nghiên cứu sự phát triển thể chất và tâm vận động của trẻ em 1-6 tuổi tại hưng yên, quảng nam và cần thơ

ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em là tương lai và là niềm hy vọng của toàn thể nhân loại. Việc chăm sóc – giáo dục trẻ em ngay từ những năm tháng đầu tiên của cuộc sống là một việc làm hết sức cần thiết và có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong sự nghiệp chăm lo đào tạo và bồi dưỡng thế hệ trẻ để trở thành những chủ nhân tương lai của đất nước. Từ lúc lọt lòng đến 6 tuổi là một quãng đời có tầm quan trọng đặc biệt trong quá trình phát triển chung của trẻ. Ở giai đoạn phát triển này, trẻ em có những đặc điểm, những quy luật phát triển độc đáo, không giống bất cứ một giai đoạn phát triển nào sau này. Chính vì vậy các bậc cha mẹ, các cô nuôi dạy trẻ cần phải quan tâm đáp ứng nhu cầu phát triển của trẻ về mọi mặt để giúp trẻ phát triển được thuận lợi [4], [24], [34]. Đánh giá tình trạng thể lực, sức khoẻ và phát triển tâm lý, vận động (TVĐ) của trẻ em, nhất là trẻ dưới 6 tuổi là rất cần thiết trong công tác chăm sóc và nuôi dạy trẻ. Điều quan trọng nhất là đánh giá được sự phát triển TVĐ của trẻ và sớm nhận định các mức độ phát triển TVĐ để từ đó tìm ra cách giải quyết thích hợp và kịp thời giúp cho trẻ phát triển tốt hơn trong những năm sau. Có nhiều test tâm lý được đưa ra sử dụng để đánh giá sự phát triển TVĐ của trẻ như test Brunet Lezine, Raven, Denver I, Gessell, Binet Simon, ... trong đó test Denver I được áp dụng khá rộng rãi. Trong những năm qua đó cú một số công trình nghiên cứu về sự phát triển thể chất và tâm - vận động trẻ em tại nhiều địa phương trong cả nước. Cỏc cụng trỡnh nghiên cứu về thể chất của Hàn Nguyệt Kim Chi [3], Vương Thị Hoà [12], Nguyễn Đức Khoa và CS [15], Nguyễn Thu Nhạn và CS [24], Lê Nam Trà [28], Hop Le Thi [40], Leung S. S et al [42]. Tuy vậy, các công trình trên đều nghiên cứu cách đây hơn một thập kỷ mà các số liệu về phát triển thể chất trẻ em luôn biến đổi theo thời gian nên cần được nghiên cứu định kỳ, thường xuyên để đánh giá chính xác về hình thái nhân trắc và tình trạng thể lực trong các giai đoạn khác nhau . Các công trình nghiên cứu về phát triển tâm lý - vận động trẻ em của các tác giả : Lê Đức Hinh[10], [11] Quách Thuý Minh và CS [20], [21], [22] , Hà Thị Minh Thi [26], Viện khoa học giáo dục [32] chủ yếu nghiên cứu ở Hà Nội và chỉ sử dụng test Denver I. Trong nghiên cứu này chỳng tôi sử dụng test Denver II, test này đầy đủ, hoàn chỉnh và chính xác hơn test Denver I, để đánh giá sự phát triển tõm-vận động, nhằm khắc phục những hạn chế của những nghiên cứu trên. Để góp phần đánh giá sự phát triển thể chất và tõm-vận động, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu sự phát triển thể chất và tâm - vận động của trẻ em 1-6 tuổi tại Hưng Yên, Quảng Nam và Cần Thơ” với các mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng phát triển thể chất của trẻ em từ 1-6 tuổi tại Hưng Yên, Quảng Nam, Cần Thơ. 2. Đánh giá sự phát triển tâm vận động ở những trẻ này bằng test Denver II. Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần làm đầy đủ và phong phú thêm những hiểu biết về sự phát triển thể chất và tâm vận động ở trẻ em, làm tài liệu tham khảo cho các nhà Y học, Giáo dục và Nhân chủng học trong việc chăm sóc và giáo dục trẻ em.

Từ lúc lọt lòng đến 6 tuổi là một quãng đời có tầm quan trọng đặc biệttrong quá trình phát triển chung của trẻ Ở giai đoạn phát triển này, trẻ em cónhững đặc điểm, những quy luật phát triển độc đáo, không giống bất cứ mộtgiai đoạn phát triển nào sau này Chính vì vậy các bậc cha mẹ, các cô nuôidạy trẻ cần phải quan tâm đáp ứng nhu cầu phát triển của trẻ về mọi mặt đểgiúp trẻ phát triển được thuận lợi [4], [24], [34].

Đánh giá tình trạng thể lực, sức khoẻ và phát triển tâm lý, vận động(TVĐ) của trẻ em, nhất là trẻ dưới 6 tuổi là rất cần thiết trong công tác chămsóc và nuôi dạy trẻ Điều quan trọng nhất là đánh giá được sự phát triển TVĐcủa trẻ và sớm nhận định các mức độ phát triển TVĐ để từ đó tìm ra cách giảiquyết thích hợp và kịp thời giúp cho trẻ phát triển tốt hơn trong những nămsau Có nhiều test tâm lý được đưa ra sử dụng để đánh giá sự phát triển TVĐcủa trẻ như test Brunet Lezine, Raven, Denver I, Gessell, Binet Simon, trong đó test Denver I được áp dụng khá rộng rãi

Trong những năm qua đó cú một số công trình nghiên cứu về sự pháttriển thể chất và tâm - vận động trẻ em tại nhiều địa phương trong cả nước.Cỏc cụng trỡnh nghiên cứu về thể chất của Hàn Nguyệt Kim Chi [3], VươngThị Hoà [12], Nguyễn Đức Khoa và CS [15], Nguyễn Thu Nhạn và CS [24],

Lê Nam Trà [28], Hop Le Thi [40], Leung S S et al [42] Tuy vậy, các côngtrình trên đều nghiên cứu cách đây hơn một thập kỷ mà các số liệu về pháttriển thể chất trẻ em luôn biến đổi theo thời gian nên cần được nghiên cứu

định kỳ, thường xuyên để đánh giá chính xác về hình thái nhân trắc và tìnhtrạng thể lực trong các giai đoạn khác nhau Các công trình nghiên cứu vềphát triển tâm lý - vận động trẻ em của các tác giả : Lê Đức Hinh[10], [11]Quách Thuý Minh và CS [20], [21], [22] , Hà Thị Minh Thi [26], Viện khoahọc giáo dục [32] chủ yếu nghiên cứu ở Hà Nội và chỉ sử dụng test Denver I.Trong nghiên cứu này chỳng tôi sử dụng test Denver II, test này đầy đủ, hoànchỉnh và chính xác hơn test Denver I, để đánh giá sự phát triển tõm-vận động,nhằm khắc phục những hạn chế của những nghiên cứu trên

Để góp phần đánh giá sự phát triển thể chất và tõm-vận động, chúng tôitiến hành đề tài “ Nghiên cứu sự phát triển thể chất và tâm - vận động của trẻ

em 1-6 tuổi tại Hưng Yên, Quảng Nam và Cần Thơ” với các mục tiêu sau:

1 Xác định thực trạng phát triển thể chất của trẻ em từ 1-6 tuổi tại Hưng Yên, Quảng Nam, Cần Thơ.

2 Đánh giá sự phát triển tâm vận động ở những trẻ này bằng test Denver II.

Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần làm đầy đủ và phong phúthêm những hiểu biết về sự phát triển thể chất và tâm vận động ở trẻ em, làmtài liệu tham khảo cho các nhà Y học, Giáo dục và Nhân chủng học trong việcchăm sóc và giáo dục trẻ em

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển, vì vậy sự tăng trưởng là mộtđặc điểm sinh học cơ bản của trẻ em

Tăng trưởng là quá trình biến đổi liên tục về kích thước, hình dáng,chức năng sinh lý và sự trưởng thành sinh học của cơ thể Quá trình này đượctính từ lúc trứng được thụ tinh, phát triển thành phôi thai, đến khi ra đời, lớnlên và trưởng thành Quá trình này diễn biến theo các giai đoạn khác nhau

Quá trình tăng trưởng của trẻ em bao gồm cả sự tăng trưởng về thể chất

và sự phát triển tâm lý và vận động (gọi tắt là tâm vận động (TVĐ)) Nghiêncứu về sự tăng trưởng thể chất tức là nghiên cứu sự phát triển của các kíchthước nhân trắc của cơ thể bao gồm chiều cao, cân nặng, kích thước cỏcvũng Cũn nghiên cứu sự phát triển TVĐ là nghiên cứu sự trưởng thành của

- Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng lúc mới đẻ khoảng3000g, trẻ trai nặng hơn trẻ gái, con thứ nặng hơn con so Nếu cân nặng củatrẻ lúc đẻ dưới 2500g coi như đẻ non, đẻ yếu hay suy dinh dưỡng bào thai

Theo Hằng số sinh học người Việt Nam(1975) [30], cân nặng của trẻ trai mới

đẻ là 3,07 ± 0,32kg và của trẻ gái mới đẻ là 3,02 ± 0,35kg Theo Lê Nam Trà[28], cân nặng của trẻ trai mới đẻ là 3,11 ± 0,35kg và của trẻ gái mới đẻ là3,06 ± 0,34kg Trong năm đầu tiên, cân nặng của trẻ tăng rất nhanh nhưngkhông đồng đều từng tháng Những tháng đầu của năm thứ nhất phát triểnnhanh hơn những tháng cuối năm, nhất là trong 3 tháng đầu tiên Trong vòng

6 tháng đầu năm thứ nhất trung bình mỗi tháng tăng thêm 650g, trong cỏcthỏng thứ 2-3, mỗi tháng có thể tăng thêm 800-900g Trong vòng 6 tháng cuốinăm thứ nhất, trung bình mỗi tháng tăng thêm 500g Như vậy đến hết năm thứnhất cân nặng của trẻ tăng gấp 3 lần lúc mới đẻ [12], [24]

- Trong những năm tiếp theo thì cân nặng của trẻ tăng chậm hơn, trungbình mỗi năm tăng khoảng 1,3-1,8kg, trẻ trai tăng cân nhanh hơn trẻ gái [3],Chu Văn Tường và CS [31] đã đưa ra công thức tính gần đúng cân nặng củatrẻ dưới 14 tuổi như sau:

X= 9kg + 1,5kg(n-1)

X: Cân nặng của trẻ tính bằng kg

9kg là cân nặng của trẻ lúc 1 tuổi

1,5kg là cân nặng tăng trung bình mỗi năm

- Theo Lê Nam Trà [28], chiều cao của trẻ lúc mới sinh đủ tháng, contrai là 50,01 ± 1,61cm và trẻ gái là 49,79 ± 1,46cm Trong năm đầu tiên, cũngnhư cân nặng, chiều cao phát triển rất nhanh nhưng không cao đều từngtháng Ở những tháng đầu, nhất là trong 3 tháng đầu tiên chiều cao phát triểnnhanh hơn so với ở những tháng cuối năm [40] Khi trẻ 12 tháng, chiều caocủa trẻ trai là 73,78 ± 2,59 cm và của trẻ gái là 72,76 ± 2,92 cm Như vậy đếnhết năm đầu tiên, chiều cao của trẻ tăng gấp 1,5 lần chiều cao lúc sinh.

-Trên 1 tuổi, chiều cao của trẻ tăng chậm hơn Theo Chu Văn Tường và

cs [31] cú thể tính gần đúng chiều cao của trẻ trên 1 tuổi theo công thức sau:

X(cm)= 75cm+ 5cm(n-1)

X là chiều cao của trẻ trên một tuổi

75cm là chiều cao của trẻ lúc 1 tuổi

5cm là chiều cao trung bình mỗi năm

n là số tuổi

1.1.1.3 Vòng đầu.

+ Vòng đầu là một kích thước hay được dùng trong nhân trắc đặc biệt ởtrẻ em Đo vòng đầu cho phép gián tiếp đánh giá khối lượng não Khi mới đẻ,đầu tương đối to so với kích thước cơ thể Vòng đầu của trẻ tăng nhanh trongnăm đầu tiên, ở trẻ trai tăng thêm 12,24cm và ở trẻ gái 11,29cm Bắt đầu từnăm thứ hai trở đi vòng đầu tăng chậm, từ 6 đến 10 tuổi mức tăng trưởngtrung bình của vòng đầu hàng năm của trẻ dưới 0,5cm Theo Hằng số sinh họcngười Việt Nam (1975), vòng đầu trung bình của trẻ em Việt Nam thay đổinhư sau: Trẻ mới đẻ là 32cm, 1 tuổi là 46cm, 2 tuổi là 48 cm, 3 tuổi là 49 cm,

7 tuổi là 51cm

1.1.1.4 Vòng ngực

+ Vòng ngực là kích thước cũng hay được dùng trong nhân trắc, vỡ nútượng trưng cho sự phát triển về chiều ngang (rộng + dầy) của thân mình và

cho phép đánh giá thể lực của một người Lúc mới đẻ vòng ngực bằng hoặcnhỏ hơn vòng đầu khoảng 1cm Sau khi đẻ vòng ngực lớn nhanh hơn vòngđầu, lúc 6 tháng vòng ngực bằng vòng đầu, sau đó vòng ngực lớn vượt vòngđầu Từ 2 đến 6 tuổi vòng ngực lớn hơn vòng đầu 2cm.

1.1.1.5 Vòng cánh tay.

+ Vòng cánh tay: Tăng nhanh trong năm đầu, ở trẻ trai tăng thêm 3,49

cm và 2,99 cm ở trẻ gái, sau đó mức tăng chỉ số này diễn ra rất chậm Từ 2-10tuổi vòng cánh tay trẻ tăng trung bình hàng năm dưới 0,5 cm Khoảng 6 -36tháng tuổi vòng cánh tay của trẻ nam hầu như không thay đổi (khoảng 14cm).Sau 36 tháng tuổi vòng cánh tay của trẻ lại tăng lên và đến 60 tháng tuổi tăngđược 1cm Vòng cánh tay cho phép đánh giá khối lượng các bắp thịt và nócũng phản ánh tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

1.1.2 Các chỉ số thể lực và dinh dưỡng.

Những chỉ tiêu thường được dùng là chiều cao đứng hoặc chiều caongồi, cân nặng, vòng ngực Hầu hết các chỉ số đều được tính dựa và sự sosánh các chỉ tiêu về chiều ngang (cân nặng và/ hoặc vòng bụng, vòng ngực )với các chỉ tiêu về chiều dọc (chiều cao đứng, chiều cao ngồi)

Thể lực của một người phụ thuộc và tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ vớitầm vóc của người đó Thể lực không chỉ phụ thuộc vào các kích thước hìnhthái mà còn phụ thuộc vào các yếu tố chức năng [3], [16]

1.1.2.1 Chỉ số BMI ( body mass Index) hay chỉ số khối cơ thể

Chỉ số BMI = Cân nặng/chiều cao2

Trong đó cân nặng được tính bằng kilogam (kg), chiều cao tính băng mét (m)

Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đóBMI là một chỉ số được TCYTTG khuyến nghị dùng để đánh giá tình trạngdinh dưỡng mức độ béo gầy Đối với trẻ em chỉ số này thay đổi theo tuổi

1.1.2.3 Chỉ số cân nặng theo tuổi.

Đó là chỉ tiêu được dùng sớm và phổ biến nhất Chỉ số này so sánh cânnặng của một trẻ với cân nặng chuẩn theo tuổi Cách phân loại này tiện dụngnhưng không phân biệt được tình trạng thiếu dinh dưỡng mới gần đây hay kéodài đã lâu Để khắc phục nhược điểm đó, năm 1976 Waterlow [50] đề nghịcỏch phõn loại dựa vào cân nặng theo chiều cao và chiều cao theo tuổi TheoTCYTTG (1981) đề nghị lấy quần thể tham khảo là NCHS ( National Center

of Health Statistic) Điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) so với quầnthể tham khảo NCHS được coi là nhẹ cân.Dưới 3 độ lệch chuẩn (-3SD) vàdưới 4 độ lệch chuẩn (-4SD) được coi là bị suy dinh dưỡng nặng và rất nặng.Hiện nay, theo chuẩn mới của Tổ chức y tế Thế giới, quần thể tham chiếuCNHS sẽ được thay thế bằng một quần thể tham chiếu mới xây dựng dựa trên

sự chọn mẫu tại 6 điểm đại diện cho các Châu lục và các chủng tộc [46],[52]

1.1.2.4 Chiều cao theo tuổi.

Chiều cao theo tuổi phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặcthuộc về quá khứ làm cho trẻ bị còi cọc (stunting) Điểm ngưỡng dưới 2 độlệch chuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo NCHS được coi là quá thấp

1.1.2.5.Cân nặng theo chiều cao.

