Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng sỏi hệ tiết niệu ở người lớn tại một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế

Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng sỏi hệ tiết niệu ở người lớn tại một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết thực hiện đề tài

Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh khá thường gặp trong thực tế lâm sàng của Việt Nam và trên thế giới Triệu chứng lâm sàng chỉ có khi sỏi di chuyển hoặc gây tắc nghẽn Trong nhiều trường hợp, sỏi có thể rất lớn mà không có triệu chứng, vì vậy bệnh nhân đến bệnh viện thường muộn, khi đã có biến chứng

Để có các biện pháp điều trị thích hợp cần tìm hiểu các đặc điểm của sỏi hệ tiết niệu về mặt lâm sàng, hình thái kích thước,vị trí sỏi trong hệ tiết niệu cũng như các biến chứng của nó

Ở nước ta, còn rất ít đề tài nghiên cứu về dịch tễ học sỏi hệ tiết niệu trong dân Xuất phát từ thực tế và nhu cầu đó chúng tôi đã chọn đề tài” Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng sỏi hệ tiết niệu ở người lớn tại một số vùng thuộc tỉnh thừa Thiên Huế”

2 Mục đích nghiên cứu

2.1 Xác định tỷ lệ sỏi hệ tiết niệu ở người lớn tại một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế

2.2 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của sỏi hệ tiết niệu trong các vùng nghiên cứu

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Ý nghĩa khoa học: Qua nghiên cứu tình hình và đặc điểm của sỏi hệ tiết niệu ở một số vùng của tỉnh Thừa Thiên Huế nhằm cung cấp những thông tin có giá trị khoa học về tình hình, tỷ lệ sỏi hệ tiết niệu trong dân một cách chính xác bằng phương pháp khám lâm sàng tại cộng đồng, kết hợp nghiên cứu thăm dò hình ảnh tại bệnh viện như siêu âm, X quang hệ tiết niệu để xác định và phát hiện các biến chứng của số người bị sỏi hệ tiết niệu

- Ý nghĩa thực tiễn: Giúp cho cơ sở y tế địa phương nắm rõ tình hình bệnh sỏi hệ tiết niệu để có kế hoạch đầu tư nhân lực, phương tiện phục vụ điều trị, theo dõi, dự phòng nhất là các biến chứng nặng của sỏi như suy thận, góp phần làm giảm chi phí tốn kém cho điều trị và ảnh hưởng nhiều đến năng suất lao động xã hội mà nhân dân ta vốn còn nghèo

4 Đóng góp mới của luận án

Đề tài nghiên cứu về tình hình và đặc điểm của sỏi hệ tiết niệu ở các vùng dân cư khác nhau Đóng góp mới của luận án là cung cấp số liệu về tỷ lệ mắc bệnh sỏi hệ tiết niệu trong dân, các đặc điểm của sỏi về lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng, yếu tố thuận lợi của sỏi hệ tiết niệu tại các vùng nghiên cứu, để từ đó có các biện pháp dự phòng làm giảm tỷ lệ sỏi và hậu quả do sỏi gây nên

Bố cục của luận án: Luận án dài 135 trang: Mở đầu 4 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 37 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 41 bảng, 6 biểu đồ, 1 sơ đồ Có 4 công trình nghiên cứu khoa học và 154 tài liệu tham khảo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ BỆNH SỎI HỆ TIẾT NIỆU

Sỏi hệ tiết niệu (SHTN) đã được mô tả từ thiên niên kỷ thứ 5 trước Công nguyên ở Ai Cập Hippocrate đã viết về sỏi thận và sỏi bàng quang từ những năm trước Công nguyên Celsus dưới thời cổ La mã, là người đầu tiên đã mô tả trong cuốn sách về “ Y học “ Từ sau chiến tranh thế giới thứ

2, tỷ lệ mắc SHTN đã tăng gấp 3 lần ở những nước công nghiệp song song với gia tăng mức sống Trên thế giới có nhiều vùng, nhiều nước có tỷ lệ cao về bệnh này và được gọi là “vùng sỏi”nhưng vẫn không thấy tên Việt Nam, mặc dầu trên thực tế Việt Nam là một vùng sỏi

