1.5.3.1. Cơ năng
Ngạt mũi là triệu chứng chính, đầu tiên, bệnh nhân bị ngạt vào ban đêm, khi nằm, nằm nghiêng bên nào tắc bên đó.
Lúc nào trời lạnh hoặc ẩm ướt thì ngạt mũi tăng. Ban ngày thì hiện tượng ngạt mũi xảy ra một cách bất thường, tùy theo không khí nóng hay lạnh, có bụi hay có mùi cay nồng, tùy theo trước hay sau bữa cơm, tùy theo có xúc động mạnh hay không.
Ban đêm bệnh nhân thường hay bị ngạt mũi, thở bằng miệng, ngáy to và sáng dậy khô họng. Bệnh nhân thường hay bị khịt mũi và đằng hắng để khạc ra những cục nhày khô quánh ở trong họng. Dần dần hiện tượng xuất tiết nhầy lan rộng xuống thanh quản gây ra ho hung hắng.
- Đau đầu: bệnh nhân hay bị nhức đầu. Giai đoạn đầu có thể nhẹ, thoáng qua, đau nhiều về buổi sáng. Giai đoạn sau có thể đau liên tục, kèm theo khó ngủ về ban đêm.
- Ù tai: thường là ù tai tiếng trầm, ù khi ngạt mũi, do tắc vòi nhĩ.
- Rối loạn khứu giác: Mất ngửi, hoặc ngửi kém. Lúc đầu ngửi kém khi ngạt mũi, về sau có thể mất ngửi thường xuyên.
1.5.3.2. Thực thể:
- Khám nội soi: rất có giá trị trong chẩn đoán và giúp cho chỉ định phẫu thuật được chính xác. Trên nội noi ta thấy:
+ Cuốn dưới phì đại, làm hẹp khe dưới và khe giữa. Niêm mạc có thể bị thoái hóa xù xì, đổi màu. Đuôi cuốn dưới thoái hóa, phì đại làm hẹp cửa mũi sau.
+ Cuốn trên: có thể quá phát, thoái hóa polip. + Có thể thấy kèm theo vẹo, dày, gai vách ngăn.
- Có thể đặt bông Xylocain không co hồi hoặc co hồi chậm, cuốn dưới to sát vào vách ngăn, làm lấp đường thở, mặt gồ ghề, có màu xám nhạt.
- Đo thông khí bằng gương Glatzen
+ Bình thường vết mờ trên gương từ 6-9 cm + Khi ngạt mũi mức độ đó giảm nhiều
Hình 1.15: Hình nội soi QPCD và DHVN [18].
1.6. Các phƣơng pháp chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi kinh điển.
1.6.1. Đối với vách ngăn.
- Phương pháp Killian: Là phẫu thuật xén “vách ngăn dưới niêm mạc” Hiện nay phương pháp này vẫn được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế, nhưng nó ngày càng bộc lộ nhiều nhược điểm như có thể: chảy máu do rách niêm mạc, thủng vách ngăn, lún vách ngăn gây sập tháp mũi làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
- Chỉnh hình vách ngăn: Là sự can thiệp phẫu thuật vào vách ngăn để sửa chữa và loại bỏ đi những phần có biến dạng của vách ngăn.
1.6.2. Đối với cuốn dưới
- Bẻ cuốn dưới: Thủ thuật này khá đau, thường gây chảy máu, kết quả không ổn định.
- Đốt cuốn: phương pháp này làm tổn thương niêm mạc, đau và đau kéo dài trong và sau thủ thuật, vết thương lâu lành, kết quả không cao và không bền vững.
- Cắt cuốn: Có thể cắt toàn bộ hay bán phần, kỹ thuật này dễ làm và giải quyết được cơ bản tình trạng ngạt mũi nhưng nhược điểm là không bảo tồn được cuốn, chảy máu nhiều trong và sau mổ, khả năng nhiễm trùng cao, sẹo dính, giảm hoặc mất chức năng sinh lý mũi do niêm mạc bị hủy hoại, mũi teo, dính.
1.6.3. Phẫu thuật nội soi cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bắng khoan. niêm mạc-màng xương bắng khoan.
Đây là phương pháp kỹ thuật chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu, dựa trên sự phát triển của phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang, nhằm khắc phục những nhược điểm các kỹ thuật trước đây, như phẫu trường hẹp, khó quan sát, gây thương tổn niêm mạc.
Nếu chỉ chỉnh hình vách ngăn đơn thuần thì chỉ giảm nhức đầu, còn kết quả về đường thở rất hạn chế, mà những dị hình vách ngăn thường gây ra viêm mũi kéo dài dẫn đến quá phát cuốn dưới. Nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan qua nội soi.