Cân nặng theo chiều cao nhỏ phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng ởthời kỳ hiện tại và thời điểm khảo sát làm cho trẻ ngừng tăng cân hoặc tụt cõnnờn bị gày còm (wasting) Điểm ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) so với

quần thể tham khảo NCHS được coi là suy dinh dưỡng Trẻ được coi là thừacân khi cân nặng theo chiều cao trên 2SD.

1.2 Sự phát triển về tâm lý - vận động.

Tâm lý và vận động được ghép lại thành cụm từ tâm vận động, sở dĩnhư vậy là ở thời kỳ thơ ấu cho tới 5-6 tuổi phát triển tâm lý của trẻ liên quanmật thiết tới sự phát triển vận động, tới cảm giác Từ cảm giác trẻ đi tới vậnđộng và ngược lại, hai hoạt động này luôn gắn quện vào nhau, tác động lẫnnhau và thúc đẩy sự phát triển tâm lý của trẻ Theo Nguyễn Thị Nhất [25],thần kinh phát triển đến đâu vận động phát triển đến đó, kết hợp với luyện tập

và chịu sự chi phối của tình cảm, vận động dần dần phù hợp với ý đồ mụctiêu Trong thời thơ ấu, phát triển của vận động và trí nóo không gắn liền vớinhau, một em bé 5 tuổi có thể đánh giá trí khôn thông qua sự phát triển củavận động [19], [25]

1.2.1 Sự hình thành và phát triển của hệ thần kinh trong thời kỳ phôi thai.

Hệ thần kinh phát triển vào ngày thứ 18 của phôi Ống thần kinh đượchình thành từ sự dày lên của phần ngoại bì ở phía lưng của phôi Phần ngoại

bỡ lừm xuống thành rãnh Hai bờ rãnh gắn lại với nhau thành ống thần kinh ,

ở giữa là ống nội tuỷ Đầu dưới của ống sẽ trở thành ống tuỷ sống Đầu trênphát triển rất to thành não Trong tổ chức trung bì ở giữa ống thần kinh vàngoại ngoại bì sinh ra màng não và xương Ống thần kinh phát triển qua nhiềugiai đoạn và qua nhiều lần phân chia cuối cùng trục thần kinh thành năm tỳinóo [6]

Hệ thần kinh trung ương bao gồm não và tuỷ sống, từ đó có những dâythần kinh, dây thần kinh sọ đối với não , dây thần kinh gai đối với tuỷ sống.Toàn bộ các dây thần kinh hình thành hệ thần kinh ngoại biên Hệ thần kinhtrung ương được bao bọc, bảo vệ, nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu, màngnão- tuỷ và khung xương (xương sọ và cột sống) Song song với sự hình

thành và phát triển của não và tuỷ sống, các tổ chức bảo vệ và nuôi dưỡng hệthần kinh cũng phát triển.

Hệ thần kinh được cấu tạo bởi các neuron thần kinh, trẻ đủ tháng cókhoảng 100 tỷ neuron, nếu nơron bị tổn thương thì khó có khả năng phục hồi

và neuron chết đi sẽ không được thay thế

Quá trình tăng trưởng của nóo: Tăng trưởng về thể tích và làm thànhhai bán cầu não Sự cuộn lại của các bán cầu dẫn tới sự hình thành thuỳ tháidương, rãnh Sylvius, thuỳ đảo, từ đó tạo nên hình móng ngựa của khứu não,của nhõn đuụi, của cỏc nóo thất bên và đám rối mạch mạc Bề mặt của nãotrước không còn nhẵn, những rãnh não phát triển và cỏc rónh này giới hạn cáchồi [6]

Quá trình phát triển của vỏ nóo: Vỏ não bao phủ mặt ngoài Tới thángthứ 5 của phôi, vỏ não vẫn có cấu trúc sơ sài, sau đó cấu trúc vỏ não đượchình thành nhưng vẫn chưa hoạt động Trẻ mới sinh chỉ có phản xạ tự động vànhững phản ứng thuần tuý thuộc về bản năng dưới vỏ Trong quá trình vỏ nãohoàn thiện, các chuỗi neuron bắt đầu hoạt động, các phản ứng giác quan đượcthiết lập, các hoạt động tâm lý được phát triển

1.2.2 Sự phát triển của hệ thần kinh sau sinh.

Khi mới sinh , các tổ chức ở vỏ não chưa hoạt động Khi sinh ra hệ thầnkinh phát triển kém nhất so với các cơ quan khác Sự trưởng thành được tiếptục trong ba năm đầu của trẻ Ở trẻ mới sinh, các sợi thần kinh chưa đượcmyelin hoá , đến hết tháng thứ 3 các dõy thần kinh sọ nóo có vỏ myelin Đếntháng thứ 3-6 bó tháp có vỏ bọc myelin, các dõy thần kinh ngoại biên phảiđến khi trẻ được 3 tuổi mới có vỏ bọc myelin Sự meylin hoá có ý nghĩa lớn

vì nó góp phần làm cho hưng phấn dược truyền một cách riêng biệt theo cácsợi thần kinh Vì thế, hưng phấn được truyền đến vỏ nóo một các chớnh xác,định khu hơn Từ đó hoạt động của trẻ hoàn thiện hơn [6], [27] Sự phát triển

của các đường dẫn truyền thần kinh diễn ra mạnh mẽ theo sự tăng lên của tuổi

và được tiếp tục khi trẻ 14-15 tuổi

Các đường dẫn truyền cảm giác: Cảm giác nông ( sờ, đau, nóng, lạnh)

và cảm giác sâu ( tư thế, vị trí, nhận biết đồ vật) Ngay từ đầu trẻ đã phản ứnglại với các kích thích, song phản ứng này chỉ mang tính chất chung Đến 2-3tuổi trẻ mới có thể định được vị trí kích thích đau

Đường dẫn truyền thị giác: Được phát triển sớm, trẻ mở mắt ngay khi

ra đời Chức năng thị giác của trẻ phát triển ở thời điểm 3 tháng, lúc này mắtcủa trẻ đã nhìn chằm chằm vào lòng bàn tay Có sự kết hợp thị giác, vận động

và tiến bộ về ký ức thị giác giúp cho phát triển hiện tượng cầm, chơi đùa vàngôn ngữ của trẻ

Đường dẫn truyền thính giác: Ngay từ tháng cuối của thai , trẻ đã phảnứng lại với các kích thích của thính giác với sự co cơ ở mắt Từ 2 tháng tuổi ,trẻ đã mỉm cười khi có người hỏi chuyện, đến khoảng 5 tháng tuổi trẻ bắt đầunhận biết các giọng nói của người nói chuyện Lúc này có hiện tượng chínmuồi trong các diện thính giác

Các đường dẫn truyền khứu giác, vị giác: Được hoạt động ngay từ khimới sinh ra biểu hiện là trẻ đó cú phản ứng lại bằng cách nhăn mặt với cáckích thích mạnh

Các đường dẫn truyền vận động: Có nhiều đường dẫn truyền vận động:Vận động có ý thức (bú tháp), vận động phối hợp (ngoại tháp), vận độngtrương lực (cỏc nhõn xỏm trung ương) Phản xạ vận động là hình thức đặcbiệt của hoạt động vận động

Sự phát triển về ngôn ngữ của trẻ: Ngôn ngữ là phương tiện giao tiếpquan trọng nhất của người, là chức năng tổng hợp của nhiều cấu trúc cao cấpcủa não

+ Chức năng ở mặt ngoài của vỏ não: Ngôn ngữ là hình thức cao nhấtcủa hoạt động tâm lý, các diện chức năng của ngôn ngữ ở nhiều vùng của vỏnão, có liên hệ với nhau đồng thời liên hệ với vận động, cảm giác và giácquan.

