Đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh alzheimer theo từng giai đoạn đến chức năng sinh hoạt hàng ngày và khả năng tái hội nhập cộng đồng

Alzheimer là bệnh thoái hóa thần kinh mắc phải, với đặc điểm mất các tế bào thần kinh dẫn đến suy giảm trí nhớ và những rối loạn nhận thức kèm theo thay đổi về hành vi, gây ảnh hưởng ngh

ĐặT VấN Đề

Ngày nay, khi tuổi thọ trung bình của loài người tăng, thì sự già hoá dân số trên toàn thế giới trong thế kỷ XXI là không tránh khái, cùng với tăng tuổi thọ mô hình bệnh tật cũng biến đổi và tăng mạnh Việt Nam cũng như các quốc gia khác đang đứng trước sự thách thức của các bệnh liên quan đến lão hoá

và thoái hoá thần kinh, đặc biệt là bộ não, sự thoái hoá đã gây nên nhiều tình trạng bệnh lý, trong đó mét trong những bệnh hay gặp nhất là sa sút trí tuệ

Thế giới tính đến năm 2000 có tới 580 triệu người trên 60 tuổi và dự đoán đến năm 2020 sẽ đạt tới con số một tỷ người [42] Riêng Việt Nam, trong gần 30 năm qua số người cao tuổi tăng lên nhanh chóng theo điều tra năm 1979 có 3,7 triệu người cao tuổi (>60 tuổi), chiếm 7,06% tổng dân số lên 4,6 triệu năm 1989, 6,2 triệu năm 1999 chiếm 8,2% tổng dân số và 9,1 triệu năm 2004 Tỷ lệ người cao tuổi trong dân số cũng tăng lên, lần lượt là 7,10%, 8,12% và 8,95% Theo dự báo, tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng gấp đôi lên tới 16% năm 2029 [4]

Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm chức năng nhận thức mắc phải kèm theo những thay đổi về hành vi và mất chức năng xã hội Giảm trí nhớ (memory) là biểu hiện quan trọng nhất, ngoài ra các lĩnh vực khác cũng bị rối loạn như mất ngôn ngữ (language), mất sử dụng động tác, mất nhận biết đồ vật, chức năng nhiệm vụ [16] Bệnh không những gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn là gánh nặng cho gia đình, cộng đồng cũng như toàn xã hội [139]

Một nhóm nghiên cứu ước tính tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của sstt trên 60tuổi trên toàn thế giới là 3,9% Châu Phi là 1,6 %, Đông Âu là 3,9%, Trung Quốc là 4,0%, Châu Mỹ la Tinh 4,6%, Tây Âu 5,4% và Bắc Mỹ là 6,4% [126] Có nhiều nguyên nhân gây sstt như bệnh Alzheimer, sstt do mạch máu,

sstt thể Lewy, sstt thùy trán thái dương [74] ở các nước Châu âu, sstt do Alzheimer đứng hàng đầu [105][107] Tuy nhiên, ở Châu á và một số nước đang phát triển, sstt do mạch máu lại là nguyên nhân đứng hàng đầu [111], [174] Alzheimer là bệnh thoái hóa thần kinh mắc phải, với đặc điểm mất các

tế bào thần kinh dẫn đến suy giảm trí nhớ và những rối loạn nhận thức kèm theo thay đổi về hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày, đến hoạt động nghề nghiệp và sự hòa nhập xã hội Bệnh tiến triển nặng dần và không hồi phục [2][5][6][17] Các rối loạn nhận thức và đặc biệt là bệnh Alzheimer có thể là một trong số các bệnh tốn kém nhất cho xã hội ở Châu Âu và Hoa Kỳ [61][141] Trong những năm gần đây chi phí cho SSTT trên toàn thế giới là 160 tỷ USD (trực tiếp và gián tiếp) [169], thì riêng chi phí cho bệnh AD ở Hoa Kỳ là 100 tỷ USD mỗi năm [141][144][146]

Mặc dù có nhiều thành tựu trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh Alzheimer: Các tiến bộ về hình ảnh và đánh giá chức năng của não, nghiên cứu gen gây bệnh, các thuốc ức chế cholinesterase cũng như các hướng nghiên cứu trong tương lai như việc ngăn chặn hình thành ngưng kết bêta amyloid, ngăn chặn quá trình bệnh lý của tau và điều trị bằng kháng thể kháng amyloid, song cho đến nay bệnh Alzheimer vẫn là một thách thức của nhân loại [95][105]

ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và hội thảo về bệnh Alzheimer nhưng chúng tôi chưa thấy nhiều công trình nào đánh giá khả năng tái hoà nhập cộng đồng và hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Điều này theo chúng tôi là rất quan trọng bởi ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thể sống một cuộc sống với gia đình và người thân gần như bình thường, nhất là ở Việt Nam vẫn còn giữ được truyền thống nhiều thế hệ ở cùng một mái nhà, con chăm sóc cha mẹ khi ốm đau, nhưng ở giai đoạn muộn hơn thì người bệnh có rất nhiều biểu hiện như đã nói ở trên Người nhà bệnh nhân cần đưa

bệnh nhân vào bệnh viện hoặc khu điều trị riêng biệt để chăm sóc người bệnh Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer đến khám và điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương

2 Đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh Alzheimer theo từng giai đoạn đến chức năng sinh hoạt hàng ngày và khả năng tái hội nhập cộng đồng

Chương I TổNG QUAN TàI LIệU

I Đại cương về sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer

1.1 khái niệm chung về sa sút trí tuệ

1.1.1 Định nghĩa

Sstt(dementia) là một hội chứng có đặc điểm là suy giảm nhiều chức năng nhận thức nhưng không kèm theo rối loạn về ý thức Sstt có biểu hiện sớm nhất là tình trạng suy giảm trí nhớ, kèm theo suy giảm một hoặc nhiều chức năng trí tuệ hay nhận thức khác như mất ngôn ngữ, mất khả năng thực hiện các động tác hữu ý, mất tri giác và mất khả năng điều hành, các triệu chứng trên đủ để gây cản trở các chức năng sinh hoạt hàng ngày, các hoạt động xã hội, giải trí và nghề nghiệp Trong hầu hết các trường hợp sstt tiến triển nặng dần và không hồi phục, sstt có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra [8][9]

1.1.2 Bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer được đặt tên của nhà thần kinh học người Đức Aloi- Alzheimer ông là người đầu tiên khám phá ra bệnh năm 1906 Ông đã nghiên cứu mô tả các triệu chứng lâm sàng, đặc điểm giải phẫu, bệnh lý cùng hậu quả

và biến chứng của nó Sau này bệnh được mang tên ông gọi là bênh Alzheimer [20]

Bệnh Alzheimer là một bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương với đặc điểm làm mất các tế bào thần kinh và dẫn đến suy giảm các chức năng tâm thần không hồi phục Bệnh biểu hiện bằng suy giảm trí nhớ và những rối loạn nhận thức khác, kèm theo thay đổi hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến nghề nghiệp và xã hội của bệnh nhân Bệnh tiến triển nặng dần không hồi phục, không phân biệt giới tính, giai cấp và thường gặp ở người cao tuổi Tuy nhiên điều quan trọng cần ghi nhận là bệnh Alzheimer không phải là hậu

quả tất nhiên của tiến trình lão hoá[5][8]

Đặc trưng giải phẫu bệnh của bệnh Alzheimer là các mảng amyloid, rối loạn chuyển hoá protein tiền thân amyloid gây tăng sản xuất các bêta amyloid, hình thành các mảng già và tăng phosphoryl hoá Tau protein Bình thường, protein này gắn với các cấu trúc vi ống trong các tế bào thần kinh, đảm bảo cho hoạt động bình thường của tế bào Trong bệnh Alzheimer do bị phosphoryl hoá quá mức, Tau protein sẽ không gắn với các cấu trúc vi ống

mà lại gắn với nhau tạo thành các búi tơ thần kinh [41][55][56]

Biểu hiện và triệu chứng của bệnh Alzheimer là suy giảm trí nhớ, đây là triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh, sau một thời gian tiến triển, bệnh nhân

có kèm theo các biểu hiện khác, mất ngôn ngữ, mất dùng động tác, mất nhận thức đồ vật, mất khả năng tư duy, mất khả năng tổng hợp và suy luận, các rối loạn hành vi và cảm xúc kèm theo Điều này bước đầu làm cho bệnh nhân khó khăn trong SHHN sau đó không thể phục vụ được bản thân phải sống lệ thuộc vào người khác và không hoà nhập cộng đồng [117][118]

Wilcock G, Jacoby R (1993), nhận thấy ở giai đoạn sớm của Alzheimer, tính cách của bệnh nhân chưa bị biến đổi, chỉ gia tăng đậm nét tính cách vốn

có Tiếp theo cách ứng xử bị thay đổi: dễ cáu gắt, nổi nóng, thô bạo, bủn xỉn, ghen tuông vô lý ở giai đoạn sau của bệnh, bệnh nhân có các hành vi kích động gây lộn xộn, thậm chí tấn công người khác gặp đến 80% ở các bệnh nhân Alzheimer có biểu hiện trầm cảm, loạn thần đang nằm viện [31]

Như vậy, tiến triển dẫn đến tàn phế của bệnh Alzheimer là không thể tránh khỏi Điều này chỉ phụ thuộc vào thời gian và giai đoạn bệnh Có tác giả còn

ví von việc chăm sóc người bị bệnh Alzheimer là “công việc tang tóc” [106][107]