1.2 DỊCH TỄ HỌC SỎI HỆ TIẾT NIỆU

1.2.1 Dịch tễ học sỏi hệ tiết niệu ở ngoài nước

Ở các nước Âu Mỹ

Tại bệnh viện Manriziano Umberto, Italy(2000): Tỷ lệ mắc sỏi thận ở Châu Á (1-5%), Châu Âu (5-9%) và Bắc Mỹ (12% ở Canađa, 13 % ở Hoa Kỳ), Ả rập Xê út (20,1%) Ở Pháp, theo Jacger Ph(1994), tỷ lệ mắc sỏi thận trong dân là 12 %

Ở các nước Châu Á

Ở Đài Loan (2002), tỷ lệ mắc SHTN là 9,6% (14,5% ở Nam và 4,3% ở nữ )

Ở Hàn Quốc (2002), tỷ lệ mắc SHTN là 6% ở nam và 1,8% ở nữ Ở Nhật Bản(1999), tỷ lệ mới mắc hằng năm gia tăng trong tất cả các nhóm tuổi, ngoại trừ trước tuổi 30

Ở các nước Châu Phi

Ở Maroc(1997), theo Joual A, tuổi trung bình của bệnh nhân là 45, 2/3 là nam giới Ở Tunisi(2001), SHTN gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2,4 Tuổi trung bình là: 40 ± 14 tuổi trong cả 2 giới Sỏi ở phần trên hệ tiết niệu chiếm 94 % các trường hợp

1.2.2 Dịch tễ học sỏi hệ tiết niệu ở trong nước

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi hệ tiết niệu trong dân

- Tại cộng đồng: Theo tác giả Võ Phụng và cộng sự (1996-1997), tỷ lệ mắc SHTN là 2,00 % ở Quãng Thọ; 2,29 % ở Phong Sơn, tỉnh Thừa Thiên Huế Theo Hoàng Viết Thắng (1999), tỷ lệ mắc SHTN trong dân là 7,71%

- Tại bệnh viện: Theo tác giả Ngô Gia Hy (1980) TLMB của SHTN là 22% Theo tác giả Nguyễn Kỳ và cộng sự (1982-1991), tính trên số bệnh nhân đến khám bệnh có 30-40% SHTN

1.3 NGUYÊN NHÂN SỎI HỆ TIẾT NIỆU

Sự hình thành SHTN thường do nhiều nguyên nhân kết hợp: Bất thường về hình thái của đường niệu, bất thường thành phần nước tiểu, rối loạn về điều kiện lý hóa nước tiểu, yếu tố dinh dưỡng, di truyền và khí hậu

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI HỆ TIẾT NIỆU

Sự kết tinh, tăng trưởng của các tinh thể để tạo sỏi chỉ có thể xảy ra nếu nồng độ của các chất hợp thành cao hơn tính hòa tan của chúng Nó không chỉ phụ thuộc vào nồng độ các chất tạo sỏi mà còn tùy thuộc những yếu tố khác như pH nước tiểu, lực ion hiện diện những chất ức chế hoặc có khả năng kết tinh

1.5 CHẨN ĐOÁN SỎI HỆ TIẾT NIỆU

1.5.1 Chẩn đoán xác định sỏi hệ tiết niệu: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Tuỳ vào vị trí sỏi mà các triệu chứng lâm sàng có khác nhau

1.5.1.1 Lâm sàng:

+ Sỏi thận: Cơn đau quặn thận, đau vùng thắt lưng, tiểu máu, tiểu đục hoặc tiểu mủ Khám thấy thận lớn do ứ nước hay ứ mủ, bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, tiểu ra sỏi

+ Sỏi niệu quản: Cơn đau quặn thận điển hình, tiểu máu, các điểm niệu quản đau, tiền sử có sỏi niệu quản hoặc sỏi thận

+ Sỏi bàng quang: tiểu buốt, tiểu đục, tiểu máu cuối bãi, tiểu tắc giữa dòng

+ Sỏi niệu đạo: tiểu tắc đột ngột, tiểu khó, tiểu buốt, tiểu máu đầu bãi, có thể sờ thấy sỏi niệu đạo, có thể có bí tiểu, cầu bàng quang dương tính 1.5.1.2 Thăm dò hình ảnh

