Leone M.và cs thì thời gian lưu tĩnh mạch trung ương, catheter động mạch, thời gian lưu NKQ, thời gian dùng kháng sinh ở nhóm VPTM đều cao hơn so với nhóm thở máy không viêm phổi [94].
Ibrahim E.H.và cs năm 2001 khi so sánh thời gian cần lưu các dụng cụ can thiệp trên 2 nhóm BN VPTM (nhóm 1) và thở máy không viêm phổi (nhóm 2) cho thấy, thời gian lưu tĩnh mạch trung ương ở nhóm 1 gấp 4,2 lần nhóm 2, tỉ lệ đặt lại NKQ gấp 2,88 lần, tỉ lệ MKQ gấp 6,48 lần [77].
90
Chúng tôi thấy, thời gian lưu sonde dạ dày ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 18,97 13,03 ngày và 13,90 7,85 ngày. Nguyễn Đức Thành theo dõi thời gian lưu sonde dạ dày ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 19 ngày và 6 ngày
17, ngắn hơn nghiên cứu của chúng tôi vì tác giả đã chọn nhóm BN thở máy không viêm phổi có thời gian thở máy ngắn là 5 ngày. Tỉ lệ MKQ ở BN VPTM của chúng tôi ở nhóm 1 là 41,27%, tỉ lệ đặt lại NKQ là 17,46% trong khi Nguyễn Đức Thành có 57,1% phải MKQ và 24,5% đặt lại NKQ 17.
Nhiều tác giả khi nghiên cứu về VPTM trên các bệnh lí nền khác nhau đều cho thấy đặt lại NKQ là yếu tố nguy cơ gây VPTM [77], [124], [134], [175].
Như vậy, ngoài thời gian thở máy dài hơn những BN thở máy không viêm phổi, BN VPTM còn có thời gian lưu tĩnh mạch trung ương dài hơn, tỉ lệ lưu sonde dạ dày, sonde tiểu dài hơn, tỉ lệ MKQ cao hơn và đặt lại NKQ là yếu tố nguy cơ gây VPTM.
4.1.5. Kết quả điều trị viêm phổi thở máy
- Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi thở máy
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu thập những BN VPTM có thời gian điều trị sau 7 ngày. Do vậy toàn bộ số BN tử vong trong đối tượng nghiên cứu đã được theo dõi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau thời điểm T7. Các BN tử vong trước 7 ngày điều trị đã bị loại ra khỏi nghiên cứu. Do vậy tỉ lệ tử vong của chúng tôi không đại diện hoàn toàn cho BN VPTM.
Chúng tôi nhận thấy, tỉ lệ tử vong chiếm 23,81% trong đó tử vong do VPTM (chiếm 17,46%), 4 BN tử vong do bệnh phối hợp (chiếm 6,35%).
Giang Thục Anh nhận thấy tỉ lệ tử vong ở BN nhiễm khuẩn bệnh viện là 25% 2. Vũ Hải Vinh thấy tỉ lệ tử vong là 23,33%, chủ yếu là BN nội khoa
23. Nguyễn Đức Thành nhận thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm VPTM là 32,7% tương đương với nhóm thở máy không viêm phổi (32,3%) 17.
Jaimes F.và cs nghiên cứu thực hiện chủ yếu trên BN đa chấn thương và CTSN cho thấy tỉ lệ tử vong tại HSTC là 18,5% [78].
91
Van der Kooi và cs năm 2007 đã báo cáo tổng hợp ở các khoa HSTC tại Hà Lan có tỉ lệ tử vong là 26% [159]. Có báo cáo nghiên cứu 2402 BN cho thấy tỉ lệ tử vong lên đến 65% [24].Myny D.và cs ghi nhận tỉ lệ tử vong 31% [118]; Hyllienmark P.và cs: 33% [76]; Rocha L.A.và cs: 32,5% [138]; Moreno C.A.và cs: 35% [112].
Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài từ năm 2000 trở lại đây, khi báo cáo về tỉ lệ tử vong đa số có tỉ lệ tử vong dao động 30-35%, và hầu hết đều cho kết quả tử vong lớn hơn nhóm thở máy không viêm phổi [117]. Tỉ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu nước ngoài, tuy nhiên tỉ lệ tử vong của chúng tôi không đại diện hoàn toàn cho tỉ lệ tử vong của VPTM vì cách chọn đối tượng nghiên cứu chặt chẽ đó là các BN tử vong trước 7 ngày điều trị đã bị loại ra khỏi nghiên cứu.
- Kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi thở máy
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: Điều trị thất bại chiếm tỉ lệ cao nhất 34,92% trong đó tỉ lệ điều trị rất tốt chỉ chiếm 14,29% chủ yếu ở các BN VPTM khởi phát sớm, tỉ lệ điều trịtốt chiếm 26,98% (Bảng 3.7).
Nguyễn Tuấn Minh 12 ghi nhận có 72,5% BN có kết quả điều trị thành công (bao gồm rất tốt và tốt), cao hơn của chúng tôi (41,27%).Nghiên cứu của Wolff M.và cs chỉ ra rằng điều trị viêm phổi bằng 2 loại kháng sinh phối hợp, thất bại chiếm 34,3%, tỉ lệ rất tốt chiếm 40,3% [169].
Nghiên cứu của chúng tôi không đề cập nhiều về vấn đề điều trị, vì vậy phần này chúng tôi chỉ nêu ra mà không có nhiều bàn luận ở đây.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
- Phân bố triệu chứng sốt theo thời gian
Trong nghiên cứu này, tại thời điểm VPTM (T1) chúng tôi thấy (bảng 3.8) có 82,54% BN sốt và 1,58% BN giảm nhiệt độ. Trong đó sốt nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất 36,51%, sốt vừa chiếm 31,75% và sốt cao chiếm 14,28%.
92
Tỉ lệ sốt của chúng tôi tương tự với nghiên cứu năm 2009 tại Bệnh viện 175 sốt chiếm (77,6%), trong đó sốt nhẹ cũng chiếm tỉ lệ cao nhất là 57,1%, tiếp đến là sốt vừa (14,3%) và cao (6,1%)17. Nghiên cứu tại Bệnh viện E, các tác giả nhận thấy 100% BN có triệu chứng sốt 4.
Fabregas N.và cs năm 1999[60] khi so sánh giá trị chẩn đoán của các triệu chứng với giải phẫu bệnh cho thấy BN có nhiệt độ > 38,50C chiếm 46%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 41,27% (biểu đồ 3.4), khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Các tác giả khác cũng nhận định triệu chứng sốt> 38,50
C có giá trị chẩn đoán ở mức trung bình [29], [60].
Do vậy khi so sánh với các tác giả trong và ngoài nước, tỉ lệ BN sốt trong nghiên cứu của chúng tôi không có khác biệt, và khi so sánh với các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM thì thấy vai trò của triệu chứngnhiệt độ >38,50
C có giá trị chẩn đoán không cao. Ngoài ra, bảng 3.8, còn thể hiện tỉ lệ BN sốt giảm dần theo thời gian và đến ngày thứ 7 sau VPTM (T7), không còn gặp BN sốt cao, chỉ còn tỉ lệ nhỏ BN sốt nhẹ và vừa.
- Biến đổi nhiệt độ trung bình theo thời gian
Biểu đồ 3.2 cho thấy, thời điểm bắt đầu thở máy (T0), nhiệt độ giữa các BN sống và tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê và mức nhiệt độ trung bình dưới 37,50C. Đến giai đoạn VPTM (T1), mức nhiệt độ tăng lên rõ rệt ở cả BN sống và tử vong lần lượt là 38,63 0,82 và 38,49 0,31. Nhiệt độ được cải thiện sau 5 ngày điều trị cho toàn bộ BN VPTM và không có sự khác biệt giữa BN sống và tử vong ở các thời điểm, mặc dù ở thời điểm T5 và T7 BN tử vong có xu hướng cao hơn (37,810C so với 37,420C và 37,630C so với 37,170C) với p > 0,05.