1.2 Một vài nét về dịch tễ học

1.2.1 Trên thế giới

Năm 2000, số người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) trên toàn thế giới là 420 triệu người và sẽ tăng dần lên trên một tỷ vào năm 2030 Như vậy, tỷ lệ người già tăng từ 7% đến 12% Số người già tăng mạnh nhất ở các nước đang phát triển, gần gấp 3 lần từ 249 triệu (năm 2000) lên 690 triệu (năm 2030) [31] [63] Cùng với sự “già hoá dân số’’, mô hình bệnh tật cũng thay đổi rõ rệt, đặc biệt là sự phát triển của các bệnh thoái hoá, trong đó sa sút trí tuệ thật sự

là thảm hoạ đối với người cao tuổi Trong các nguyên nhân gây sa sút trí tuệ thì bệnh Alzheimer chiếm 50 - 70% và SSTT do bệnh lý mạch máu não chiếm

14 - 25% [17][31]

Các công trình nghiên cứu về SSTT đã có từ lâu và đến nay tuổi thọ ở các nước châu Âu và Mỹ ngày càng được nâng cao Wimo và cộng sự ước tính số người mắc bệnh sstt trên thế giới năm 2000 khoảng 25,5 triệu người trong đó 46% những người này sống ở Châu á, 30% sống ở châu Âu và 12% sống ở Bắc Mỹ Khoảng 54% những người đó sống ở những khu vực phát triển thấp Khoảng 6% số người trên 65 tuổi bị sstt và 59% trong số đó là nữ giới [132][169]

Năm 1990, Zhang M, Katzman R, Salmon D và cs [175] nghiên cứu tại thượng Hải trên 5.055 người cao tuổi qua hai giai đoạn cho thấy tỷ lệ mắc SSTT là 4,6% trong đó bệnh AD chiếm 65% Tỷ lệ này tăng theo tuổi, nữ giới

phát triển của bệnh gồm:

Tuổi tác, giới tính, sự giáo dục, dân tộc, di truyền, bệnh tật và tai nạn v v

Sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer còng mang tính sắc tộc, các dân tộc có tần suất mắc bệnh Alzheimer khác nhau Tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ở nam đặc biệt là ở lứa tuổi trên 80 Người da trắng Ýt mắc bệnh hơn người Mỹ gốc phi hoặc Tây Ban Nha Người ta còn cho rằng bệnh chịu ảnh hưởng của yếu tố môi trường, ví dụ người Nhật sống tại Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với người Nhật sống tại Nhật và khả năng sống trung bình từ khi bệnh khởi phát khoảng 5 năm Các yếu tố ảnh hưởng tích cực tới khả năng giảm tỷ lệ mắc bệnh bao gồm: Hoạt động thể lực, hoạt động xã hội và thói quen dinh dưỡng [127][140]

Năm 2003,Ước tính số lượng bệnh nhân SSTT trên thế giới có khoảng 24 triệu người [54] Với xu hướng già hoá dân số, cứ sau mỗi 20 năm số người mắc SSTT sẽ tăng gấp đôi, tỷ lệ mới mắc ở các nước phát triển cao hơn Nhưng hiện nay, đa số người bị bệnh lại đang sống ở các nước đang phát triển Châu á sẽ là khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, hiện đã ghi nhận 12,6 triệu ca bệnh Alzheimer tức gần phân nửa tổng số ca trên thế giới Tỷ lệ SSTT đặc biệt tăng rất cao ở các nước đang phát triển, Trung Quốc và các nước láng giềng Tây Thái Bình Dương có số người mắc SSTT cao nhất (6 triệu người), cộng đồng chung Châu Âu (5 triệu người) Hoa Kỳ (2,9 triệu) và Ên

độ (1,5 triệu), tỷ lệ người bị SSTT ở các nước đang phát triển tăng từ 61% năm 2000 lên 65% năm 2020 và 71% năm 2040 Từ nay dến năm 2050, Châu

á sẽ có 62,8 triệu bệnh nhân trong tổng số 106 triệu người mắc căn bệnh này trên thế gới Đây là một con số khổng lồ đòi hỏi các chi phí cao về y tế, con người và là gánh nặng của xã hội trong một thế giới văn minh [17][48]

Theo các nhà nghiên cứu Mỹ thuộc trường đại học Johns Hopkins, hơn 26 triệu người trên thế giới mắc bệnh Alzheimer và theo các dự đoán mới, con số

này sẽ tăng gấp 4 lần từ nay dến năm 2050 Theo tốc độ này trong vòng 40 năm cứ 85 người thì sẽ có 1 người mắc căn bệnh thoái hoá thần kinh này Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy số lượng bệnh nhân Alzheimer trên toàn cầu là hơn 37 triệu trong đó 16 triệu ở Mỹ, 1,5 triệu ở Nhật Bản Khu vực Châu á - Thái Bình Dương có khoảng 4,3 triệu ca mất trí nhớ mỗi năm, trong

đó số lượng mắc bệnh mất trí nhớ do bệnh Alzheimer chiếm tỷ lệ lớn[144][146]

Tại Pháp năm 2005 có khoảng 850.000 trường hợp sa sút trí tuệ, theo dự đoán đến năm 2020 số lượng này có thể tăng lên 1.200.000 trường hợp và năm 2040 có thể lên tới 2.100.000 trường hợp Dưới góc độ kinh tế thì đây là bệnh cần chi phí tốn kém nhất, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung thư [20] Tổng chi phí cho chăm sóc SSTT tại nước Anh là khoảng 6 tỷ bảng anh 1 năm, bao gồm cả dịch vụ sức khoẻ và xã hội [43] ở Hà Lan, tổng chi phí chung cho dịch vụ chăm sóc SSTT ước tính khoảng 1.502 triệu Euro ở Thuỵ Điển chi phí trong năm 1991 cho những người trên 65 tuổi bị SSTT từ trung bình đến nặng là khoảng 30 tỷ SEK Tại Italia, tổng chi phí cho chăm sóc 1 bệnh nhân SSTT khoảng 3.194 Euro mỗi năm [46]

Tại Argentina chi phí trung bình mỗi năm cho một trường hợp mắc bệnh Alzheimer mức độ nhẹ là 3.420 USD và bệnh nhân nặng có thể lên tới 9.657 USD, phần lớn các chi phí này do người nhà trả trực tiếp Nghiên cứu của Jonsson L chi phí trung bình hàng năm cho mét bệnh nhân AD tại cộng hòa Séc là 172.000 SEK và dao động từ 60.700 SEK ở bệnh nhân nhẹ và 375.000 SEK ở bệnh nhân nặng Những con số trên đã phần nào nói lên được tính thời

sự cấp thiết của bệnh SSTT nói chung và bệnh AD nói riêng ở người cao tuổi Các khoa học gia còng đã tìm thấy sự thay đổi khác trong não của người bị bệnh Alzheimer Các tế bào thần kinh ở những vùng não cần thiết cho trí nhớ

và những năng lực tâm thần khác bị chết nhiều và sự liên kết giữa các tế bào

thần kinh bị gián đoạn Ngoài ra số lượng các hoá chất chuyển tín hiệu (messages) qua lại giữa các tế bào thần kinh cũng giảm, bệnh Alzheimer làm hao tổn khả năng suy nghĩ (thinking) và trí nhớ (memory) bằng cách phá các tín hiệu này Alzheimer là một căn bệnh đáng báo động của thế kỷ XX1, riêng tại Pháp đã có hơn 800.000 người mắc bệnh mà không thể chữa lành được Lâu nay, người ta cho rằng bệnh Alzheimer chỉ là bệnh thoái hoá thần kinh chứ không bao giờ nghĩ rằng đó lại là một bệnh lây truyền Chỉ mới đây, công trình nghiên cứu của các nhà khoa học Anh và Thuỵ Sỹ đã minh chứng Alzheimer thuộc về lây truyền

Giáo sư Seth Love của Trường đại học Bristol còng cho rằng do tính chất phức tạp của bệnh Alzheimer nên rất khó hi vọng một loại thuốc hay phương pháp can thiệp riêng lẻ sẽ ngừa hoặc chữa trị bệnh có hiệu quả, tuy nhiên bằng cách khuyến khích mọi người thay đổi lối sống, chế độ ăn uống, để giảm nguy cơ mắc bệnh và can thiệp sớm những yếu tố liên quan tới quá trình tiến triển bệnh

1.2.2 ở Việt Nam

Cho đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu chuyên sâu về sa sút trí tuệ và đặc biệt là AD còn chưa nhiều Năm 2005, Viện Lão Khoa Quốc Gia thành lập Đơn vị nghiên cứu về trí nhớ và sa sút trí tuệ, tập hợp các chuyên gia về lão khoa, thần kinh, tâm thần và sinh học phân tử, với nhiệm vụ trọng tâm là nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp điều trị và quản lý bệnh Alzheimer ở Việt Nam Trong 2 năm qua, hàng chục nghiên cứu về sa sút trí tuệ đã được thực hiện tại Đơn vị nghiên cứu về trí nhớ

và sa sút trí tuệ [16][28]

Những nghiên cứu trên đã bước đầu xác định được tỷ lệ mắc bệnh suy giảm nhận thức nhẹ (MCI) và sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại cộng đồng, chuẩn hoá các bộ trắc nghiệm thần kinh tâm lý trong sàng lọc và chÈn đoán sa sút trí

tuệ, xác định đặc điểm lâm sàng và suy giảm nhận thức ở một số thể sa sút trí tuệ Chuẩn hoá mẫu bệnh án, hoàn thành bộ trắc nghiệm dùng chẩn đoán bệnh Alzheimer [2]

Tại đây đã có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề sstt và bệnh Alzheimer như: Nguyễn Kim việt và cộng sự [30] thuộc viện sức khỏe Tâm thần nghiên cứu một quần thể dân cư 8.965 người trong đó có 727 người bị sstt từ 60 tuổi trở lên Tác giả dựa vào trắc nghiệm Kiểm tra Trạng thái Tâm trí thu nhá (MMSE), sau đó khám lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng Phân Loại Quốc tế các Bệnh tật lần thứ 10 ( ICD-10) [171] Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc sstt ở người cao tuổi là 7,9%, tỷ lệ này tăng theo tuổi

