Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và biến đổi nồng độ procalcitonin, protein c phản ứng ở bệnh nhân viêm phổi thở máy

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM THÁI DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN, PROTEIN C PHẢN ỨNG Ở BỆNH NH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM THÁI DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN, PROTEIN C

PHẢN ỨNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

PHẢN ỨNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY

Chuyên ngành: NỘI HÔ HẤP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất k một công trình nào khác Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

PHẠM THÁI DŨNG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Những chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình minh họa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG1 - TỔNGQUANTÀILIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY 3

1.1.1 Định nghĩa về viêm phổi thở máy 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Cơ chế gây viêm phổi thở máy 5

1.2 LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 7

1.2.1 Triệu chứng toàn thân 8

1.2.2 Triệu chứng hô hấp 8

1.3 CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 8

1.3.1 Công thức máu 8

1.3.2 X quang phổi thẳng 9

1.3.3 Khí máu 12

1.4 XÉT NGHIỆM VI KHUẨN 13

1.4.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm 13

1.4.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 15

1.4.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 16

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI THỞ MÁY 17

1.5.1 Tiêu chuẩn Johanson 18

1.5.2 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin 18

1.5.3 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink 19

1.5.4 Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa K 20 1.5.5 Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa K 20

1.6 VAI TRÒ PROCALCITONIN TRONG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 21

1.6.1 Nguồn gốc của Procalcitonin 21

1.6.2 Ứng dụng của Procalcitonin trên lâm sàng 23

1.7 VAI TRÒ PROTEIN C PHẢN ỨNG VỚI VIÊM PHỔI THỞ MÁY 30

1.7.1 Nguồn gốc và cấu trúc của protein C phản ứng 30

1.7.2 Ứng dụng của Protein C phản ứng trên lâm sàng 31

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy (nhóm 1) 33

2.1.2 Nhóm bệnh nhân thở máy không viêm phổi (nhóm 2) 34

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy 35

2.2.2 Đánh giá sự biến đổi và vai trò của procalcitonin, protein C phản ứng trong chẩn đoán, tiên lượng viêm phổi thở máy 35

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Các mốc thời gian nghiên cứu 36

2.3.3 Phương pháp sàng lọc thu thập bệnh nhân 36

2.3.4 Nghiên cứu lâm sàng 37

2.3.5 Nghiên cứu cận lâm sàng 37

2.3.6 Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu 38

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 45

2.3.8 Phương pháp xử lý số liệu 52

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 57

3.1.2 Phân bố bệnh lí cơ bản và lí do thở máy 57

3.1.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi, thời gian thở máy 59

3.1.4 Các kỹ thuật xâm nhập ở hai nhóm bệnh nhân 60

3.1.5 Kết quả điều trị viêm phổi thở máy 60

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 61

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 61

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 64

3.2.3 Giá trị chẩn đoán của các bảng điểm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn phổi 68 3.2.4 Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy 69

3.3 BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN, PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 76

3.3.1 Biến đổi và vai trò chẩn đoán của Procalcitonin, Protein C phản ứng 76 3.3.2 Biến đổi và vai trò tiên lượng của Procalcitonin, Protein C phản ứng 81 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 88

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 88

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 88

4.1.2 Phân bố bệnh lý và lí do thở máy trong viêm phổi thở máy 90

4.1.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy 91

4.1.4 Các kỹ thuật xâm nhập 92

4.1.5 Kết quả điều trị viêm phổi thở máy 93

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 94

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 944.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 984.2.3 Đặc điểm vi khuẩn học 1054.3 BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ CỦA PROCALTONIN, PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƢỢNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1104.3.1 Biến đổi và vai trò chẩn đoán của Procalcitonin, Protein C phản ứng 1104.3.2 Biến đổi và vai trò tiên lƣợng của Procalcitonin, Protein C phản ứng 118KẾT LUẬN 122KIẾN NGHỊ 125DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 126

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

(Bảng điểm đánh giá sinh lý cấp và mạn tính 2) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ATS American Thoracic Society(Hiệp Hội Lồng ngực Hoa K ) BAL Bronchoalveolar Lavage (Rửa phế quản-phế nang)

BN Bệnh nhân

CDC Centres for disease control and prevention

(Centre for disease

(Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa K ) CPIS Clinical Pulmonary Infection Score

(Bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi) CRP C-Reactive Protein(Protein C phản ứng )

HSTC Hồi sức tích cực

PCT Procalcitonin

SOFA SequentialOrgan Failure Assessment

(Bảng đánh giá tuần tự suy chức năng các cơ quan) VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1.Các tác nhân gây viêm phổi thở máy thường gặp ở Việt Nam 16

1.2.Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS) 18

1.3.Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink 19

1.4.Procalcitonin ở bệnh nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn 23

1.5.Procalcitonin, Protein C phản ứng ở các mức độ viêm 25

2.1.Thang điểm hôn mê Glasgow 46

2.2.Điểm Saito đánh giá diện tích thâm nhiễm X quang phổi 47

2.3 Bảngđiểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS) 48

2.4.Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink 50

3.1.Phân bố tuổi và giới ở đối tượng nghiên cứu 57

3.2.Phân bố bệnh lí cơ bản ở hai nhóm bệnh nhân 58

3.3.Phân bố lí do thở máy ở hai nhóm bệnh nhân 58

3.4.Thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy ở nhóm 1 59

3.5.Thời gian thở máy của hai nhóm bệnh nhân 59

3.6.Các kỹ thuật xâm nhập ở hai nhóm bệnh nhân 60

3.7.Kết quả điều trị viêm phổi thở máy ở nhóm 1 61

3.8.Biến đổi nhiệt độ qua các thời điểm nghiên cứu ở nhóm 1 618

3.9.Triệu chứng hô hấp tại thời điểm T1 ở nhóm 1 630

3.10 So sánh giá trị trung bình các chỉ số huyết học ở hai nhóm 641

3.11 Biến đổi giá trị trung bình các chỉ số khí máu ở nhóm 1 663

3.12 Đặc điểm X quang phổi ở nhóm 1 674

3.13 Thay đổi diện tích tổn thương trên X quang phổitheo các thời điểm ở nhóm 1 674

3.14 Tỉ lệ các loại vi khuẩn ở nhóm 1 696

3.15 Tỉ lệ vi khuẩn theo tổng số vi khuẩn dương tính ở nhóm 1 717

Bảng Tên bảng Trang

3.16 Mối liên quan giữa kiểu khởi phát viêm phổi và vi khuẩn 728

3.17 Kết quả kháng sinh đồ của P.aeruginosa ở nhóm 1 739

3.18 Kết quả kháng sinh đồ của E.coli ở nhóm 1 740

3.19 Kết quả kháng sinh đồ của S.aureusở nhóm 1 751

3.20 Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiellapneumoniaeở nhóm 1 751

