Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng.. Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp.. - Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít
Trang 1Nhồi máu cơ tim
1.chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 5
1.1 Triệu chứng lâm sàng 5
1.1 Triệu chứng lâm sàng 5
1.1.1 Triệu chứng cơ năng 5
1.1.1 Triệu chứng cơ năng 5
1.1.2 Triệu chứng thực thể 6
1.1.2 Triệu chứng thực thể 6
1.1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6
1.1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh 6
1.2 Cận lâm sàng 7
1.2 Cận lâm sàng 7
1.2.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7
1.2.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ) 7
1.2.1.1 Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ 7
1.2.1.2 Chẩn đoán định khu NMCT 7
1.2.1.3 Lu ý 8
1.2.2 Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9
1.2.2 Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân 9
1.2.2.1 Creatine Kinase (CK) 9
1.2.2.2 Troponin 10
1.2.2.3 Myoglobin 10
1.2.2.4 Lactate DeHydrogenase (LDH) 10
1.2.2.5 Các Transaminase SGOT và SGPT 10
1.2.3 Siêu âm tim 11
1.2.3 Siêu âm tim 11
1.2.4 Chụp động mạch vành 11
1.2.4 Chụp động mạch vành 11
1.2.5 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12
1.2.5 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim 12
2.chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp 12
2.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định 12
2.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định 12
2.2 Viêm màng ngoài tim 12
2.2 Viêm màng ngoài tim 12
2.3 Viêm cơ tim cấp 12
2.3 Viêm cơ tim cấp 12
Trang 22.4 Tách thành động mạch chủ 13
2.4 Tách thành động mạch chủ 13
2.5 Nhồi máu phổi 13
2.5 Nhồi máu phổi 13
2.5.1 Lâm sàng 13
2.5.1 Lâm sàng 13
2.5.2 Cận lâm sàng 14
2.5.2 Cận lâm sàng 14
2.6 Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14
2.6 Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực 14
2.7 Các bệnh cấp cứu bụng 14
2.7 Các bệnh cấp cứu bụng 14
3.điều trị nmct cấp không có biến chứng 14
3.1 Điều trị ban đầu 15
3.1 Điều trị ban đầu 15
3.1.1 Đánh giá ban đầu 15
3.1.1 Đánh giá ban đầu 15
3.1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15
3.1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN 15
3.1.2.1 Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng 15
3.1.2.2 Thở Oxy 15
3.1.2.3 Giảm đau đầy đủ 15
3.1.2.4 Nitroglycerin (0,4 mg) 16
3.1.2.5 Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu 16
3.1.2.6 Thuốc chống đông 16
3.1.2.7 Thuốc chẹn bêta giao cảm 17
3.2 Điều trị tái tới máu 17
3.2 Điều trị tái tới máu 17
3.2.1 Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17
3.2.1 Điều trị tái tới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối 17
3.2.1.1 Chỉ định và chống chỉ định 17
3.2.1.2 Các loại thuốc 18
3.2.1.3 Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu 19
3.2.2 Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19
3.2.2 Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent) 19
3.2.2.1 Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention) 20
3.2.2.2 Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại 20
3.2.2.3 Can thiệp ĐMV có tạo thuận 20
Trang 33.2.2.4 Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc 20
3.2.3 Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21
3.2.3 Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu 21
3.3 Điều trị tiếp theo 21
3.3 Điều trị tiếp theo 21
3.3.1 Các biện pháp chung 21
3.3.1 Các biện pháp chung 21
3.3.1.1 Chế độ vận động 21
3.3.1.2 Chế độ dinh dỡng 21
3.3.1.3 An thần 21
3.3.2 Các thuốc 21
3.3.2 Các thuốc 21
4.các biến chứng thờng gặp của NMCT 22
4.1 Các rối loạn nhịp 22
4.1 Các rối loạn nhịp 22
4.1.1 Rối loạn nhịp thất 22
4.1.1 Rối loạn nhịp thất 22
4.1.2 Rối loạn nhịp trên thất 23
4.1.2 Rối loạn nhịp trên thất 23
4.1.3 Các rối loạn nhịp chậm 23
4.1.3 Các rối loạn nhịp chậm 23
4.2 Suy chức năng thất trái và sốc tim 23
4.2 Suy chức năng thất trái và sốc tim 23
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 23
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 23
4.2.1.1 Triệu chứng cơ năng 23
4.2.1.2 Thực thể 23
4.2.2 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23
4.2.2 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp 23
4.2.3 Các thăm dò 24
4.2.3 Các thăm dò 24
4.3 Nhồi máu cơ tim thất phải 24
4.3 Nhồi máu cơ tim thất phải 24
4.3.1 Triệu chứng 24
4.3.1 Triệu chứng 24
4.3.2 Cận lâm sàng 25
4.3.2 Cận lâm sàng 25
4.4 Biến chứng cơ học 25
Trang 44.4.1 Th«ng liªn thÊt (TLT) do thñng v¸ch liªn thÊt 26
4.4.1 Th«ng liªn thÊt (TLT) do thñng v¸ch liªn thÊt 26
4.4.1.1 L©m sµng 26
4.4.1.2 C¸c th¨m dß chÈn ®o¸n 26
4.4.2 Hë van hai l¸ cÊp 26
4.4.2 Hë van hai l¸ cÊp 26
4.4.2.1 BiÓu hiÖn l©m sµng 26
4.4.2.2 C¸c th¨m dß 27
4.4.3 Vì thµnh tù do cña tim 27
4.4.3 Vì thµnh tù do cña tim 27
4.4.3.1 BiÓu hiÖn l©m sµng 27
