luồng không khí này là 12 -18m/giây Ở vùng các cuốn mũi vận tốc giảm xuống còn 2m/s Thể tích không khí qua mũi mỗi lần hít vào 382 +50m/giây ở người lớn, ở trẻ em thể tích này tăng, giảm theo số tuổi của bệnh nhân Khi bệnh nhân hít mạnh, luồng không khí đổi hướng về phía trên đến vùng khe mũi trên và khe khứu giác

Da

Tầng ngửi

Lọc Vận chuyển chất nhầy Diệt khuẩn

Cộng hưởng

1.3.5.2 Chu kỳ mũi

Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu dưới niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi – đã được Kayser mô tả năm 1895 vể sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hồ máu trong các cuốn mũi với khoảng thời gian khoảng 4 giờ Năm 1967, chỉ có Guillerm dùng máy đo trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay đổi các thông số trong mũi trở kháng mũi hầu như không thay đổi giữa 2 bên hốc mũi Điều này có thể thấy ở 80% người bình thường Với việc đo trở kháng thụ động ở

trẻ em từ 3-6 tháng tuổi không có chu kỳ mũi Chu kỳ mũi rõ rệt trong tuổi dậy thì và giảm dần ở tuổi trưởng thành Chu kỳ mũi không ảnh hưởng bởi gây mê mũi, tê thanh quản và thở miệng, nhưng không còn nữa khi thanh quản đã bị cắt Chu kỳ mũi hình như chịu sự điều tiết bởi hệ thần kinh trung ương và có thể các trung tâm thần kinh tự động ngoại vi, hạch bướm khẩu cái

và hạch sao

1.3.5.3 Chức năng lọc bụi

Không khí mang vào một khối lượng vật lạ rất lớn vào trong mũi có thể

dễ dàng tấn công vào các phế nang Để tránh sự tấn công này, chất nhày tiết

ra từ mũi thực hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng nuốt xuống dạ dày Năm 1953 Proezt cho rằng chức năng chủ yếu của mũi chính là chức năng lọc bụi Hiệu quả của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật

lạ Trong động tác hô hấp bình thường, chỉ có hạt bụi có kích thước lớn hơn

10 µm có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi Những chất kích thích có đường kính khoảng 1 µm khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi Trong một số môi trường và một số ngành nghề đặc biệt có tiếp xúc với rất nhiều bụi thì việc hô hấp qua đường mũi đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ đường thở

Tầm quan trọng của chức năng lọc bụi

Trong những trường hợp thở bằng miệng hoặc mở khí quản, khi hốc mũi hẹp hoặc mở khí quản, khi hốc mũi hẹp hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, khả năng tiếp xúc với lớp nhày bị giảm và các vật lạ dễ xâm nhập vào đường hô hấp dưới

Những trường hợp viêm mũi teo, đã mổ vách ngăn, hoặc cắt cuốn hoàn toàn làm hốc mũi không còn hình dạng giải phẫu bình thường với các chỗ lồi lõm: trở thành giống như một cái ống cũng gây nên những di chứng tương tự làm phát sinh một số bệnh ở họng, thanh quản và khí phế quản [18]

1.3.5.4 Chức năng điều hòa nhiệt độ không khí hít vào

Một chức năng quan trọng khác của mũi là điều hòa nhiệt độ không khí Năm 1956, Ingelstedt nghiên cứu sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm tương đối

đã cho thấy hiệu quả của niêm mạc mũi đối với điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào Ở nhiệt độ môi trường là 23oC và độ ẩm tương đối là 40% trong điều kiện bình thường, luồng không khí sẽ được làm ấm lên 300c và độ ẩm tương đối

là 98% Khi hít không khí có nhiệt độ (-4 -00c) khi đến họng nhiệt độ vẫn là

31oC và độ ẩm là 98% Khi thở bằng miệng chức năng này sẽ kém hơn

Tầm quan trọng của chức năng điều hòa nhiệt độ cơ thể:

Những không khí không được điều hòa sẽ ảnh hưởng đến biểu mô hô hấp Khi không thở qua đường mũi, niêm mạc khí quản dưới chỗ mở khí quản

5 cm và ở vùng polyp tiếp xúc với không khí không được điều hòa nhiệt độ sẽ nhanh chóng bị biến thành biểu mô phủ, rồi bị tổn thương, chết đi, bong vẩy

và nhiễm trùng Khi hoạt động thể lực đòi hỏi phải tăng cường độ hô hấp hoặc sống trong điều kiện nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp làm chức năng lọc bụi và điều hòa nhiệt độ hô hấp bị ảnh hưởng Những thành phần cần thiết để đảm bảo chức năng điều hòa nhiệt độ của niêm mạc hô hấp chính là các tuyến nhày, tế bào đài, hoạt động lông chuyển, khả năng thay đổi trở kháng của đường thở hoạt động hiệu quả của hệ thống mạch máu trong lớp đệm và chức năng phóng thích chất dịch loãng vào bề mặt tiếp xúc không khí vào và niêm mạc [16]