+ Ngay khi chào đời tiếng khóc của trẻ mở đầu tiếng nói Tới 6-7tháng, trẻ đã phát âm được một số vần, tới 9-12 tháng, trẻ được củng cố thêmbằng hoạt động phản xạ có điều kiện , trẻ nhắc đi nhắc lại nhiều từ, vần khácnhau để từ đó nói được một số từ có ý nghĩa như ma ma, ba ba, bà, mẹ Ởtuổi nhà trẻ và mẫu giáo, trẻ phát âm được và nói được một số câu ngắn, đặcbiệt có ngôn ngữ tự tạo nhưng chưa có sự chỉnh hợp trong ngôn ngữ

Sự phát triển về trí tuệ: Trí tuệ là hoạt động tâm lý phức tạp bao gồmkhả năng nhận thức, ngôn ngữ, vận động và khẳ năng thích ứng với xã hội Sựphát triển của trí tuệ là sự tổng hợp của sự phát triển và chín muồi của hệ thầnkinh trung ương

Sự phát triển của tâm lý diễn ra trên cơ sở sự phát triển về giải phẫu vàsinh lý [6], [19] [25], đặc biệt là trên cơ sở sự phát triển của não bộ và của hệthần kinh

- Giai đoạn từ 1- 3 tuổi là giai đoạn rất đặc biệt Mối quan hệ của đứatrẻ với thế giới xung quanh và xã hội loài người được thay đổi về cơ bản cùngvới sự phát triển của vận động đi lại và tiếng nói Việc tự đi lại cho phép trẻlàm quen một cách toàn diện với các sự vật, hiện tượng xung quanh nú, cũn

sự phát triển tiếng nói của trẻ giúp trẻ khả năng tiếp xúc nhiều hơn với ngườilớn Hành vi của đứa trẻ 2-3 tuổi thể hiện rất rõ bằng hoạt động tìm tòi, lôicuốn chúng đến với mọi đồ vật, chạm, sờ, đẩy, cầm lấy chúng

Đặc điểm hoạt động tư duy của trẻ ở năm thứ hai thay đổi rất rõ, tuycác kích thích phức hợp vẫn còn tác dụng, nhưng đó khỏc về chất Trẻ đã bắtđầu biết tỏch cỏc thành phần của các kích thích xuất phát từ một đối tượng –

xuất hiện hình ảnh của từng đối tượng Các hiện tượng của môi trường bênngoài đối với đứa trẻ ở năm thứ hai đã có được đặc điểm mới Từ thế giớitổng quát không phân chia xung quanh của đứa trẻ , bắt đầu xuất hiện từngđối tượng riêng rẽ Sự tiến bộ to lớn này trong việc phân tích môi trường bênngoài chỉ có thể diễn ra nhờ tác dụng của các dấu vết do các đối tượng gõy ratrong não của đứa trẻ [14], [19], [23], [25]

Dần dần ở trẻ được hình thành hệ thống hành động thích đáng đối vớicác đối tượng khác nhau : Nó ngồi lên ghế, dựng thỡa xỳc thức ăn, uống nước

từ chén Nhờ tác động qua lại giữa trẻ với các đối tượng mà hình thành đượccác chức năng khái quát- nét hoạt động đặc biệt của não người

Trong năm đầu tác nhân củng cố không điều kiện có hiệu quả nhất đốivới trẻ là thức ăn Đến năm thứ 2,3 các loại củng cố khác ( định hướng, tự vệ,trò chơi) trở nên có hiệu quả hơn Ở trẻ hai tuổi đã hình thành được một sốlượng lớn các phản xạ có điều kiện với ý nghĩa của tín hiệu như kích thước,trọng lượng, màu sắc Loại phản xạ này được xem như sự phản ánh có tínhtập hợp các hiện tượng của thế giới bên ngoài vào trong não và là mầm mốngcủa những khái niệm Trong giai đoạn này sự hình thành các hệ thống đườngliên hệ có điều kịờn đối với sự định hình trật tự của các kích thích từ bênngoài có ý nghĩa lớn trong hoạt động thần kinh cao cấp của đứa trẻ

Đối với các trẻ gần 3 tuổi sự hình thành một số hoạt động định hìnhkhông còn khó khăn và các hoạt động định hình tiếp theo được hình thànhcàng dễ hơn Tuy nhiên, sự thay đổi hoạt động định hình đối với đứa trẻ làcông việc rất khó khăn Do đó, đối với đứa trẻ 3 tuổi cần chú ý đến sự hìnhthành và duy trì các hoạt động, sinh hoạt có tính chất định hình

Cũng vào thời điểm này (khoảng 2-3 tuổi) tiếng nói của trẻ bắt đầu pháttriển nhanh Tiếng nói trở thành tín hiệu có ưu thế khi nó tác động lờn cỏc thụcảm thể thính giác Sang năm thứ 3 trẻ có thể nói lại và nhớ dễ dàng những từ

mới do người lớn nói ra ngay cả trong những trường hợp trẻ chưa hiểu ýnghĩa của từ đó Từ 2,5 đến 3 tuổi vốn ngôn ngữ của trẻ không những chỉ gồmnhững từ riêng rẽ hay những thành ngữ, mà cũn cú cả những câu được đặt ratrong quá trình phát triển ngôn ngữ và là những liên hợp khác nhau củanhững từ ngữ đã quen biết trước đó, với việc sử dụng các giới từ, động từ vànhững đặc điểm khác nhau về cấu trúc ngữ pháp của ngôn ngữ [25], [27].

Trong sự hình thành tiếng nói cơ quan phân tích vận động cũng đóngvai trò rất quan trọng Sự phân biệt các âm thanh của tiếng nói không chỉđược dựa trên sự phân tích các xung động từ các thụ cảm thể bản thể với bộmáy phát âm, mà cũn cú sự tham gia của cơ xương (cử động tay) Đồng thời

có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ phát triển tiếng nói với các vận độngtinh vi của ngón tay, còn mối tương quan giữa tiếng nói và các vận độngchung rất thấp

Một đặc điểm rất quan trọng trong hoạt động tư duy của trẻ em trongnhững năm đầu sau khi sinh là hệ thống các đường liên hệ thần kinh đượchình thành trong thời gian này rất bền và được duy trì trong suốt đời sống cáthể [14] Điều này có liên quan với sự tiếp thu đặc biệt nhanh nhạy ở trẻ em,cũng như với mức hưng phấn cao của các cấu trúc thần kinh dưới vỏ, nhờ đó

mà tác dụng của sự củng cố phản xạ không điều kiện ở trẻ em lứa tuổi này rấtmạnh và bền

Trên thế giới, các nghiên cứu về sự phát triển tâm - vận động đã đượctiến hành từ thế kỷ XIX nhưng còn thô sơ Sang thế kỷ XX đã có nhiều côngtrình nghiên cứu nhờ có các kỹ thuật tiên tiến Có nhiều trắc nghiệm để đánhgiá sự phát triển tâm - vận động ở trẻ em, như trắc nghiệm Gessell, BinetSimon, Merrill Palmer, Terman Merrill, Brunet Lezine, Denver I và Denver II[5], [10], [11], [21], [22]

Ở Việt Nam, năm 1972-1975 Vũ Thị Chín và CS [5] đã tiến hành thăm

dò sự phát triển tâm lý, vận động của trẻ từ 0-3 tuổi ở nhà trẻ bằng thang đoBrunet- Lezine Lê Đức Hinh [10], [11] đã sử dụng trắc nghiệm Denver Itrong đánh giá phát triển tâm - vận động cho trẻ em tại khoa Thần kinh Bệnhviện Bạch Mai Năm 1990 tác giả đã viết một tài liệu khá đầy đủ về cách sửdụng trắc nghiệm này [10] Quách Thuý Minh và CS [20], [21], [22] đã ápdụng trắc nghiệm Denver I đánh giá sự phát triển tâm - vận động của trẻ emtại một số nhà trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội Nguyễn Thị Yến, Lê Nam Trà,Hàn Nguyệt Kim Chi đã áp dụng trắc nghiệm Denver I đánh giá sự phát triểntâm - vận động của 99 trẻ em dưới 5 tuổi tại Hà Nội và Hà Tây [32], [34]

1.3.Test Denver II.