3.21 Biến đổi nồng độ Procalcitonin tại thời điểm T1 ở hai nhóm 762

3.22 Biến đổi nồng độ Protein C phản ứng tại thời điểm T1 ở hai nhóm 773

3.23 Giá trị chẩn đoán của PCT khi kết hợp điểm CPIS và Schurink 784

3.24.So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máycủa Procalcitonin khi kết hợp với điểm CPIS và điểm Schurink 795

3.25 Giá trị chẩn đoán CRP khi kết hợp với điểm CPIS và Schurink 795

3.26.So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Protein C phản ứng khi kết hợp với điểm CPIS và điểm Schurink 806

3.27.So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Procalcitonin và Protein C phản ứngkhi kết hợp vớiđiểm CPIS 817

3.28 Biến đổi PCT theo thời gian với kết quả điều trị ở nhóm 1 77

3.29 Biến đổi CRP theo thời gian với kết quả điều trị ở nhóm 1 782

3.30 Mối liên quan giữa nồng độ PCT tại thời điểm T1 với tỉ lệ bệnh nhân sống, tử vong ở nhóm 1 79

3.31 Mối liên quan giữa nồng độ CRP tại thời điểm T1 với tỉ lệ bệnh nhân sống, tử vong ở nhóm 1 80

3.32.Mối liên quan giữa biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy 81

3.33 Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nhóm vi khuẩn ở nhóm 1 82

3.34 Mối liên quan giữa nồng độ CRP và nhóm vi khuẩn ở nhóm 1 82

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1.Tỉ lệ nam/nữ và độ tuổi ở nhóm viêm phổi thở máy 57

3.2.Biến đổi nhiệt độ ở các bệnh nhân sống và tử vong nhóm 1 59

3.3 Biến đổi mức độ tiết đờm ở các bệnh nhân sống và tử vong ở nhóm 1 60

3.4 So sánh các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm T1 ở hai nhóm 61

3.5 Phân bố bạch cầu tại thời điểm T1 của 2 nhóm bệnh nhân 62

3.6 Biến đổi số lƣợng bạch cầu trung bình giữa các bệnh nhân sống và tử vong ở nhóm 1 62

3.7 Biến đổi tỉ lệ PaO2/FiO2 giữa các bệnh nhân sốngvà tử vong trong nhóm 1 63

3.8 Biến đổi thâm nhiễm X quang phổi (tính bằng điểm CPIS) giữa các bệnh nhân sống và tử vong ở nhóm 1 65

3.9 Giá trị chẩn đoán của hai bảng điểm đánh giá mức độnhiễm khuẩn phổi tại thời điểm T1 ở nhóm 1 65

3.10 Tỉ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa ở nhóm 1 69

3.11 Tỉ lệ kháng kháng sinh của E.coli ở nhóm 1 70

3.12 Giá trị trung bình của Procalcitonin (A) và Protein Cphản ứng (B) ở hai nhóm 72

3.13 So sánh vai trò chẩn đoán của PCT và CRP ở nhóm 1 73

3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT khi kết hợpvới điểm CPIS hoặc Schurink 74

3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu của CRP khi kết hợpvới điểm CPIS hoặc Schurink 76

3.16 Biến đổi nồng độ PCT ở bệnh nhân sống, tử vong ở nhóm 1 79

3.17 Biến đổi nồng độ CRP ở bệnh nhân sống, tử vong nhóm 1 80

3.18 So sánh biến đổi nồng độ PCT và CRP ở những BNsống trong nhóm 1 81

DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HỌA

1.1 Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 61.2 Hình ảnh viêm phổi điển hình (A) và không điển hình (B) 101.3 Nguồn gốc của Procalcitonin 221.4 Thay đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng và các cytokin theo thời gian 241.5 Sự thay đổi nồng độ Procalcitonin trong các bệnh nhiễm khuẩn 271.6 Sự thay đổi nồng độ Procalcitonin ở bệnh nhân viêm phổi

doAcinetobacter Baumannii 28

1.7 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo nồng độ Procalcitonin 301.8 Cấu trúc Protein C phản ứng 312.1.Nghiên cứu sinh thực hiện lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng dụng

cụ Aspisafe 2 của hãng Vygon tại khoa HSTC Bệnh viện 103 382.2 Đĩa làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh Bệnh viện 103 402.3 Máy xét nghiệm sinh hóa OLYMPUS AU640 tại Bệnh viện 103 432.4 Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên-kháng thể của kỹ thuật điện hóa phát quang 442.5 Máy Cobas e411 định lượng Procalcitonin tại Bệnh viện 103 45

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

2.1.Sơ đồ nghiên cứu 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan tới thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là một dạng nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trịtại khoa hồi sức tích cực.Viêm phổi thở máy(VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản (NKQ)hoặc ống

mở khí quản (MKQ), mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó[25]

Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy khoảng 8-20% ở tất cả các bệnh nhân tại khoa hồi sức và 27% ở bệnh nhân thở máy Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thở máy thay đổi từ 24 tới 50% và có thể lên tới 76%[25]

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và các xét nghiệm cận lâm sàng

đa dạng và không giống nhau ở các bệnh nhânthở máy Thực tế lâm sàng cho thấy trong nhiều trường hợp, khó phân biệt được những biểu hiện lâm sàng của đáp ứng viêm toàn thân hoặc những hình ảnh X quang bất thường là do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn Vai trò của các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán viêm phổi thở máy cũng có độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau và còn hạn chế Gần đây, nhiều tác giả đã đề xuất ngoài những tiêu chuẩn lâm sàng hiện tại để chẩn đoán viêm phổi thở máy, thì cần chú ý thêm đến các dấu ấn sinh học Các dấu ấn sinh học được quan tâm hiện nay là Procalcitonin, Protein C phản ứng, tuy nhiên vai trò của chúng ra sao liệu có giúp ích gì cho chẩn đoán sớm và tiên lượng viêm phổi thở máy thì vẫn chưa

có nhiều nghiên cứu Tại Việt Nam hiện nay, chưa có nghiên cứu sâu nào theo dõi dọc nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng trong máu ở bệnh nhânviêm phổi thở máy qua các thời điểm của bệnh, chưa đưa ra được mối liên quan khi kết hợp các dấu ấn này với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sẽ giúp ích gì cho việc chẩn đoán sớm cũng như theo dõi và tiên lượng viêm phổi thở máy