1.3.6 Khứu giác

Mầm của thần kinh khứu giác xuất hiện vào tuần lễ thứ tư của thời kỳ bào thai Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ngăn Vùng niêm mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid, lớp biểu mô giả tầng chứa các tế bào khứu giác Tế bào nâng đỡ, tế bào đáy, và các tuyến Bowman Những tế bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực đóng vai trò như một

thực thể ngoại vi và hạch đầu tiên (first order ganglia) Thần kinh khứu giác

sẽ được truyền đến hệ viền tổ chức lưới đón nhận giúp cuống não nhận biết mùi, thông tin mùi này được truyền đến hồi hải mã Thalamus và vùng hạ đồi, cuối cùng ở thùy trán

Tầm quan trọng của chức năng khứu giác

Có nhiều đường thần kinh nối giữa trung khu khứu giác nguyên phát và những trung khu trung ương khác, giải thích khả năng ảnh hưởng của khứu giác tới các chức năng khác như sinh dục, ăn uống… Nhờ khứu giác mà cơ thể có thể bảo vệ đường hô hấp dưới khỏi các luổng không khí mang vật lạ có hại Mất mùi là một trong những nguyên nhân Bệnh nhân đến phòng khám tai –mũi –họng Thầy thuốc cần phân biệt giữa mất mùi cơ học do cấu trúc giải phẫu ngăn cản luồng không khí hít vào đến khe khứu giác Mất mùi tiếp nhận

do rối loạn chức năng nhận biết hoặc truyền thông tin khứu giác, nguyên nhân thường gặp nhất của mất mùi dẫn truyền chính là nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, sau đó là polyp mũi Mất mùi kéo dài cũng có thể sảy ra sau nhiễm siêu vi, độc chất dạng bay hơi: khói, chấn thương sàn sọ sau phẫu thuật xoang sàng

Tóm lại: cấu trúc giải phẫu và mô học của mũi và cuốn nhằm chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới Khi các thành phần của hệ thống hoạt động hợp đồng với nhau thì không chỉ tác động của tửng thành phần tăng phần hiệu quả và hệ thống bảo vệ đường hô hấp hoàn chỉnh mới thực sự thiết lập

Sự phối hợp giữa các quá trình này đặc biệt quan trọng, và một rối loạn trong quá trình có thể gây một chuỗi dây chuyền các rối loạn và ảnh hưởng trực tiếp đến cơ chế bảo vệ của mũi

Vẫn có thể sống không có mũi, nhưng người bệnh sẽ bị ảnh hưởng nặng nề đến chức năng mũi Không có cơ quan nào có thể đảm nhiệm nhiều chức năng như thế và cũng không có cơ quan nào có thể bảo vệ đường hô hấp dưới hiệu quả đến thế, trong đó vách ngăn, cuốn mũi đóng một vai trò rất

quan trọng mà trước hết là bắt đầu từ chức năng thông khí Khi vách ngăn bị

dị hình, cuốn dưới bị phì đại gây ra ngạt tắc mũi sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ chức năng và gây ra bệnh lý ở mũi

1.3.7 Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn

* Trên vách mũi xoang:

- Thứ nhất, các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh nó, từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đến vùng mũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới loa vòi

- Thứ hai, dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ lại ở nghách bướm sàng Từ đây được vận chuyển đến phần sau và trên của họng mũi rồi đi đến loa vòi

Hình 1.13: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [8]

* Trên vách ngăn:

Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng dọc từ trên xuống đến sàn mũi Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ xuống để qua phần trước dưới của loa vòi

Hình 1.14: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn [8]

1.4 Những trạng thái dị hình vách ngăn

1.4.1 Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn

Những vị trí, hình thái dị hình vách ngăn của hốc mũi gồm: Vẹo, lệch, mào, dầy, gai hoặc phối hợp với nhau Ảnh hưởng của dị hình vách ngăn đối với chức năng của mũi rất khác nhau và phụ thuộc vào vị trí của nó Người ta xếp những dị hình vách ngăn theo năm khu vực từ trước ra sau (theo Maurice Cottle)

- Vùng 1 hay còn gọi là vùng tiền đình: Ở vùng này thường gặp sự lệch khớp của bờ dưới sụn vách ngăn khỏi rãnh xương của nó Trong trường hợp này nó tạo ra một gờ ở sàn mũi, đồng thời gây hẹp hốc mũi một bên Dị hình loại này chỉ gây trở ngại đối với luồng không khí thở ở mức độ vừa phải, với điều kiện là lỗ mũi bên đối diện được thông suốt

- Vùng 2: Là vùng van, dị hình vùng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thông khí mũi

- Vùng 3: Vùng trần hốc mũi, vùng này ít liên quan đến chu trình thông khí của mũi vì nó không có tổ chức cương, tuy nhiên đây là vùng xoáy của của luồng khí, tại vùng này có sự xoay đổi hướng của luồng khí thở Vì vậy những dị hình mũi ở vùng này thường làm lệch hướng của dòng khí

- Vùng 4: hay còn gọi là vùng cuốn mũi: Dị hình vùng này thường gây nên các triệu chứng ngạt mũi, đau đầu và các biến chứng như viêm xoang, viêm họng