1.6.3.1. Chỉ định
- Những dị hình vách ngăn, quá phát cuốn mà điều trị nội khoa không có kết quả.
- Có các rối loạn về lâm sàng như: đau đầu, rối loạn thở, ngửi, hắt hơi. - Không hoặc ít tác dụng với thuốc co cuốn.
1.6.3.2. Chống chỉ định
- Đang trong giai đoạn viêm mũi xoang cấp
- Bệnh toàn thân nặng như: bệnh rối loạn đông máu, lao tiến triển, đái đường. . .
1.6.3.3. Ưu điểm
- Bảo tồn được tối đa cấu trúc vách ngăn, cuốn.
- Không bị thủng vách ngăn, ít gây chảy máu, lấy được triệt để phần dị hình vách ngăn. Kết quả cao.
- Kỹ thuật không phức tạp, có thể áp dụng ở các tuyến cơ sở có nội soi. - Ít chảy máu, ít đau trong và sau mổ, chăm sóc hậu phẫu đơn giản.
1.6.3.4. Nhược điểm: Yêu cầu phải có phương tiện nội soi, phẫu thuật viên phải biết phẫu thuật nội soi.
Hiện nay chúng ta cần phải quan tâm đến 2 thành của hốc mũi: cuốn mũi và vách ngăn cả trong chẩn đoán và điều trị.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm N= 30 bệnh nhân tiến cứu được chẩn đoán viêm mũi mạn tính quá phát có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương và một số bệnh viện lân cận thời gian từ 1/2011 đến 8/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1. Bệnh nhân ngạt mũi và có đầy đủ bệnh án (có kem theo ở trang phụ Lục) 2. Được khám nội soi, chụp ảnh đánh giá tình trạng cuốn mũi dưới- vách ngăn
3. Được phẫu thuật cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan và theo dõi 3 tháng sau phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không tái khám sau 3- 6 tháng phẫu thuật. - Bệnh nhân bị Polipe mũi hoặc viêm xoang kết hợp.
- Bệnh nhân không tự nguyện và không chấp hành các quy trình điều trị.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả từng trƣờng hợp có can thiệp.
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu.
Hình 2.2: Optique 00 -4mm Karl-Storz
- Máy nội soi Karl-Storz
- Dụng cụ phẫu thuật của Karl-Storz
Hình 2.3: Mũi khoan kim cương 2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:
- Hồ sơ bệnh án
+ Hồ sơ bệnh án nghiên cứu theo mẫu được ghi chép từ bệnh án thường quy có đủ thông tin cần thiết, tin cậy.
+ Về khám lâm sàng: hỏi bệnh về tiền sử bệnh tật cũng như bệnh sử, cơ năng, thực thể.
+ Khám nội soi mũi quan sát: các vị trí, hình thái dị hình; cuốn mũi, khe cuốn, tình trạng niêm mạc và các thành phần trong hốc mũi bình thường hay bệnh lý:
. DHVN + quá phát cuốn dưới.
+ Chụp hình ảnh nội soi hốc mũi trước và sau mổ một số trường hợp làm tài liệu nghiên cứu.
+ Chụp phim CT- Scaner coupe coronal (Tiêu chuẩn phim là: góc chiếu vuông góc với đường ống tai ổ mắt; độ dày mặt cắt 4mm; loạt cắt 3-4mm; vùng được cắt từ bờ sau xoang bướm đến xoang trán).
+ Được làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán và phẫu thuật.
- Đánh giá chức năng mũi trước mổ
+ Đánh giá độ thông khí mũi:
▪ Bằng gương. Đặt gương Glatzen ngay sát mũi của mũi bệnh nhân và bảo bệnh nhân thở đều, sau đó đo vết mờ trên gương để xác định mức độ ngạt mũi, theo các mức độ:
. Thông quá mức- vệt mờ gương >9cm . Không nghẹt – vệt mờ gương >6cm . Nhẹ -vệt mờ gương >5 -6 cm
. Vừa – vệt mờ gương >4 -5 cm . Nặng -vệt mờ gương <3cm
▪ Đo khoảng cách đầu cuốn dưới (1/3 trước) đến vách ngăn bằng ống nội soi 4 mm. Thường thì không thể đưa ống nội soi dọc theo sàn mũi được vì cuốn dưới quá phát và dị hình vách ngăn.