2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy luôn khác nhau ở các bệnh viện, các quốc gia Trong khi đó đặc điểm vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện nói chung và viêm phổi thở máy nói riêng luôn thay đổi Thời gian gần đây đã có nhiều báo cáo về sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng

thuốc như: Staphylococcus aureus kháng methicillin,vi khuẩn Gram âm tiết Beta lactamase phổ rộng, Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii

kháng đa thuốc gây khó khăn trong điều trị và tỉ lệ tử vong cao Vì tính chất luôn biến đổi theo thời gian và khác nhau tại các địa điểm của các vi khuẩn gây bệnh, do đó việc đánh giá các chủng vi khuẩn hay gặp và tình hình kháng kháng sinh của chúng tại các khoa hồi sức là việc làm thường niên

Với những l‎ý do như trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn và biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng ở bệnh nhân viêm phổi thở máy” với 2 mục tiêu sau đây:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩnở bệnh nhân viêm

phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện 103

2 Đánh giá sự biến đổi và vai trò của Procalcitonin và Protein C phản ứng

trong chẩn đoán và tiên lượng viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cựcBệnh viện 103

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.1.1 Định nghĩa về viêm phổi thở máy

Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy qua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó [25], [50] Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó là khởi phát sớm và khởi phát muộn [25], [50], [85], [92]

- Khởi phát sớm: Xảy ra vào ngày thứ 3 và thứ 4 thở máy, thường gặp vi khuẩn

còn nhạy cảm với kháng sinh, tiên lượng tốt Vi khuẩn thường gặp:Haemophilus

influenzae, Streptococus pneumoniae, Mycobacterium catarrhalis

- Khởi phát muộn: Xảy ra sau 4 ngày thở máy, thường do nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu Các chủng vi khuẩn

thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, vi khuẩn

đường ruột Gram âm, vi khuẩn đa kháng thuốc…

1.1.2 Dịch tễ

1.1.2.1 Tình hình viêm phổithở máy trên thế giới

Theo nghiên cứu của Jean Yves Fagon [61] tại các bệnh viện Châu Âu

có khoảng 8-28% VPTM Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, các bệnh viện và thậm chí ngay cả trong cùng một bệnh viện Tỉ lệ tử vong chung của VPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% Các vi khuẩn gây viêm phổi hay gặp là vi khuẩn Gram âm ái khí chiếm 64%, trong đó:

Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Enterobacter 14,1%, Acinetobacter 7,9%

Sự gia tăng nguy cơ gây viêm phổi thì hằng định trong suốt quá trình thở máy với tốc độ trung bình cứ mỗi ngày 1% [43] Mặc dù nguy cơ VPTM tăng lên theo thời gian nhưng tăng cao nhất là sau 5 ngày: 3% ở ngày thứ năm và 2% vào ngày thứ mười, 1% vào ngày thứ mười lăm [49]

4 Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 28% ở các BNthở máy và là nguyên nhân hàng thứ hai của nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 19%, gây tử vong 7087 BN và góp phần vào tử vong 22.983 BN mỗi năm [25]

Tại Malaysia một nghiên cứu đa trung tâm năm 2009 thấy VPTM chiếm 27% và các nhiễm khuẩn khác chiếm 29,3% BN vào khoaHồi sức tích

cực(HSTC)[86], trong đó gặp chủ yếu là Klebsiella pneumoniae

1.1.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam

Tại thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh viện đều đã có những thống kê cho thấy tỉ lệ VPTM khác nhau Bệnh viện 175, năm 2007 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 19,3% trong đó nhiễm khuẩn phổi phế quản là 64,3%[22], năm

2009, tỉ lệ VPTM là 27,4%, tỉ lệ tử vong do VPTM là 32,7% [17] Bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ VPTM là 52,5%, trong đó VPTM khởi phát sớm 35,6%, muộn 64,4%, tỉ lệ tử vong do VPTM là 52,6% [9]

Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển (1996) cho thấy tỉ lệ VPTM là 74,2% các nhiễm khuẩn bệnh viện [7], nghiên cứu của Giang Thục Anh (2003-2004) VPTM chiếm 64,8% viêm phổi bệnh viện [2] Tại bệnh viện Việt Đức, theo Trịnh Văn Đồng (2004) tỉ lệ viêm phổi ở BN chấn thương sọ não phải đặt ống NKQ thở máy là 26,8% [5]

Các nghiên cứuđều đề cập đến nhiều vấn đề của VPTM như tỉ lệ VPTM,

tỉ lệ tử vong, các yếu tố nguy cơ, phân bố vi khuẩn tại thời điểm nghiên cứu ở các khoaHSTC, đánh giá tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Tại khoa HSTC bệnh viện 103 trong 10 năm trở lại đây, mặc dù vấn đề phòng chống nhiễm khuẩn được các cấp lãnh đạo đặc biệt quan tâm, coi như một tiêu chí đánh giá sự tiến bộ của bệnh viện nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt là VPTM

1.1.2.3 Tỉ lệ tử vong của viêm phổi thở máy

Ở những BNđiều trị tại khoa HSTC thì VPTM làm tỉ lệ tử vong tăng cao Tỉ lệ tử vong do VPTM theo đa số tác giả là 20-50% và có thể lên đến

5 70% khi tác nhân gây bệnh là vi khuẩn đa kháng [25], [68], [152] BN VPTM có tỉ lệ tử vong (50%) cao hơn từ 2-10 lần so với thở máy không bị viêm phổi (4%) đã được công bố [68] Tỉ lệtử vongdoVPTM rất khó xác định chính xác vì có nhiều yếu tố tác động và cácđiều kiệnliên quan, nhưngVPTMlàmtăngtỉ lệ tử vongcủa bệnhkhoảng 30%[68]

1.1.3 Cơ chế gây viêm phổi thở máy

Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, các phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề mặt, các tế bào miễn dịch, các đại thực bào phế nang

và bạch cầu trung tính Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy giảm viêm phổi sẽ xẩy ra Việc đặt ống NKQ không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng và thẩm lậu xung quanh bóng chèn của ống NKQ, điều này xảy ra ở đa số các BN có ống NKQ và nếu BN nằm ngửa sẽ tăng khả năng hít phải