Nguyễn ngọc Hòa [6] đã nghiên cứu tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến sstt ở người cao tuổi tại huyện Ba vì, tỉnh Hà Tây Theo tác giả, sstt ở nữ cao hơn nam, đa số có trình độ học vấn thấp, tỷ lệ sstt ở người cao tuổi chiếm 4,6% SSTT tăng lên theo tuổi, yếu tè gia đình góp phần làm tỷ lệ sstt tăng cao hơn nhóm không có yếu tố gia đình Đặc biệt tác giả nhận thấy ở những người tăng huyết áp, tỷ lệ sstt cao hơn so với nhóm người bình thường 1,5 lần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến Mặt khác tỷ

lệ sstt ở nhóm các bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não cao hơn nhóm người bình thường khoảng 8,4 lần Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến và đa biến

Đinh văn Thắng, Lê Văn Thính [21] nghiên cứu bước đầu một số đặc điểm của sstt ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2006 Các tác giả xem xét 40 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, chÈn đoán xác định bằng lâm sàng và chụp lắt lớp vi tính nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 68 Tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, không có sự khác nhau về nghề nghiệp, yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid Các tác giả cũng dùng thang điểm kiểm tra trạng thái

tâm trí thu nhỏ thấy 45% có chỉ số bình thường (24-30 điểm), phần còn lại là suy giảm nhận thức nhẹ hoặc nặng

Đỗ Văn Thắng, Phạm Thắng [19] nghiên cứu 45 bệnh nhân được chẩn đoán sstt do mạch máu tại trung tâm Nghiên cứu bệnh trí nhớ của viện Lão khoa Quốc gia cho thấy: tuổi mắc bệnh trung bình là 71,2, nhóm tuổi bị mắc nhiều là 71- 80 tuổi, nghề nghiệp trước kia chủ yếu là cán bộ quản lý, đa số bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch não, tăng huyết áp Hình ảnh chụp cắt lớp

và cộng hưởng từ sọ não đa số là nhồi máu ổ huyết và một số ổ nhồi máu ở hai bên bán cầu Tác giả sử dụng bộ trắc nghiệm gồm 12 trắc nghiệm thần kinh tâm lý để đánh giá tình trạng nhận thức Kết quả cho thấy: tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn trí nhớ, nhưng chủ yếu là giảm trí nhớ tức thời, còn trí nhớ gần và trí nhớ vĩnh viễn Ýt bị ảnh hưởng Các rối loạn về ngôn ngữ, xây dựng hình ảnh, chức năng thực hiện nhiệm vụ chiếm tỷ lệ thấp, Các triệu chứng khác liên quan đến SSTT do mạch máu là hoang tưởng (42,2%), và trầm cảm (28,9%)

Ngô Văn Dũng, Lê Quang Cường [3] đã nghiên cứu tỷ lệ mắc suy giảm nhận thức nhẹ tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây và một số yếu tố liên quan Theo các tác giả tỷ lệ mắc suy giảm nhận thức nhẹ là 1,4% Tỷ lệ này tăng theo tuổi

và giảm dần theo trình độ học vấn Chưa thấy có sự liên quan giữa các yếu tố như giới, tiền sử tăng huyết áp, chấn thương sọ não, nghiện hút thuốc lá và nghiện rượu với tỷ lệ hiện mắc suy giảm nhận thức nhẹ

Trần Viết Lực, Phạm Thắng [10], nghiên cứu 41 bệnh nhân Alzheimer và SSTT do mạch máu và 31 bệnh nhân nhóm chứng, các bệnh nhân này được định lượng một số dấu Ên sinh học trong dịch não- tủy Kết quả nồng độ T-Tau và P - Tau 181 tăng cao và khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân bị SSTT khi so với nhóm chứng Nồng độ AB 42 giảm rõ rệt trong nhóm bệnh nhân bị SSTT, tuy nhiên không có sự khác biệt giữa nhóm

bệnhAlzheimer và SSTT do mạch máu

Nguyễn Quốc Dũng [4] thì thấy triệu chứng lâm sàng rối loạn trí nhớ là(100%), chủ yếu là rối loạn trí nhớ tức thời, trí nhớ gần, còn trí nhớ vĩnh viễn Ýt bị ảnh hưởng rối loạn tâm thần, mất nhận thức (75%) Các rối loạn về ngôn ngữ, xây dựng hình ảnh, đánh giá chức năng thuỳ trán chiếm tỷ lệ thấp Hoạt động hàng ngày bằng công cụ giảm nhiều (100%) Tuy nhiên, so với các tác giả trong nước thì cũng không có sự khác biệt lớn chứng tỏ đây là bệnh lý của người cao tuổi [9][15]

Tại thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu gần đây ở nhóm người cao tuổi

đã ghi nhận tỷ lệ bệnh sa sút tâm thần là 7,8%, trong đó có 50% là do bệnh Alzheimer đơn thuần và 30% là do hỗn hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh Alzheimer Đa số trường hợp bệnh xuất hiện sau 65 tuổi, tuy nhiên hiện nay

đã có một số nhỏ xuất hiện trước 65 tuổi Cứ trong 100 người ở lứa tuổi 65 thì

có khoảng 5 người bị sa sút trí tuệ do Alzheimer, còn đối với lứa tuổi 85 thì trong 100 người có gần 50% người bị mắc bệnh này Trong khi đó, xu hướng hiện nay người già ngày càng sống thọ nên tỷ lệ người sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer cũng ngày càng gia tăng [31]

II Đại cương về các phương pháp đánh giá

2.1 Khái niệm về Chức năng sinh hoạt hàng ngày

Chức năng sinh hoạt hàng ngày là những nhu cầu cần thiết đối với con người, là những hoạt động căn bản của đời sống hàng ngày như ăn uống, vệ sinh cá nhân, thêm vào đó là những nhu cầu khác như đọc, viết, làm việc trong nhà hoặc ra ngoài để giải trí hay mưu sinh [12]

Khi bị bệnh AD dù ở giai đoạn nào thì bệnh nhân cũng giảm hoặc mất khả năng độc lập, phải phụ thuộc vào người khác trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày làm ảnh hưởng đến khả năng tái hội nhập xã hội của người bệnh

2.2 Thang điểm đánh giá về Chức năng sinh hoạt hàng ngày

Để thành lập một chương trình phục hồi chức năng phù hợp cho từng bệnh nhân trước hết phải lượng giá được tình trạng chức năng của bệnh nhân Quan trọng nhất là phải xác định được nhu cầu của từng người bệnh sau đó mới có thể thiết lập chương trình luyện tập phù hợp cho từng người

Sù suy giảm các hoạt động đời sống hàng ngày là thành phần chính cấu thành hội chứng SSTT Điều này ảnh hưởng lớn đến mức độ và chất lượng chăm sóc người bệnh Việc đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày là một phần trong tiến trình chẩn đoán SSTT, cho phép bác sĩ đề ra chỉ định về nhu cầu chăm sóc người bệnh Nhiều thang điểm khác nhau được ứng dụng để đánh giá chức năng này và chủ yếu dựa trên việc phỏng vấn người trực tiếp chăm sóc người bệnh hoặc người nhà [25]

Sử dông thang điểm độc lập chức năng để đánh giá khả năng độc lập chức năng là một phương pháp đánh giá chức năng mới được sử dụng rộng rãi tại khoa phục hồi chức năng của nhiều nước trên thế giới vì các thành phần của thang điÓm độc lập chức năng bao phủ hết các lĩnh vực quan trọng của phục hồi chức năng Thang điểm độc lập chức năng đánh giá 3 khả năng chính: khả năng tự chăm sóc, khả năng vận động và di chuyển, khả năng giao tiếp xã hội Các thang điểm thường dùng là: Nghiên cứu kết hợp bệnh Alzheimer (Alzheimer Disease Cooperative Study/ADCS ) [96], bộ câu hỏi đánh giá chức năng hoạt động (Funtional Activites Questionnaire/FAQ) [158], thang điểm đánh giá sự tiến triển (Progressive Assessment Scalen ( PDS) [79], thang điểm đánh giá mức độ tàn tật chi - SSTT (Disability Assessment for Dementia/DAD) [104], đánh giá chức năng SHHN bằng thang điểm Barthel (Barthel Index) thường dùng trong TBMMN[159]

Inouye M, Kyshi K, Ikeda Y (2000) cũng sử dụng Thang điểm Độc lập chức năng để đánh giá khả năng độc lập chức năng của bệnh nhân, làm cơ sở thành lập chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân, thông tin đến bệnh nhân

và gia đình của họ về khả năng phục hồi của người bệnh [112]

Pedersen-PM, Jorgensen- HS, đã sử dụng chỉ số hoạt động Frenchay (FAI/Frenchay Activities Index) kết hợp với chỉ số Barthel (BI/Barthel Index) đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày Tác giả thấy rằng chỉ số hoạt động Frenchay và chỉ số Barthel có bổ sung cho nhau và rất thuận tiện để nghiên cứu kết quả phục hồi chức năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não [149]

Khi bị bệnh AD hầu như tất cả các giai đoạn bệnh nhân đều bị giảm hoặc mất khả năng độc lập trong SHHN về vấn đề tự chăm sóc bản thân như ăn uống, tắm giặt, chải đầu, giặt quần áo, đại tiểu tiện, sử dụng nhà vệ sinh… và các công việc khác như làm việc nhà, quản lý chi tiêu tài chính, sử dụng các phương tiện giao thông, nó ảnh hưởng nặng nề về vấn đề giao tiếp và hội nhập với cộng đồng xung quanh