Test Denver I được xuất bản đầu tiên vào những năm 1967 nhằm khámphá dự báo những vấn đề phát triển ở trẻ nhỏ.Test Denver I đã được thích ứng

để sử dụng và được tiêu chuẩn hoỏ trờn 20 nước và đã được sử dụng nghiêncứu cho trên 50 triệu trẻ em trên toàn thế giới Do phạm vi sử dụng rộng nhưvậy dẫn đến phải nghiên cứu sâu hơn và nó là động lực thúc đẩy các nhànghiên cứu xem xét, chỉnh sửa và tiêu chuẩn hoá lại Test Denver I Trong quátrình này đó cú một vài sự thay đổi so với 105 tiết mục nguyên bản Có mộtvài tiết mục bị huỷ bỏ căn cứ vào giá trị lâm sàng, hạn chế của nó hay do khókhăn trong việc thực hiện và tính điểm Một vài mục đã được chỉnh sửa đểgiúp người đọc hiểu rõ hơn và rất nhiều mục mới được thêm vào, đặc biệt làtrong phần về ngôn ngữ Tiêu chuẩn chấm điểm cho mỗi mục và cho nhữnghành vi chung của trẻ đã được xây dựng ưu tiên cho việc thu thập thông số

Test Denver II được thiết kế để sử dụng tốt trẻ cho em độ tuổi sơ sinhđến 6 tuổi và được tổng kết qua đánh giá hành vi của trẻ trên một loạt những

kỹ năng được thiết kế phù hợp với lứa tuổi Test này thường được sử dụng

trong việc theo dõi những triệu chứng của trẻ để phát hiện ra vấn đề, trongviệc xác thực những nghi ngờ bằng trực giác có thể dùng test để đo và trongviệc giám sát những vấn đề xấu trong sự phát triển của trẻ, cũng như nhữngvấn đề ở những người đã trải nghiệm nhưng khó khăn trong thời kỳ chu sinh.

Mục đích của trắc nghiệm: Nhằm tiêu chuẩn hóa một phương phápđánh giá sự phát triển tâm vận động để có thể phát hiện sớm các trạng tháichậm phát triển ở trẻ em trước tuổi đi học Trắc nghiệm chủ yếu là vận dụngcác tiêu chuẩn bình thường đã biết, sắp xếp các tiêu chuẩn đó vào một hệthống chung để tiến hành, dễ nhận định, dễ đánh giá và tiện làm nhiều lần trêncùng một đối tượng

Test Denver II không phải là Test IQ, cũng không phải là những dự báochính xác cho sự thích ứng trong tương lai hay những năng lực trí tuệ Nókhông được thiết kế cho việc chẩn đoán một cách chung chung như mất khảnăng học tập, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm xúc và cũng không nên sử dụngcho việc chẩn đoán, lượng giá cũng như kiểm tra về thực thể Hơn thế Testđược thiết kế để so sánh những hành vi của trẻ qua rất nhiều các hành vi vớinhững hành động của trẻ khác ở cùng một độ tuổi

Test Denver II gồm 125 tiết mục, nó được sắp xếp thành 4 nhóm lĩnhvực, để dễ theo dõi từng loại chức năng như sau:

- Lĩnh vực 1 đánh giá cá nhân – xã hội là sự hoà hợp với xã hội và cóliên quan đến nhu cầu cá nhân, gồm 25 tiết mục

- Lĩnh vực 2 đánh giá vận động tinh tế- thích ứng là sự phối hợp mắt, thao tác với những vật nhỏ bé và cách giải quyết vấn đề, gồm 29 tiếtmục

tay Lĩnh vực 3 đánh giá ngôn ngữ là sự nghe hiểu và sử dụng ngôn ngữ,gồm 39 tiết mục

- Lĩnh vực 4 đánh giá vận động thô là quá trình biết ngồi, đi, chạynhảy , các loại vận động cỏc nhúm cơ lớn, gồm 32 tiết mục.

Test này cũng bao gồm 5 quan sát hành vi Cách đánh giá hành vi nàygiúp cho những người theo dõi có sự đánh giá chủ quan về tất cả hành vi củatrẻ và chứa đựng những đo lường thô về việc trẻ sử dụng khả năng của chúngnhư thế nào

Những giá trị của Denver II đã thiết lập nên một tập hợp các dấu ấn lâmsàng của trẻ trong suốt thời kỳ phát triển và cảnh báo những khó khăn trongquá trình phát triển của trẻ dưới dạng tiềm năng Test Denver II thường được

sử dụng để sớm xác định xem trẻ này so với trẻ khác như thế nào Song nókhông phải là sự tiên đoán sau này trong sự phát triển của trẻ

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ

1.4.1.Các yếu tố nội tiết và di truyền

* Nội tiết: Các hormon tham gia quỏ trỡnh điều hoà phát triển cơ thể [8], [35]

- Hormon tăng trưởng (GH) được bài tiết từ khoảng tuần thứ 9 thời kỳphôi, từ đó hormon tăng tiết dần nhưng vai trò của nó với sự phát triển thaichưa rõ, GH của tuyến yên đóng một vai trò rất quan trọng trong sự tăngtrưởng của trẻ từ khi sinh đến lúc trưởng thành với các tác dụng sau:

+ Tăng số lượng và kích thước tế bào, do đó vừa làm cơ thể tăng trọng lượng,vừa làm tăng kích thước các phủ tạng

+ Kích thích phát triển cỏc mụ sụn ở các đầu xương dài làm cơ thể cao lờn,ởnhững xương đã cốt hoá GH làm dầy màng xương, đặc biệt là các xương dẹt + Tăng tổng hợp Protein, do đó làm tăng trọng lượng và kích thước cơ thể.Rối loạn bài tiết hormon GH sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể, đặc biệttrong thời kì cơ thể đang phát triển

- Somatomedine: Là hormon có tác dụng hiệp đồng với GH trong quátrình tăng trưởng Người ta thấy GH không tác dụng trực tiếp lên sụn của cơthể mà thông qua somatomedine, sinh tổng hợp somatomedine lại phụ thuộcvào GH Như vậy, somatomedine và GH gắn kết chặt chẽ với nhau, giúp cơthể tăng trưởng bình thường.

- Hormon tuyến giáp :Là T3 và T4, do các tế bào của nang tuyến giáptổng hợp và bài tiết Tác dụng của T3 và T4 phối hợp với GH để làm cơ thểphát triển, tăng quá trình biệt hoá tế bào,tăng tốc độ phát triển và điều hoà sựphát triển cơ thể Trong thời kì cơ thể đang phát triển, nếu thiếu T3- T4 dẫn tớilùn Ngoài ra T3- T4 còn tham gia vào quá trình phát triển trí tuệ Vì vậy, nếutrẻ thiếu T3- T4 không chỉ bị lùn mà còn bị đần độn Ngược lại nếu thừa T3-

T4 trong thời kì đang phát triển, cơ thể sẽ lớn nhanh hơn những trẻ cùng lứatuổi nhưng không gây ra bệnh khổng lồ

- Calcitonin: Do các tế bào cạnh nang của tuyến giáp bài tiết.Calcitonin có tác dụng làm tăng quá trình tạo xương

- Hormon sinh dục: Testosteron do tế bào Leydig của tinh hoàn bài tiết,vai trò của nó là biệt hoá trung khu điều hoà chức năng sinh dục của vùng dướiđồi Estrogen do buồng trứng bài tiết, hormon này tham gia điều hoà sự pháttriển cơ thể và làm xuất hiện, duy trì và phát triển các đặc tính sinh dục ở nữ

- Cortisol và các Glucocorticoid khác do lớp bó của tế bào vỏ thượng thậntiết ra Với nồng độ bình thường thỡ cỏc hormon này góp phần làm tăngtrưởng, nếu nồng độ tăng trong máu sẽ làm chậm tăng trưởng

* Yếu tố di truyền bao gồm: Giống nòi, chủng tộc, các yếu tố gen và các bất

thường bẩm sinh

- Tăng trưởng chiều cao của cơ thể con người cũng chịu sự chi phối bởiyếu tố di truyền Chiều cao là một đặc điểm nhân chủng quan trọng, mỗi dân

tộc thường có một khung chiều cao nhất định, chiều cao này được xác địnhqua quá trình hình thành các đặc điểm sinh thể của dân tộc.