1.1.3.1 Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp

- Bảo vệ không đặc hiệu 3

+ Hệ thống nhung mao và dịch nhày: Bình thường lớp dịch nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào Chức năng này thay đổi ở những BN đang thở máy

mà hệ thống làm ẩm khí thở vào không đảm bảo, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ hô hấp

+ Đại thực bào phế nang: Bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới 90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang Khi có vi khuẩn bám ở lớp biểu mô đường hô hấp, các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ quá trình thực bào

- Bảo vệ đặc hiệu 3:

6 + Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của đường hô hấp sinh ra các IgA Các IgA này chống lại sự kết dính vi khuẩn trên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp

+ Miễn dịch tế bào: Chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn

1.1.3.2 Các cơ chế gây viêm phổi thở máy

- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu vi khuẩn[18]

- Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi, trung thất, áp xe dưới hoành [18] Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VPTM, cơ chế quan trọng dưới đây là được chúng tôi quan tâm hơn cả

- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và vi khuẩn vào phổi, gây viêm phổi chính là cơ chế thường gặp[18] Những vi khuẩn hít vào này có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa )

Hình 1.1: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

đã phát triển ở vùng họng Như vậy ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của

hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết, nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo vi khuẩn xuống khí quản [81], [52], [106]

Sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng: Dạ dày là nơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ [26] Dùng thuốc kháng axit để dự phòng chảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày và đã tạo điều kiện cho vi khuẩn Gramâm dễ dàng phát triển [34] Các tác giả nghiên cứu thấy rằng những BN được điều trị bằng thuốc kháng axit bị viêm phổi nhiều hơn so với những BN không dùng thuốc kháng axit [68], [114]

Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở BN đặt ống NKQ nhất là đường mũi tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi bệnh viện [139] Lúc này thì ống NKQ như một vật dẫn đường cho vi khuẩn từ các ngách của xoang đi xuống khí phế quản, phế nang [54], [69], [70]

1.2 LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY

Triệu chứng lâm sàng của VPTM cũng giống như viêm phổi bệnh viện, phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và mức độ của bệnh Tuy nhiên, VPTM ngoài các dấu hiệu của viêm phổi còn có các dấu hiệu thể hiện trên máy thở

8

1.2.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không Nhiệt độ cơ thể trên 380C có thể tăng rất cao 40-410

C 18

- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái

- Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: Vật vã, kích thích, thở chống máy

- Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: Nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi

1.2.2 Triệu chứng hô hấp

- Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co rút cơ

hô hấp phụ, rút lõm hõm ức Trên monitor có SpO2 thấp dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao

- Dấu hiệu của suy hô hấp: Tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh Viêm phổi do Gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi 18

- Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít, ran ngáy Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm) có thể gặp trong VPTM

- Dịch tiết phế quản tăng là biểu hiệu đặc trưng của VPTM, đờm hút qua ống NKQ có thể có màu trắng, đục hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh

- Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: Gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp

* Các dấu hiệu lâm sàng (sốt, các biểu hiện ở phổi) có giá trị chẩn đoán ở mức độ trung bình [29], [60]

1.3 CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.3.1 Công thức máu

- Công thức máu thường không có gì đặc hiệu 18

- Số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc giảm Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán đều có tiêu chuẩn số lượng bạch cầu trên 10 G/l hoặc dưới 4 G/l [79], [131], [135] Chủ yếu gặp công thức bạch cầu chuyển trái

- Tốc độ máu lắng thường tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn chung và không đặc hiệu cho VPTM

9

1.3.2 X quang phổi thẳng

Xquangphổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối vớiviêm phổi X quang phổi giúpđịnh hướng chẩn đoán viêm phổi, giúp xác định vị trí tổn thương ở phổi, tổn thương khu trú hay lan toả, mức độ nặng của nhiễm khuẩn Ngoài ra X quang phổi còn xác định tình trạng tràn dịch,tràn khí khoang màng phổi, xẹp phổi.X quang còn giúp theo dõi diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị Trong một số trường hợp, hình ảnh X quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả cấy khuẩn Các hình ảnh X quang phổi trong viêm phổi được chia làm 4 dạng chính:

- Hình ảnh tổn thương phế nang: Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại vi Đây là hình ảnh viêm phổi thu điển hình, được đặc trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thu hoặc phân thu phổi

và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong Có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết

- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: Hình mờ đốm không thuần nhất, các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thu dưới

- Thâm nhiễm dạng nốt: Là những đám mờ tròn, giới hạn rõ, đường kính lớn hơn 1cm trên phim X quang

Hình ảnh X quang phổi có giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy khi có thâm nhiễm mới xuất hiện ở BN thở máy trên 48 giờ [105], [131], [144] Singh N.và cs năm 1998 [149]khi đánh giá giá trị của hình ảnh thâm nhiễm phổi ở các BN điều trị tại khoa HSTC ngoại khoa, các tác giả cho thấy không chỉ nguyên nhân viêm phổi mới có hình ảnh thâm nhiễm trên X quang mà với

129 BN nghiên cứu các tác giả đã chỉ ra rằng: Viêm phổi chỉ chiếm 30%, phù phổi 29%, tổn thương phổi cấp 15% và xẹp phổi 13% Bảng điểm CPIS >6 của Pugin J khi xác định chẩn đoán VPTM đã loại trừ các hình ảnh tổn thương giống thâm nhiễm như: xẹp phổi, phù phổi, tổn thương phổi cấp,

10 nhưng nếu điểm CPIS<6 cũng chưa thể loại trừ VPTM.Mặc dù hình ảnh X quang phổi không thể xác định được tác nhân gây bệnh, nhưng có một số dạng tổn thương trên X quang có thể định hướng đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu [167]

- Hình ảnh đông đặc khu trú có thể thấy trong viêm phổi hít (đặc biệt là các thu ,

phân thu dưới) do nhiễm Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae

- Hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ gặp trong viêm phổi do virut, Chlamydia psittaci,