+ Đánh giá chức năng ngửi: bằng cách hỏi bệnh về khứu giác của bệnh nhân với các mức độ:
. Bình thường: không có rối loạn về mùi
. Có rối loạn ngửi: khó phân biệt, lúc thấy, lúc không . Mất ngửi hoàn toàn: không phân biệt được mùi + Đánh giá mức độ đau đầu bằng cách hỏi: BN
+ Đánh giá triệu chứng hắt hơi bằng cách hỏi BN có hay bị hắt hơi từng tràng khi thay đổi thời tiết hoặc ngửi mùi vị lạ.
- Chẩn đoán trước mổ
+ Dị hình vách ngăn- cuốn mũi ở vùng nào. Có thể gặp dị hình ở vùng cao và sâu như: phần cao vách ngăn; xoang hơi cuốn trên hoặc vách ngăn.
+ Dị hình vách ngăn- cuốn hay kèm theo viêm xoang.
- Tiến trình phẫu thuật
+ Đánh giá lại hình thái, vị trí dị hình, cuốn, hốc mũi. + Phẫu thuật bóc tách lấy bỏ dị hình vách ngăn, cuốn + Theo dõi tình trạng chảy máu và các tai biến trong mổ
+ Theo dõi tai biến, diễn biến trong thời kỳ hậu phẫu: chảy máu và các tai biến khác.
-Đánh giá kết quả điều trị trước khi xuất viện theo tiêu chuẩn
+ Đánh giá độ thông khí bằng gương Glatzen
. Tốt: Thở thông hoặc nghẹt nhẹ (Glatzen >5-8 cm) Hết các triệu chứng cơ năng Không có tai biến
. Trung bình: Nghẹt nhẹ hoặc thở quá thông (5 ≤ Glatzen ≥ 9cm) Các triệu chứng cơ năng giảm
Không có tai biến để lại di chứng . Xấu: Nghẹt mũi nặng (Glatzen ≤ 4 cm)
Phẫu thuật thất bại, có tai biến.
Triệu chứng cơ năng không được cải thiện Dính, hẹp hốc mũi
+ Nội soi hốc mũi đánh giá tình trạng vách ngăn, cuốn, hốc mũi, đo khoảng cách tử đầu cuốn dưới (1/3 trước) đến vách ngăn.
- Đánh giá kết quả sau khi ra viện ≥3 tháng bằng cách:
+ Mời bệnh nhân đến khám lại.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám nội soi và chỉ định theo tiêu chuẩn lựa chọn. - Đánh giá đầy đủ tính chất, hình thái dị hình, vẹo vách ngăn sang bên nào để lựa chọn đường vào rạch niêm mạc cho thuận lợi, phối hợp chỉnh hình cuốn dưới, vách ngăn.
2.2.3.2. Phương pháp vô cảm
Đặt meche tẩm dung dịch Coldi - B vào hốc mũi 2 bên trước 30 phút phẫu thuật.
Gây mê nội khí quản hoặc tiền mê cộng với tê tại chỗ.
2.2.3.3. Kỹ thuật mổ
Chúng ta phải tiến hành chỉnh hình cuốn trước, vách ngăn sau vì lý do sau: - Chỉnh hình cuốn sẽ cho đường vào chỉnh hình vách ngăn rộng hơn - Sẽ hạn chế hẹp hoặc mất phẫu trường do niêm mạc che vào (đặc biệt khi dùng ống hút để hút dịch, máu).
* Đối với cuốn dưới quá phát
- Gây tê tại chỗ bằng Medicain 2% bờ tự do cuốn từ sau ra trước khoảng 3- 5 điểm. Chúng ta thường dùng mỗi bên 3 ống 2ml là đủ để vừa gây tê và bóc tách, tay cầm bơm tiêm cảm giác kim tiêm chạm xương rồi bơm từ từ sao niêm mạc chuyển từ màu hồng sang màu trắng nhạt.
- Dùng kẹp Korcher kẹp dọc theo cuốn dưới đến gần sát chân bám cuốn dưới tạo nên rãnh trên cuốn dưới với 2 tác dụng: tác dụng cầm máu do các hồ máu dưới niêm mạc đã được kẹp chặt và tác dụng dẫn đường giúp cho việc cắt cuốn được thực hiện một cách dễ dàng.
Hình 2.5: Dùng Korcher kẹp dọc theo chân bám cuốn dưới
- Dùng kéo cắt cuốn cắt dọc theo đường kẹp đã được tạo ra bởi kẹp Korcher.
Hình 2.6: Cắt cuốn dưới bằng kéo dọc theo đường kẹp
- Đông điện mặt cắt bằng ống hút đông điện.
* Đối với dị hình vách ngăn
- Tiêm tê Medicain 2% quang gai, gờ, mào vách ngăn.
