Giá trị chẩn đoán PCT kết hợp CPIS PCT kết hợp Schurink p Khi cả haiphương phápđồngdương tính Se 59,58 51,99 >0,05 Sp 97,06 92,07 >0,05 Khi chỉ một phương phápdương tính Se 95,96 92,44 >0,05 Sp 63,94 19,78 <0,05 Nhận xét:
- Khi PCT,CPIS và Schurink đồng dương tính, độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 giữa 2 phương pháp kết hợp. - Khi chỉ một trong hai phương pháp dương tính, độ đặc hiệu của phương pháp kết hợp PCT và CPIS lớn hơn PCT và Schurink, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.1.6. So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Protein C phản ứng khi kết hợp với hai bảng điểm CPIS và Schurink
Bảng 3.25: Giá trị chẩn đoán CRP khi kết hợp với điểm CPIS và Schurink Phương pháp chẩn đoán Độ nhạy (Se; %) Độ đặc hiệu (Sp; %) Phương pháp chẩn đoán Độ nhạy (Se; %) Độ đặc hiệu (Sp; %)
CPIS 87,3 71,18
Schurink 76,19 22,03
CRP 52,38 40,68
C1: Khi CPIS,CRP đồng (+) 45,72 82,9
D1: Schurink, CRPđồng (+) 39,9 53,74
C2: Khi CPIS hoặcCRP (+) 93,95 28,94
D2: Khi Schurink hoặcCRP (+) 88,66 8,95
Nhận xét:
- Khi CPIS và CRP đồng (+), hiệu quả chẩn đoán là: Se: 45,72% và Sp:82,9%. - Khi Schurink và CRP đồng (+), hiệu quả chẩn đoán là: Se: 39.9 và Sp:53,74%. - Khi CPIS hoặc CRP (+), hiệu quả chẩn đoán là: Se: 93,95%; Sp: 28,94%. - Khi Schurink hoặc CRP (+), hiệu quả chẩn đoán là: Se: 88,66; Sp:8,95%.
77
C1: CRP, CPIS đồng dương tính D1: CRP, Schurink đồng dương tính
Biểu đồ 3.15. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CRP khi kết hợp với điểm CPIS hoặc Schurink
Nhận xét:
- Khi kết hợp CRPvà CPIS đồng dương tính, độ nhạy CPISgiảm từ 87,3% xuống 45,72%, nhưng độ đặc hiệu CPIStăng từ 71,18% lên 82,9%.
- Khi kết hợp CRPvà Schurink đồng dương tính, độ nhạySchurinkgiảm từ 76,19% xuống 39,9%, nhưng độ đặc hiệu tăng từ 22,03% lên 53,74%.
- CRP làm tăng độ chính xác chẩn đoán của hai bảng điểm CPIS và Schurink.
Bảng 3.26: So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Protein C phản ứng khi kết hợp với điểm CPIS và điểm Schurink
Phương pháp chẩn đoán Giá trị chẩn đoán CRPkết hợp CPIS CRP kết hợp Schurink p
Khi cả hai phương phápđồngdương tính Se 45,72 39,9 >0,05 Sp 82,9 53,74 <0,05 Khi chỉ một phương phápdương tính Se 93,95 88,66 >0,05 Sp 28,94 8,95 <0,05 Nhận xét:
- Độ đặc hiệu của phương pháp kết hợp CRP với CPIS cao hơn phương pháp kết hợpCRP với Schurink ở cả 2 trường hợp có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Phương pháp kết hợp CRP với CPIS cho kết quả chẩn đoán chính xác hơn CRP với Schurink.
78
3.3.1.7. So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Procalcitonin và Protein C phản ứngkhi kết hợp với bảng điểm CPIS
Bảng 3.27: So sánh giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Procalcitonin và Protein C phản ứngkhi kết hợp vớiđiểm CPIS
Phương pháp chẩn đoán Giá trị chẩn đoán PCT kết hợp CPIS CRP kết hợp CPIS p Khi cả haiphương phápdương tính Se 59,58 45,72 >0,05 Sp 97,06 82,9 <0,05 Khi mộtphương pháp dương tính Se 95,96 93,95 >0,05 Sp 63,94 28,94 <0,05 Nhận xét:
- Độ đặc hiệu của phương pháp kết hợp PCT và CPIS lớn hơn CRP vàCPIS, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ở cả hai trường hợp.