Tại Bệnh viện Bạch Mai [23], các tác giả theo dõi 30 BN VPTM cho thấy nhiệt độ trung bình lúc VPTM là 38,5 0,8 trong đó nhóm sống (23 BN) là 38,6 0,8, nhóm tử vong (7 BN) là 38,5 0,9 và có diễn biến giảm dần ở
93
cả 2 nhóm sống và tử vong nhưng ở nhóm sống có tốc độ giảm nhanh hơn và nhiều hơn nhưng khác biệt lại không có ý nghĩa thống kê. Nhiệt độ trung bình của ngày thứ 7 sau điều trị là 37,7 0,7.
Kết quả biến đổinhiệt độ của chúng tôi so với các tác giả Bệnh viện Bạch Mailà tương tự nhau, tuy nhiên đến ngày thứ 7 sau khi phát hiện VPTM, hầu hết các BN của chúng tôi có biểu hiện hạ sốt tốt hơn, có thể vì số lượng BN ngoại khoa của chúng tôi chiếm đa số so với nghiên cứu của các tác giả Bệnh viện Bạch Mai đa số là BN nội khoa.
Cũng theo dõi biến đổi nhiệt độ ở BN VPTM, Carlos Luna và cs ở BN VPTM [99], thấy nhiệt độ được biến đổi theo quy luật sau: Trước VPTM 3 ngày, nhiệt độ dao động mức 37,50C. Vào thời điểm chẩn đoán VPTM nhiệt độ dao động mức 380C hoặc cao hơn, sau đó giảm dần sau 3 ngày VPTM và ngày thứ 5 VPTM nhiệt độ giảm xuống nhiệt độ nền của 3 ngày trước VPTM, đến ngày thứ 7 nhiệt độ giảm xuống mức nhỏ hơn 37,5 ở cả 2 nhóm sống và tử vong.
Nghiên cứu của chúng tôi khi theo dõi nhiệt độ ở nhóm VPTM cũng cho thấy có xu hướng biến đổi nhiệt độ tương tự của Carlos Luna vàcs và có thể nhận thấy theo dõi nhiệt độ có giá trị trong định hướng chẩn đoán VPTM hơn là trong theo dõi diễn biến điều trị.
4.2.1.2. Triệu chứng hô hấp
- Triệu chứng tăng tiết đờm, màu sắc đờm
Chúng tôi thấy tất cả các BN đều có tăng tiết đờm, nhưng mức độ tiết đờm với số lượng nhiều và vừa là chủ yếu chiếm 95,24% (bảng 3.9). Ngoài việc tăng tiết đờm, chúng tôi còn nhận thấy, tỉ lệ BN có tính chất đờm đục và mủ chiếm 77,78%, trong đó đờm mủ chiếm 65,08%.
Nguyễn Đức Thành thấy 98% BN có tăng tiết đờm, tuy nhiên tác giả chưa phân loại mức độ tăng tiết đờm, dịch phế quản theo mức độ17.
Fabregas N.nhận thấy tăng tiết đờm mủ chiếm 69% ở những BN VPTM. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng tiết đờm mủ có tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của Fabregas [60].
94
Về biến đổi của triệu chứng tăng tiết đờm được thể hiện ở biểu đồ 3.3, hầu hết các tác giả dựa theo điểm CPIS để biểu diễn và theo dõi tiến triển của dấu hiệu tăng tiết đờm. Chúng tôi thấy, chỉ số tăng tiết đờm cao nhất vào thời điểm T3 (BN sống: 1,51, BN tử vong: 1,87), và giảm dần ở các thời điểm T5, T7. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa BN sống và tử vong ở 2 thời điểm T5 (BN sống: 1,27, BN tử vong: 1,92),T7 (BN sống: 0,67, BN tử vong: 1,68).