Mycoplasma pneumoniae Hạch trung thất rốn phổi to kèm tổn thương mô kẽ có

thể gặp trong viêm phổi do Bacillus anthracis, Francisella tularensis,

Chlamydia psittaci

- Hình ảnh hang có thể gặp trong áp xe phổi do hít sặc hoặc do nhiễm

S.aureus, vi khuẩn Gram âm ái khí, vi khuẩn lao, nấm

- Tràn dịch màng phổi có thể gặp trong viêm phổi, thường là một bên Viêm phổi do phế cầu thường có biến chứng tràn dịch màng phổi, nhưng những tác

nhân khác cũng có thể gây tràn dịch màng phổi: H.influenzae, M pneumoniae,

11 Chính vì vai trò quan trọng của hình ảnh X quang mà đã có nhiều tác giả nghiên cứu chi tiết các tổn thương đó trên BN viêm phổi cũng như VPTM Theo Wunderink R.G.(tác giả có nhiều bài viết về hình ảnh X quang của VPTM) thì sự xuất hiện đồng thời của các triệu chứng chính trong VPTM như sốt, tăng bạch cầu và dịch phế quản nhầy mủ, nếu không có bất thường trênX quang được chẩn đoán là viêm mủ khí phế quản[171] Khi đối chiếu giữa biểu hiện X quang và mổ tử thi thấy độ nhạy của thâm nhiễm phế nang trênX quang từ 87-100%, dấu hiệu phế quản hơi từ 58-83%, thâm nhiễm mới hoặc tổn thương lan rộng có độ nhạy từ 50-78% [172]

Cũng theo Wunderink R.G.[171], chụp X quang tại giường trong chẩn đoán VPTM có những lợi ích như sau:Dấu hiệu đẩy vồng rãnh liên thùy của đám thâm nhiễm là hình ảnh đặc trưng nhất của viêm phổi, tuy nhiên hiếm gặp Dấu hiệu phế quản hơi, đặc biệt chỉ có 1 phế quản hơi cũng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi.Thâm nhiễmhai phổi và dấu hiệu “hình bóng” mất

bờ tiếp xúc với bờ tim là dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao.Mặc dù dấu hiệu đám mờ rộng ra luôn được xem là hình ảnh đặc trưng của viêm phổi Tuy nhiên tác giả cũng thấy trong 21 BN có hình ảnh này chỉ

có 2/3 số BN có viêm phổi Hình ảnh hang trong đám thâm nhiễm tiến triển rất có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm phổi Nhưng hang cũng có thể xuất hiện

ở BN chấn thương, đụng dập phổi, nhồi máu phổi hoặc ở BN nghẽn mạch phổi nhiễm khuẩn

Xẹp phổi là hình ảnh thường gặp ở BN sau mổ điều trị tại khoa HSTC, thường xẹp ở thùy dưới trái 66%, thùy dưới phải 22%, thùy trên phổi phải 11%[147].Về mặt X quang, xẹp phổi có thể biểu hiện dưới hình ảnh dải mở (xẹp phổi phân thùy) hoặc chiếm toàn bộ một thùy phổi, dễ nhầm với viêm phổi nhất là khi dấu hiệu giảm thể tích không rõ ràng Nếu đám mờ thay đổi hoặc mất đi trong vài giờ sau can thiệp nội soi, vỗ rung hoặc hút dịch khí phế quản có thể khẳng định hình ảnh đám mờ là do xẹp phổi Sau mổ tim, nếu đám mờ thùy dưới phổi trái tồn tại hơn 4 ngày gợi ý nhiều đến biến chứng viêm phổi

12 Chụp X quang tại giường có nhiều hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương viêm phổi Beydon L và cs khi so sánh X quang tại giường với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thấy độ nhạy của X quang tại giường chỉ đạt 74% với những tổn thương ở nền phổi [32]

Mặc dù vậy, chụp X quang tại giường ở các khoa điều trị tích cực vẫn có nhiều ý nghĩa không thể phủ nhận Ngoài việc giúpích cho việc chẩn đoán, theo dõi tiến triển của bệnh đặc biệt các bệnh đường hô hấp, X quang còn giúp phát hiện các dụng cụ can thiệp nằm sai vị trí như tĩnh mạch trung tâm, ống NKQ, bóng đối xung động mạch,… X quang phát hiện các bất thường như phù phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi,… Phát hiện các thâm nhiễm ở hội chứng đông đặc

Phù phổi: Phim X quang ngực có độ nhạy cao trong phát hiện phù phổi, nhưng khó phát hiện đó là phù phổi do bệnh tim mạch hay không do bệnh tim mạch Các hình ảnh gợi ý hình ảnh nguyên nhân tim mạch như: Tim to, dấu hiệu dày vách, tràn dịch màng phổi, khi chụp cắt lớp lồng ngực sẽ xác định thêm hình ảnh dãn các mạch máu phổi, hình ảnh dày vách và kính mờ rải rác Viêm phổi do hít phải thức ăn ở BN nuôi dưỡng đường ruột Hít vào phổi các chất tiết hoặc thức ăn thường gặp ở những BN nằm tại HSTC vì nhiều lý do như gây mê, hôn mê sâu, bệnh thần kinh cơ và thực quản Nguy

cơ hít phải thức ăn tăng cao ở những BN nuôi dưỡng qua đường ruột Tuy nhiên viêm phổi do hít phải thức ăn thường ít gây viêm phổi nặng do pH ở thức ăn thường trung tính Nhưng khi có hiện tượng trào ngược thì nguy cơ viêm phổi nặng hơn nhiều do pH dịch vị thấp Trên X quang hình ảnh không đặc hiệu, thường ở hai bên, nhiều hơn bên phổi phải, dạng nốt và dạng lưới có thể kèm theo cả tràn dịch màng phổi

1.3.3 Khí máu

Khí máu không có vai trò trong việc chẩn đoán viêm phổi nói chung cũng như VPTM nói riêng Thay đổi khí máu chủ yếu mang ý nghĩa theo dõi

13 VPTM như: Tình trạng suy hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), hoặc quá trình thở máy

- pH: Bình thường 7,35-7,45 Khi thay đổi thường là các rối loạn toan kiềm nặng liên quan đến thở máy

- PaO2: Thường > 80mmHg phụ thuộc độ tuổi PaO2 giảm khi có suy hô hấp nặng, tổn thương phổi nặng, ARDS hoặc thông khí không đảm bảo oxy

- PaCO2: Bình thường 35-45 mmHg, có ý nghĩa trong việc theo dõi và tiên lượng các bệnh như bệnh phổi mạn tính, hay theo dõi việc thở máy

- HCO3-: Bình thường 24-28 mmol/l, thay đổi trong rối loạn toan kiềm

- Tỉ lệ PaO2/FiO2được xem là chỉ số có ý nghĩa theo dõi trong thực hành thở máy và tiến triển của bệnh 23, [95] Montraves P và cs nhận thấy sau 3 ngày điều trị viêm phổi tỉ lệ PaO2/FiO2 tăng kèm theo là giảm tỉ lệ vi khuẩn [111] Nghiên cứu của Luna C.M ở BN VPTM cũng nhận thấy nhóm sống có mức độ cải thiện tỉ lệ PaO2/FiO2 nhanh và nhiều hơn nhóm tử vong [99]