Có hình ảnh SHTN trên siêu âm và XQ hệ tiết niệu KCB

1.6 BIẾN CHỨNG SỎI HỆ TIẾT NIỆU

1.6.1 Biến chứng tắc nghẽn

- Thận ứ nước: Thận bị ứ nước khi tồn tại một lượng dịch ở trong vùng trung tâm xoang thận biểu hiện bằng một vùng Echo trống (Echo Free) làm cho đài bể thận giãn ra Có 3 mức độ ứ nước Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chụp tiết niệu có thuốc cản quang qua tĩnh mạch

- Vô niệu: Theo nghiên cứu của Joual và cộng sự (1996) vô niệu chiếm 8,7 % các trường hợp suy thận cấp do sỏi Theo tác giả Nguyễn Văn Xang thì vô niệu càng hoàn toàn, càng kéo dài thì càng có khả năng là tắc do sỏi niệu quản

1.6.2 Biến chứng nhiễm trùng niệu

Các triệu chứng của viêm bàng quang cấp là biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm trùng niệu: Tiểu buốt, tiểu láu; lượng nước tiểu ít; tiểu máu cuối bãi Nước tiểu đục Bệnh nhân thường không sốt, hoặc nhiệt độ ≤ 3805C là một dấu âm tính quan trọng Chẩn đoán xác định khi vi khuẩn (≥105 kl/ ml)

1.6.3 Suy thận do sỏi hệ tiết niệu

Có nhiều yếu tố tham gia làm tổn thương nhu mô thận: sự gia tăng áp lực gây teo tủy thận, trào ngược bàng quang - niệu quản lên thận, nhiễm trùng với VTBT, thiếu máu với các mạch máu bị chèn ép do bể thận giãn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người dân 15 tuổi trở lên tại 3 xã đại diện cho 3 vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế Để đạt được mục tiêu của nghiên cứu đã đề ra, chúng tôi chọn ngẫu nhiên xã Thuỷ Vân (xã đồng bằng), xã Hương phú ( xã miền núi), xã Phú Thuận ( xã ven biển)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cách chọn cỡ mẫu

2.2.1.1 Số n cần khám - cỡ mẫu:

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu: n = Z2 (1- α/2) ( ) 2

) 1 (

p

p p

ε

−

Trong đó :

- n : cỡ mẫu (số lượng người cần khám)

- Z: độ tin cậy

- α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 thì mức độ tin cậy là 95% khi đó Zα/2 = 1,96

- p: là tỷ lệ mắc SHTN ước lượng bằng 0,0771 (7,71%)

- ε: Hệ số chính xác tương đối = 0,2

Như vậy cỡ mẫu n của nghiên cứu chúng tôi như sau :

) 0771 , 0 2 , 0 (

) 0771 , 0 1 (

0771 , 0 ) 96 , 1 (

Thực tế chúng tôi đã điều tra được tổng cộng 1781 người Tổng số người được khám / cỡ mẫu nghiên cứu là 1781/ 1149 chiếm tỷ lệ 155 %

2.2.1.2 Cách chọn mẫu:

Dựa theo phương pháp dịch tễ học lâm sàng, trong đề tài nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu thông dụng cho điều tra cơ bản là chọn mẫu nhiều bậc để phù hợp với mục đích nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh theo từng vùng dân cư, địa lý

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sỏi hệ tiết niệu

Lâm sàng: Cơn đau quặn thận, tiểu ra sỏi, tiểu máu, tiểu đục Thận lớn, căng và đau tức

Trong các tiêu chuẩn trên, có hình ảnh SHTN trên siêu âm và X quang là tiêu chuẩn quyết định

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số bệnh lý có liên quan

- Thận ứ nước: Thận bị ứ nước khi tồn tại một lượng dịch ở trong vùng trung tâm xoang thận biểu hiện bằng một vùng Echo trống (Echo Free) làm cho đài bể thận giãn ra

- Nhiễm trùng niệu mạn tính: Có tiền sử nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần Đau vùng thắt lưng, có hội chứng bàng quang (tiểu rát, tiểu buốt, tiểu đục, tiểu máu) Nitrite niệu (+), bạch cầu niệu (+), vi khuẩn niệu (+), protein niệu (+)