4.4.3.2 C¸c th¨m dß chÈn ®o¸n 27
4.4.4 Gi¶ ph×nh thµnh tim 28
4.4.4 Gi¶ ph×nh thµnh tim 28
4.4.4.1 TriÖu chøng 28
4.4.4.2 CËn l©m sµng 28
4.4.5 Ph×nh v¸ch thÊt 28
4.4.5 Ph×nh v¸ch thÊt 28
4.4.5.1 TriÖu chøng l©m sµng 28
4.4.5.2 C¸c th¨m dß cËn l©m sµng 29
4.5 Viªm mµng ngoµi tim cÊp 29
4.5 Viªm mµng ngoµi tim cÊp 29
4.5.1 TriÖu chøng l©m sµng 29
4.5.1 TriÖu chøng l©m sµng 29
4.5.2 CËn l©m sµng 30
4.5.2 CËn l©m sµng 30
4.6 C¸c biÕn chøng t¾c m¹ch 30
4.6 C¸c biÕn chøng t¾c m¹ch 30
4.7 §ét tö 30
4.7 §ét tö 30
4.8 C¸c biÕn chøng muén 30
4.8 C¸c biÕn chøng muén 30
4.8.1 Héi chøng Dressler (viªm mµng ngoµi tim muén) 30
4.8.1 Héi chøng Dressler (viªm mµng ngoµi tim muén) 30
4.8.2 Tói ph×nh thµnh tim 30
4.8.2 Tói ph×nh thµnh tim 30
4.8.3 §au ngùc t¸i ph¸t sau NMCT 30
4.8.3 §au ngùc t¸i ph¸t sau NMCT 30
4.8.3.1 Vïng tæn th¬ng lan réng 31
Trang 54.8.3.2 Thiếu máu cơ tim tái phát 31
4.8.3.3 Nhồi máu cơ tim tái phát 31
4.8.4 Suy tim ứ huyết 31
4.8.4 Suy tim ứ huyết 31
4.8.5 Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31
4.8.5 Viêm quanh khớp vai, cánh tay 31
Nhồi máu cơ tim
1 Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp
2 Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp
3 Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng
4 Trình bày các biến chứng thờng gặp của nhồi máu cơ tim cấp
Định nghĩa
NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó
1 chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp
1.1 Triệu chứng lâm sàng
1.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình:
+ Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch sang trái
+ Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út
+ Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút
+ Không đỡ khi dùng Nitroglycerin
- Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị
- Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già, bệnh nhân có tiểu đờng hoặc tăng huyết áp
- Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng phải phân biệt với tách thành
động mạch chủ
- Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:
Trang 6+ Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn
+ Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới
- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp
+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi
+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT
+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất
+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt
+ Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi
+ Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)
1.1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh
Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức
độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu đối với NMCT cấp:
1 Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu
2 Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)
3 Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng
4 Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút
5 Vị trí của NMCT
Phân độ Killip
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phiIII Phù phổi cấp
IV Sốc tim
Trang 7- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị
1.2.1.1 Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo:
- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên
đầu âm, uốn khum lên nh cái vòm
- Sóng vòm (giai đoạn cấp)
E: Sóng Q hoại tử và sóng T
âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai
đoạn bán cấp)
F: Sóng Q tồn tại nh 1 dấu ấn
của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về
Trang 8- Sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ
- Tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của
đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc)
- Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên
ĐTĐ trở nên khó khăn hơn
(Hình vẽ tham khảo)
Trang 9
1.2.2 Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1.2.2.1 Creatine Kinase (CK)
- 3 iso-enzyme của men này là:
+ CK-MB: đại diện cho cơ tim
+ CK-MM: đại diện cho cơ vân
+ CK-BB: đại diện cho não
- Bình thờng CK-MB chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 370C và CK-MB < 24 U/l)
- Động học:
+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu
+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ
+ Trở về bình thờng sau 48-72 giờ
- Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh:
Trang 10+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+ Sau mổ tim, sau sốc điện
+ Một số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, suy thận mạn, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh
1.2.2.2 Troponin
- Bao gồm Troponin I và T:
+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao
+ Khá đặc hiệu cho cơ tim
+ Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh
- Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim
- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định
- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT
Trang 11Men tim Bắt đầu
tăng (giờ)
Đỉnh cao (giờ)
- Siêu âm tim còn giúp:
+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lợng
+ Tìm hiểu các biến chứng:
Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất,
hở van tim do đứt dây chằng)
Tràn dịch màng tim
Huyết khối trong buồng tim
+ Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim…
1.2.4 Chụp động mạch vành
- Chỉ định:
+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim)
+ Điều trị nội khoa tối u mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực)
+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h)
+ BN đã đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên
- Giá trị:
+ Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều
+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành
+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ
Từ đó ra quyết định lựa chọn phơng pháp điều trị tái tạo mạch tối u nhất
Trang 12+ Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành bằng nong, đặt stent.
1.2.5 Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim
- Thờng không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT
- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành
Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn đoán xác định là NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình:
- Cơn đau thắt ngực điển hình
- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ
- Thay đổi các men tim theo thời gian
2 chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp
2.2 Viêm màng ngoài tim
- Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực:
+ Đau thờng liên tục và cảm giác rát
+ Đau thay đổi theo t thế và nhịp thở
+ Thờng đau tăng khi nằm ngửa
- Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim
- Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhng là chênh lên
đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim và không có hình ảnh soi gơng
- Men tim: bình thờng hoặc tăng nhẹ
- Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thờng có tràn dịch màng ngoài tim (khoảng trống siêu âm)
2.3 Viêm cơ tim cấp
Trang 13- Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng
- Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lng
- Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hởng đến ĐMC lên và gốc ĐMC
- Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trơng do HoC,
- Điện tâm đồ và men tim: bình thờng,
- Xquang: Đờng kính ĐMC đột ngột tăng nhanh
- Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán
- CTscan hoặc chụp cộng hởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác
Trang 142.5.2 Cận lâm sàng
+ Cơ hoành bên nhồi máu lên cao
+ Một vùng mờ ở phổi
+ Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi
- XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình thờng
- ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3)
- Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 giảm do tăng thông khí
- Tràn dịch cấp màng phổi trái
- Đau dây thần kinh liên sờn Zona lồng ngực
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim
2.7 Các bệnh cấp cứu bụng
- Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp
- Viêm tuỵ cấp
- Viêm túi mật, giun chui ống mật
phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dới
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim
3 điều trị nmct cấp không có biến chứng
Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào bài)
Trang 153.1 Điều trị ban đầu
3.1.1 Đánh giá ban đầu
- Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những cơ
sở có thể điều trị tái tới máu
- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim )
- Bệnh nhân phải đợc vận chuyển bằng xe cứu thơng và có nhân viên y tế đi cùng
- Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu
3.1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN
3.1.2.1 Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng
3.1.2.3 Giảm đau đầy đủ
- Làm ↓ sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm ↓ nhu cầu O2
cơ tim
- Morphin Sulphat:
Trang 16+ Là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu.
+ Liều dùng 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau
+ Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt
+ Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đờng truyền TM và truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 àg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân
+ Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt
3.1.2.5 Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu
- Aspirin cần cho ngay bằng:
+ Đờng uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là
325 mg hoặc
+ Đờng tiêm tĩnh mạch
- Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4 viên) sau đó 75 mg/ngày