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng ở giai đọan nhẹ thì 50% bệnh nhân phải phụ thuộc trong các hoạt động SHHN, ở giai đoạn trung bình tỉ lệ 50 đến 80% và giai đoạn nặng là 100% phụ thuộc và cần trợ giúp

Nếu dùng dụng cụ trợ giúp thì cần đánh giá đó là trợ giúp tối đa - trung bình hay tối thiểu [32]

 độc lập: bệnh nhân có thể thực hiện kỹ năng một cách an toàn mà không cần sự có mặt của bất kỳ người nào

 Giám sát: bệnh nhân cần phải có ai bên cạnh Mặc dù không trợ giúp gì (VD: nhắc nhở bằng lời)

 Chạm tay: sự trợ giúp là chạm 2 tay vào người bệnh Nhưng không có

sự hỗ trợ nào trong suốt thời gian thực hiện

 Trợ giúp tối thiểu (trợ giúp Ýt): bệnh nhân có khả năng hoàn thành 1 số động tác nhưng không cần trợ giúp

 Trợ giúp trung bình: bệnh nhân cần trợ giúp trong toàn bộ hoạt động Nhận trợ giúp Ýt hơn 50%

 Trợ giúp tối đa: bệnh nhân cần hơn 50% trợ giúp cho toàn bộ hoạt động

 Phụ thuộc: bệnh nhân cần trợ giúp trong tất cả các hoạt động

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá hoạt động đời sống hàng ngày (Activities of Daily Living Scale/ADLS) [121] Katz, đánh giá hoạt động bằng sử dụng vật dụng hàng ngày (Instrumental Activities of Daily Living Scale/ IADLS) [131] của Lawton là một trong những thang điểm có chỉ số đáng tin cậy để đánh giá mức độ độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày Vì tính đơn giản, dễ sử dụng và có độ tin cậy cao Thang điểm đánh giá các chức năng như: ăn uống, tắm rửa- mặc quần áo, vệ sinh, di chuyển, kiểm soát đại tiểu tiện,- khả năng sử dụng các phương tiện trong SHHN như: điện thoại, mua sắm chuẩn bị bữa ăn, sử dụng phương tiện giao thông, khả năng chi tiêu tài chính Chúng tôi cũng sử dụng thang điểm của Wood - Dauphine để đánh giá tình trạng tái hội nhập xã hội của bệnh nhân: Theo chi số tái hội nhập xã hội (Wood - Dauphine SL)[88] [165][170]

III Đại cương về các yếu tố nguy cơ và bệnh alzheimer

3.1 Các yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân SSTT và đặc biệt là bệnh Alzheimer là môt bệnh lý phức tạp

có thể chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố khác nhau Các chuyên gia phân biệt nhiều nhóm yếu tố nguy cơ có khả năng thúc đẩy sự phát triển của bệnh gồm:

3.1.1 Các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch máu

Huyết áp: Nhiều nghiên cứu thì thấy rằng huyết áp cao ở tuổi trung niên hoặc

tăng cholesterol máu sẽ tăng nguy cơ SSTT và bệnh AD [33][53][130]

Béo phì: Các nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan giữa béo phì và

SSTT [49] chỉ số (BMI) cao ở tuổi trung niên dẫn đến SSTT khi về già, người ta cũng thấy giảm BMI liên quan với bệnh AD sau này [49][53]

Đái tháo đường: Một sè nghiên cứu dọc cho thấy bệnh nhân đái tháo đường

có tăng nguy cơ SSTT và các bệnh thoái hoá [40], nó càng được khẳng định trong các nghiên cứu phân tính tổng hợp gần đây [39]

Bệnh tim: Các bệnh về tim mạch làm tăng nguy cơ gây sstt và bệnh AD đặc

biệt ở những người bệnh có bệnh mạch ngoại vi [34]

Tăng lipid máu: Qua nghiên cứu [38] người ta thấy rằng có nhiều mối liên

quan giữa tăng cholesterol máu ở tuổi trung niên với bệnh AD khi về già

Uống rượu và thuốc lá: Nhiều nghiên cứu cho thấy 2 yếu tố này không

những làm giảm sức khoẻ mà còn làm tăng nguy cơ bệnh AD khi về già [35][39][50]

Chế độ ăn và các yếu tố dinh dưỡng: Một số nghiên cứu gợi ý có sự phối

hợp giữa chế độ ăn nhiều mỡ bão hoà với tăng nguy cơ bệnh AD [35]

Trong khi ăn nhiều cá và axit béo không bão hoà n-3 làm giảm nguy cơ bệnh

AD, cùng một nghiên cứu cho thấy những người ăn chế độ nhiều qủa và rau (giàu E và Ca), giàu chất antioxidant làm giảm nguy cơ bị lại bệnh AD [37][45][72]

Tình trạng viêm: trong nhiều nghiên cứu cho thấy sự phối hợp giữa marker

viêm với tăng nguy cơ sstt [60] Ngoài ra dùng thuốc chống viêm thì thấy giảm mắc bệnh AD, điều này cho thấy quá trình viêm có liên quan đến AD và sstt [75], tuy nhiên việc sử dụng thuốc chống viêm để dự phòng bệnh AD đã phải dừng vì thuốc làm tăng biến chứng tim mạch

Tổng hợp các yếu tố nguy cơ mạch: Trong nhiều nghiên cứu gần đây thấy

các yếu tố nguy cơ mạch thường tồn tại song song với tuổi già và tỷ lệ bệnh

AD tuỳ theo số lượng các yếu tố nguy cơ [53]

3.1.2 Các yếu tố tâm lý xã hội và lối sống

Rất nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy học vấn, hoạt động xã hội, hoạt động giải trí và hoạt động thể lực có vai trò quan trọng trong việc phát triển sstt và đặc biệt là bệnh Alzheimer

Học vấn: Có bằng chứng về những người có học vấn thấp (lao động chân

tay) có tỷ lệ mắc bệnh AD cao hơn [72] tuy nhiên học vấn đóng những vai trò khác nhau trong sstt và có thể có nhiều vai trò cùng phối hợp [59][60][75]

Hoạt động xã hội: Qua nghiên cứu theo nhóm người các nhà khoa học thấy

rằng những người cách ly xã hội, Ýt giao tiếp với bạn bè và mọi người xung quanh Sẽ dễ mắc bệnh suy giảm nhận thức và sstt [70]

Hoạt động giải trí : Những người Ýt tham gia các hoạt động vui chơi giải trí,

khi về già có nguy cơ bị sstt cao gấp đôi Và những người càng tham gia tích cực các hoạt động giải trí sẽ giảm tỷ lệ mắc sstt và bệnh AD [76]

Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu thấy là hoạt động thể lực không những

giúp giữ sức khoẻ chung tốt mà còn làm giảm đáng kể nguyên nhân sstt [71][77]

3.1.3 Các yêu tố khác

Tuổi: Là yếu tố nguy cơ lớn nhất, thường bắt đầu từ tuổi 65 nhưng đôi khi

(hiếm) cũng thấy ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, tuổi trung bình của bệnh là 80, tỷ

lệ bệnh khoảng 1- 2% ở tuổi 65, sau mỗi năm năm có gấp đôi số ca bị Alzheimer Vào tuổi 80 thì tăng 5% Đến 50 % sè người ở độ tuổi 90 Ýt nhiều cũng có vài triệu chứng của bệnh Alzheimer [78][80]

Giới tính: Phụ nữ dễ bị bệnh hơn nam giới (có thể do tuổi thọ của nữ cao hơn

nam)

Dân téc: Các dân tộc có tần suất mắc bệnh Alzheimer khác nhau Người da

trắng Ýt mắc bệnh hơn người Mỹ gốc Phi hoặc Tây Ban Nha

Yếu tè di truyền: Nguy cơ bị Alzheimer tăng nhẹ nếu như có một người thân

(cha - mẹ, anh chị em ruột) bị bệnh này Cơ chế gen và di truyền hiện vẫn còn

là một dấu hỏi lớn, nhưng các nhà khoa học đã phát hiện một số biến đổi gen làm tăng cao nguy cơ bệnh trong một số gia đình

Yếu tố môi trường: Người ta đã nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố môi

trường nhằm phát hiện nguyên nhân cũng như ngăn ngừa bệnh tật Ví dụ như một số bệnh Alzheimer bị lắng đọng nhôm trong não

Hội chứng Down: người bị chứng này sẽ bị Alzheimer khi sống đến 40 tuổi

và những bà mẹ sinh con bị Down sẽ có nguy cơ cao bị Alzheimer

Ngoài ra các yÕu tè sau đây cũng được xem là một trong những nguyên nhân dẫn đến bệnh sstt và mất trí nhớ ở người cao tuổi, gen di truyền, sù suy giảm hormon sinh dục nữ, thiếu hụt vitamin nhóm B, trầm cảm, chÊn thương đầu, nhóm người có điều kiện kinh tế kém

3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer

Vào năm 1906, Bác sĩ Alois Alzheimer đã phát hiện thấy những thay đổi trong mô não của một phụ nữ bị chết vì một chứng bệnh tâm thần hiếm có, ông đã tìm thấy trong não bệnh nhân những khối kết bất bình thường (mà nay

ta gọi là những mảng dạng tinh bét - amyloid plaques) và những bó rối bung

các sợi (mà nay chóng ta gọi là mớ rối tơ thần kinh - neurofibrillary tangles) Ngày nay chính các mảng dạng tinh bột và các mớ rối tơ thần kinh này được xem là dấu hiệu của bệnh Alzheimer [58]

Nguyên nhân bệnh AD được cho là sự hiện diện của các mảng protein dạng tinh bét beta (Aư – protein Amyloid beta) bám ở não Các đám rối của protein

(Tau) làm cho não bị tổn thương [125]