- Vùng 5: Vùng bướm khẩu cái: Dị hình vùng này có nguy cơ gây đau đầu ở sâu và lan tỏa kèm theo viêm vòi nhĩ và biến chứng viêm tai giữa

1.4.2.2 Dị hình vách ngăn ở tầng thấp hốc mũi (ngang tầm bờ dưới cuốn

giữa): gồm vẹo, lệch, gai vách ngăn – mào vách ngăn thường nằm ở vùng 4

và vùng 5 của Cottle

- Triệu chứng cơ năng

+ Toàn thân: không đau đầu, không sốt, vẫn lao động làm việc bình thường + Ngạt mũi, thường một bên

+ Chảy nước mũi trong

1.4.2.2 Dị hình vách ngăn ở tầng cao (từ ngách giữa trở lên): mào, gai, vẹo vách ngăn

- Triệu chứng cơ năng

+ Nhức đầu: thường xảy ra sau cúm kéo dài Đau sâu ở giữa hai hố mắt lan về phía sau (vùng chẩm), thường đau 1/2 bên, âm ỉ cả ngày, đi ngủ hết đau, thức dậy lại đau trở lại Đau tăng khi thay đổi thời tiết

+ Hay có cảm giác nóng hay kiến bò trong mũi

+ Ngửi mùi kém

+ Hắt hơi

+ Không sốt

- Triệu chứng thực thể: nội soi sẽ cho thấy rõ dị hình

1.5 Những đặc điểm của viêm mũi quá phát cuốn

1.5.1 Định nghĩa

- Viêm mũi quá phát là viêm mũi mạn tính gây ra phù nề, phì đại, thoái hóa niêm mạc, cuốn mũi

1.5.2 Nguyên nhân viêm mũi quá phát và quá phát cuốn dưới

Nguyên nhân VMQP rất phức tạp, còn nhiều nhược điểm chưa được biết rõ Các nguyên nhân thường được đề cập đến là:

1.5.2.1 Tại chỗ

- Tiếp xúc thường xuyên với hóa chất, làm việc lâu, nơi lạnh ẩm

- Các vẹo, lệch hình vách ngăn

- Viêm VA quá phát, viêm mãn

- Dùng thuốc nhỏ mũi kéo dài

1.5.2.2 Toàn thân

- Cơ địa dị ứng, tạng tân

- Có rối loạn biến đổi về nội tiết

- Các bệnh toàn thân suy gan, rối loạn tiêu hóa …

Ban đêm bệnh nhân thường hay bị ngạt mũi, thở bằng miệng, ngáy to

và sáng dậy khô họng Bệnh nhân thường hay bị khịt mũi và đằng hắng để khạc ra những cục nhày khô quánh ở trong họng Dần dần hiện tượng xuất tiết nhầy lan rộng xuống thanh quản gây ra ho hung hắng

- Đau đầu: bệnh nhân hay bị nhức đầu Giai đoạn đầu có thể nhẹ, thoáng qua, đau nhiều về buổi sáng Giai đoạn sau có thể đau liên tục, kèm theo khó ngủ về ban đêm

- Ù tai: thường là ù tai tiếng trầm, ù khi ngạt mũi, do tắc vòi nhĩ

- Rối loạn khứu giác: Mất ngửi, hoặc ngửi kém Lúc đầu ngửi kém khi ngạt mũi, về sau có thể mất ngửi thường xuyên

1.5.3.2 Thực thể:

- Khám nội soi: rất có giá trị trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định phẫu thuật được chính xác Trên nội noi ta thấy:

+ Cuốn dưới phì đại, làm hẹp khe dưới và khe giữa Niêm mạc có thể bị thoái hóa xù xì, đổi màu Đuôi cuốn dưới thoái hóa, phì đại làm hẹp cửa mũi sau

+ Cuốn trên: có thể quá phát, thoái hóa polip

+ Có thể thấy kèm theo vẹo, dày, gai vách ngăn

- Có thể đặt bông Xylocain không co hồi hoặc co hồi chậm, cuốn dưới

to sát vào vách ngăn, làm lấp đường thở, mặt gồ ghề, có màu xám nhạt

- Đo thông khí bằng gương Glatzen

+ Bình thường vết mờ trên gương từ 6-9 cm

+ Khi ngạt mũi mức độ đó giảm nhiều

Hình 1.15: Hình nội soi QPCD và DHVN [18]

1.6 Các phương pháp chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi kinh điển

1.6.1 Đối với vách ngăn

- Phương pháp Killian: Là phẫu thuật xén “vách ngăn dưới niêm mạc” Hiện nay phương pháp này vẫn được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế, nhưng nó ngày càng bộc lộ nhiều nhược điểm như có thể: chảy máu do rách niêm mạc, thủng vách ngăn, lún vách ngăn gây sập tháp mũi làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ

- Chỉnh hình vách ngăn: Là sự can thiệp phẫu thuật vào vách ngăn để sửa chữa và loại bỏ đi những phần có biến dạng của vách ngăn