- Chiều cao cũng như một số tính trạng khác như: Độ thông minh, màu

da, nếp vân tay được chi phối bởi nhiều cặp gen tương ứng, các gen này có thểnằm trên cùng một cặp hoặc nằm trờn cỏc cặp nhiễm sắc thể tương đồng khácnhau Hiện nay người ta chưa biết rõ gen nào chi phối chiều cao con người

- Bên cạnh yếu tố di truyền, kích thước và thời gian tăng trưởng của trẻ

em cũng bị ảnh hưởng bởi giống nòi và chủng tộc Tanner và CS [49]nghiêncứu chiều cao của trẻ em có nguồn gốc châu Âu (London) , châu Á (HồngKụng) và châu Mỹ (Hoa Kỳ) nhận thấy trẻ em châu Âu và châu Mỹ có chiềucao tương tự nhau, còn trẻ em châu Á thấp hơn hẳn

1.4.2 Yếu tố môi trường xã hội

+ Kiến thức của bố mẹ, kinh tế của gia đình

+ Phong tục tập quán của địa phương nơi trẻ sinh sống

- Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi Hiện nay, tổ chứcquốc tế nghiên cứu về dinh dưỡng đã thống nhất các loại thức ăn bổ sung chotrẻ được biểu thị theo ô vuông thức ăn [17], [ 13], [33]

- Thức ăn bổ sung phải hợp với lứa tuổi và nhu cầu của trẻ Thời điểm bắt đầucho ăn bổ sung đúng nhưng chất lượng thức ăn không tốt cũng sẽ ảnh hưởngđến sự phát triển của trẻ [ 7] ,[18], [33], [38], [44], [51]

Nghiên cứu ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng đến sự phát triển và sứckhoẻ trẻ em nhiều tác giả Việt Nam cho thấy tình trạng dinh dưỡng càng kộm,thỡ tỉ lệ trẻ chậm phát triển và mắc bệnh càng nhiều [9], [ 16] , [18], [20]

Theo Trần Hồng Loan [18] thì tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡngrất cao Trong đó, trẻ thiếu cân bị suy dinh dưỡng chiếm 45% Tác giả còncho biết trẻ bị suy dinh dưỡng tập trung nhiều ở lứa tuổi 13-16 tháng tuổi.Cai sữa sớm cho trẻ ( trước 24 tháng tuổi) cũng gây suy dinh dưỡng với tỷ lệcao Trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng protein năng lượng,chậm phát triển hơn so với trẻ bình thường: tuổi xương chậm hơn tuổi thực là88,1%, trẻ có chiều cao phát triển kém chiếm 83,1% Suy dinh dưỡng cònlàm cho tỷ lệ trẻ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tăng cao, đặc biệt

là trẻ em dưới 1 tuổi Ngược lại, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính lại là nguyênnhân gây suy dinh dưỡng đối với trẻ Lượng protid, lipid, glucid, vitamin Ađược hấp thu vào cơ thể ở trẻ suy dinh dưỡng thấp hơn rõ so với trẻ bìnhthường

+Thời điểm bắt đầu cho ăn bổ sung: cho ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộnđều ảnh hưởng đến phát triển thể chất của trẻ TCYTTG khuyến cáo thờiđiểm cho ăn bổ sung tốt nhất là từ 6 tháng, chỉ cho trẻ từ 4-6 tháng ăn thêmnếu sau khi bú mẹ mà trẻ cũn đúi lên cân chậm

+ Chất lượng thức ăn: thức ăn bổ sung phải phù hợp với lứa tuổi và nhucầu của trẻ Nghiên cứu hiệu quả của việc bổ sung thức ăn đến sự pháttriển thể chất đã được nhiều tác giả đề cập đến [7] ,[9], [17]

* Gia đình

Theo Daniels R.S và Smith R thì từ khi trẻ được sinh ra, được nuôi dạy chotới lúc lớn và lúc trưởng thành, mỗi cá thể đều có một mối quan hệ mật thiếtvới gia đình Do đó chất lượng cuộc sống trong mỗi gia đình có sự liên quanmật thiết đến quá trình phát triển thể chất, tâm lý và vận động của trẻ Một trẻ

có cân nặng thấp khi sinh, nếu người mẹ đẻ nhiều con, nhà ở chật chội, kinh

tế gia đình khó khăn không đủ khả năng nuôi dưỡng, trẻ bị tiêu chảy nhiềulần, không được sự chăm sóc đầy đủ của y tế, thức ăn thiếu chất đều là nhữngyếu tố góp phần tác động lên sự phát triển của trẻ [9] Nếu những yếu tố trêncàng nhiều ở một trẻ thì trẻ đó có xu hướng bị suy dinh dưỡng [9], [18]

* Bệnh tật: Các bệnh về chuyển hoá, thần kinh, nội tiết, hô hấp, tim mạch,

tiờu hoỏ đều ảnh hưởng đến sự tăng trưởng

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa sự phát triển củatrẻ với bệnh tật nhất là bệnh nhiễm khuẩn, chuyển hoá [23], [24]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

- Đối tượng nghiên cứu : 525 trẻ từ 1- 6 tuổi và các bà mẹ của cỏc cháu

ở Hưng Yên, Quảng Nam và Cần Thơ Đây là 3 tỉnh, thành phố đại diện cho

3 miền Bắc, Trung, Nam

- Tiêu chuẩn chọn trẻ:

+ Là trẻ sinh đủ tháng (38-42 tuần ), đẻ thường hoặc mổ đẻ

+ Cõn nặng lúc sinh từ 2500g trở lên, chiều dài lúc sinh > 45cm

+ Không có dị tật bẩm sinh, không có bệnh xã hội (giang mai, lao)

Bảng2.2.Phõn bố trẻ nghiên cứu theo địa dư và nhúm tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

NC cắt ngang mô tả, mỗi trẻ được làm một hồ sơ nghiên cứu theo mẫu

2.2.2 Địa bàn và thời gian nghiên cứu.

Địa bàn nghiên cứu được chọn có chủ đích là 3 tỉnh Hưng Yên, Quảng

Nam và Cần Thơ Tại mỗi tỉnh, 1 quận và 1 huyện được chọn ngẫu nhiên.

Cũng theo phương pháp ngẫu nhiên, chọn 1 phường và 3 xã tham gia vàonghiên cứu Như vậy, địa bàn nghiên cứu sẽ bao gồm 3 phường và 9 xã Cụthể phân bố đối tượng nghiên cứu theo thị xó/thành phố/huyện như sau:phường Hiến Nam và huyện Kim Động (tỉnh Hưng Yên), huyện Thanh Bình

và thành phố Tam Kỳ (tỉnh Quảng Nam), , huyện Phong Điền, quận Cái Rang(thành phố Cần Thơ)

Thời gian nghiên cứu : Tiến hành từ tháng 06/2007 đến 10/2008

2.2.3 Quá trình chọn mẫu

* Mẫu được lựa chọn theo phương pháp hệ thống:

Tại cỏc xó/phường mẫu được lựa chọn theo phương pháp hệ thống Lập danhsách các hộ gia đỡnh có trẻ trong độ tuổi Tính khoảng cách k:

k = số trẻ trong độ tuổi của xó/phường/số trẻ cần nghiên cứu của xã,phường.Cứ cách k trẻ lấy 1 trẻ vào nghiên cứu cho đến khi đủ số trẻ nghiêncứu của một xó/phường thì dừng lại

Công thức tính cỡ mẫu:

N

n = 1+ N e2

-N: Dân số nghiên cứu

e: Sai số chọn mẫu ( 15%)

*Chọn mẫu

Ước tớnh mỗi xã/phường có số dõn trung bình từ 7000 người, với tỷ lệphần trăm trẻ dưới 6 tuổi trên cả nước là 11,6% [1], số trẻ dưới 1 tuổi là1,86% dõn số, số trẻ 1-6 tuổi ước tớnh khoảng 700 trẻ Đơn vị nghiên cứu là

hộ gia đình Để có thể ước tính tỷ lệ trẻ ở cỏc nhúm đối tượng khác nhau nhưtrình bày ở trờn.Theo công thức trên mỗi xã có khoảng 42 hộ Như vậy,tổng số mẫu sẽ là: n = 3 tỉnh x 4 xó/phường x 42 hộ = 504 trẻ

+ Cân nặng

Dụng cụ: Cân đồng hồ, cân Testus Beam Scale của UNICEF, đạt mức

chính xác 10g

Kỹ thuật : Trẻ được cân bằng cân đồng hồ, cân vào buổi sáng, trước

khi cho trẻ ăn Trẻ được nằm hay ngồi trong chiếc nôi con Đặt cả nôi và đứatrẻ lên cân Cân nặng của trẻ bằng hiệu số của trọng lượng chung trừ chotrọng lượng của chiếc nôi và quần áo

+ Chiều cao

- Với trẻ dưới 3 tuổi, đo chiều cao nằm:

Dụng cụ: Bàn đo được cấu tạo từ một tấm ván dài 120cm, rộng 30cm,

mặt trên được bào nhẵn Tấm ván này dùng để dặt trẻ nằm khi đo Một đầucủa bàn được ghép vuông góc với một tấm ván nhỏ khỏc cú kích thước30x30 cm để làm mặt phẳng cố định Dọc theo bàn có một hộp gỗ hình thướcthợ Hộp này dễ dàng di động trên mặt bàn nằm

Kỹ thuật: Gỏy, mông, gót chân trẻ được áp sát vào bàn đo Khi đo chiều

cao trẻ, một người giữ đầu trẻ sao cho đỉnh đầu sát vào tấm ván đính vuônggóc với bàn đo, người thứ hai một tay giữ hai đầu gối của trẻ cho chân trẻkhỏi cong lên, một tay đẩy tấm gỗ di động của thước đến gót chân của trẻ vàđọc số đo

- Với trẻ trên 3 tuổi, đo chiều cao đứng :

Dụng cụ: Thước đo nhân trắc học của Martin (Thuỵ Sỹ).

