Nghiên cứu tình hình và đặc điểm sỏi hệ tiết niệu tại xã cam thủy, huyện cam lộ, tỉnh quảng trị

1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. NGƢỜI CAM ĐOAN NGUYỄN ĐỨC NGHIÊM 2 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BQ : Bàng quang HTN : Hệ tiết niệu NQ : Niệu quản PSNCT : Phá sỏi ngoài cơ thể PSQD : Phá sỏi qua da SA : Siêu âm SHTN : Sỏi hệ tiết niệu THA : Tăng huyết áp TLMB : Tỷ lệ mắc bệnh XQ HTN KCB : X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị XQ KCB : X quang không chuẩn bị 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Nguyên nhân sỏi hệ tiết niệu 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu 5 1.3. Các loại sỏi tiết niệu thường gặp 7 1.4. Triệu chứng sỏi hệ tiết niệu 9 1.5. Biến chứng sỏi hệ tiết niệu 15 1.6. Điều trị 15 1.7. Các kết quả nghiên cứu trong nước và nước ngoài 27 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu 31 2.3. Xử lý số liệu 37 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1. Phân bố số người được khám theo địa lý, theo tuổi , giới 40 3.2. Tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu 42 3.3. Đặc điểm sỏi hệ tiết niệu 48 3.4. Kiến thức của người dân về SHTN 52 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 56 4.1. Đối tượng nghiên cứu 56 4.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu 57 4.3. Triệu chứng lâm sàng của SHTN ở xã Cam Thủy 59 4.4. Siêu âm trong chẩn đoán SHTN trong cộng đồng 60 4.5. Tỷ lệ mắc bệnh của SHTN trong cộng đồng 61 4.6. Kiến thức của người dân về dự phòng và điều trị sỏi hệ tiết niệu 64 KẾT LUẬN 65 ĐỀ XUẤT 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi hệ tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp ở lứa tuổi lao động. Bệnh được ghi nhận từ khi bắt đầu lịch sử nhân loại, các nhà khảo cổ đã khám phá thấy sỏi niệu trong các xác ướp cổ Ai Cập có 7.000 năm tuổi [21]. Sỏi tiết niệu đại đa số hình thành tại thận, sau đó sỏi theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu. Sỏi hệ tiết niệu thường chỉ có triệu chứng lâm sàng khi sỏi di chuyển hoặc gây tắc nghẽn. Đặc biệt sỏi niệu quản thường gây tắc nghẽn nhiều nhất và gây tổn thương sớm đường tiết niệu. Ngược lại, các sỏi ở đài thận, nhất là ở đài dưới và sỏi san hô đôi khi diễn biến âm thầm ngay cả khi sỏi rất lớn, phát hiện tình cờ khi chụp phim bụng không chuẩn bị hay làm siêu âm bụng [7]. Vì vậy, trong nhiều trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, khi đã có biến chứng. Hiện nay, có nhiều phương thức điều trị sỏi hệ tiết niệu, kết hợp vừa nội khoa vừa ngoại khoa bằng nhiều biện pháp tùy thuộc vào bản chất sỏi và biến chứng do sỏi gây nên. Tuy nhiên, việc loại bỏ sỏi khỏi hệ tiết niệu thường không khó nhưng vấn đề phòng ngừa tái phát sỏi thì rất phức tạp vì cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng [30]. Vì vậy, đối với sỏi hệ tiết niệu việc chẩn đoán, loại bỏ sỏi kịp thời vẫn chưa đủ mà cần phải có chiến lược dự phòng và theo dõi lâu dài để phòng ngừa sỏi phát sinh và tái phát. Xác định tỉ lệ hiện mắc của sỏi hệ tiết niệu và các yếu tố liên quan là một vấn đề rất quan trọng và cần thiết giúp cho các nhà chuyên môn có cái nhìn tổng thể về bệnh, giúp các nhà quản lý hoạch định chiến lược phòng ngừa cũng như đầu tư nguồn lực cho công tác điều trị, giúp cho người dân có 5 những kiến thức cần thiết về loại bệnh này và cùng với ngành chức năng phối hợp phòng ngừa bệnh hiệu quả. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Xang (Hà Nội) [54] và Ngô Gia Hy (Thành phố Hồ Chí Minh) [18], chưa có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể. Do vậy việc tiến hành khảo sát tỷ lệ mắc bệnh của sỏi hệ tiết niệu trong cộng đồng dân cư là vấn đề đang được quan tâm nghiên cứu nhằm góp phần tìm hiểu dịch tễ học của loại bệnh lý thường gặp này. Tại tỉnh Quảng trị và huyện Cam lộ chưa có tác giả nào nghiên cứu về tình hình và đặc điểm sỏi hệ tiết niệu trên địa bàn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài     nhằm 2 mục tiêu : 1.   2.   6 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NGUYÊN NHÂN SỎI HỆ TIẾT NIỆU Sự hình thành sỏi không phải do một bệnh đặc biệt, mà là hậu quả của nhiều rối loạn. vì vậy sự phát sinh sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, đặc biệt tùy thuộc vào từng loại sỏi. tuy nhiên có một số nguyên nhân chung như sau: 1.1.1. Yếu tố di truyền Rất quan trọng đối với sỏi cystin và acid uric. Sỏi cystin xuất hiện ở bệnh nhân đái ra cystin kiểu gen đồng hợp tử vai trò di truyền trong sỏi acid uric cũng rất rõ ràng [44]. Đối với sỏi canxi yếu tố di truyền khó xác định, tuy nhiên người ta thấy có những trường hợp sỏi canxi ở trong một số người của dòng họ. yếu tố cường canxi niệu thường tạo ra sỏi niệu có khả năng truyền theo đa gen. 1.1.2. Các dị dạng bẩm sinh và mắc phải Là nguyên nhân thuận lợi để tạo ra sỏi do ứ đọng và nhiễm khuẩn. nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn các thành phần được bài tiết qua thận. các dị dạng bẩm sinh phổ biến nhất là hẹp chổ nối bể thận – niệu quản, hẹp niệu quản, hẹp cổ BQ,, thận đa nang, thận hình móng ngựa, lao hệ tiết niệu, gập NQ,…. 1.1.3. Yếu tố địa dƣ và khí hậu Yếu tố này rất thường được các nhà dịch tễ học đề cập [47]: Khí hậu nóng quanh năm, đổ mồ hôi suốt ngày, nếu không uống bù đủ lượng thoát ra thì tỷ trong nước tiểu gia tăng, lượng nước tiểu thấp, tinh thể dễ kết tụ thành sỏi. Trời nắng quanh năm, ánh nắng nhiều làm cho sinh tố D gia tăng hấp thụ canxi. 7 1.1.4. Chế độ ăn uống Thức ăn chứa nhiều purin dễ gây sỏi purin [51]. Có những loại gạo , rau, chè uống có nhiều canxi, oxalat, dễ sinh sỏi. Nguyễn Hải Thủy và cộng sự phân tích sinh hóa nước tiểu của bệnh nhân SHTN tại bệnh viện TW Huế năm 1992-1993 đã cho thấy có sự liên quan giữa sỏi và tăng thải oxalat niệu , nguyên nhân có thể do thức ăn chứa nhiều oxalat (rau , quả) và nghèo canxi làm dễ hấp thu oxalat ở ruột [45] 1.1.5. Chế độ sinh hoạt Tình trạng bất động lâu ngày do bệnh tật, gãy xương viêm xương mãn tính. Nghề nghiệp ít vận động, ngồi lâu ngày dễ phát sinh sỏi [48]. 1.1.6. Rối loạn chuyển hóa và nhiễm trùng SHTN có thể phát sinh do rối loạn chuyển hóa trong cơ thể gồm :  - Thức ăn có nhiều canxi như sữa , một số ngũ cốc - Thiếu vitamin A - Thiếu vitamin B6. - Thức ăn thiếu phospho [17]. 1.1.6.2. -  - Viêm xương mạn tính (gãy xương nhiều chỗ, lao xương). - Viêm khớp mạn , lao khớp. - Các bệnh hủy xương. Ung thư di căn vào xương làm tăng canxi niệu (ung thư tiền liệt tuyến, vú, thận, phổi) [30]. 1.1.6.3.  - Cường tuyến cận giáp trạng (nguyên phát hoặc thứ phát) 1.1.6.4.  