1.4 XÉT NGHIỆM VI KHUẨN

Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây VPTM Giá trị của xét nghiệm vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp

1.4.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

1.4.1.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản

- Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm có bảo vệ (Protected Specimen Brush - PSB) đã được Wimberley N và cs thực hiện vào năm 1979 [165], [166]

+Giá trị: Kỹ thuật này cho phép nhìn thấy trực tiếp và hút đúngcác chất tiết phế quản, có thể cung cấp mẫu bệnh phẩm không tạp khuẩn Chẩn đoán VPTM bằng phương pháp bàn chải có bảo vệ, người ta thấy độ nhạy đạt tới

90 – 100% [42], [44], [166] Với ngưỡng ≥ 103vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính [44], [62]

14 + Ưu điểm: Định hướng được vùng bị nhiễm khuẩn hô hấp trên X quang phổi Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

+ Nhược điểm: Giá thành của phương pháp này đắt Có thể gây nguy hiểm cho BN trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm

- Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm (Broncho Alveolar Lavage - BAL) đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu và áp dụng tại nhiều trung tâm hồi sức [29], [60], [105], [107] Ngưỡng ≥104vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính [29], [60], [105], [107] BAL (với ngưỡng ≥104vi khuẩn/ml) có độ nhạy từ 19% đến 83% [29], [157] và độ đặc hiệu từ 45% đến 100% [155], [89]

+ Ưu điểm: Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp nội soi phế quản có bàn chải bảo vệ (PSB) Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn Johanson W.G và cs cũng thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi [80]

+ Nhược điểm: Tăng áp lực đường thở, tăng thể tích cặn chức năng, tăng PaCO2 và giảm PaO2, tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, giảm PaO2do rửa phế quản phế nang và tăng nhiệt độ, giảm huyết áp

1.4.1.2 Các phương pháp lấy bệnh phẩm không dùng nội soi

- Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản (Tracheo Bronchial Aspirate - TBA) ở BN thở máy

+ Cơ sở lý luận: Người ta thấy rằng các vi khuẩn thường gặp gây VPTM trùng với vi khuẩn có ở họng và khí quản Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên [6]đã sử dụng phương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn nhằmmục đích chẩn đoán và xác định vi khuẩn gây bệnh.Ngưỡng ≥106

vi khuẩn/ml được hầu hết các tác giả ủng hộ [58], [63], [82]

+ Hạn chế: Thường cho kết quả nhiều loại vi khuẩn

kỹ thuật khác nhau, định hướng và không định hướng, đã thấy rằng kết quả về mặt vi khuẩn của hai kỹ thuật này giống nhau [132] Flanagan và cs năm 2000 khi nghiên cứu so sánh 2 phương pháp BAL và mini-BAL đã cho thấy độ đặc hiệu và độ nhạy tương đương nhau (mini-BAL: độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 70%, trong khi BAL: Độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 71%)[63] Từ những kết quả trên có thể rút ra kết luận rằng phương pháp lấy bệnh phẩm có định hướng và không định hướng bằng nội soi có độ tin cậy gần như nhau Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các trung tâm HSTC như khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai 23 cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những

BN có chẩn đoán lâm sàng là VPTM Kết quả mini - BAL dương tính khi có mật độ vi khuẩn ≥104vi khuẩn/ml

+ Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam Không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho BN đang phải thở máy

+ Nhược điểm: Có thể mang thêm vi khuẩn cho BN và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện quy trình không đảm bảo công tác vô trùng

1.4.2 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

Tác nhân gây VPTM hay gặp bao gồm: Vi khuẩn Gram âm P.aeruginosa,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter Vi khuẩn Gram

dương như S aureus, đặc biệt là S aureuskháng methicillin (Methicillin

Resistant Staphylococcus Aureus-MRSA)[44], [56], [57], [65] Các nghiên cứu

16 trong nước cũng cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm trên 80% Nghiên cứu của

Lê Bảo Huy vi khuẩn Gram âm chiếm 86,8% Theo Giang Thục Anh vi khuẩn Gram âm chiếm 87,2%[2] Theo Lê Hồng Trường vi khuẩn Gram âm chiếm 81,2%

Bảng 1.1: Các tác nhân gây viêm phổi thở máy thường gặp ở Việt Nam Tác giả

Đứng đầu vẫn là Pseudomonasaeruginosa, tiếp theo là

Acinetobacterbaumannii, Klebsiella Vi khuẩn Gram dương chiếm tỉ lệ thấp

hơn

1.4.3 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Tại Việt Nam năm 2001 [8], tỷ lệkháng thuốc cao ở một số vi khuẩn

gây bệnh với các kháng sinh thường dùng: Pseudomonas aeruginosa kháng ceftazidime 47,6%, Enterobacter kháng ampicilline 81,8%, S aureus kháng

viện như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterococcus

cũng có mức kháng thuốc cao với nhiều kháng sinh thông thường [2]

Nghiên cứu tại Chợ Rẫy cho thấy các vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniaevà Staphylococcus aureus Mức độ kháng kháng sinh đang có xu hướng gia tăng

ởStaphylococcus aureus kháng methicilline,Pseudomonas aeruginosa, cùng với việc xuất hiện thêm các chủng vi khuẩn đường ruột và Acinetobacter baumannii

đa kháng thuốc [19]

Nghiên cứu đa trung tâm tại 16 bệnh viện khác nhau về vấn đề kháng

carbapenem của Phạm Hùng Vân và cs [21] cho thấyEnterobacteriaceae còn nhạy rất cao với carbapenem Có 15,4% Pseudomonas aeruginosa kháng

meropenem, nhưng có đến 20,7% kháng imipenem và trong số này có 27,5%

và 10,7% là nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem Có 47,3% Acinetobacter

baumanniikháng meropenem, 51,1%kháng imipenem trong số đó có 7,5% là

nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem Chỉ có 11,1% Burkholderia

cepaciakháng meropenem, nhưng có đến 48,9% kháng imipenem và trong số

đó có 72,7% và 4,5% là nhạy cảm và nhạy vừa với meropenem Carbapenem hiện nay được xem là thuốc đầu tay của các bác sĩ hồi sức để điều trị nhiễm khuẩn nặng và đặc biệt là nhiễm khuẩn bệnh viện, nhưng tình hình kháng cũng đã rất cao Điều này cho thấy công tác thống kê, dự báo và phòng chống nhiễm khuẩn cũng như cách thức sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện là một vấn đề thực sự báo động