Với những tiến bộ đáng kể về y học, các nhà khoa học đã đi đến một kết

luận: Alzheimer là một bệnh thoái hoá hệ thần kinh trung ương rối loạn rất đa dạng, do nhiều nguyên nhân gây ra, không đồng nhất về di truyền Cơ chế

sinh bệnh không hoàn toàn giống nhau giữa các bệnh nhân [13][114][115][116][117]

Bệnh Alzheimer còng liên quan đến sự xuất hiện của một protein gọi là beta amyloid (không hòa tan nên tích tụ thành những mảng keo) nằm xung quanh các tế bào thần kinh chết Sự có mặt quá nhiều của beta amyloid sẽ làm giảm chất trung gian dẫn truyền thần kinh acetylcholine cần thiết cho trí nhớ, beta amyloid cũng ngăn chặn sự vận chuyển của ion, natri, kali, canxi

Các gốc oxy tù do cũng là một nguyên nhân dẫn đến bệnh Alzheimer Chính các gốc tự do này ngoài làm tổn thương tế bào thần kinh có liên quan tới đáp ứng miễn dịch đó là phản ứng viêm (men cycloxygenase và prostaglandin làm tổn thương tế bào thần kinh)

Hình ảnh giải phẫu bệnh của bệnh AD - Các neuron của người bình thường

và các neuron của người bị Alzheimer kèm theo các mảng amyloid và các rối

tơ thần kinh (neurofibrillary tangles)

Hoá sinh của bệnh Alzheimer Histopathologic hình ảnh của mảng bám già thấy trong vỏ não của người bệnh AD của presenile khởi phát (Silver ngâm tẩm)

Vá n·o

Héi chøng sa sót trÝ tuÖ

Sơ đồ 1.1: Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer

Như vậy có hai yếu tố cơ bản tạo nên tiền chất amyloid Đầu tiên là yếu tố

di truyền mà các nhà khoa học phát hiện được qua nhiễm sắc thể số 21, 14,1, gen gây cơ địa dễ bị bệnh Apo E4 và yếu tố thứ hai được nhiều tác giả đưa

ra đó là giả thuyết hay còn gọi là những yếu tố nguy cơ góp phần tạo nên bệnh Alzheimer: tuổi già, chấn thương sọ não, nhiễm độc, nhiễm trùng cả hai yếu tố chính này góp phần tạo nên các mảng protein tiền chất amyloid ở não Amyloid đóng vai trò cơ bản trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Từ mảng amyloid này nó tạo ra một sản phẩm protein A  gây nhiễn độc tế bào thần kinh Bản thân tiền chất amyloid (APP) không gây nhiễm độc tế bào thần kinh nhưng từ đây nó được giáng hoá theo hai con đường và kết quả cuối cùng là tạo nên sự chết tế bào ở vỏ não, đặc biệt là các tế bào thần kinh ở nền não trước và các hạt nhân ở thân não, gây thiếu hụt chất truyền thần kinh (acetylcholin) và gây hội chứng sa sút trí tuệ [13][16]

Trong những năm gần đây nhiều nhà nghiên cứu đã triển khai xét nghiệm biến đổi mét số dấu Ên trong dịch não tuỷ để góp phần chẩn đoán sớm và tiên lượng sstt, theo mét số tác giả, nồng độ Tau Protein trong dịch não tủy phản ánh sự thoái hóa của thần kinh trung ương và có thể tăng trong giai đoạn sớm của sstt [105][129][171] Do quá trình thoái hoá thần kinh thường sảy ra trước khi có biểu hiện lâm sàng một thời gian rất lâu nên nếu xác định được nồng độ Tau của protein trong dịch não - tủy ở bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh AD (như những bệnh nhân bị suy giảm nội tiết thể rối loạn trí nhớ kèm theo có Gen Apo - E4) thì có thể hy vọng chẩn đoán sớm được bệnh trước khi xuất hiện triệu chứng trên lâm sàng [171] Theo Hampel [104] nồng độ Tau protein phosphoryl hóa trong dịch não tủy tăng rất cao ở bệnh nhân AD So với một sè nguyên nhân gây sstt thường gặp khác Chất p-Tau protein 181 giúp chẩn đoán phân biệt bệnh AD với sstt thể lewy còn nồng độ p-Tau protein 231 là yếu tố phân biệt rất đặc hiệu giữa bệnh AD với

3.3 Tổn thương hình ảnh học trong bệnh Alzheimer (neuroimaging)

Các khoa học gia đã phát hiện là tổn thương của những vùng não liên quan đến trí nhớ như hippocampus có thể được nhìn thấy trên não đồ nhấp nháy (brain scan) trước khi bệnh phát tác Một dự án nghiên cứu lớn gọi là AD Neuroimaging Initiative (ADNI) đang được tiến hành để xem phép chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI), phép chụp phát xạ positron cắt lát (Positron Emission Tomography - PET) có thể phát hiện sớm các biến đổi trong não và đo sự tiến triển của bệnh Alzheimer hay không

3.3.1 Trên CT Scanner sọ não

Hình 1.1: CT Scanner sọ não ở bệnh nhân Alzheimer

Hình ảnh teo não được xác định bằng cách dùng các số đo tuyến tính ở một

vị trí nhất định Trên hình ảnh chụp CLVT sọ não người ta thấy đường nối hai sừng trán não thất bên, đường kính não thất ba và não thất bên giãn rộng, các rãnh não rộng ra, khe liên bán cầu vùng trán giãn rộng Hình ảnh này gợi

ý đến bệnh Alzheimer nhưng không đặc trưng cho bệnh Alzheimer [95][106]

3.3.2.Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHTSN)

Một số tác giả của hiệp hội Alzheimer thế giới đã đưa ra phương pháp

đánh giá X quang bệnh Alzheimer và đã đề nghị đưa ra các tiêu chuẩn để chÈn đoán bệnh:

 Biểu hiện teo não toàn bộ

 Khe sylvius giãn rộng

 Rãnh thái dương giãn

 Sừng thái dương não thất bên giãn

 Não thất III giãn rộng

 Giãn các não thất bên

Tuy CLVT và CHTSN không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định bệnh Alzheimer nhưng nó cho phép loại trừ các bệnh lý gây biểu hiện sa sút trí tuệ như: não úng thuỷ áp lực bình thường, tụ máu mạn tính dưới màng cứng Các phương pháp chụp thăm dò chức năng não chỉ có giá trị nghiên cứu, không áp dụng hàng loạt vì vấn đề tốn kém Các phương pháp đánh giá bao gồm chụp quang phổ cộng hưởng từ (MRS), chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương, người ta thấy được sự thay đổi chuyển hoá phospholipid mảng tế bào thần kinh với sự tăng phosphomonesters và phosphodiesters, giảm lưu lượng máu lên não đặc biệt

là vùng vỏ não thuỳ trán, giảm chuyển hoá đường Là những dấu hiệu thường quan sát thấy trong bệnh Alzheimer nhưng không phải gặp ở tất cả các bệnh nhân Những dấu hiệu này cho kết quả là độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thì còn khiêm tốn [119]

3.4 Các dấu hiệu và đặc điểm lâm sàng của bệnh Alzheimer

3.4.1 Phân biệt bệnh đãng trí đơn thuần với bệnh Alzheimer

Mọi người ai cũng thỉnh thoảng có lúc bị lầm lẫn và mắc sai sót về trí nhớ Hết sức bình thường nếu như bạn quên tên của một người mà bạn hiếm khi gặp mặt Những điều này sẽ không phải là bình thường cùng với tuổi tác, khi bạn quên ngay cả những đồ vật hàng ngày và tên những người thân thiết trong

gia đình mình

Bệnh Alzheimer phát triển chậm, triệu chứng duy nhất lúc đầu chỉ là chứng hay quên (forgetfulness) mà chúng ta có thể lẫn với thay đổi của trí nhớ liên quan đến tuổi già Hầu hết các biểu hiện ban đầu của bệnh này là: bệnh nhân

có khó khăn nhớ lại các sự cố mới xảy ra, các hoạt động hay tên của những người thân hoặc đồ vật Họ có thể không còn giải quyết được các bài toán đố đơn giản các khó khăn này có thể làm bực bội khó chịu nhưng không đủ nghiêm trọng để gây lo lắng

Tuy nhiên khi bệnh tiến triển, các triệu chứng càng rõ rệt hơn gia đình chỉ đưa bệnh nhân đi khám bác sĩ khi chứng hay quên bắt đầu ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày Nhiều người thường nhầm lẫn với sự đãng trí thông thường của một người có tuổi và một bệnh nhân sstt do bệnh AD

Nếu đãng trí đơn thuần, người già thường quên 1 phần của sự kiện nhưng thường nhớ lại sau đó, những người này sẵn sàng chấp nhận sự giảm sút trí nhớ và yêu cầu người khác giúp đỡ mình nhớ lại Ngoài ra các kỹ năng đọc viết thường còn nguyên vẹn và có thể tuân theo các hướng dẫn bằng lời nói hay chữ viết, có thể sử dụng các ghi chép nhắc nhở và họ vẫn tự chăm sóc bản thân được, còn bệnh nhân AD thường quên toàn bộ các sự việc (mất trí nhớ hoàn toàn), mất tập trung tư tưởng Nhưng họ thường phủ nhận sự suy giảm trí nhớ và tìm cách che giấu nó như tìm cách thay đổi chủ đề câu hỏi, người bị

AD lại bị khó khăn trong việc hoàn thành câu hoặc tìm từ đúng, không có khả năng hiểu nghĩa của từ, giao tiếp không hoạt bát, người cao tuổi bình thường không bị giảm khứu giác, người bị bệnh Alzheimer bị giảm nên thường bị sụt cân nhiều đặc biệt là ở phụ nữ Thêm vào đó là đi lại khó khăn dần dần không thực hiện được chức năng SHHN và tái hội nhập cộng đồng