- Suy thận mạn: Dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của Việt Nam (2002), bao gồm các tiêu chuẩn như sau:

Có phù hoặc không phù tùy theo nguyên nhân, tăng huyết áp, thiếu máu Protein niệu (+), urê, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm (HSTT creatinin dưới 60ml/ phút) Hai thận có thể bị teo nhỏ hơn bình thường

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Khám lâm sàng, siêu âm cho tất cả những người đến khám

- Bước 2: Khi tiến hành ở bước 1, những người có các triệu chứng gợi ý SHTN và siêu âm có hình ảnh SHTN, hoặc chỉ có hình ảnh SHTN trên siêu

âm mà không có triệu chứng lâm sàng, đều được thử nước tiểu bằng giấy thử 8 thông số Multistix 8 SG để xác định protein, HC, BC, pH, nitrite niệu và chụp phim bụng không chuẩn bị để xác định SHTN hoặc loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu Xét nghiệm Ca2+, PO42-, axit uric, urê, creatinin máu

- Bước 3: Đối với những người có kết quả urê, creatinin máu cao, tiến hành tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo công thức Cockcroft - Gault

- Bước 4: Phân tích thành phần sỏi và một số mẫu nước sinh hoạt

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp toán thống kê y học, sử dụng

chương trình Epi Info 2000

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 PHÂN BỐ THEO TUỔI, GIỚI CỦA NGƯỜI ĐƯỢC KHÁM

3.1.1 Về số lượng người được khám

- Vùng Đồng bằng: Tỷ lệ người được khám/ đơn vị mẫu nghiên cứu: 500/500 = 100 % Tỷ lệ người được khám/ quần thể nghiên cứu: 500/4242=11,79 %

- Vùng miền núi: Tỷ lệ người được khám/ đơn vị mẫu nghiên cứu: 565/450 = 125,56 % Tỷ lệ người được khám/ quần thể nghiên cứu: 565/1936 = 29,18 %

- Vùng ven biển: Tỷ lệ người được khám/ đơn vị mẫu nghiên cứu: 716/550 = 130,18 % Tỷ lệ người được khám/ quần thể nghiên cứu: 716/5630 = 12,72 %

- Chung cả 3 vùng: Tỷ lệ người được khám/ cỡ mẫu nghiên cứu: 1781/1149 = 155 % Cứ khoảng 6 người là có 1 người được khám

3.1.2 Phân bố theo giới, tuổi của số người được khám

Bảng 3.1: Phân bố theo giới, tuổi của người được khám

Số người được khám phân bố đều trong các lứa tuổi; tỷ lệ nam, nữ ở các lứa tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05)

3.2 TỶ LỆ SỎI HỆ TIẾT NIỆU Ở CÁC VÙNG NGHIÊN CỨU

3.2.1 Tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu theo vùng nghiên cứu

* Tỷ lệ mắc SHTN ở vùng đồng bằng là: 43/500 = 8,60 %

* Tỷ lệ mắc SHTN ở vùng miền núi là 33/565 = 5,84 %

* Tỷ lệ mắc SHTN ở vùng ven biển là 36/716 = 5,03 %

* Tỷ lệ mắc SHTN chung của các vùng nghiên cứu là: 112/1781= 6,29%

3.2.2 Tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu theo giới

Bảng 3.2: Tỷ lệ sỏi hệ tiết niệu theo giới

1.79

11.61 16.07 29.46

10.71 23.21

7.14

0 5 10 15 20 25 30 35

Tỷ lệ mắc SHTN cao nhất là từ 20-69 tuổi chiếm 91,07 % (102/112) 3.2.4 Tỷ lệ mắc sỏi hệ tiết niệu theo nghề nghiệp

Trong số 112 bệnh nhân SHTN nghề nghiệp chủ yếu theo thứ tự là: sản xuất nông nghiệp 58,93 %, cán bộ công chức, sinh viên, học sinh 14,29

%, đánh cá 13,39 %; nội trợ 6,25 %, buôn bán 5,36 %

3.3 ĐẶC ĐIỂM SỎI HỆ TIẾT NIỆU Ở CÁC VÙNG NGHIÊN CỨU

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân SHTN được phát hiện qua SA

Đồng bằng (1)

Miền núi (2)

Ven biển (3)