Kỹ thuật : Trẻ đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Lưu ý để

thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang Gót chân,mông, vai và ụ chẩm trẻ tựa sát vào một mặt phẳng đứng, mắt và lỗ tai ngoàinằm trên cùng một đường thẳng, hai tay bỏ thõng theo hai bên mỡnh Dựngthước vuông hoặc mảnh gỗ áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo Đọc vàghi số cm với một số lẻ

+ Vòng đầu:

Dụng cụ: Dùng thước dây mềm, không co giãn, được chia vạch đến

milimột

Kỹ thuật đo: vòng quanh đầu, phía trước trên cung lông mày, phía sau

qua ụ chẩm để lấy kích thước tối đa

+ Vòng ngực :

Dụng cụ: Dùng thước dây mềm, không co giãn, được chia đến milimột.

Kỹ thuật đo: Vòng thước dây quanh ngực, phía sau vuông góc với cột

sống sát dưới xương bả vai, phía trước qua hai núm vú (đối với các trẻ dưới 2tuổi) và qua mũi ức (ở trẻ trên 2 tuổi) Người đo đứng về một bên của trẻ để

có thể kiểm tra mặt phẳng của thước dây Có thể lấy số đo ở thì giữa lúc thởnhẹ nhàng bình thường Cũng có thể đo vòng ngực lúc thở hết sức và lúc hítvào hết sức, rồi lấy trung bình cộng của 2 lần đo

+ Vòng cánh tay:

Dụng cụ: Dùng thước dây mềm, không co giãn, được chia vạch đến

milimet

Kỹ thuật đo: Để hai tay trẻ buông thõng tự nhiên, lòng bàn tay hướng

vào đựi, vũng thước dây theo vòng tay, đo ở giữa cánh tay trái( đo sát dakhông qua lớp vải ở tay ỏo), vũng đo đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏmcùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay Đọc kết quả và ghi số

cm với một số lẻ

+ Vũng đùi:

Dụng cụ: Dùng thước dây mềm, không co giãn, được chia vạch đến

milimet

Kỹ thuật đo: Vòng thước đo quanh đựi, sỏt nếp dưới lằn mông để đo

vòng to nhất của đùi Số đo vũng đựi được lấy ở tư thế chân duỗi thẳng Đọckết quả và ghi số cm với một số lẻ

2.2.4.2 Nghiên cứu về phát triển tâm - vận động:

Chúng tôi sử dụng trắc nghiệm đánh giá sự phát triển Denver II.

- Công cụ :

+ Mười quả nho khô

+ Mười khối gỗ vuông 2.5cm

- Nội dung của trắc nghiệm Denver II

+ Trắc nghiệm đánh giá sự phát triển Denver gồm 125 tiết mục được sắp xếp theo trình tự trẻ em có thể thực hiện trong khoảng tuổi từ khi ra đời đến 6 tuổi Các tiết mục được phân chia trên phiếu kiểm tra theo bốn lĩnh vực:

- Lĩnh vực 1 đánh giá cá nhân – xã hội, gồm 25 tiết mục

- Lĩnh vực 2 đánh giá vận động tinh tế- thích ứng, gồm 30 tiết mục

- Lĩnh vực 3 đánh giá ngôn ngữ, gồm 31 tiết mục

- Lĩnh vực 4 đánh giá vận động thô, gồm 39 tiết mục

+ Cấu trúc của phiếu kiểm tra ( trong phụ lục):

- Ở phần trên cùng và dưới cùng của phiếu là thang tuổi tính theo tháng

từ 1 đến 24 tháng và tính theo năm từ 2,5 năm đến 6 năm

- Trắc nghiệm Denver II gồm 125 tiết mục được sắp xếp trên phiếukiểm tra theo 4 khu vực từ trên xuống dưới là: cá nhân- xã hội, vận động tinhtế- thích ứng, ngôn ngữ và vận động thô sơ

- Từng tiết mục của trắc nghiệm Denver được biểu thị trên phiếu kiểmtra bằng một ô thước hình chữ nhật Mỗi ô thước đó được xếp đặt ở vị trí

tương ứng với thang tuổi và phản ánh thời gian nào thì 25%, 50%, 75%, 90%các trẻ bình thường trong độ tuổi có thể thực hiện được tiết mục đó.

- Cấu tạo của ô thước: phần trắng của ô thước ghi tên tiết mục và tươngứng với 25-75% số trẻ có khả năng thực hiện tiết mục, còn phần màu xanhcủa ô thước trên 75% số trẻ bình thường có thể làm được tiết mục đó ở độtuổi này

- Trên mặt sau của phiếu cũng được in sẵn cách thức tiến hành một sốtiết mục như vẽ hình tròn, hình chữ nhật, hình vuông, chỉ đường kẻ dài hơn,gọi tên hình trong tranh, đi nối gót và đi giật lùi

- Kỹ thuật đánh giá:

Việc tiến hành trắc nghiệm Denver II cần có sự hợp tác tích cực và chủđộng của trẻ cho nên cần bố trí sao cho trẻ được thoải mái khi kiểm tra Đốivới trẻ nhỏ có thể để ngồi trong lòng bố, mẹ, còn trẻ lớn người giám sát cầnlàm quen với trẻ, luôn gây được lòng tin và sự an tâm cho trẻ Như vậy mớitạo điều kiện tốt cho cuộc kiểm tra thăm khám Cũng cần nói rõ cho gia đìnhtrẻ biết đây không phải là nghiệm pháp thử trí thông minh cũng không phải là

đo đạc, tính toán chỉ số IQ mà chỉ là một phương pháp đánh giá sự phát triểncủa trẻ em mà thôi

- Tính tuổi của trẻ, từ đó kẻ một đường thẳng từ trên xuống dưới (đường tuổi)

- Mỗi lĩnh vực trên phiếu trắc nghiệm:

+ Đánh giá hai tiết mục bên trái đường tuổi

+ Đỏnh giỏ các tiết mục mà đường tuổi đi qua

+ Khi trẻ không làm được 3 tiết mục liền kề thị dừng lại

- Nhận định kết quả: Chúng tôi sử dụng mó hoỏ bằng phương pháp cho điểm

+ Nếu trẻ thực hiện được tiết mục đó ở khoảng 25% : 4 điểm

+ Nếu trẻ thực hiện được tiết mục đó ở khoảng 25-50% : 3 điểm

+ Nếu trẻ thực hiện được tiết mục đó ở khoảng 50-75% : 2 điểm

+ Nếu trẻ thực hiện được tiết mục đó ở khoảng 75-90% : 1 điểm

+ Nếu trẻ thực hiện được tiết mục đó ở khoảng sau 90% : 0 điểm

2.2.5 Tổ chức nghiên cứu thu thập số liệu

2.2.5.1 Nhân sự:

Một số cán bộ giảng dạy của bộ môn nhi trường Đại học Y Hải Phòng,cán bộ của Uỷ ban dân số gia đình và trẻ em Hà Nội Ngoài ra cũn cú một sốcán bộ dân số của địa bàn nghiên cứu tham gia nghiên cứu

2.2.5.2 Tổ chức nghiên cứu

Chuẩn bị giấy tờ, phiếu điều tra và trang thiết bị phục vụ nghiên cứu

Tổ chức tập huấn trước mỗi đợt đo để thống nhất cách đánh giá

Chuẩn bị cộng đồng và tiến hành điều tra thử

Tiến hành điều tra

2.2.6.Mụ hỡnh nghiờn cứu

Mễ HèNH NGHIấN CỨU Trẻ từ 1 – 6 tuổi 6 tuổi

Phát triển thể chất (khám, cân đo)

Phát triển tâm vận động (Dùng test Denver II)

Chiều

cao nặngCân Vòng đầu Vòng ngực Vòng cánh

tay

Lĩnh vực I Cá nhân – 6 tuổi xã hội

Lĩnh vực II Vận động tinh

tế thích ứng

Lĩnh vực IIINgôn ngữ

Lĩnh vực IVVận động thô

- So sánh với GTHSSH ng ời Việt Nam thập kỷ 90

th ờng

Chậm phát triển tâm vận động

+ Tính Z – Score để đánh giá suy dinh dưỡng, thừa cân, quá cao.

