1.4.1.1. Các phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản
- Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm có bảo vệ (Protected Specimen Brush - PSB) đã được Wimberley N. và cs thực hiện vào năm 1979 [165], [166].
+Giá trị: Kỹ thuật này cho phép nhìn thấy trực tiếp và hút đúngcác chất tiết phế quản, có thể cung cấp mẫu bệnh phẩm không tạp khuẩn. Chẩn đoán VPTM bằng phương pháp bàn chải có bảo vệ, người ta thấy độ nhạy đạt tới 90 – 100% [42], [44], [166]. Với ngưỡng ≥ 103vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính [44], [62].
14
+ Ưu điểm: Định hướng được vùng bị nhiễm khuẩn hô hấp trên X quang phổi. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
+ Nhược điểm: Giá thành của phương pháp này đắt. Có thể gây nguy hiểm cho BN trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm.
- Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm (Broncho Alveolar Lavage - BAL) đã được nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu và áp dụng tại nhiều trung tâm hồi sức [29], [60], [105], [107]. Ngưỡng ≥104vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được coi là kết quả dương tính [29], [60], [105], [107]. BAL (với ngưỡng ≥104vi khuẩn/ml) có độ nhạy từ 19% đến 83% [29], [157] và độ đặc hiệu từ 45% đến 100% [155], [89].
+ Ưu điểm: Kỹ thuật tiến hành đơn giản và rẻ hơn phương pháp nội soi phế quản có bàn chải bảo vệ (PSB). Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Johanson W.G. và cs cũng thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn tìm được bằng phương pháp này với phương pháp cấy tìm vi khuẩn trong tổ chức phổi [80].
+ Nhược điểm: Tăng áp lực đường thở, tăng thể tích cặn chức năng, tăng PaCO2 và giảm PaO2, tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, giảm PaO2do rửa phế quản phế nang và tăng nhiệt độ, giảm huyết áp.
1.4.1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm không dùng nội soi
- Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản (Tracheo Bronchial Aspirate - TBA) ở BN thở máy.
+ Cơ sở lý luận: Người ta thấy rằng các vi khuẩn thường gặp gây VPTM trùng với vi khuẩn có ở họng và khí quản. Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên [6]đã sử dụng phương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn nhằmmục đích chẩn đoán và xác định vi khuẩn gây bệnh.Ngưỡng ≥106
vi khuẩn/ml được hầu hết các tác giả ủng hộ [58], [63], [82].
15
- Phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa(các tác giả gọi nó là phương pháp mini - BAL).
+ Cơ sở lý luận: Kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ phương pháp rửa phế quản phế nang (BAL) với số lượng nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản (các tác giả gọi nó là phương pháp mini - BAL) [132]. Theo nghiên cứu của Pugin J. so sánh 40 BN viêm phổi bệnh viện bằng phương pháp BAL với hai kỹ thuật khác nhau, định hướng và không định hướng, đã thấy rằng kết quả về mặt vi khuẩn của hai kỹ thuật này giống nhau [132]. Flanagan và cs năm 2000 khi nghiên cứu so sánh 2 phương pháp BAL và mini-BAL đã cho thấy độ đặc hiệu và độ nhạy tương đương nhau (mini-BAL: độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 70%, trong khi BAL: Độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 71%)[63]. Từ những kết quả trên có thể rút ra kết luận rằng phương pháp lấy bệnh phẩm có định hướng và không định hướng bằng nội soi có độ tin cậy gần như nhau. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, ở các trung tâm HSTC như khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai 23 cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế quản ở những BN có chẩn đoán lâm sàng là VPTM. Kết quả mini - BAL dương tính khi có mật độ vi khuẩn ≥104vi khuẩn/ml.
+ Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam. Không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho BN đang phải thở máy.
+ Nhược điểm: Có thể mang thêm vi khuẩn cho BN và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện quy trình không đảm bảo công tác vô trùng.