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI THỞ MÁY

18

Đã có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất của các tác giả khác nhau và cũng có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu, nhược điểm của từng tiêu chuẩn lâm sàng khác nhau

1.5.1 Tiêu chuẩn Johanson

Tiêu chuẩn của JohansonW.G.và cs được trình bày năm 1988 ra đời sớm nhất và đơn giản nhất với:

1 Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang

2 Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:

độ đặc hiệu 58%; Sốt: Độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 42%; Đờm mủ: Độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 42% Như vậy X quang có độ nhạy cao nhất, nhưng độ đặc hiệu lại thấp nhất [60]

1.5.2 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection Score –CPIS) do Pugin J và cs đề xuất năm 1991 [131]

Bảng 1.2:Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)

Điểm CPIS

2.Thâm nhiễm trên XQ Không Lan Tỏa Khu trú

19

Điểm CPIS dựa trên 6 dấu hiệu cơ bản (Nhiệt độ, bạch cầu, dịch hút phế quản, oxy hóa máu, thâm nhiễm trên Xquang, và cấy khuẩn dịch phế quản) Nếu điểm CPIS ≥ 6 chẩn đoán xác định VPTM Báo cáo ban đầu cho thấy bảng điểm có độ nhạy là 93%, và độ đặc hiệu là 100%, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ có 28 BN và so sánh với BAL mà đây không phải là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán VPTM [132] Bảng điểm CPIS khi so sánh với giải phẫu bệnh

lí, thấy CPIS có độ nhạy trung bình từ 72 đến 77% và độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [60], [121] Phạm T.N và cs cũng cho thấy CPIS có độ nhạy là 30% và

độ đặc hiệu là 80% khi so sánh điểm CPIS với BAL [127]

1.5.3 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink

Từ bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của CPIS nhận thấy việc có được kết quả vi sinh ngay là điều khó khăn do vậy mà Schurink C.A và cs đã

đề xuất tiêu chuẩn chỉ có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thông thường và bước đầu cho kết quả ứng dụng cao

Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink

Lan tỏa, nhiều

20

Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng qua nghiên cứu của Schurink và cs

cho độ nhạy là là 83% và độ đặc hiệu thấp 17% khi điểm Schurink >5[144]

Năm 2005, tác giả Vũ Hải Vinh [23] đã sử dụng bảng điểm của Schurink

để đánh giá tình trạng VPTM tại khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tại thời điểm VPTM, điểm Schurink đã đạt giá trị cao (6,8±0,9) và không khác nhau khi so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong

1.5.4 Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ

Năm 1993, trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa

K (Centres for disease control and prevention -CDC),đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM[72], nhưng đến năm 2004, trung tâm đã cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán [71] cho phù hợp hơn, vớitriệu chứng quan trọng nhất là X quang

và ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:

1-Thâm nhiễm X quang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài

1.5.5 Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Năm 2005 Hiệp hội lồng ngực Hoa k (American Thoracic Society - ATS)thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM [25]:

1- Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy

2- X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài 3- Nhiệt độ ≥ 380Choặc <35,50C

21 4- Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

5- Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

6- Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

1.6 VAI TRÕ PROCALCITONIN TRONG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.6.1 Nguồn gốc của Procalcitonin

Procalcitonin gồm 116 acid aminđược mã hóa bởi gen calc-1thuộc

nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người Procalcitonin cấu tạo gồm 3 phần: Amino đầu tận cùng là N-ProCT, calcitonin và katacalcin

Năm 2001 trên tờ “The Journal of Clinical Endocrinology và Metabolism” Beat Müller và các cộng sự [116] đã nghiên cứu và đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải

là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine (nghĩa là vừa giống hormone vừa giống cytokine) và mô hình biến đổi sau khi phiên

mã của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Procalcitonin ở người khỏe mạnh được tổng hợp từ các tế bào C của tuyến giáp Sự xuất hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy ra ở túi Golgi Theo hướng này calcitonin có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương

22

Hình 1.3:Nguồn gốc của Procalcitonin

Theo hướng viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn) Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL-1β, TNF-α hoặc những cấu trúc của vách tế bào vi sinh vật như peptidoglycan Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mRNA của calcitonin đã được phát hiện trong tất cả các mô nghiên cứu Theo Müllerđầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong vòng 2 giờ) Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả các mô và được phóng thích vào hệ thống tuần hoàn Vì quá trình tổng hợp xảy ra ở tất cả các mô đặc biệt là mô liên kết (dạng mô phổ biến nhất trong cơ thể người) nên có thể tạo ra một nồng độ rất lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lí) Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích của nhiễm khuẩn

Các thử nghiệm cũng được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus Theo đó các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1β, hoặc chứa cả hai loại IL-1β

và INF- γ Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với IL-1βvẫn tổng hợp

23 PCT Ngược lại, tế bào được nuôi cấy với IL-1βvà INF- γ không thấy quá trình tổng hợp PCT Kết quả này cho thấy INF- γ là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF- γ, đó chính cơ

sở cho việc sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus [116]

1.6.2 Ứng dụng của Procalcitonin trên lâm sàng

1.6.2.1 Giá trị của Procalcitonin trong bệnh nhiễm khuẩn

- Giá trị của PCT trong việc phân biệt giữa hai trạng thái viêm do vi khuẩn và không do vi khuẩn: Cho tới nay chưa có dấu ấn sinh học nào thực sự đặc hiệu cho việc phân biệt hai trạng thái này Dưới đây chúng tôi tổng hợp một số nghiên cứu đã được đề cập đến vấn đề này để thấy rõ hơn vai trò của PCT

Bảng 1.4: Procalcitonin ở bệnh nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn

có nghiên cứu nào đưa ra được mức PCT cụ thể để phân biệt rõ ràng

24

- Biến đổi PCT và các dấu ấn sinh học khác trong bệnh nhiễm khuẩn: Theo dõi mối liên quan giữa sự biến thiên của PCT với các dấu ấn sinh học khác trong bệnh nhiễm khuẩn đã được nhiều tác giả đề cập đến Trong số đó nghiên cứu của Meisner M.và cs (1999) cho thấy PCT tăng muộn hơn so với các IL-6, IL-10, TNF-, nhưng tăng sớm hơn so với CRP ở bệnh nhiễm khuẩn [146] Hơn nữa, các interleukin, CRP đều giảm không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng, do vậy theo dõi nồng độ PCT có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn tốt hơn so với cả interleukin cũng như CRP