+ Sử dụng giá trị tham chiếu theo quần thể tham chiếu của Trung tõmthông kê sức khoẻ Hoa Kỳ (NCHS)

* Tiêu chuẩn đánh giá suy dinh dưỡng:

- Cân nặng theo tuổi < -2SD

- Cân nặng theo chiều cao < - 2SD

* Tiêu chuẩn quá thấp: chiều cao theo tuổi < - 2SD

* Tiêu chuẩn thừa cân: Cân nặng theo chiều cao > 2SD

* Tiêu chuẩn quá cao: Chiều cao theo tuổi > 2S

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NT

p Trai Gái

-x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD 13-15 (n= 51) 9,23 ± 1,51 9,02 ± 1,25 9,14 ± 1,23 8,72 ± 1,31 > 0,05 < 0,05 16-18 (n= 30) 9,82 ± 1,31 9,49 ± 1,13 9,59 ± 1,29 9,16 ± 1,04 > 0,05 < 0,05 19-21 (n= 24) 10,31 ± 1,64 10,21 ± 0,88 10,25 ± 0,82 9,66 ± 1,59 > 0,05 < 0,05 22-24 (n= 35) 10,69 ± 1,38 10,43 ± 1,98 10,59 ± 2,22 9,95 ± 1,29 > 0,05 < 0,05 25-27 (n= 33) 11,14 ± 1,08 10,82 ± 1,46 11,02 ± 1,31 11,06 ± 1,45 > 0,05 < 0,05 28-30 (n= 26) 11,56 ± 1,19 11,35 ± 2,29 11,42 ± 2,07 11,40 ± 1,76 < 0,05 < 0,05 31-33 (n= 31) 11,98 ± 2,07 11,72 ± 1,12 11,77 ± 1,75 11,54 ± 1,65 < 0,05 < 0,05 34-36 (n= 35) 12,7 ± 1,45 11,99 ± 1,65 12,25 ± 1,28 12,20 ± 1,62 < 0,05 < 0,05 37-42 (n= 55) 13,05 ± 1,75 12,97 ± 1,84 13,67 ± 2,01 12,68 ± 1,52 < 0,05 < 0,05 43-48 (n= 50) 14,77 ± 1,38 14,13 ± 1,86 13,85 ± 1,83 14,30 ± 1,66 < 0,05 < 0,05 49-54 (n= 57) 15,35 ± 2,01 14,43 ± 2,34 14,43 ± 2,41 14,39 ± 2,1 < 0,05 < 0,05 55-60 (n= 43) 18,83 ± 2,08 15,02 ± 2,44 15,24 ± 2,88 15,64 ± 2,17 < 0,05 < 0,05 61-66 (n= 27) 17,04 ± 5,65 16,40 ± 2,52 16,33 ± 2,39 16,40 ± 3,0 < 0,05 < 0,05 67-72 (n= 28) 18,83 ± 4,01 16,46 ± 2,20 16,92 ± 2,37 16,66 ± 2,65 < 0,05 < 0,05

19- 24

22- 27

25- 30

28- 33

31- 36

34- 42

37- 48

43- 54

49- 60

55- 66

61- 72

67-TP NT

Tuổi (tháng) Cân nặng (kg)

Hình 1: Biểu đồ cân nặng của trẻ em TP và NT

Hình 2: Biều đồ cân nặng của trẻ em trai và gái

Nhận xét: Cõn nặng tăng dần theo tuổi Nhìn chung, trọng lượng trungbình của trẻ em thành phố cao hơn trẻ em nông thôn, cõn nặng trẻ trai cao hơntrẻ gái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

16- 21

19- 24

22- 27

25- 30

28- 33

31- 36

34- 42

37- 48

43- 54

49- 60

55- 66

61- 72

67-Trai Gái

Tuổi (tháng) Cân nặng (kg)

Hình 3:Biểu đồ chiều cao trung bỡn của trẻ em TP và NT

Hình 4: Biểu đồ chiều cao trung bình của trẻ trai và gái

Nhận xét: Chiều cao trung bình của trẻ tăng dần theo tuổi, nhìn chungchiều cao của trẻ em thành phố cao hơn trẻ em nông thôn, trẻ trai cao hơn trẻgái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

16-21

19-24

22-27

25-30

28-33

31-36

34-42

37-48

43-54

49-60

55-66

61-72

67-TPNT

Tuổi (tháng) Chiều cao (cm)

Tuổi (tháng) Chiều cao (cm)

* Về vòng đầu

Bảng 3.3: Vòng đầu trung bình (cm) của trẻ em theo tuổi và giới tính

Tháng tuổi TP(n= 126) NT (n=399)

Trai (n=290 ) Gái (n=235) p TP-

NT

p Trai Gái

-x± SD x± SD x ± SD x± SD 13-15 (n=51) 45,58 ± 1,83 45,37 ± 1,97 45,58 ± 1,65 44,68 ± 1,91 < 0,05 < 0,05 16-18 (n=30) 46,38 ± 1,06 45,91 ± 1,9 46,13 ± 2,15 45,07 ± 1,24 < 0,05 < 0,05 19-21 (n=24) 46,59 ± 1,87 46,44 ± 2,89 46,44 ± 1,54 45,50 ± 4,20 < 0,05 < 0,05 22-24 (n=35) 46,94 ± 1,57 46,84 ± 2,30 47,07 ± 1,07 45,98 ± 2,43 < 0,05 < 0,05 25-27 (n=33) 47,40 ± 1,79 47,31 ± 8,30 47,38 ± 1,90 46,69 ± 11,28 < 0,05 < 0,05 28-30 (n=26) 47,69 ± 1,43 47,58 ± 1,45 47,24 ± 1,40 46,86 ± 1,57 < 0,05 < 0,05 31-33 (n=31) 48,02 ± 1,94 47,95 ± 1,53 48,15 ± 1,81 46,91 ± 1,37 < 0,05 < 0,05 34-36 (n=35) 48,13 ± 2,1 48,03 ± 2,54 48,24 ± 2,61 47,33 ± 2,09 < 0,05 < 0,05 37-42 (n=55) 48,29 ± 1,2 48,22 ± 3,94 48,77 ± 4,41 47,84 ± 1,25 < 0,05 < 0,05 43-48 (n=50) 48,85 ± 1,6 48,23 ± 1,56 48,84 ± 1,42 47,98 ± 1,61 < 0,05 < 0,05 49-54 (n=57) 48,93 ± 1,38 48,26 ± 2,16 49,56 ± 2,07 48,68 ± 1,80 < 0,05 < 0,05 55-60 (n=43) 49,81 ± 1,28 49,12 ± 1,70 49,98 ± 1,47 48,81 ± 1,68 < 0,05 < 0,05 61-66 (n=27) 50,70 ± 0,7 49,48 ± 2,56 50,07 ± 2,94 49,00 ± 1,82 < 0,05 < 0,05 67-72 (n=28) 50,67 ± 0,57 49,28 ± 1,76 50,66 ± 1,91 50,38 ± 0,99 < 0,05 < 0,05

19-24

22-27

25-30

28-33

31-36

34-42

37-48

43-54

49-60

55-66

61-72

67-TPNT

Vòng đầu (cm)

Tuổi (tháng)

Hình 5: Biểu đồ vòng đầu của trẻ em TP và NT

Hình 6: Biểu đồ vòng đầu trẻ trai và gái

Nhận xét: Vòng đầu của trẻ em tăng dần theo tuổi Vòng đầu trung bìnhcủa trẻ em thành phố to hơn trẻ em nông thôn cùng tuổi Vòng đầu trung bìnhcủa trẻ trai to hơn trẻ gái, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

16-21

19-24

22-27

25-30

28-33

31-36

34-42

37-48

43-54

49-60

55-66

61-72

67-TraiGai

Vòng đầu (cm)

Tuổi (tháng)

Tháng tuổi

TP(n=126 )

NT(n=339)

Trai(n=290)

Gái(n=235) p TP-

16- 21

19- 24

22- 27

25- 30

28- 33

31- 36

34- 42

37- 48

43- 54

49- 60

55- 66

61- 72

67-Trai Gai

Vòng ngực (cm)

Tuổi (tháng)