Chung các vùng (4) Nghiên cứu

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.8: Đối chiếu giữa siêu âm và X quang ở bệnh nhân phát hiện SHTN

X quang Phát hiện sỏi

Nghiên cứu

Siêu âm

Chẩn đoán xác định

Có 3 trường hợp sỏi không cản quang chiếm tỷ lệ 2,68 % (3/112)

Bảng 3.9: Vị trí sỏi hệ tiết niệu

Thận Niệu quản Thận+Niệu quản Bàng quang Tổng

Vị trí SHTN ở 3 vùng nghiên cứu: gặp chủ yếu sỏi thận đơn thuần (84,82%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các vùng nghiên cứu (p>0,05)

Bảng 3.11: Kích thước của sỏi thận và niệu quản

Thận Niệu quản SLsỏi(viên)

Nghiên cứu 1 2 3 >3 Tổng 1 2 Tổng

Chung các vùng

(n=112) % 60,95 8,57 14,29 16,19 100 93,75 6,25 100

Sỏi thận và sỏi niệu quản phần lớn là 1 viên không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa các vùng nghiên cứu (p>0,05)

Kết quả phân tích nước tiểu ở bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu

Bảng 3.13: Kết quả hồng cầu niệu ở bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu

Âm tính (-)

Dương tính + (25)

Dương tính ++ (80)

Dương tính +++ (200)

Dương tính (tổng) HC(µl)

Chung các

vùng(n=112)

84 75,00 16 14,29 8 7,14 4 3,57 28 25,00

Hồng cầu niệu dương tính chiếm tỷ lệ 25 % Không có sự khác biệt có

ý nghĩa giữa các vùng nghiên cứu đối với hồng cầu niệu dương tính (p>0,05)

Bảng 3.14: Protein niệu ở bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu

Bảng 3.16: Kết quả pH nước tiểu ở bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu

57.58

56.25 51.16

60 70

TTN âm tính Calcium oxalate Amoni phosphate

Biểu đồ 3.5: Tinh thể niệu ở bệnh nhân sỏi hệ tiết niệu Trong 49 mẫu nước tiểu có tinh thể niệu dương tính: canxi oxalat

chiếm 73,47 %, amoni phosphat 42,86 % ( trong đó có 8 mẫu vừa có canxi

oxalat vừa có amoni phosphat chiếm 16,33 %) Không có sự khác biệt giữa

các vùng nghiên cứu về tinh thể niệu (p>0,05)

3.3.3 Đặc điểm sỏi hệ tiết niệu không có triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.18: Vị trí sỏi thận không triệu chứng và có triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng LS

Vị trí sỏi

Không triệu chứng (n=50)

Có triệu chứng(n=65)

Tổng (n=112) p

Sỏi hệ tiết niệu không có biểu hiện lâm sàng chỉ phát hiện ở thận, chủ

yếu là ở đài thận (43/50) chiếm tỷ lệ 86,00 %, trong đó đài dưới chiếm

62,00% Sỏi đài dưới giữa hai nhóm sỏi không có và có triệu chứng có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001)

Bảng 3.19: Kích thước sỏi hệ tiết niệu không triệu chứng và có triệu chứng

SHTN

KT sỏi (mm)

Không triệu chứng (n=50) p

Có triệu chứng (n=65)

Tổng (n=112)

Kích thước giữa nhóm sỏi không triệu chứng và có triệu chứng lâm

sàng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001)

Bảng 3.20: Kết quả xét nghiệm nước tiểu và siêu âm của SHTN không triệu

chứng và có triệu chứng SHTN

Về cận lâm sàng SHTN không triệu chứng không đặc hiệu, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa SHTN không triệu chứng và có triệu chứng( p< 0,05)

3.3.4 Thành phần sỏi hệ tiết niệu

Bảng 3.21: Thành phần hoá học sỏi hệ tiết niệu

Weddellite

1 3,33

Trong 30 mẫu sỏi được phân tích thì tất cả đều có thành phần canxi oxalat chiếm tỷ lệ 100 %, canxi oxalat đơn thuần chiếm tỷ lệ 36,67 %, canxi oxalat và canxi phosphat hiện diện trong 19 mẫu sỏi chiếm tỷ lệ 63,33 %