Hình 2.8: Tiêm tê gai vách ngăn
- Thì rạch niêm mạc: dùng dao lưỡi liềm rạch niêm mạc vách ngăn dọc theo bờ dưới vùng gờ, vẹo từ sau ra trước và hất lên trên theo hình chữ L.
Hình 2.9: Rạch niêm mạc vách ngăn ở bờ dưới gai vách ngăn, rạch niêm mạc vách ngăn hình chũ L ôm lấy dị hình.
- Dùng bay bóc niêm mạc bằng bấc tẩm Adrenalin để bộc lộ cốt mạc phần dị hình.
- Dùng khoan điện mài nhẵn gai hoặc mào vách ngăn.
Hình 2.11: Mài nhẵn gai vách ngăn
- Phủ lại vạt niêm mạc vách ngăn.
Hình 2.12: Phủ lại niêm mạc vách ngăn
- Đông điện niêm mạc cuốn mũi bằng dao kim dọc theo chiều dài cuốn giữa theo hướng từ sau ra trước.
- Khi nhét Merocel cần chú ý niêm mạc có thể bị lộn mép, nên miếng Merocel phải được bôi một lớp mỏng mỡ Tetraxylin để chống dính và được kiểm soát qua nội soi.
* Chăm sóc hậu phẫu
- Kháng sinh, thuốc cầm máu, giảm đau, an thần. - Rút mecrocel sau 5 ngày
- Nhỏ nước muối sinh lý Natricorid 0,9% - 3%
Ra viện kê đơn, hướng dẫn điều trị tại nhà: kháng sinh, kháng viêm, nhỏ mũi chủ yếu bằng dung dịch Natriclorid 3% hoặc 0,9%. Hẹn khám lại sau 2 tuần, sau đó khám định kỳ 1 tháng 1 lần trong 6 tháng sau mổ.
2.2.4. Thu thập kết quả
Lập bảng kiểm thu thập số liệu theo yêu cầu nghiên cứu theo phương pháp thống kê bằng bệnh án NC bao gồm:
- Hành chính
- Một số yếu tố dịch tễ, bệnh liên quan. - Tình trạng trước mổ:
+ Tình trạng thông khí
+ Triệu chứng cơ năng: ngạt mũi, nhức đầu… + Triệu chứng thực thể: dị hình vách ngăn, cuốn. + Hình ảnh nội soi toàn thể hốc mũi, khe mũi - Tình trạng sau phẫu thuật ≥ 3 tháng
+ Tình trạng thông khí
+ Triệu chứng cơ năng: ngạt mũi, nhức đầu…
+ Triệu chứng thực thể: phục hình giải phẫu vách ngăn, cuốn. + Hình ảnh nội soi toàn thể hốc mũi, khe mũi
- Đối chiếu kết quả
+ Trước và sau phẫu thuật + Với các phẫu thuật khác + Với các tác giả khác + Những tai biến + Chức năng - Nhận định kết quả + Ưu điểm + Nhược điểm + Kết quả + Bàn luận
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn - cuốn mũi
3.1.1. Đăc điểm về dịch tễ 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi 0 10 20 30 40 50 60 70 30 66,7 3,3 15-19 20-50 51-55
Biều đồ 3.1 phân bố theo tuổi Nhận xét:
- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là độ tuổi từ 20-50 tuổi (66,7%) - Tuổi nhỏ nhất là:15 tuổi
-` Tuổi cao nhất là: 52 tuổi
3.1.1.2 Đặc điểm về giới
86,7 13,3
nam nữ
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm theo giới Nhận xét:
- Nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ (86,7%)
3.1.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp 23,3 50 10 6,7 10 0 10 20 30 40 50 60 Công chức - văn phòng Học sinh - sinh viên
Nội trợ - tự do nông dân công nhân
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp Nhận xét:
- Bệnh gặp nhiều ở đọ tuổi học sinh-sinh viên (15/30 trường hợp) =50% do học sinh – sinh viên đa số sống ở khu đô thị hóa tăng nhanh,có nhiều bụi và khí của các động cơ ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt cuộc sống con người
3.1.1.4. Đặc điểm về khu vực dân cư
70 30
Đô thị Nông thôn
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về khu vực dân cư Nhận xét:
- Tỉ lệ gặp nhiều ở đô thị cao 70% với 21/30 trường hợp do môi trường bị ô nhiễm nặng nề tốc độ đô thị hoa tăng nhanh, nhiều bụi, khí của các động cơ
3.1.2. Đặc điểm về hình thái lâm sàng
3.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng
100 100 100 70 60 30 0 20 40 60 80 100 Ngạt