Tụ cầu , liên cầu, proteus có khã năng biến ure nước tiểu thành amoni và cacbone dioxide để hình thành phosphats amoni- magne không hòa tan và kết tụ thành sỏi xung quanh bạch cầu thoái hóa và xác vi khuẩn… Do đó viêm thận bể thận mạn tính hay có sỏi. 8 1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU 1.2.1. Kết thể Carr Ở những người hay bị sỏi tái phát , Carr nhận thấy ở đầu của ống góp quanh các gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn, cứng. Các hạt này được cấu tạo bởi canxi phosphat và mucoprotein [17]. 1.2.2. Đám Randall Randall cho rằng, nếu tháp đài thận bình thường, nhẵn thì sỏi khó kết tụ. ngược lại, trong trường hợp bị viêm đài bể thận, tháp đài bể thận bị biến thể thượng bì đài bể thận bị viêm, tháp đài thận bị mòn, lở thì tinh thể sẽ bị kết tủa lại, tạo thành những đám vôi hóa bong ra, tháp đài thận sẽ trở nên sần sùi , nơi đó sẽ là nơi để cho sỏi tiếp tục hình thành [17]. 1.2.3. Hoại tử tháp đài thận Trong một số trường hợp như đái đường, viêm thận bể thận mạn hay dùng các thuốc kháng viêm không Steroid kéo dài người ta nhận thấy có sự hoại tử của tháp đài thận. Những đám tế bào hoại tử sẽ là nòng cốt để các chất hòa tan trong nước tiểu như canxi đóng xung quanh và tạo ra hòn sỏi [18]. Nhiều tác giả đã cắt các hòn sỏi nhỏ ở đài thành các lớp mỏng và nhận thấy ở nhân của sỏi, có các tế bào hoại tử còn tồn tại. Đó là những nhân khởi điểm của hòn sỏi. 1.2.4. Tác dụng của chất dạng keo Chất keo có trong lượng phân tử cao và thương xuyên di động sẽ ngăn cản tinh thể không kết tụ thành sỏi, hoặc có kết tụ thì chất keo sẽ bao bọc xung quanh để sỏi không lớn được [18]. Qua kính hiển vi điện tử, Lichtwitz đã khám phá ra ở mỗi hòn SHTN đều có một phôi nhân do chất kết tụ và xung quanh là chất keo bao bọc. Butt gọi các chất keo là chất che chở . Trong cơ thể, các chất keo che chở có mucin, mucoprotein, acid hyaluronic, acid chondroitin sulfuric, acid nucleic [17]. 9 Nếu lượng chất keio bị giảm hay trong lượng phân tử hạ thấp thì khả năng che chở kém đi, tinh thể sẽ dễ kết tụ thành sỏi. * Lượng chất keo có thể giảm trong các trường hợp sau: - Nước tiểu nhiễm trùng. - Hỗn loạn nội môi: như trong hội chứng Cushing. Trong những trường hợp stress liên tục , trường hợp shock thì cortison tăng và lượng keo cũng giảm đi. * Khả năng di động và che chở của chất keo có thể bị giảm khi: - Có vật lạ trong nước tiểu (như máu cục, sợi huyết, xác vi khuẩn, tế bào mủ, sợi chỉ không tiêu, …) những vật này sẽ là nhân thu hút tinh thể để dễ kết thành sỏi. Ngô Gia Hy [17], [18] đã lấy trong bàng quang ra những vật như kim cài đầu, dây thép, ông thông, sợi tóc, cọng cỏ, dây phanh xe đạp, dây truyền dịch,… có sỏi kết tụ xung quanh. - Niêm mạc đường tiết niệu bị viêm. - Nước tiểu quá kiềm. - Tắc nghẽn đường tiểu gây ứ đọng nước tiểu. 1.2.5. Tác dụng của mucoprotein Theo Boyce, Bake và Sison thì sỏi niệu loại canxi và axid uric đều có một nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc là mucoprotein hay mucopolysaccharide đơn thuần. Mucoprotein là loại protein đặc hiệu có nhiều glucid. Người bình thường, lượng mucoprotein niệu trung bình là 90- 120 mg/ 24 h . ở người SHTN, lượng này có thể lên đến 500-1000 mg /24 h . Mucopolysaccharide rất dễ kết hợp với canxi để tạo thành những nhân hỗn hợp không tan, làm khởi điểm cho kết tụ thành sỏi [17], [18]. Bake và Sison trên thực nghiệm thấy rằng ở các sinh vật có SHTN, thì các tiểu quản bài tiết ra rất nhiều mucopolysaccharide là một trong những yếu tố chủ yếu của màng đáy mao mạch. Theo Thomas, nếu có những mucopolysaccharide thuộc loại koe che chở, ngăn cản sự kết tinh sỏi thì cũng có những mucoprotein toan thuộc loại làm hạt nhân cho sỏi uric [18]. 