Tại Việt Nam, Vũ Hải Vinh và Vũ Văn Đính 23 cũng đã thực hiện theo dõi tiến triển của VPTM thông qua theo dõi chỉ số hút đờm dựa theo điểm Schurink (cải tiến từ điểm CPIS) cho thấy, thời điểm VPTM cả hai nhóm (sống và tử vong) có chỉ số hút đờm trung bình từ 1,52-1,57, sau đó giảm dần và ngày thứ 7 nhóm sống có chỉ số hút đờm trung bình là 0,52. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về biến đổi chỉ số hút đờm so với Vũ Hải Vinh. Tác giả thấy rằng, thời điểm VPTM (T1) là thời điểm có chỉ số hút đờm cao nhất, nhưng theo nghiên cứu của chúng tôi thì chỉ số hút đờm lại cao nhất ở ngày thứ 3 sau VPTM (T3).
Luna C.và cs [99] thấy trước khi VPTM chỉ số tăng tiết đờm thấp xung quanh 1, nhưng khi VPTM chỉ số tăng tiết đờm tăng trên 1,7 ở cả 2 nhóm sống và tử vong sau đó giảm dần ở các ngày tiếp theo, tuy nhiên đến ngày thứ 7 vẫn chưa hết hẳn biểu hiện tăng tiết đờm này.
Theo dõi chặt chẽ số lần hút đờm trong ngày có thể tiên lượng BN VPTM và theo dõi được tiến triển của bệnh.
- Triệu chứng phổi có ran, rối loạn nhịp thở và SpO2
Theo nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng ran ở phổichiếm 71,43% BN, trong đó ran ẩm gặp 55,56% BN, ran nổ gặp 38,09%. Nghiên cứu tại Bệnh viện 175 nhận thấy 91,8% BN có triệu chứng ran ở phổi17. Có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứutại Bệnh viện 175 [17] tuy nhiên triệu chứng này có tỉ lệ khác nhau vì nó còn phụ thuộc vào chủ quan của bác sĩthăm khám. Wipf J.E.và cs [168] đã thực hiện nghiên cứutrên 2
95
nhóm BN viêm phổi và không viêm phổi, với 3 bác sĩ có trình độ như nhau khám khác nhau, triệu chứng ran ở phổi lần lượt ở 3 bác sĩ gặp 35%, 50% và 65%. Vyshedskiy Avà cs nghiên cứu ran ở phổi ở BN viêm phổi, suy tim và xơ phổi cho thấy tỉ lệ gặp ran ở phổi ở BN viêm phổi chiếm 74% [162]. Nghe phổi để phát hiện ran nổ và ran ẩm ở BN thở máy thường khó hơn ở BN không thở máy. Ngoài ra, phổi có ran là triệu chứng không phải lúc nào cũng gặp, và nếu không có ran ở phổi chưa thể khẳng định là không viêm phổi, vì vậy để khẳng định có viêm phổi hay không cần phối hợp nhiều triệu chứng lâm sàng khác[162], [168].
Chúng tôi thấy rối loạn nhịp thở bao gồm: Thở nhanh, thở chậm, rối loạn kiểu thở chiếm 60,32% BN có VPTM, tuy nhiên điều này khó chính xác vì nó phụ thuộc vào tình trạng BN thở máy, BN dùng thuốc an thần và lúc hút dịch qua ống NKQ hay ống MKQ. Do vậy chỉ số này ít ý nghĩa đánh giá VPTM.
Tại thời điểm T1, chúng tôi nhận thấy SpO2 trung bình là 88,23 5,23 (%). Đây là dấu hiệu có ý nghĩa theo dõi và giúp đưa ra những xử trí cấp cứu cần thiết ở BN thở máy như điều chỉnh máy thở hay hút đờm [34], [75]. Trevisan CEvà cs cũng báo cáo cho thấy khi suy hô hấp ở BN viêm phổi SpO2 trung bình là 87,3 ± 2,6 (%) [158].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Đặc điểm huyết học
Nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh các chỉ số hồng cầu và tiểu cầu giữa 2 nhóm, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhưng về số lượng bạch cầu giữa 2 nhóm tại thời điểm T1có khác biệt rõ rệt với p<0,05.
- Số lượng bạch cầu trung bình giữa 2 nhóm bệnh nhân.
Kếtquả nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu trung bình lúc VPTM (T1) nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 15,18 ± 6,27 (G/L) và 10,08 ± 5,76 (G/L), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 3.10).