Thời gian (giờ)

Hình 1.4: Thay đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng và các

cytokin theo thời gian

- Giá trị của PCT trong việc đánh giá mức độ nặng của tình trạng nhiễm khuẩn: Trước đây, để phân biệt các mức độ này rất khó khăn và thường thông qua các bảng điểm như bảng điểm đánh giá tuần tự suy chức năng các cơ quan (SOFA), bảng điểm đánh giá sinh lý cấp và mạn tính (APACHE II) Vai trò của PCT trong đánh giá độ nặng của tình trạng nhiễm khuẩn qua nghiên cứu của Balci C.và cs đã minh chứng vấn đề này[28]

25

Bảng 1.5: Procalcitonin,Protein C phản ứng ở các mức độ viêm[28] Tiêu chuẩn

( X  SD)

Đáp ứng viêm

Sốc nhiễm khuẩn

Theo bảng trên, điểm APACHE II không phân biệt rõ được ba tình trạng không nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng Khác biệt về nồng

độ CRP có thể phân biệt được tình trạng nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn, nhưng lại không thể đánh giá được mức độ nặng của nhiễm khuẩn Trong khi

đó PCT có sự khác biệt rõ rệt ở cả ba tình trạng, từ đó các tác giả rút ra kết luận:PCT có khả năng phân biệt batình trạng trên tốt hơn CRP và điểm

APACHE II[28]

Wrodycki W và cs khi nghiên cứu vai trò của PCT ở các tình trạng nhiễm khuẩn khác nhau cũng nhận thấy sự khác biệt đó[170] Các tác giả nhận thấy với ngưỡng PCT < 0,5 ng/ml gặp ở BN không nhiễm khuẩn, ngưỡng PCT từ 0,5-2 ng/ml gặp ở những BN nhiễm khuẩn khu trú và nhiễm khuẩn mức độ trung bình, PCT từ 2-10ng/ml nhiễm khuẩn nặng, PCT dao động ở mức 10-20ng/ml gặp ở BN sốc nhiễm khuẩn hoặc suy đa tạng do nhiễm khuẩn [170] Như vậy, giá trị của PCT trong việc phân biệt nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, mức độ nặng của nhiễm khuẩn là tốt hơn so với các dấu ấn sinh học khác Tuy nhiên PCT có ý nghĩa thế nào trong VPTM? Liệu có sự liên quan giữa nồng độ PCT trong dịch phế quản và máu đối với việc chẩn đoán như thế nào?

1.5.1.1 Vai trò của Procalcitonin trong viêm phổi thở máy

- Vai trò của PCT đối với chẩn đoán VPTM

+ Vai trò của PCT trong dịch phế quản để chẩn đoán VPTM: Hướng đi này không được các tác giả tán đồng Khi tìm hiểu các nghiên cứu về nồng độ

26 PCT trong dịch phế quản để chẩn đoán VPTM ở các thư viện như PubMed, Cohran, hay Springer, chúng tôi chỉ thấy có một nghiên cứu của FrédéricDuflo tại bệnh việnl'Hôtel-Dieu, Lyon, France[55] Nghiên cứu này được thực hiện ở 96 BN tại khoa HSTC cho thấy nồng độ PCT trong dịch phế quản không có ý nghĩa trong chẩn đoán VPTM [55] Do vậy việc lấy PCT từ dịch phế quản không có ý nghĩa trong chẩn đoán VPTM

+ Vai trò của PCT trong máu đối với chẩn đoán VPTM: Năm 2002 Oppert M nghiên cứu ở BN sau khi ngừng tim và tái lập lại tuần hoàn có VPTM thấy PCT có độ nhạy là 100%, và độ đặc hiệu 75% [120] RamirezP

và cs theo dõi nồng độ PCT trong máu để chẩn đoán VPTM thấy độ nhạy là 78% và độ đặc hiệu 97% và khi kết hợp PCT với điểm CPIS>6 làm tăng độ đặc hiệu lên 100% [133] Tại Trung Quốc, Zhou C.D và cs cũng cho thấy PCT có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm VPTM trong đó độ nhạy là 74,1% và độ đặc hiệu là 80% [176] Luyt C.E và cs thấy trong ngày đầu tiên với mức PCT>0,5 ng/ml thì độ nhạy là 72% nhưng độ đặc hiệu chỉ 24% [101] Duflo

F năm 2002 nghiên cứu trên 96 BN với mức PCT máu >3,9 ng/ml cho độ nhạy = 41%, độ đặc hiệu = 100%, AUC = 0,787 [55] Pelosi P và cs một lần nữa khẳng định, PCT là dấu ấn sinh học có vai trò trong chẩn đoán sớm và theo dõi tiên lượng VPTM [125] Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Thành theo dõi PCT trong máu ở BN VPTM chưa đưa ra được chỉ số cụ thể để chẩn đoán VPTM và cho rằng PCT không có vai trò trong chẩn đoán VPTM 17 Như vậy chưa có nhiều nghiên cứu sâu về PCT và cũng chưa gắn trực tiếp nồng độ PCT trong máu với các triệu chứng lâm sàng, chỉ số cận lâm sàng khác hoặc chỉ thấy được vai trò riêng biệt của PCT trong chẩn đoán VPTM

Biến đổi nồng độ PCT trong nhiễm khuẩn và viêm phổi: Nghiên cứu tổng quan cho thấy PCT>0,5 (ng/ml) được cho là có nhiễm khuẩn phổi [46]

Chẩn

đoán

PCT (ng/ml)

Sử dụng kháng sinh Các phương pháp xét nghiệm

27

Hình 1.5: Sự thay đổi nồng độ Procalcitonin trong các bệnh nhiễm khuẩn

Năm 1998 Brunkhorst F.M và cs khi nghiên cứu BN viêm phổi do

Acinetobacter Baumannii[39] đã thấy được sự biến đổi nồng độ PCT trong

máu PCT tăng cao nhất (2,56 ng/ml) vào thời điểm 12-14 giờ sau nhiễm khuẩn và giảm dần sau 20 giờ và điều quan trọng hơn là nó tăng sớm sau 6 giờ bị nhiễm khuẩn (>0,5 ng/ml)

Hình 1.6: Sự thay đổi nồng độ Procalcitonin ở bệnh nhân viêm phổi do