2.3.7.1. Đánh giá lâm sàng
- Nhiệt độ cơ thể: Nhiệt độ được đo ở nách, lấy nhiệt độ cao nhất trong ngày, từ 6 giờ ngày hôm trước tới 6 giờ ngày hôm sau, số liệu được thu thập qua bảng theo dõi hàng ngày của điều dưỡng. Dựa vào nhiệt độ cơ thể các nhà lâm sàng [27], [88], [93], [119], [141] chia các mức độ sốt như sau: 37 < Sốt nhẹ ≤ 380C;38 <sốt vừa ≤390C; sốt cao>390C.
- Đánh giá màu sắc đờm (trong, đục, mủ). Mức độ tiết đờm được theo dõi trong 24 giờ, và được đánh giá dựa theo bảng điểm CPIS [131]:
+ Mức độ ít (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm > 4 giờ): 0 điểm
+ Mức độ vừa (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm từ 2- 4 giờ): 1 điểm + Mức độ nhiều (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm từ < 2 giờ): 2 điểm. - Đánh giá ý thức theo bảng điểm Glassgowcủa Graham Teasdale và Bryan J.
46
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow
Mở mắt Điểm Lời n i Điểm Vận động Điểm
Làm theo yêu cầu 6 Trả lời chính
xác 5
Đáp ứng có định
khu khi gây đau 5 Tự nhiên có ý thức 4 Trả lời lộn xộn 4 Co chi khi gây đau 4 Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh 3 Trả lời không chính xác 3 Co cứng “mất vỏ” 3 Đáp ứng mở mắt khi kích thích đau 2 Phát ra âm không hiểu được 2 Duỗi cứng “mất não” 2
Không mở mắt. 1 Không nói gì 1 Không đáp ứng 1 Điểm thấp nhất: 3 (Hôn mê sâu).Điểm cao nhất: 15 (Tỉnh hoàn toàn).
* Nguồn: Theo Teasdale G., Jennett B. (1974) [151]
- Đánh giá thời gian khởi phát viêm phổi thở máy sớm và muộn [25]. + Khởi phát sớm: Xảy ra trong ngày thứ 3 và thứ 4 thở máy. + Khởi phát muộn: Xảy ra sau 4 ngày thở máy.
2.3.7.2. Đánh giá kết quả X quang
- Các hình thái tổn thương trên X quang phổi
+ Hình ảnh xẹp phổi: Dấu hiệu trực tiếp là thể tích thùy phổi bị co nhỏ lại, mạch máu vùng xẹp bị xít lại gần nhau. Dấu hiệu gián tiếp như rãnh liên thùy di chuyển về phía xẹp phổi, rốn phổi di chuyển theo chiều thẳng đứng, vòm hoành bị kéo lên cao, khe gian sườn hẹp lại ở vùng xẹp phổi, giãn phổi bù ở phổi lành, nửa lồng ngực nhỏ lại [16].
+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi: Hình mờ thuần nhất, mất góc sườn hoành, có thể đẩy khí quản, trung thất, tim sang bên đối diện. Ít khi thấy đường cong Damoiseau do tư thế chụp nằm. Có thể gặp tràn dịch màng phổi cục bộ, đóng ngăn ở rãnh liên thùy [16].
47
+ Hình ảnh viêm phổi là những đám thâm nhiễm khu trú(tổn thương ở một thùy phổi) hoặc lan tỏa (tổn thương gặp từ hai thùy phổi trở lên) và được cho điểm dựa theo bảng điểm CPIS [131]: Không thâm nhiễm được 0 điểm, thâm nhiễm lan tỏa được 1 điểm, thâm nhiễm khu trú được 2 điểm.
- So sánh hình ảnh X quang phổi trước, trong và sau điều trị dựa vào bảng điểm của Saito A. và cs đánh giá mức độ rộng của diện tích tổn thương trên X quang ngực chuẩn [142].
Bảng 2.2:Điểm Saito đánh giá diện tích thâm nhiễm X quang phổi[142].
Điểm Saito Diện tích tổn thƣơng trên X quang ngực chuẩn
0 Không có thâm nhiễm
1 Diện tích thâm nhiễm nhỏ hơn 1 khoang gian sườn
2 Diện tích thâm nhiễm từ 1-3 khoang gian sườn
3 Diện tích thâm nhiễm chiếm 1/10 diện tích của 1 phổi
4 Diện tích thâm nhiễm từ 3-5 khoang gian sườn
5 Diện tích thâm nhiễm chiếm 1/3 diện tích của 1 phổi
6 Diện tích thâm nhiễm từ 5-7khoang gian sườn
7 Diện tích thâm nhiễm chiếm 2/3 diện tích của 1 phổi
8 Diện tích thâm nhiễm chiếm gần như toàn bộ 1 phổi
9 Diện tích thâm nhiễm từ 8-10khoang gian sườn
10 Diện tích thâm nhiễm chiếm gần như toàn bộ 2 phổi
* Nguồn: Theo Saito A.(1999)[142].
2.3.7.3. Đánh giá kết quả vi khuẩn
Đánh giá kết quả dịch phế quản của phương pháp mini-BAL: Số vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi. [29], [60], [105], [107].
48
2.3.7.4. Đánh giá kết quả khí máu
- Quy trình khí máu
+ Lấy một mẫu máu động mạch (động mạch quay ở cổ tay, động mạch bẹn hay động mạch cánh tay bằng kim nhỏ.
+ Máu sẽ được phân tích bằng máy i-STAT (Hoa k sản xuất)ngay tại khoa HSTC Bệnh viện 103.