96
Theo Nguyễn Tuấn Minh thì số lượng bạch cầu trung bình lúc VPTM (T1) là 16,2 ± 5,05 (G/L)12. Vũ Hải Vinh 23: Số lượng bạch cầu trung bình của cả nhóm BN tử vong và BN sống lúc VPTM là 14,85 ± 5,82 (G/L).Luna C.và cs [99] nhận thấy lúc VPTM số lượng bạch cầu trung bình ở cả 2 nhóm (sống và tử vong) là 13,3 ± 4,7 (G/L).Số lượng bạch cầu mà chúng tôi thu được trong nghiên cứu tương tự với các tác giả trên.
Kết quả tỉ lệ bạch cầu ở nhóm VPTM của chúng tôi là: Bạch cầu ≥ 15 G/L: 20,63%, bạch cầu 10-15 G/L: 58,74% và bạch cầu < 4 G/L: 4,76%. Bạch cầu > 10 G/L chiếm 79,37% (Biểu đồ 3.5).
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành cho thấy bạch cầu>10 G/L chiếm 71,4% và <5 G/L chiếm 2%17. Zhou C.D. và cs khi áp dụng tiêu chuẩn CPIS thấy bạch cầu >10 G/L có tỉ lệ 82,3% [176].Theo Fabregas N.và cs bạch cầu> 10 G/L ở nhóm VPTM là 77%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (79,37%) cũng tương tự với các tác giả trên. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận độ đặc hiệu của giá trị bạch cầu từ 4-10 G/L là 47,46% phù hợp với kết quả của Fabregas N.là 58% [60]. Như vậy số liệu nghiên cứu về bạch cầu của chúng tôi tương tự như các tác giả trong và ngoài nước, đặc biệt là nghiên cứu rất có giá trị của Fabregas N.[60].
- Biến đổi bạch cầu giữa bệnh nhân sống và tử vong.
Chúng tôi thấy bạch cầu trung bình ở những BN sống và tử vong tại thời điểm T1 lần lượt là 16,08 G/L và 15,18 G/L (Biểu đồ 3.6). Những BN sống có hướng biến đổi bạch cầu khác với những BN tử vong. Bạch cầu cao nhất của những BN sống là tại thời điểm T1 (16,08 G/L), nhưng những BN tử vong là thời điểm T3 (16,24 G/L). Đến thời điểm T5, T7 số lượng bạch cầu trung bình giảm dần, nhưng những BN sống có mức độ giảm bạch cầu nhiều hơn những BN tử vong. Đến thời điểm T7 cả những BN sống (11,05 G/L) và tử vong (13,38 G/L) đều có số bạch cầu trên 10 G/L.
97
Vũ Hải Vinh nhận thấy bạch cầu cao nhất là thời điểm khởi phát VPTM với giá trị trung bình là 14,85 5,82 G/L và ngày thứ 3 sau VPTM là 13,58 5,01 G/L. Như vậy, tuy thời điểm ghi nhận bạch cầu trung bình cao nhất của chúng tôi và Vũ Hải Vinh là khác nhau nhưng số lượng bạch cầu trung bình là tương tự nhau23.
Luna C. khi theo dõi biến thiên của bạch cầu cũng thấy bạch cầu trung bình cao nhất vào ngày thứ 3 ở nhóm sống với trị số trung bình > 14 G/L. Cả Vũ Hải Vinh, Carlos Luna và chúng tôi đều thấy bạch cầu trung bình của BN VPTM chưa về mức dưới 10 G/L ở ngày thứ 7 [99].
4.2.2.2. Đặc điểm khí máu
Các chỉ số khí máu như pH, PaCO2, HCO3
-, BE không có nhiều giá trị trong viêm phổi, chỉ có tỉ lệ PaO2/FiO2 là có ý nghĩa trong theo dõi viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi thở máy.
- Tỉ lệ PaO2/FiO2 lúc khởi phát viêm phổi thở máy
Theo bảng 3.11 thì lúc khởi phát VPTM (T1) tỉ lệ PaO2/FiO2 trung bình