- Độ nhạy của phương pháp kết hợp PCT và CPIS lớn hơn CRP vàCPISkhác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 ở cả hai trường hợp
- PCT kết hợp với CPIS cho kết quả chẩn đoán chính xác hơn CRP với CPIS.
3.3.2. Biến đổi và vai trò tiên lƣợng của Procalcitonin, Protein C phản ứng
3.3.2.1. Liên quan giữa biến đổi nồng độ Procalcitonin và Protein C phản ứng theo thời gian với kết quả điều trị ở nh m viêm phổi thở máy
Bảng 3.28: Biến đổi PCT theo thời gian với kết quả điều trị ở nh m 1 Nồng độ PCT
qua các thời điểm ( X SD) (ng/ml) Kết quả điều trị Rất tốt (n=9) Tốt (n=17) Thất bại (n=22) Tử vong (n=15) T1 1,08 0,94 1,34 0,63 2,57 1,07 3,23 1,68 T3 1,03 0,17 1,28 0,33 1,71 0,81 3,05 1,34 T5 0,66 0,16 0,91 0,25 1,48 0,72 2,95 0,87 T7 0,35 0,08 0,58 0,24 1,19 0,41 2,87 0,91
79
Nhận xét:
- Những BN có kết quả điều trị rất tốt có nồng độ PCT khởi đầu thấp hơn so với các BN khác và đến ngày thứ 7 mức PCT dưới 0,5 ng/ml.
- Với những BN có kết cục tử vong sau 7 ngày điều trị VPTM, lúc khởi đầu VPTM đã có nồng độ PCT cao hơn so với các BN khác và mức độ giảm của PCT theo thời gian trong vòng 7 ngày là không đáng kể.
- Những BN có kết quả tốt và thất bại đều có nồng độ PCT giảm dần, nhưng mức độ giảm khác nhau vì nồng độ PCT lúc khởi phát khác nhau.
Bảng 3.29: Biến đổi CRP theo thời gian với kết quả điều trị ở nh m 1 Nồng độ CRP
qua các thời điểm ( X SD) (mg/L) Kết quả điều trị Rất tốt (n=9) Tốt (n=17) Thất bại (n=22) Tử vong (n=15) T1 146,138,3 152,363,7 167,367,2 221,6141,2 T3 158,851,3 183,843,2 226,272,3 258,7112,4 T5 113,318,3 136,125,3 173,243,2 196,597,3 T7 86,238,1 108,342,7 146,441,8 204,191,8 Nhận xét:
- Tất cả BN ở các kết quả điều trị khác nhau đều có nồng độ CRP cao nhất tại thời điểm T3.
- Những BN có kết quả điều trị rất tốt, có nồng độ CRP khởi đầu thấp hơn so với các BN khác và đến thời điểm T7, nồng độ CRP cũng chưa trở về mức độ bình thường.
- Những BN có kết quả tử vong sau 7 ngày điều trị VPTM có nồng độ CRP cao liên tục và giảm không đáng kể sau thời điểm T3.
80
3.3.2.2.Biến đổi Procalcitonin và Protein C phản ứng với tỉ lệ sống, tử vong Bảng 3.30: Mối liên quan giữa nồng độPCT tại thời điểm T1 với tỉ lệ bệnh
nhân sống,tử vong ở nh m 1 BN (n,%) Mức PCT(ng/ml) BN sống BN tử vong Tỉ lệ BN tử vong ở các mức PCT (%) p n=48 % n=15 % 0,5 19 30,15 1 1,58 5% (1/20) <0,05 0,5 - 2 21 33,33 6 9,52 22,22% (6/27) > 0,05 2 - 10 7 11,11 5 7,93 41,67% (5/12) > 0,05 > 10 1 1,58 3 4,76 75%(3/4) < 0,05 Nhận xét: - Những BN có nồng độ PCT < 0,5 ng/ml có tỉ lệ tử vong thấp hơn tỉ lệ sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Những BN có nồng độ PCT máu cao hơn 10 ng/ml, tỉ lệ tử vong cao hơn tỉ lệ sống khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
- Tỉ lệ tử vong ở các mức của PCT tăng dần (5%; 22,22%; 41,67%; 75%). Nồng độ PCT càng lớn nguy cơ tử vong càng cao.