10 1.3. CÁC LOẠI SỎI TIẾT NIỆU THƢỜNG GẶP: 1.3.1. Sỏi canxi Chiếm tỉ lệ từ 80-90% trường hợp [48]. Bình thường canxi sau khi được lọc qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ở ống thận. Canxi trong nước tiểu tăng tỷ lệ thuận với lượng canxi hấp thu qua cầu thận [18]. Hormone tuyến phó giáp trạng sẽ làm tăng nồng độ canxi hấp thu qua ruột và đồng thời phóng thích canxi từ xương vào máu do đó sẽ làm tăng canxi niệu và đồng thời phóng thích canxi từ xương vào máu do đó sẽ làm tăng canxi niệu như đã bàn ở trên (Cường phó giáp trạng, gãy xương lớn bất động lâu ngày, dùng nhiều vitamin D và corticoid, di căn ung thư sang xương làm hủy xương…), tuy nhiên có tới 40-60% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân của tăng canxi niệu [30]. Nồng độ canxi cao trong nước tiểu không phải là một yếu tố quyết định để hình thành SHTN mà chỉ là một yếu tố thuận lợi. 1.3.2. Sỏi oxalat Chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới (78%), thường kết hợp với canxi để tạo thành sỏi oxalat canxi. Theo Prien thì chiếu vitamin B 6 trong cơ thể là nguyên nhân sinh ra sỏi oxalat. Thực nghiệm trên chuột, nhận thấy thức ăn thiếu vitamin B 6 sẽ tạo ra ở ống thận và gai thận những tổn thương giống mảnh Randall ở thận người và oxalat được kết tinh lại. Ngược lại cho vitamin B 6 sẽ làm giảm bớt sự bài tiết oxalat trong nước tiểu [18]. Những trường hợp bệnh lý phần cuối của ruột non như bệnh Crohn, cắt một đoạn dài ruột,… làm cho muối mật không được hấp thủ nên không được phục hồi tại gan và bài tiết qua mật nên các chất mỡ không được kết hợp với muối mật để hấp thu mà bị tồn động ở ruột sẽ kết hợp với canxi và xà phòng hóa. Chất này không hấp thu qua ruột được mà sẽ giải phóng ra oxalat, hấp thu vào máu, rồi tiết ra nước tiểu làm tăng oxalat niệu [17]. [...]... lên - Tình trạng tâm thần kinh ổn định - Sống tại xã Cam Thuỷ, huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị - Đồng ý tham gia nghiên cứu: đến trả lời phỏng vấn, khám bệnh, siêu âm, chụp X quang hệ tiết niệu theo protocol 2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Siêu âm hệ tiết niệu và khám lâm sàng (theo Protucol) (Tổ chức tại trạm y tế xã) Đối tượng có sỏi XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị 2.2.3 Biến nghiên cứu *... chẩn đoán xác định sỏi (cả cản quang và không cản quang) mà còn cho phép đánh giá về kích thước sỏi, số lượng hình dạng sỏi và cả những biến đổi về hình thái của hệ tiết niệu do ảnh hưởng của SHTN gây ra Hình 2: Hình ảnh sỏi thận trên siêu âm 18 1.5 BIẾN CHỨNG SỎI HỆ TIẾT NIỆU: SHTN không được chẩn đoán và điều trị sớm, có thể gây ra biến chứng sau: - Đái máu đại thể - Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể nhiễm... khi lấy sỏi và đặt thông Foley vào niệu đạo và khâu kín bàng quang Đặt ống dẫn lưu trước bàng quang và khâu thành bụng thành hai lớp Những thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu: Phẫu thuật lấy sỏi đường niệu dưới và lấy sỏi niệu quản thường đơn giản, đem lại kết quả chắc chắn, vì có thể giải quyết cùng một lúc việc lấy sỏi và chữa lại những bất thường của đường tiết niệu như hẹp cổ bể thận, niệu quản... 