3.4.2 Dấu hiệu và đặc điểm lâm sàng của sa sút trí tuệ

Việc chÈn đoán sớm và chính xác bệnh Alzheimer sẽ giúp bệnh nhân và gia

đình thu xếp cho tương lai Gia đình sẽ có thể thảo luận về cách chăm sóc khi

mà bệnh nhân vẫn còn có khả năng quyết định Chẩn đoán sớm cũng tạo cơ hội để điều trị các triệu chứng của bệnh Bệnh Alzheimer huỷ diệt từ từ các tế bào thần kinh trong não, tiến triển ngày càng nặng dần Có tới 75% trường hợp sa sút trí tuệ diễn biến âm thầm một thời gian khá lâu trước khi được phát giác, thường thì do thân nhân là người đầu tiên nhận ra

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên thường là thay đổi tính tình và giảm trí nhớ Lóc đầu, người bệnh hay kiếm cách phủ nhận, nói lảng, đôi khi bịa rất khéo léo để che dấu bất hạnh của mình Thí dụ như khi hỏi họ đang coi phim

gì trên truyền hình, thì họ trả lời “đang coi chương trình tôi thích nhất”, mà thực ra họ không nhớ tên của chương trình đó Nhưng với thời gian, người bệnh không còn che giấu được nữa, và triệu chứng dần dần xuất hiện:

 Tính hay quên liên tục và tăng dần (Trí nhớ gần, ngắn hạn mất đi) Ngay

sau khi nghe hay đọc một tin tức, họ quên liền Bệnh nhân thường quên nội dung các cuộc nói chuyện Không uống thuốc mỗi buổi sáng như thường lệ, không tắt bếp sau khi nấu cơm, không nhớ chìa khoá nhà để đâu Nhắc đi nhắc lại cùng một câu hỏi nhiều lần, thường hay quên đồ dùng mình để chỗ nào, hay đặt sai vị trí của chúng không đúng theo logic và công dụng, họ ủi quần áo hay vặn vòi nước thường quên tắt sau khi làm xong [30] Họ thường quên tên của món đồ mà họ muốn gọi, quên tên bạn thân, rồi cuối cùng quên hẳn tên của những người thân trong gia đình và tên của những đồ vật thường dùng nhất như cái lược, đồng hồ

 Khó khăn trong tìm kiếm ngôn từ chính xác để diễn đạt (Thất ngôn)

Thật là một thử thách lớn lao cho các bệnh nhân Alzheimer khi giao tiếp phải tìm kiếm các từ ngữ chính xác để diễn đạt những suy nghĩ của mình và ngay

cả chỉ để hiểu kịp các cuộc nói chuyện Khả năng đối đáp chậm dần, dùng từ ngữ không thích hợp Biết nó là con chã, nhưng gọi nó là con mèo vì không

sao tìm được từ chã trong trí óc Đang nói chuyện, tự nhiên dõng lại, không biết mình đang nói gì Hay nói nhịu, không chú tâm theo dõi trong cuộc đối thoại

 Thực hiện các công việc quen thuộc khó khăn (Mất khả năng thực hiện

độc tác thông thường) Những công việc quen thuộc hàng ngày cần phải làm

qua các bước tuần tự, ví dụ như việc nấu ăn đã trở thành công việc khó khăn cho người bệnh, cuối cùng thì bệnh nhân Alzheimer quên cả cách thực hiện những công việc cơ bản nhất như tắm rửa, ăn uống, vệ sinh cá nhân như đánh răng, chải đầu, mặc quần áo, cài khuy cóc, không nhớ cách và cơm vào miệng Họ hành động như một đứa bé chưa bao giờ được dạy dỗ về những động tác thông thường này

 Khó khăn trong suy nghĩ trưù tượng (Mất nhận thức) Bệnh nhân

Alzheimer thường gặp rắc rối với sổ tiết kiệm của họ, nhất là phải nhận ra và hiểu các con sè, thanh toán các hóa đơn, thậm chí không hiểu những câu trong sách báo, không nhớ tên và không nhận ra người quen, nơi hay lui tới, vật thường dùng như lược - gương, bàn chải, khó khăn trong việc học hỏi thu nhập kiến thức mới Rối loạn khả năng sắp xếp công việc và theo dõi hoàn cảnh xung quanh Ký ức bị hư hại ngày càng nặng dần, dẫn đến không viết được câu văn đúng văn phạm hay đúng nghĩa Không thể viết và lập kế hoặch làm việc hàng ngày dần dần người bệnh khó thực hiện những động tác và những hoạt động phức tạp mà trước đây họ vẫn thường làm [41][48]

 Mất định hướng không gian và thời gian Bệnh càng ngày càng nặng,

dần dần người bệnh trở nên lú lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian

họ không biết ngày tháng năm, không nhớ rõ ngày giờ, không nói được địa chỉ đang sống Dáng đi thay đổi: đang đi đột nhiên đứng lại, lâu lâu cúi khom người xuống, kéo lê bước đi, hay té ngã, thậm chí họ bị lạc trong chính ngôi nhà của mình, nếu đi khỏi nhà thì thường đi lang thang và không tìm được

đường về, đêm khó ngủ [31], mùa hè mặc quần áo mùa đông và ngược lại

 Thay đổi nhân cách Sao lãng vệ sinh cá nhân, quần áo xốc xếch, khuy cúc

không cài, đầu tóc không chải Cứ mỗi buổi chiều, khi mặt trời lặn, là người bệnh cảm thấy bồn chồn, bực tức, đứng ngồi không yên, mất định hướng Họ

đi lang thang trong nhà, ngoài vườn, tự cô lập, không tham gia sinh hoạt chung Đây có thể là do bị tước đoạt cảm xúc lúc đêm tối hoặc do sù thay đổi hoá chất ở não bộ sau một ngày hoạt động Nguời bệnh có tính khí thay đổi thất thường Họ hoài nghi hết thảy mọi người, cố chấp và cách ly với xã hội Lúc còn sớm, triệu chứng này có thể là phản ứng của người bệnh với tâm trạng thất vọng khi họ nhận thấy mình không thể kiểm soát được trí nhớ Vì vậy mà trầm cảm hay đi đôi với bệnh Alzheimer, mÊt ngủ cũng thường sảy

ra Khi bệnh tiến triển nặng bệnh nhân trở nên khó tính, hay kích độngvà cư

sử không phù hợp

 Mất khả năng phân tích và suy xét Việc giải quyết các vấn đề sảy ra hàng

ngày (như làm gì khi thức ăn trên bếp lò bị cháy) trở nên rất khó khăn Bệnh nhân Alzheimer giờ đây gặp phải trở ngại lớn trong việc thực hiện những công việc đòi hỏi phải có kế hoặch, những quyết định và suy xét

Ngoài ra người sa sút trí tuệ còn có những hành vi bất thường như:

- Hay đi lang thang lạc đường Họ đi để tìm hiểu chung quanh, lục lọi đồ vật phòng này sang phòng khác, hoặc đi vì bực mình, không diễn tả truyền đạt được ý muốn Gilleard giải thích hành vi này như tìm một cái gì để sinh hoạt, khám phá điều mới lạ, muốn đi đến một nơi nào đó mà không xác định được, không nhớ biết mình sẽ đi đâu Vì thế nên họ hay bị lạc đường, khiến gia đình, cảnh sát phải tìm kiếm như tìm trẻ lạc, đôi khi gặp tai nạn hay mất tích

- Hay gây gổ, dễ kích động, lo lắng, tính tình biến đổi, buồn vui lẫn lộn khó đoán Tâm trạng này xẩy ra khi người bệnh có mét kích thích đau đớn trên cơ thể như: một hoàn cảnh không quen, trước mặt người xa lạ Thậm chí ngay cả

khi cho uống thuốc, ăn cơm hay yêu cầu đi tắm, họ còng hay nổi cáu, la hét mọi người đôi khi tá ra chán chường, phó mặc mọi chuyện mặc dù rất quan trọng Một chuyên gia cho là khi bị nhắc nhở làm một việc gì, họ cảm thấy như cá nhân bị xúc phạm, khiêu khích, hay gợi lại quá khứ không vui Ngùơc lại, có lúc bệnh nhân tỏ ra rất dễ thương, nghe lời, thân thiện và nói rất nhiều

- Có những hoang tưởng, ảo giác như nhận diện nhầm người nhà, bạn bè, hay nghi ngờ, tin rằng mọi người nói về mình, hay lấy chộm đồ vật tùy thân, thường nghe âm thanh và nhìn thấy sự vật không có thực Nhiều bệnh nhân còn có hoang tưởng bị hại nghi ngờ người trong gia đình ăn cắp hay giấu đồ đạc của mình hoặc ban đêm không ngủ được mà cứ nghĩ là đang đi chơi nên

đi lung tung trong nhà suốt đêm làm cho mọi người mất ngủ theo.[31]

Các triệu chứng tâm lý thần kinh phổ biến nhất trong bệnh AD là thờ ơ 72%, nóng nảy và bồn chồn 60%, lo lắng 48% và trầm cảm 48% [146]

Người bệnh không qua khỏi được mươi năm, vì những tiêu hao trầm trọng

về trí tuệ, đưa đến sự không tự chăm sóc (không biết đòi ăn khi đói), cơ thể suy kiệt, đôi khi nằm liệt giường, rồi ra đi vì nhiễm trùng nhất là viêm phổi (do lạnh nhưng không biết kêu để mặc áo Êm, do sặc thức ăn) Nhiễm trùng đường niệu và các biến chứng khác Do mất định hướng nên dễ dàng bị vấp ngã dẫn đến tăng nguy cơ chấn thương sọ não và gãy xương, nằm lâu dẫn đến các thương tật thứ cấp như loét, teo cơ, cứng khớp Hàng năm, cả trăm ngàn người bệnh Alzheimer thiệt mạng Theo ước tính bệnh AD gây tử vong 70% các trường hợp [145]