Biểu đồ 3.16: Biến đổi nồng độ PCT ở bệnh nhân sống, tử vong ở nh m 1
Nhận xét:
- Tất cả BN sống và tử vong đều có nồng độ PCT cao nhất tại thời điểm T1
- Mứcđộ giảm PCT tại các thời điểm khác nhau ở BN sống nhanh hơn BN tử vong. Nồng độ PCT ởnhữngBN tử vong giảm rất ít và vẫn duy trì mức độ cao sau 7 ngày điều trị.
81
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa nồng độ CRP tại thời điểm T1 với tỉ lệ bệnh nhân sống, tử vong ở nh m 1 BN (n,%) Mức CRP(mg/L) BN sống BN tử vong Tỉ lệ BN tử vong ở các mức CRP (%) p n=48 % n=15 % 40 2 3,17 0 0 0 40 - 100 7 11,11 1 1,59 12,5 (1/8) < 0,05 100 - 145 18 28,58 2 3,17 10 (2/20) < 0,05 145 - 180 13 20,64 5 7,94 27,78 (5/18) > 0,05 > 180 8 12,69 7 11,11 46,67 (7/15) < 0,05 Nhận xét: - Ở các mức CRP từ 40 - 100 mg/L và từ 100 - 145 mg/L, tỉ lệ sống đều cao hơn tỉ lệ tử vong, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Ở các mức CRP từ 145 - 180 mg/L và 40mg/L cũng có tỉ lệ sống cao hơn so với tỉ lệ tử vong, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Tỉ lệ BN tử vong tăng dần ở các mức, nhưng không đều đặn theo mức tăng của CRP. Ở mức CRP >180 mg/L, tỉ lệ tử vong chiếm 46,67%.
Biểu đồ 3.17: Biến đổi nồng độ CRP ở bệnh nhân sống, tử vong nh m 1
Nhận xét:
-Nồng độ CRP máu ở tất cả BN sống và tử vong cao nhất tại thời điểm T3. - Ở các BN sống, nồng độ CRP giảm dần nhưng chưa trở về mức bình thường ở thời điểm T7.
82
Biểu đồ 3.18: So sánh biến đổi nồng độ Procalcitoninvà Protein C ở những bệnh nhânsống trong nh m 1
Nhận xét:
- PCT tăng cao ngay tại thời điểm T1, trong khi đó CRP chỉ tăng hơn giá trị cut off tại thời điểm T3.
- PCT giảm sớm hơn CRP khi các dấu hiệu lâm sàng cải thiện, trong khi đó CRP giảm chậm hơn.
3.3.2.3.Mối liên quan giữa biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phảnứng với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa biến đổi nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy
Các chỉ số ( X SD) Thời điểm T1 T3 T5 T7 Nhiệt độ 38,87 1,2 38,48 0,83 37,51 0,47 37,32 0,72 Mức độ đờm 1,48 0,16 1,65 0,52 1,58 0,31 0,91 0,03 Số lượng BC 15,67 5,67 15,93 4,78 12,89 3,71 11,93 3,83 Mức độ thâm nhiễm 1,53 0,06 1,47 0,15 1,39 0,21 1,02 0,63 PaO2/FiO2 208,1516,28 232,952,18 249,997,54 278,7117,69 PCT 2,27 1,21 1,80 0,83 1,54 0,26 1,3 0,17 CRP 169,19 32,85 212,28 67,13 166,57 37,47 143,14 22,13 Nhận xét:
- Biến đổi nồng độ PCT tỉ lệ thuận với thâm nhiễm trên X quang phổi,nhiệt độ cũng như cải thiện về tỉ lệ PaO2/FiO2.