- Đánh giá khí máu:Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch (PaO2) bình thường 80 - 100 mm Hg. Chỉ số này tùy thuộc vào tuổi của BN và nồng độ oxy cho vào máy thở. Áp lực riêng phần khí carbonic (PaCO2)bình thường 35 - 45 mm Hg. pH bình thường: 7,35 - 7,45. pH <7,35 được gọi là toan máu, pH> 7,45 gọi là kiềm máu. Bicarbonate (HCO3
-
) 21- 27 mmol/lit.
- Tỉ lệ PaO2/FiO2: Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 là suy hô hấp và dưới 250 là suy hô hấp nặng [95]
2.3.7.5. Đánh giá viêm phổi thở máy theo bảng điểm CPIS và Schurink Bảng 2.3. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)[131]
Điểm CPIS
Triệu chứng 0 1 2
1.Tiết đờm Ít Nhiều Nhiều + đục
2.Thâm nhiễm trên XQ Không Lan Tỏa Khu trú 3. Nhiệt độ 36,5 – 38,4 38,5 - 38,9 39 hoặc 36 4.Bạch cầu (T/L) 4 - 11 < 4 hoặc > 11 < 4 hoặc > 11 và
BC đũa 500 5.PaO2/FiO2 > 240 hoặc có ARDS 240 và không ARDS
6.Cấy khuẩn dịch hút Âm tính Dương tính
49
Bảng 2.4: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Schurink [144] Điểm Triệu chứng 0 1 2 1. Nhiệt độ (oC) 36,1≤ to≤ 38.5 38,5≤ và≤ 38,9 ≥ 39 hoặc ≤ 36 2. Bạch cầu(G/l) 4≤ BC≤ 11 < 3,9hoặc 11<BC<17 ≥17 hoặc >11 + BC đũa ≥ 500 3. Tiết đờm Có ít Có nhiều Đờm đục
4. PaO2/FiO2 >240 hoặc ARDS ≤ 240 và không có ARDS
5. Thâm nhiễm
mới trên XQ phổi Không
Lan tỏa, nhiều
nốt Khu trú
*
Nguồn: Theo Schurink C.A.(2004)[144]
2.3.7.6. Đánh giá kết quả protein C phản ứng
Các mức độ CRP đượcPepys M. và cs (2003)[126] phân chia như sau: - CRP < 6 mg/L: Bình thường.
- CRP từ 6 - 10 mg/L coi như tăng nhẹ, có viêm nhẹ. - Từ 10 - 20 mg/L có thể nhiễm virus.
- Từ 40 - 180 mg/L: Hội chứng viêm cấp tính.
- CRP > 180 mg/L: Nhiễm khuẩn, có thể có tình trạng viêm phổi nặng hoặc tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
2.3.7.7. Đánh giá kết quả Procalcitonin
Theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006 [47], PCT được đánh giá ở các mức độ như sau:
- PCT < 0,05(ng/ml): Bình thường.
- PCT từ 0,05 - 0,5(ng/ml): Nhiễm khuẩn khu trú hoặc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
- PCT ≥ 0,5 - 2(ng/ml): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo nhiễm khuẩn, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật tim mạch nặng.
- PCT ≥ 2 - 10(ng/ml): Tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- PCT ≥ 10(ng/ml): Nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.Suy chức năng đa tạng.
50
2.3.7.8. Đánh giá kết quả điều trị * Điều trị viêm phổi thở máy
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Theo khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm của ATS [25].
VPTM xuất hiện sớm thường là do nguyên nhân: Enterobacter, Klebsiella, Proteus, E.coli, H.influenzae, S.aureus không kháng methicilin. Kháng sinh thường dùng là: Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone)+Quinolone (thế hệ 2,3), hoặc Ertapenem (Invanz).
VPTM xuất hiện muộn thường là do nguyên nhân:P.aeruginosa, Acinetobacter, S.aureuskháng methicilin và Klebsiella kháng -lactamase. Kháng sinh thường dùng là : Cephalosporin thế hệ 4 (ceftazidime, cefepime), imipenem hoặc meropenem kết hợp với quinolone (thế hệ 2,3).
- Điều trị kháng sinh theo nguyên nhân: Dựa theo kết quả kháng sinh đồ. - Điều trị chung bệnh nhân viêm phổi thở máy:
+ Cân bằng nước điện giải và kiềm toan.
+ Chế độ dinh dưỡng: kết hợp nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo cung cấp năng lượng 2000-2500Kcal/ngày. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch các dung dịch đường, đạm, mỡ như: Glucose 20-30%, Aminoplasmal 5-10%, Lipofuldin 10%... Dinh dưỡng qua ống thông: Sữa và súp xay đảm bảo cân bằng giữa protein, lipid và glucid.
+ Có chế độ chăm sóc và chế độ thở máy hợp lý. + Corticoid đường tĩnh mạch.
* Điều trị bệnh lí nền: Theo chỉ định và phác đồ điều trị của các chuyên khoa trong Bệnh viện 103.
* Đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá kết quả điều trị VPTM theo tiêu chuẩn của Wolff M. [169] - Rất tốt: Các triệu chứng hết và cai được máy thở sau 7 ngày điều trị.
- Tốt: Các triệu chứng của VPTM hết sau 7-10 ngày điều trị nhưng vẫn phải đổi kháng sinh sau ngày thứ 7.
51
- Thất bại: Các triệu chứng của VPTM không hết sau 10 ngày điều trị. Không cai được máy thở hoặc không rút được NKQ.
- Tử vong:
+ Tử vong do VPTM là khi tử vong BN có biểu hiện thiếu oxy máu nặng hoặc hạ huyết áp mặc dù đã được điều trị tích cực.
+ Tử vong có phối hợp của VPTM là tổn thương và suy chức năng một cơ quan khác kèm theo, hoặc tử vong do nguyên nhân phẫu thuật ngoại khoa.