Cho đến nay chưa có loại thuốc nào có thể chữa khỏi được loại bệnh này Tuy nhiên, có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh bằng cách phát hiện và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ như: tăng Cholesterol, cao huyết áp, đái tháo đường Nên có nhiều bạn, tham gia nhiều hoạt động xã hội, thường xuyên tập luyện trí não như chơi cờ, ô chữ, đọc sách hoặc vận động thể lực như đi bộ, thể dục

nhịp điệu [119]

Điều quan trọng là khi thấy những người cao tuổi trong gia đình có các biểu hiện quên ngày càng tăng thì nên đưa họ đi khám bệnh ngay, đừng chủ quan cho rằng người cao tuổi nào cũng sẽ quên như thế Có thể đưa người bệnh đến các bác sĩ tâm thần hay bác sĩ lão khoa để điều trị Ngoài ra, nếu bệnh nhân có

ảo giác, hoang tưởng, mất ngủ hay trầm cảm thì cũng cần được điều trị các biểu hiện kèm theo này Nếu không điều trị thì chứng quên và sự giảm khả năng trí tuệ ngày càng nặng dần và gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và cuối cùng

lệ thuộc hoàn toàn vào người thân và tử vong do các biến chứng nhiễm trùng [119]

3.5 Các giai đoạn tiến triển của bệnh Alzheimer

Điển hình, những người thân của bệnh nhân Alzheimer ghi nhận một sự thay đổi dần dần - không phải đột ngột Đến khi bệnh tiến triển, các triệu chứng ngày càng nặng lên buộc bệnh nhân hoặc người nhà phải tìm đến sự giúp đỡ của thầy thuốc Nhiều bệnh nhân Alzheimer cũng nhận ra rằng trí nhớ của mình có vấn đề, có thể sẽ rất nặng nề

Quá trình bệnh lý xảy ra nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào từng cá thể Từ triệu chứng quên đơn giản đến lúc sa sút trí tuệ nặng nề có thể kéo dài 5 năm, nhưng cũng có người đến 10 năm hoặc lâu hơn [92]

Các nhà nghiên cứu đã gọi giai đoạn mất trí nhớ là giai đoạn suy giảm nhận thức nhẹ, hay giai đoạn tiền Alzheimer Giai đoạn này là thời khoảng giao nhau giữa những triệu chứng suy giảm trí nhớ bình thường do tuổi già và những triệu chứng nhẹ đầu tiên của Alzheimer [95]

3.5.1 Sa sút trí tuệ nhẹ:

Triệu chứng nổi bật là giảm trí nhớ ngắn hạn Bệnh nhân thường biểu hiện bệnh này dưới hình thức nhắc lại một câu hỏi đã hỏi nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng một nội dung được nhắc lại chỉ cách nhau vài phút, hoặc rất hay

đi tìm đồ dùng cá nhân vì quên mất không nhớ để chúng ở đâu Vì thế bệnh nhân thường hay có thêm chứng hoang tưởng bị mất cắp

Rối loạn ngôn ngữ cũng khá phổ biến trong giai đoạn nhẹ Bệnh nhân không nhớ các từ ngữ thường ngày khiến bệnh nhân phải diễn đạt theo kiểu nói vòng

vo (Ví dụ: “ Cái mũ ” gọi là “cái để đội đầu ”, “cái bút” gọi là “cái để viết”) Rối loạn định hướng cũng có thể gặp trong giai đoạn này:

+ Rối loạn định hướng về thời gian: người bệnh khó nhận biết thứ tự ngày tháng, các biểu hiện này thường hay kín đáo, khó phát hiện

+ Rối loạn định hướng về thị giác - không gian : người bệnh dễ bị lạc khi đến một nơi mới lạ…Đây là dấu hiệu dễ nhận biết để chẩn đoán bệnh Alzheimer

Rối loạn hành vi cũng khá đặc trưng và dễ nhận biết hơn so với triệu chứng khác Các sinh hoạt thường ngày như lái xe, quản lý nhà cửa, quản lý tiền bạc cũng ngày càng trở nên khó khăn Những suy giảm trong khả năng sinh hoạt này là chìa khoá để chÈn đoán hội chứng sa sút trí tuệ

Các rối loạn cảm xúc và sự suy giảm khả năng nhận xét và đánh giá cũng xuất hiện trong giai đoạn sớm của sa sút trí tuệ Các rối loạn cảm xúc có thể dao động giữa hai thái cực là trạng thái trầm cảm và trạng thái hưng cảm Bệnh nhân thường có những thay đổi tính tình như trở nên khó tính hơn trước,

3.5.2 Sa sút trí tuệ trung bình

Giai đoạn này bệnh nhân sa sút trí tuệ bắt đầu biểu lộ những vụng về trong sinh hoạt hằng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, cụ thể là thực hiện khó khăn hoặc không thực hiện được các hoạt động như lúc bình thường Suy giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ và định hướng từ giai đoạn sớm nay trở nên sâu sắc và gặp ở tất cả các bệnh nhân Các triệu chứng trầm cảm, loạn thần, rối loạn hành vi cũng có thể xuất hiện, các triệu chứng này nhiều khi che

mờ các biểu hiện suy giảm nhận thức Các triệu chứng thần kinh dù nhẹ cũng

có thể xuất hiện

- Rối loạn trí nhớ : suy giảm trí nhớ tiến triển nặng hơn, nhiều biểu hiện hơn

và đặc biệt lan toả xa hơn ngược về quá khứ Trong giai đoạn này khi còn ý thức được về bệnh của mình thì bệnh nhân thường có biểu hiện che dấu sự suy giảm trí nhớ như né tránh giao tiếp, nói lảng sang chủ đề khác hoặc tìm sự

hỗ trợ hay nhắc nhở của người thân…bệnh nhân phải dùng các phương tiện

trợ giúp trí nhớ như bảng liệt kê công việc, sổ ghi chép

- Bệnh nhân mất dần khả năng thu nhận những thông tin mới, không lưu giữ được các thông tin chìa khoá về môi trường xung quanh, do đó bị rối loạn định hướng nặng về không gian và thời gian về người xung quanh và bản thân, bệnh nhân không nhận biết được ngày, tháng, mùa, nơi ở của mình, không nhận ra người xung quanh Bệnh nhân có thể lạc ngay cả khi ở trong nhà mình

- Do rối loạn định hướng và suy giảm khả năng nhận xét, phán đoán nên bệnh nhân dễ bị té ngã và gặp phải các tai nạn trong giai đoạn này Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất hiện và trở nên nặng hơn

- Các triệu chứng như : mất ngôn ngữ, mất nhận biết, mất thực dụng động tác xuất hiện phổ biến

- Bệnh nhân bị hoang tưởng nhiều hơn, đặc biệt hoang tưởng nghi ngờ đó càng trở nên nghi kỵ người xung quanh Các rối loạn hành vi khác cũng được

gặp trong giai đoạn này gồm các hành vi hung dữ tấn công người khác, hành

vi tình dục bất thường, trạng thái kích động không điển hình [56][57]

3.5.3 Sa sút trí tuệ nặng

Là giai đoạn cuối của diễn biến bệnh Trong đó bệnh nhân mất hẳn toàn bộ khả năng thực hiện động tác trong các sinh hoạt hàng ngày, do đó bệnh nhân hoàn toàn lệ thuộc vào người khác vì họ không thể tự ăn uống, tiểu tiện, tắm rửa và di chuyển được mà phải nhờ người khác giúp đỡ Đây là một gánh nặng cho cả gia đình và xã hội Bệnh nhân mất mọi trí nhớ gần và xa, không còn nhận biết người thân trong gia đình nữa Do mất khả năng đi lại nên bệnh nhân nằm liệt giường Tăng nguy cơ thiếu dinh dưỡng và tăng nguy cơ viêm phổi do sặc (vì mất các cử động mang tính phản xạ như nhai và nuốt) Các biến chứng của giai đoạn cuối là kiệt nước, thiếu dinh dưỡng, viêm phổi do nuốt lạc đường và loét do nằm, nhưng trong chừng mực nào đó có thể phòng ngừa được nhờ chế độ chăm sóc thật tốt Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm

có nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn ngoài da

3.6 Liên quan giữa giai đoạn bệnh Alzheimer đến chức năng sinh hoạt hàng ngày và khả năng hội nhập cộng đồng:

Alzheimer - một tiến trình thoái hoá bệnh lý của não bộ - vượt quá giới hạn của sự quên thông thường Nó có thể bắt đầu bằng sự rối loạn và mất trí nhớ nhẹ nhàng, nhưng dần dần sẽ dẫn đến sự suy giảm trí tuệ bất hồi phục nặng

nề, tàn phá khả năng nhớ, lý luận, học tập và trí tưởng tượng của bệnh

Bệnh Alzheimer có nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn có những rối loạn ở cấp

độ khác nhau, ở giai đoạn nhẹ người bệnh vẫn có thể tự làm những công việc phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, mặc quần áo, đánh răng nhưng quá trình thực hiện chậm chạp dần dần trở nên khó khăn [19] ở giai đoạn trung bình người bệnh sẽ gặp khó khăn lớn nếu không có người giúp đỡ, bệnh nhân khó khăn khi làm những công việc đơn giản như đánh răng, chải

đầu, họ mất khả năng suy nghĩ, họ không còn nhớ người thân và nơi chốn Họ bắt đầu gặp khó khăn khi nói, nghe đọc và viết Sau đó bệnh nhân rơi vào tình trạng lo âu hoặc nóng nảy ở giai đoạn nặng bệnh nhân mất tất cả các khả năng tự chăm sóc cho bản thân Họ ăn uống khó khăn, không kiềm chế hoặc không thể kiểm soát bước đi và thường đi lang thang khỏi nhà Cuối cùng bệnh nhân cần có người chăm nuôi thường trực [17][138]