83
- Những triệu chứng biểu hiện sớm và rõ ngay khi VPTM gồm sốt, thâm nhiễm trên X quang phổi, giảm tỉ lệ PaO2/FiO2và tăng PCT. Các triệu chứng khác có thời gian biểu hiện muộn hơn như tăng tiết đờm, bạch cầu và CRP.
3.3.2.4.Mối liên quan giữa nồng độ Procalcitonin, Protein C phản ứng tại thời điểm viêm phổi thở máy với tỉ lệ nh m vi khuẩn
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa nồng độ PCT và nh m vi khuẩn ở nh m 1 Nh m vi khuẩn Nồng độ PCT(ng/ml) Gramdương Gramâm p n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % 0,5 6 10,34 9 15,52 > 0,05 0,5 - 2 5 8,62 21 36,21 > 0,05 2 - 10 1 1,72 12 20,69 > 0,05 > 10 4 6,89 > 0,05 Tổng (n=58) 12 20,69 46 79,31 Nhận xét:
- Với PCT lớn hơn 0,1 ng/ml, khác nhau về tỉ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương không có ý nghĩa thống kê.
- Với nồng độ PCT lớn hơn 10 ng/ml chỉ gặp BN bị VPTM với vi khuẩnGram âm, không gặp BN VPTM với Gram dương.
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa nồng độ CRP và nh m vi khuẩn ở nh m 1 Nh m vi khuẩn Nồng độ CRP (ng/ml) Gramdương Gramâm p n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % 40 2 3,45 6 10,34 > 0,05 40 - 100 5 8,62 15 25,86 > 0,05 100 - 180 2 3,45 16 27,58 > 0,05 > 180 3 5,17 9 15,51 > 0,05 Tổng (n=58) 12 20,69 46 79,31 Nhận xét:
84
Không thấy sự khác biệt về tỉ lệ BN nhiễm Gram âm hay Gramdương với p>0,05 ở các nồng độ CRP khác nhau.
85
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
4.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
- Phân bố về giới giữa 2 nhóm bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt về tỉ lệ nam và nữ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước như:
Các nghiên cứu của Võ Hồng Lĩnh, Nguyễn Đức Thành tỉ lệ nam nữ là không có khác biệt giữa 2 nhóm 11], [17.Nghiên cứu tổng quan của Bucknall T.và cs đều ghi nhận không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm VPTM và thở máy không viêm phổi[40].
- Phân bố giới tính ở các bệnh nhânviêm phổi thở máy:
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nam giới chiếm 82,54%, nữ giới chiếm 17,46%, tỉ lệ nam/nữ là 4,73 (p<0,01). Đối tượng gặp VPTM chủ yếu BN là nam. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều có chung nhận định đó.
Nghiên cứu về căn nguyên gây VPTM của Phan Thị Diệu Huyền tại khoa HSTC bệnh viện C Đà Nẵng có tỷ lệ nam chiếm 62,5% gấp 1,67 lần nữ
10.Vũ Hải Vinh nghiên cứu nhiễm khuẩn phổi ở BN VPTM thấy nam chiếm 73,4%23. Giang Thục Anh khi nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy nam chiếm 92% 2.
Nghiên cứu tổng quan của Rello J.và cs [137] nhận thấy nam chiếm 64,1%, nữ 35,9%, tỉ lệ nam/nữ là 1,78 lần. Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ VPTM, BontenM.J.và cs[35] cũng thấy ở nhóm VPTM nam/nữ=1,5-2,7 lần.
4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và nh m tuổi
- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của 122 BN nghiên cứu là 51,21 17,1 và sự khác biệt về tuổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 giữa nhóm 1 và nhóm 2.
86
Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ VPTM của Hoàng Văn Quang 14
thấy nhóm VPTM có tuổi trung bình là 72 15,6 và thở máy không viêm phổi có tuổi trung bình là 72 15,2, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Nhóm VPTM của chúng tôi có tuổi trung bình (54,27 18,1) cao hơn so nhóm VPTM của Nguyễn Đức Thành (49,77 23) 17, nhưng thấp hơn Phan Thị Diệu Huyền tại khoa HSTC bệnh viện C Đà Nẵng (70,28 14,13) 10.