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là những người từ 18 tuổi trở lên đang sinh sống tạễnã Cam Thuỷ huyện Cam Lộ tỉnh Quảng Trị 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng phương pháp Nghiên cứu ngang Cỡ mẫu: Áp dụng công thức: Z 2 p(1  p) n c2 Trong đó: n : là cỡ mẫu - Với xác suất 95% có Z = 1,96 (tra từ bảng phân phối Z) - p : tỉ lệ ước đoán sỏi thận trong... nội soi một kiềm gắp sỏi và kéo sỏi ra cùng với ống nội soi niệu quản Nếu hòn sỏi lớn hơn và không di động được có thể luồn qua máy nội soi niệu quản một cần để chuyển sóng điện – thủy lực để phá sỏi tại chỗ và lấy mảnh vụn ra Chống chỉ định của phá sỏi tại chỗ là trường hợp hòn sỏi dính chặt vào niêm mạc của niệu quản vì nếu cần phá sỏi chạm vào thành niệu quản có thể gây thủng niệu quản 30 Các di chứng... 24 - Nếu sỏi nhỏ, có thể dùng kỹ thuật bóp sỏi, cho hòn sỏi vụn ra và bơm rữa lấy hết mảnh vụn - Nếu sỏi lớn thì mổ lấy sỏi * Sỏi k t niệu đạo: - Nếu sỏi kẹt ở lỗ sáo, thì mở rộng lỗ sáo: xẻ lỗ sáo phía dưới chỗ hãm của dương vật và nạy sỏi lấy ra - Nếu sỏi bị kẹt ở phần niệu đạo phía sau bìu, thì có hai cách: + Đẩy sỏi trở lại bàng quang và bóp sỏi + Nếu đẩy không được, có thể mở bàng quang và bơm nước... tộc Đối tượng không sỏi Không tiếp tục điều tra 36 * Nghề nghiệp * Cân nặng * Chiều cao * Chỉ số khối cơ thể BMI * Huyết áp * Tiền sử bệnh tật * Triệu chứng cơ năng * Triệu chứng thực thể sỏi hệ tiết niệu * Hiểu biết về bệnh sỏi hệ tiết niệu * Hình ảnh của SHTN qua siêu âm và XQ hệ tiết niệ không chuẩn bị 2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi SHTN bao gồm cả sỏi thận, NQ, BQ và NĐ Tùy thuộc vào vị trí mà các... nhân có sỏi niệu thường có kèm theo ít nhiều hiện tượng nhiễm trùng niệu, do đó việc cho thuốc kháng sinh trước và sau khi phá sỏi là cần thiết 27 * Chỉ định của phá sỏi ngoài c thể: Tốt nhất là sỏi thận, như sỏi đài thận và bể thận và sỏi có đường kính không quá 30mm Với máy phá sỏi hiện nay, nhiều tác giả đã phá được những hòn sỏi lơn hơn, nhưng cũng có tỷ lệ hòn sỏi không vỡ vụn và còn sót sỏi sau... điều trị nội khoa khi chụp phim UIV thấy đường tiết niệu bị giãn nở phía trên hòn sỏi như: - Sỏi niệu quản và niệu quản bị giãn nỡ phía trên hòn sỏi hoặc thận chướng nước hay thận câm trên phim UIV - Sỏi bể thận lớn, không có khả năng ra được, mặc dù có thận chướng nước hay không, vì sỏi bể thận chậm gây thận chướng nước hơn là sỏi niệu quản 23 - Sỏi bể thận có kèm theo sỏi nhỏ ở đài thận; - Sỏi kẹt... phương pháp sỏi tại chỗ có thể làm thương tổn ở niêm mạc, và ở thành của niệu quản sau này có thể làm hẹp niệu quản Vì vậy trong trường hợp phá sỏi khó khăn cần đặt thông nòng niệu quản trong 34 tuần để tránh xơ hẹp ở niệu quản 1.7 CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ NƢỚC NGOÀI 1.7.1 Các kết quả và phƣơng pháp nghiên cứu dịch tễ học SHTN ở nƣớc ngoài Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về dịch tễ . nhân sỏi hệ tiết niệu 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu 5 1.3. Các loại sỏi tiết niệu thường gặp 7 1.4. Triệu chứng sỏi hệ tiết niệu 9 1.5. Biến chứng sỏi hệ tiết niệu 15 1.6. Điều trị. thức điều trị sỏi hệ tiết niệu, kết hợp vừa nội khoa vừa ngoại khoa bằng nhiều biện pháp tùy thuộc vào bản chất sỏi và biến chứng do sỏi gây nên. Tuy nhiên, việc loại bỏ sỏi khỏi hệ tiết niệu thường. bệnh của sỏi hệ tiết niệu trong cộng đồng dân cư là vấn đề đang được quan tâm nghiên cứu nhằm góp phần tìm hiểu dịch tễ học của loại bệnh lý thường gặp này. Tại tỉnh Quảng trị và huyện Cam lộ