Sa sút trí tuệ là một sự rối loạn não bộ (brain) ảnh hưởng nghiêm trọng tới khả năng thực hiện các công việc hàng ngày của con người Dạng phổ biến nhất của sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimer (Alzheimer disease - AD) chiếm tỷ lệ

50 - 70% trong các nguyên nhân gây SSTT [110] Bệnh hay bắt đầu từ tuổi

65 và tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi tác Bệnh làm mất khả năng về trí lực và giao tiếp xã hội ở mức độ gây khó khăn cho cuộc sống hàng ngày Sự thoá hoá mô não đang bình thường với nhiều nguyên nhân chưa được biết rõ, gây nên sự suy sụp dần dần trí nhớ và trí tuệ bệnh nhân Mặc dầu các nhà khoa học đã nghiên cứu rất nhiều về căn bệnh này, nhưng cho tới nay nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết rõ mà cách chữa trị cũng chưa tìm ra

“ Nếu có thể thực hiện những động thái tiến bộ dù khiêm tèn trong việc ngăn ngừa, hay làm chậm phát triển căn bệnh Alzheimer, chóng ta có thể gây một tác động lớn đÕn sức khoẻ cộng đồng thế giới” Tiến sĩ Ron Brookmeyer chuyên khoa sức khoẻ cộng đồng thuộc Trường đại học Johns hopkins nói Nguyễn Kim Việt [31] cũng nhận thấy rằng tất cả các bệnh nhân nghiên cứu (100%) vào viện ở thời kì toàn phát và muộn hơn nên đều mất khả năng lao động nghề nghiệp Bệnh nhân không làm được các công việc cũ kể cả công việc thủ công của người nông dân

Nguyễn Quốc Dũng [4] nghiên cứu thấy các biểu hiện rối loạn trí nhớ và biểu hiện thần kinh khu trú chiếm tỷ lệ cao (80%) làm cho sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng

Đỗ Văn Thắng, Phạm Thắng [19] trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân được chẩn đoán SSTT thì thấy rằng: tỷ lệ rối loạn trí nhớ và các biểu hiện thần kinh khu trú ở bệnh nhân SSTT cũng chiếm tỷ lệ cao (80%) làm cho hoạt động hàng ngày bị suy giảm

Scanlan JM và cộng sự ở ý, nghiên cứu thấy giai đoạn sớm hay muộn là dấu hiệu tiên lượng về khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của người bệnh [31]

3.7 Chẩn đoán bệnh Alzheimer

Từ những năm 70 của thế kỉ XX, đã nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán sstt đã được

sử dụng, nhiều triệu chứng được dùng theo sách thống kê và chẩn đoán bệnh tâm thần lần thứ IV [51] phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ X [173] Viện Quốc Gia bệnh thần kinh và TBMMN Hoa Kỳ - Hiệp hội Quốc Tế nghiên cứu đào tạo về khoa học thần kinh [125] đã được sử dụng

Chúng tôi lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM - IV - TR [51] (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders IV) Sách chẩn đoán và thống kê bệnh tâm thần lần thứ IV đã được chỉnh sửa

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo DSM - IV - TR [51]

A Suy giảm nhận thức biểu hiện bằng:

1 Giảm trí nhớ (khả năng học thông tin mới và nhớ lại những thông tin cũ), kèm theo:

2 Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

a Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ) (aphasia/ languge distirbance)

b Mất dùng động tác (apraxia), không có khả năng thực hiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường

c Mất nhận biết (agnoxia), không có khả năng nhận ra và xác định những đồ vật mặc dù chức năng vận động bình thường

d Rối loạn khả năng thực hiện nhiệm vụ (Ví dụ, lên kế hoạch, tổ chức, phối

hợp, trìu tượng hoá)

B Suy giảm nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2 làm giảm đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước

C Khởi phát từ từ và suy giảm nhận thức nặng dần

D Suy giảm nhận thức trong các tiêu chuẩn A1 và A2 không do các nguyên nhân sau:

1 Các tình trạng thần kinh trung ương có thể gây thiếu hụt trí nhớ và nhận thức nặng dần (Ví dụ: Bệnh mạch não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ ngoài màng kính, não úng thuỷ áp lực bình thường, u não)

2 Các tình trạng toàn thân có thể gây ra nguyên nhân sa sút trí tuệ (Ví dụ: Thiểu năng giáp, thiếu Vitamin B12 hoặc Folic acid, thiếu niacin, tăng calci máu, giang mai thần kinh, nhiễm HIV)

3 Những tình trạng do thuốc gây nên

E Thiếu hụt trên không chỉ xảy ra trong cơn sảng

F Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt)

3.8 Điều trị bệnh AD [23][25][26][102]

Viện quốc gia bệnh thần kinh và TBMN Hoa kỳ - hiệp hội quốc tế nghiên cứu đào tạo về khoa học thần kinh [124] Trung tâm quốc gia về lão khoa (National Institue On Agning-NIA) một thành phần của viện quốc gia về sức khoẻ (National Institue of health-NIH) Là cơ quan liên bang phụ trách nghiên cứu về bệnh Alzheimer tại Hoa Kỳ cho hay, hiện nay chưa có thuốc trị khỏi bệnh AD mà chỉ trì hoãn diễn biến xấu với hy vọng mang lại một phần trí tuệ cho những trường hợp nhẹ và cải thiện các triệu chứng

Mặc dù vẫn chưa có một phương pháp thực sự hữu hiệu nào để ngăn ngừa bệnh Alheimer, nhưng các nhà nghiên cứu đã đạt được những bước tiến quan trọng trong 5 năm gần đây Điều trị thích hợp có thể giúp cải thiện chất lượng

cuộc sống cho bệnh nhân Ngày càng có nhiều loại thuốc được nghiên cứu, và các nhà khoa học còn khám phá ra hàng loạt gen có liên quan đến Alzheimer,

từ đó đã đưa ra nhiều hướng điều trị nhằm ngăn chặn bệnh lý phức tạp này

Các hướng điều trị AD

- Điều trị dược lý sa sút trí tuệ

- Điều trị các rối loạn đi kèm như: loạn thần, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ

- Điều trị dự phòng:

 Ngăn ngừa chuyển từ suy giảm nhận thức nhẹ sang SSTT

 Điều trị các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch

- Nhóm nguyên nhân có thể điều trị được: SSTT do suy tuyến giáp, do thiếu hụt vitamin B12, do thuốc

- Điều trị hỗ trợ không dùng thuốc

3.8.1 Điều trị dược lý sa sút trí tuệ: có hai hướng tiếp cận chính trong việc

nghiên cứu và ứng dụng thuốc mới trong điều trị SSTT:

Nghiên cứu vai trò của acetylcholin và glutamat ở hệ thần kinh trung ương của bệnh nhân Trong nghiên cứu này có hai nhóm thuốc là :

+ Các thuốc có tác dụng ức chế enzym acetyl - và butyrylcholinesterase + Các thuốc có tác dụng hoạt hoá thụ thể glutamat

Nghiên cứu nhằm vào các phân tử, gen đóng vai trò trọng yếu trong cơ chế bệnh học phân tử của căn bệnh này

3.8.2 Nhóm ức chế acetylcholinesterase: các kết quả thử nghiệm lâm sàng

cho thấy các thuốc ức chế acetylcholinesterase có khả năng làm ổn định triệu chứng lâm sàng trong khoảng thời gian từ một đến ba năm song không có khả năng làm thay đổi tiến trình của bệnh

Nhóm này gồm có: Donepezil (Aricept), Rivastigmin (Exelon), Galantamin

(Reminyl) và Metrionat

Galantamin có cơ chế tác động kép: ức chế acetylcholinesterase, điều biến thụ thể nicotinic vì vậy có tác dụng làm gia tăng sản xuất acetylcholin và các chất dẫn truyền thần kinh khác như: glutamat, serotonin, noradrenalin

Các thuốc thuộc nhóm này đã được chứng minh tính hiệu quả trong nghiên cứu và trên lâm sàng Hiện nay là nhóm thuốc chính được chấp nhận trong điều trị SSTT ở nhiều quốc gia

3.8.3 Chất đồng vận cholin

Gồm hai nhóm: Đồng vận muscarinic và đồng vận nicotinic

Đồng vận nicotinic: thụ thể nicotinic có vai trò quan trọng trong việc rèn luyện trí nhớ Giảm thụ thể nicotinic trên vỏ não bệnh nhân AD có liên quan tới mức độ nặng của bệnh Nghiên cứu tìm ra các thuốc thuộc nhóm này đang được tiến hành, một hướng nghiên cứu đáng chú ý gần đây cho thấy việc gắn kết nicotin và acetylcholine vào thụ thể nicotinic trước khớp thần kinh sẽ làm

ra tăng sự giải phóng acetylcholine

3.8.4 Thuốc đối kháng N-Methyl-D-Aspartat (NMDA): Memantin

Glutamat là một chất dẫn truyền thần kinh có tính chất kích thích mạnh nhất của hệ thần kinh Nó tác động thông qua việc gắn kết với các thụ thể: kalinat, quisqualat và N- Methyl-D-Aspartat (NMDA)

Glutamat gắn kết với thụ thể kalinat, quisqualat làm tăng khử cực của tế bào thần kinh do mở kênh Na+ và K+ : khi nó gắn kết với thụ thể NMDA làm mở kênh Ca++ do đó làm tăng kích thích của hệ thần kinh

Memantin ức chế NMDA có tác dụng làm giảm tính kích thích thần kinh trong rối loạn do thoái hoá thần kinh và đóng vai trò như một thuốc bảo vệ thần kinh

3.9 Chăm sóc bệnh nhân

Mỗi bệnh nhân Alzheimer đều phải trải qua những triệu chứng và những