Các nghiên cứu với số lượng nhỏ BN đều không thấy có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa 2 nhóm VPTM và không VPTM như nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên Rello J.và cs [137] năm 2002 tổng hợp dữ liệu từ 35 nghiên cứu về VPTM với 9080 BN cho thấy tuổi trung bình của nhómVPTM (n = 842) là 61,7 ± 19,2, nhóm không VPTM (n = 8238) là 54,6 ± 17,7 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p<0,001). Điều này phù hợp với tổng kết của Bonten M.J. khi cho rằng tuổi > 60 là yếu tố nguy cơ gây VPTM gấp 5,1 lần [35].
- Độ tuổi và phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Ở nhóm VPTM chúng tôi gặp tuổi thấp nhất là 21 và cao nhất là 81 tuổi tương tự với nghiên cứu của Vũ Hải Vinh (thấp nhất là 18, cao nhất là 80 và trung bình là 51,121,2) 23.Nguyễn Tuấn Minh nghiên cứu về căn nguyên vi khuẩn ở BN VPTM thấy BN có độ tuổi trung bình thấp 44,85 ± 17,45 nhưng về khoảng tuổi lại tương đương với chúng tôi 18-78 12.
Khoảng tuổi ở BN VPTM dao động lớn và có thể gặp đa dạng ở tất cả các lứa tuổi khác nhau.
Chúng tôi cũng nhận thấy sự phân bố không đồng đều ở các độ tuổi khác nhau, tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỉ lệ cao nhất là 41,27%, tiếp đến là tuổi từ 20 đến 39 chiếm 33,33%. Tuổi trên 60 chỉ chiếm 25,4%. Các báo cáo về độ tuổi mắc VPTM trên thế giới và trong nước cũng cho thấy độ tuổi mắc VPTM dao động rất khác nhau như:
Nghiên cứu của Vũ Đức Định tại bệnh viện E về VPTMgặp BN trên 60 tuổi là 56,09%4.
87
Nghiên cứu của Rello J. và cs [137] là nghiên cứu tổng hợp về các yếu tố nguy cơ gây VPTM cho thấy BN bị VPTM ở độ tuổi 20-40chiếm 51,37%.
4.1.2. Phân bố bệnh lý và lí do thở máy trong viêm phổi thở máy
- Phân bố bệnh lý trong VPTM
Các BN VPTM trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 3 nhóm bệnh chính là nhóm BN chấn thương phải phẫu thuật cấp cứu và điều trị tại khoa HSTC (55,55%), nhóm BN phẫu thuật lớn phải điều trị hậu phẫu tại khoa HSTC (15,88%) và nhóm cấp cứu nội khoa (28,57%). Khi so sánh với nhóm thở máy không viêm phổi ở cùng tính chất bệnh lý, cho thấy không có sự khác biệt với p>0,05. Nhìn chung yếu tố bệnh lý nền trong VPTM là không giống nhau ở các nghiên cứu phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh viện, sự phân luồng vận chuyển và tiếp nhận BN, khoa hồi sức nội hay ngoại…
Năm 2009, luận án chuyên khoa cấp 2 tại Học viện Quân y, tác giả ghi nhận VPTM ở nhóm nội khoa chiếm 56,2% và ngoại khoa 43,8%17.Nguyễn Hồng Sơn15 cho thấy bệnh lý nội khoa chiếm 79,59% và ngoại khoa chiếm 20,41%.
Rello J.và cs[137]phân tích từ nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy VPTM ở BN nội khoa chiếm 39,2% và không VPTM chiếm 41,2% có p=0,517. BN phẫu thuật bị VPTM chiếm 38,2%; không VPTM chiếm 37,9%. BN chấn thương mắc VPTM và thở máy không viêm phổi lần lượt là 22,5% và 20,9%. Nghiên cứu này ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở