cơ sở, bệnh học sỏi mật

Chẩn đoán và điều trị Bệnh sỏi mật I. Đặt vấn đề Định nghĩa: sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ, to, hoặc bùn) nằm trong lòng ống mật ( trong gan, ngoài gan, hoặc túi mật). Đây là bệnh phổ biến ở Việt Nam. Sỏi mật gồm có 3 loại: sỏi mật bilirubin( sắc tố mật, muối mật), sỏi mật cholesterol, và sỏi phối hợp giữa 2 loại trên [1]. Dịch tễ: Tỉ lệ mắc bệnh của mỗi nớc một khác nhng thờng rất cao. ở Việt Nam, tuy cha có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào cho biết tỉ lệ mắc bệnh trong dân số nhng số bệnh nhân đợc điều trị tại các bệnh viện rất nhiều và có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Tỉ lệ sỏi túi mật theo tác giả Nguyễn Đình Hối là 10% còn lại gần 90% là sỏi đờng mật, và tỉ lệ mổ cấp cứu xử lý các biến chứng của sỏi mật khá cao khoảng 50% [2]. Theo các tác giả nớc ngoài thì tỉ lệ mắc sỏi mật chung là 11,56% trong đó sỏi túi mật chiếm tới 90% [3], [4]. Tình hình chẩn đoán: Tỉ lệ vị trí sỏi của các tác giả khác nhau vì nó phụ thuộc rất nhiều vào phơng tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ của bác sĩ chấn đoán hình ảnh. Siêu âm là phơng pháp thăm khám hình ảnh đơn giản, chi phí thấp nhng rất hữu hiệu để chẩn đoán vị trí của sỏi mật. ở Việt Nam, siêu âm bắt đầu đợc áp dụng trong lâm sàng từ năm 1980 và ngay trong những năm đầu tiên này nó đã đợc áp dụng chính để chẩn đoán sỏi mật và đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật đã đợc công bố trên nhiều công trình và ngoài nớc. Theo các tác giả nớc ngoài độ nhậy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật từ 95- 99% và sỏi đờngmật chỉ đạt 75%. Trong những trờng hợp khó xác định vị trí sỏi đờng mật, những năm gần đây ngời ta có thể phối hợp thêm phơng pháp khác nh chụp CT-scanner, ERCP do đó tỉ lệ phát hiện sỏi đờng mật có thể đạt tới trên 95% [5], [6], [7]. ở Việt Nam, trớc những năm 90 cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu veeg vấn đề này và cho thấy độ nhạy của siêu âm từ 89-93%, những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của siêu âm tăng lên rất nhiều (95,9%) có lẽ do sự tiến bộ về chất lợng máy siêu âm cũng nh kinh nghiệm của các bác sỹ làm siêu âm đã đợc nâng cao hơn [8,9,10]. Trong những năm trớc đây tỉ lệ sỏi túi mật ở Việt Nam rất thấp trong khi đó tỉ lệ sỏi đờng mật khá cao và cao hơn gấp nhiều lần so với các tác giả phơng tây. Ngời ta cho rằng sở dĩ có tỉ lệ cao nh vậy là do đa số các trờng hợp nguyên nhân tạo sỏi ở các nớc vùng nhiệt đới là do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đờng ruột. Thành phần chính của sỏi túi mật là cholesterol còn sỏi đờng mật là sắc tố mật và muối mật. Tỉ lệ sỏi đờng mật trong gan theo số liệu của bệnh viện Việt Đức là 30-36%, trong khi đó của các tác giả phơng tây chỉ 5-20% [2],[3],[4], [11], [12]. Những năm gần đây, ngời ta thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ các vị trí của sỏi. Tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều và tỉ lệ sỏi đờng mật giảm xuống 1 có lẽ do chế độ ăn mức sống của chúng ta trong những năm gần đây tốt hơn, trong khẩu phần ăn nhiều protit và lipit hơn nhng chúng ta cha có đủ cơ sở để kết luận. Đồng thời trình độ dân trí cao, bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ nhiều, với lại siêu âm đã trở thành phơng tiện chẩn đoán hình ảnh bắt buộc trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, kinh nghiệm của các bác sỹ cũng cao hơn nên phát hiện nhiều trờng hợp sỏi túi mật không có triệu chứng. Nhiều thống kê siêu âm cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật cao hơn tỉ lệ sỏi ống mật chủ nh nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hiền [14] với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấy hơn 2 lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%). Lơng Linh Hà [13] nghiên cứu 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp 3 lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%). Những con số này là những nghiên cứu lâm sàng, không phải là nghiên cứu cộng đồng nhng dù sao cũng cho thấy rằng tỉ lệ sỏi túi mật ngày càng nhiều. Tình hình điều trị: ở nớc ta, từ trớc cho tới thời gian gần đây, điều trị sỏi mật hầu nh tất cả đều bằng phẫu thuật [2]. Thời gian gần đây, một số bệnh viện lớn trong nớc đã trang bị những phơng tiện hiện đại cho nên các phơng pháp điều trị bệnh sỏi mật của Việt Nam cũng đã dần bắt kịp với các nớc khác trên thế giới. Hiện nay tại Việt Nam có nhiều phơng pháp điều trị sỏi mật cũng nh các biến chứng của sỏi mật [2], [3], [4], [15], [16], [17]. Sỏi túi mật đơn thuần: dùng thuốc làm tan sỏi đối với sỏi nhỏ, tán sỏi bằng sóng, làm tan sỏi trực tiếp bằng hóa chất, cắt túi mật nội soi đối với sỏi to, hoặc mổ mở cắt túi mật trong trờng hợp mổ nội soi thất bại. Sỏi đờng mật ngoài gan đơn thuần hoặc phối hợp với sỏi túi mật:: mổ mở hoặc mổ nội soi cắt túi mật lấy sỏi ÔMC, hoặc nội soi mật tuỵ ngợc dòng (ERCP) lấy sỏi ÔMC sau đó cắt TMNS thì 2. Sỏi đờng mật trong gan đơn thuần hay phối hợp với sỏi ở các vị trí khác: mổ mở ống mật lấy sỏi, tán sỏi qua da, qua đờng hầm Kehr, hoặc lấy sỏi, nối mật ruột, hoặc mổ cắt gan. Mức độ khó khăn, phức tạp của phẫu thuật, vấn đề ảnh hởng đến tâm lý, sức khỏe, thẩm mỹ của bệnh nhân phải mổ sỏi mật nhiều lần do tái phát sỏi và sót sỏi. Đây là một vấn đề lớn còn tồn tại ở nớc ta vì sỏi mật với tỉ lệ khá cao đợc hình thành bởi sắc tố mật và muối mật và có liên quan mật thiết tới nhiễm kí sinh trùng đờng ruột, mặt khác sỏi sắc tố mật và muối mật rất mềm, rất dễ nát vụn, rất khó lấy hết do đó dẫn đến sót sỏi ( sót sỏi đợc định nghĩa là hiện tợng tái phát sỏi trong vòng 6 tháng kể từ lần mổ tr- ớc), và cho dù nếu có lấy hết thì cũng rất dễ bị lại ( sỏi tái phát). Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối và cộng sự [2] trên 3600 bệnh nhân sỏi mật thấy 70% số bệnh nhân mổ lần đầu còn 30% bệnh nhân đợc mổ từ lần thứ 2 trở đi, có bệnh nhân mổ 7 lần. Đặc biệt là sỏi trong gan thì tỉ lệ tái phát cũng nh sót sỏi càng cao. Một nghiên cứu của các tác giả Trung Quốc [18] trên 4197 trờng hợp mổ sỏi mật ở Trung Quốc thì tỉ lệ sót sỏi là 30% tuy đã có sử dụng các đờng trực tiếp vào ống mật chỉ để lấy sỏi, còn theo nh nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản [19] mặc dù tỉ lệ sạch sỏi của phẫu thuật kèm 2 theo tán sỏi bằng điện thủy lực là 84% đến 100% và 72,9% đến 92% đối với tán sỏi xuyên gan qua da thì tỉ lệ tái phát sỏi là 32,6% đến 42%. Tại Việt Nam việc điều trị các bệnh lý sỏi mật đã có nhiều tiến bộ tuy nhiên vẫn cha có sự thống nhất trong việc chỉ định điều trị bệnh lý này tại các tuyến y tế đặc biệt tại các tuyến y tế cơ sở nơi tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân. Nhằm nâng cao chất lợng chẩn đoán và điều trị bệnh lý này, chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm mục đích: Tóm tắt sơ lợc lại các triệu chứng chẩn đoán và cập nhập các phơng pháp điều trị mới đối bệnh lý này qua đó hy vọng sẽ góp một phần nào đó để thống nhất các quan điểm điều trị cho từng trờng hợp cụ thể. II. Cơ sở giải phẫu và sinh lý liên quan đến bệnh 1. Gải phẫu đờng mật[26]: gan là tạng lớn nhất trong ổ bụng, cấu trúc giải phẫu phức tạp cho nên trong phạm vi bài này chúng tôi xin chỉ đề cấp đến những vấn đề sơ lợc về đờng mật Đờng mật gồm có 2 phần: đờng mật chính và đờng mật phụ + Đờng mật chính: bao gồm đờng mật trong và ngoài gan + Đờng mật phụ: gồm cổ túi mật và túi mật. Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thùy gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của hạ phân thùy gan, rồi phân thùy gan, và các ống gan phải và gan trái. Sau đó 2 ống gan phải và trái hợp lại ở rốn gan để tạo thành ống gan chung. ống gan chung dài khoảng 3cm rồi đổi tên thành ống mật chủ khi ống cổ túi mật bắt đầu đổ vào. Phần thấp của ống mật chủ( ÔMC ) chạy sau đầu tụy và đổ vào đoạn DII của tá tràng. Phần cơ trơn ở đây dầy lên tạo thành nhú vater. Trớc khi đổ vào tá tràng thì ống mật chủ và ống tụy chính ( ống wirsung) có một đoạn chung gọi là ống mật tụy dài khoảng 0.5- 1cm. 2. Sinh lý đờng mật [27] Mật đợc các tế bào gan tiết ra, là một chất lỏng trong suốt, màu vàng, độ pH từ 7-7,7. Mật bao gồm muối mật ( tác dụng nhũ tờng hóa lipid, hoạt hóa lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật ( bilirubin- dạng đào thải của hemoglobin), và một số chất khác nh điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm Sắc tố mật đợc cấu tạo từ huyết cầu tố, huyết cầu tố đợc giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng đợc tích trữ ở lách dới dạng bilirubin gián tiếp ( còn gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và đợc gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (còn gọi là bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần đợc bài tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa. Trong quá tình ở ruột non, sắc tố mật đợc biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đờng + Một phần đi theo ống tiêu hóa xuống đại tràng và thải ra ngoài dới dạng stecobilinogen ở phân + Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan (vòng gan ruột) để phần lớn gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo 3 đại tuần hoàn đến thận để đợc thải ra ngoài theo nớc tiểu dới dạng urobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hóa thành urobilin Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thờng: + ở nớc tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có urobin, chỉ có ít urobilinogen. + ở phân: bao giờ cũng có stecobilinogen ( đợc oxy hóa thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh. Mật đợc gan sản xuất sẽ theo các viti mật quản ở trong tiểu thùy đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật. Tại túi mật 50% lợng mật đợc gan bài tiết sau khi đợc cô đặc bằng cách hấp thu lại nớc và các chất khoáng thì đợc dự trữ ở túi mật. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống mật chủ để đổ vào tá tràng. Có 3 điểm cần lu ý: + Các viti mật quản trong tiểu thùy gan đi theo song song với các viti huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột Remark). + Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi phối gan, dạ dầy và tụy. + Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy để vào DII của tá tràng tại bóng vater cùng với ống tụy. áp lực đờng mật bình thờng thay đổi từ 12-20 cmH2O, khi tăng lên trên 25cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngợc dòng từ đờng mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật. III. Chẩn đoán [20] 1. Sỏi mật Khi sỏi đợc hình thành trong đờng mật hay túi mật, thì sỏi ngày càng phát triển về kích thớc nên có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ ràng(20%) nếu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển xuống phần thấp của ống mật chủ. Còn sỏi túi mật thì hầu nh không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có triệu chứng lâm sàng đau vùng HSF khi có biến chứng viêm túi mật. Trong các đợt cấp hay thể điển hình có các triệu chứng sau: 1.1. Lâm sàng 1.1.1. Cơ năng: tam chứng Charcot Tam chứng Charcot đợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1877 bởi một nhà thần kinh học ngời pháp là Jean Martin Charcot (1825-1893) khi đề cập đến bệnh lý viêm đờng mật. Tam chứng này bao gồm: Đau bụng:thờng đau vùng gan, kiểu giun chui ống mật, mức độ thờng rất dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đờng mật làm cho áp lực đờng mật tăng cao đột ngột. Đau bụng vùng HSF xuyên ra sau lng hay lên vai phải, cũng có khi đau vùng thợng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ dầy, tá tràng. Trong lúc đau, nếu ngời bệnh ăn hay uống sẽ đau tăng lên do đ- ờng mật bi kích thích, nhất là ăn mỡ. 4 Sốt: Xuất hiện sau cơn đau vài giờ (6 - 12h) do nhiễm khuẩn đờng mật, với các cơn sốt rét run, và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ cơ thể trở lại bình thờng hoặc hơi tăng. Vàng da: Thờng xuất hiện sau đau bụng và sốt. Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn hay bán phần mà mức độ vàng da nhẹ( Vàng nhẹ ở củng mạc) hoặc vàng da đậm ở da và niêm mạc. Ba triệu chứng trên xuất hiện trong thời gian 5-7 ngày và tái phát nhiều lần là đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ. Một số triệu chứng khác: ngoài vàng da cũng có thể thấy nớc tiểu sẫm màu nh nớc vối phân ít khi bạc màu. Cũng có thể có các dấu hiệu khác nh ngứa toàn thân, chán ăn, nôn hay buồn nôn và đặc biệt là đau bụng tăng lên sau khi ăn. 1.1.2. Toàn thân: mới đầu toàn thân cha có gì thay đổi. Giai đoạn sau , kho có biểu hiện của viêm đờng mật: + Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô, lỡi bẩn, hơI thở hôi. + Hội chứng nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có thể có sốc nhiễm độc ( mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh) 1.1.3. Thực thể Da, củng mạc mắt có thể vàng sẫm hoặc vàng nhẹ. Trong trờng hợp không rõ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da + Gan to đau cả 2 thùy, mật độ mềm, rung gan đau. + Túi mật to rõ, di động theo nhịp thở, đôi khi sa xuống gần hố chậu phải. + Sau đợt viêm túi mật có thể teo nhỏ, lúc này làm nghiệm pháp Murphy sẽ (+). 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1.1. Xquang gan mật: ngày nay ít đợc sử dụng do giá trị chẩn đoán không cao nhng có thể thấy các dấu hiệu nh gan to, bóng túi mật to. 1.2.1.2. Siêu âm: là phơng phơng tiện chẩn đoán cho kết quả hạn chế ( độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ là 60-70%, chẩn đoán giãn ÔMC là 90%). Tuy nhiên siêu âm có đặc điểm là rẻ tiền, không xâm lấn, do đó siêu âm là phơng tiện đợc lựa chọn trớc tiên khi nghi ngờ sỏi đờng mật. Siêu âm thấy hình ảnh của sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản, ngoài ra còn đánh giá đợc vị trí, kích thớc sỏi, và các khối u là những hình ảnh đậm âm không có bóng cản. Ngoài ra còn đánh giá đợc gan xem có to không, nhu mô gan có đều không, đánh giá tình trạng túi mật có sỏi, viêm hay hoại tử không, và đánh giá dịch ổ bụng trong trờng hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc. Tuy nhiên nhợc điểm của siêu âm là: khó phát hiẹn khi sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp hoặc khó đánh giá vị trí sỏi ống mật chủ trong trờng hợp bụng tr- ớng hơi nhiều, béo mỡ.Siêu âm qua nội soi có giá trị chẩn đoán cao hơn ( độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85%- 100%), cho phép thấy đợc vị trí sỏi nhỏ, kẹt ở phần thấp của ÔMC mà siêu âm thờng không phát hiện đợc, tuy nhiên đây là phơng tiện chẩn đoán đắt tiền, xâm lấn và không thay thế đợc chụp đờng mật và ống tụy ngợc dòng qua nội soi. 5 1.2.2. Chụp đờng mật và ống tụy ngợc dòng qu nội soi (ERCP)(Pancreas Choledoretro Endoscopy) + Đây là tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị. ERCP là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sỏi mật ( độ nhạy từ 90-95%). + Kỹ thuật: đa ống soi mềm vào đoạn II tá tràng. Đến bóng vater thì đa ống sâu vào trong đờng mật khoảng 1cm, sau đó bơm thuốc cản quang và chụp. + Trong chẩn đoán: trên ERCP sỏi đờng mật biểu hiện bằng những vùng khuyết thuốc cản quang có hình đa giác, ngoài ra còn có thể thấy các dấu hiệu khác nh giãn đờng mật, thuốc kém xuống tá tràng. Đồng thời ERCP còn đánh giá mức độ hẹp đờng mật hoàn toàn hoặc bán phần, đánh giá vị trí và số lợng sỏi. + Trong điều trị: Dùng sonde Dormia or Fogarty kéo sỏi xuống tá tràng. 1.2.3. Các phơng pháp chẩn đoán khác: + Chọc mật qua da: chọc kim vào đờng mật ( thờng giãn) sau đó bơm thuốc cản quang vào và chụp cho phép thấy rõ đờng mật, mức dộ giãn, vị trí, khích thớc sỏi. Phơng pháp này có nhợc điểm là có nhiều biến chứng sau thủ thuật nh dò mật, viêm phúc mạc mật. + Chụp đờng mật qua đờng uống hoặc đờng tiêm tĩnh mạch: có thể thấy rõ đ- ờng mật trong và ngoài gan. + Các phơng pháp chụp đờng mật này ngày nay ít đợc áp dụng do có nhiều phơng tiện chẩn đoán hình ảnh cho giá trị chính xác cao hơn. + Chẩn đoán sỏi mật trong lúc mổ: có thể chụp đờng mật trong mổ, hay siêu âm trong mổ. + Chẩn đoán sỏi mật ở bệnh nhân có dẫn lu đờng mật: chụp hình đờng mật qua dân lu đờng mật. 1.2.4. Cắt lớp vi tính: là phơng pháp hiện đại cho giá trị chẩn đoán cao ( độ nhậy từ 75-90%). Nhng đắt tiền, không phải nơi nào cũng thực hiện đợc. Đánh giá trên phim chụp có thể thấy + Gan to đều, + Đờng mật trong và ngoài gan giãn. + Túi mật to, thành túi mật dầy, có thể có sỏi. + Thấy rõ nguyên nhân: sỏi; giun ở trong nhu mô gan, túi mật, đờng mật. 1.2.6. Chụp cộng hởng từ đờng mật và chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình đờng mật ( độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 89%). + Đây là phơng tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất tại thời điểm này. + Đợc chỉ định đối với sỏi gan hay ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày không làm đợc ERCP hoặc không cho phép làm ERCP. + Phơng tiện này giúp đánh giá chính xác về vị trí sỏi, những bất thờng của đờng mật, đồng thời đánh giá đợc những biến chứng của sỏi, những bệnh lý kèm theo hay những trờng hợp khó phân biệt giữa sỏi không cản quang với tổ chức ung th. 1.2.7. Các xét nghiệm khác: + CTM: bạch cầu tăng cao, chủ yéu là bạch cầu đa nhân trung tính. Nếu do giun thì bạch cầu ái toan tăng cao. 6 + Sinh hoá máu: bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp ( bình thờng là 17mmol/l), men photphatase kiềm tăng( bình thờng không quá 10 đơn vị KA). Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, Creatinin tăng + Rối loạn chức năng gan: Protein toàn phần giảm, Albumin giảm, tỉ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài. + Một trong những xét nghiệm đóng vai trò hết sứ quan trọng không đợc bỏ qua đó là định lợng các chất chỉ điểm khối u đặc trng của bệnh lý đờng mật là CA 19-9. + Nớc tiểu: có sắc tố mật, muối mật . + Nghiệm pháp Koler (+): sau khi tiêm Vitamin K mà tỉ lệ Prothrombin tăng lên là vàng da do tắc mật. + Soi dạ dầy tá tràng là một xét nghiệm quan trọng không thể thiếu trong chẩn đoán sỏi mật. Do sỏi mật đôi khi chỉ đau nhẹ trên rốn nên dễ nhầm với bệnh lý dạ dầy tá tràng. Đồng thời soi dạ dầy tá tràng còn đánh giá gián tiếp đợc mức độ xơ gan qua đánh giá mức độ giãn của tĩnh mạch thực quản. + XQ ngực thẳng nghiêng để phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là ở ngời già nh cao huyết áp, bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Các biến chứng của sỏi mật: chúng tôi chỉ mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng riêng biệt của từng biến chứng, còn lại các triệu chứng chung của bệnh lý sỏi mật nh đã trình bày ở trên [16] [21]. 2.1. Viêm đờng mật cấp và shock nhiềm khuẩn đờng mật: là tình trạng đờng mật bị viêm cấp tính do vi khuẩn. Đây là biến chứng nặng chiếm từ 16-24%. Nguyên nhân gây shock còn cha thống nhất nhng có 2 quan điểm đợc thừa nhận là: shock do cả vi khuẩn và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, hoặc có thể chỉ là do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đờng mật 2.1.1. Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng + hội chứng nhiễm trùng Sốt cao , rét run , môi khô, lỡi bẩn , thở hôi Nặng sẽ dẫn tới shock nhiễm trùng : Tinh thần lơ mơ , mạch nhanh , HA tụt , thở nhanh , nông , tiểu ít hoặc vô niệu , chân tay lạnh , ngời vã mồ hôi + Hội chứng tắc mật : biểu hiện tắc mật vừa phải Da và củng mạc mắt vàng Gan to , mật độ mềm , ấn đau ,không phản ứng Túi mật to vừa , không căng 2.1.2. Cận lâm sàng + XN máu Nhiễm trùng : BC tăng ( > 10.000/ml ) chủ yếu là đa nhân trung tính ( N ) , VSS tăng Tắc mật : Billirubin tăng , photphatase kiềm tăng , sắc tố mật ,muối mật trong nớc tiểu 7 Biểu hiện giảm chức năng gan : Prothrombin giảm , men gan tăng, có thể có đông máu rải rác trong nội mạch XN vi khuẩn trong máu và dịch mật nh nhau + Siêu âm gan, đờng mật Gan to , mật độ mềm , đờng mật trong và ngoài gan giãn Túi mật to vừa Sỏi OMC : Hình tăng âm kèm bóng cản , hình nón trong lòng OMC Trờng hợp nặng có thể thấy hơi trong đờng mật +. Các XN khác XQ : Bóng gan to , bóng túi mật to , có thể thấy hình ảnh sỏi cản quang tuy nhiên thờng khó thấy Ure , creatinin tăng 2.2. Viêm mủ và áp xe đờng mật: là tình trạng viêm đờng mật nặng có thể hình thành những ổ mủ trong nhu mô gan , quanh các đờng mật trong gan. ở các nớc phơng Đông viêm đờng mật phổ biến trong các bệnh gan mật. Trong viêm đờng mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết thì có từ 77.78 97,52% bệnh nhân bị viêm đờng mật trong số bệnh nhân bị sỏi mật. 2.2.1. Lâm sàng: Toàn thân nhiễm trùng , có thể dẫn đến shock Đau bụng DSF Gan to đau, rung gan (+++) , ấn kẽ liên sờn đau , túi mật có thể to hoặc không Biểu hiện tắc mật rõ : Da và củng mạc mắt vàng Phản ứng góc sờn hoành , màng phổi P : HC 3 giảm đáy phổi P ( rung thanh giảm , RRFN giảm , gõ đục ) Có thể có các biến chứng của abces đờng mật : Vỡ vào phúc mạc gây viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể , vỡ vào màng phổi gây suy hô hấp do tràn mủ màng phổi , vỡ vào phế quản gây rò mật , vỡ vào màng tim gây ép tim cấp. 2.2.2. Cận lâm sàng + XN máu Toàn thân nhiễm trùng : BC tăng chủ yếu là đa nhân trung tính , VSS tăng Tắc mật : Billirubin tăng , photphatase kiềm tăng , sắc tố mật , muối mật trong nớc tiểu . Suy giảm chức năng gan thận : Men gan tăng , tỉ lệ prothrombin giảm , Ure ,creatinin tăng . + Siêu âm : Có giá trị nhất thấy nhiều ổ loãng âm rải rác khắp gan , đờng mật trong và ngoài gan giãn , có thể thấy nguyên nhân sỏi OMC . + XQ : Bóng gan to , đờng kính hoành đỉnh , hoành cột sống tăng, phản ứng màng phổi phải. 8 Điều trị: kháng sinh, nếu không kết quả mổ cấp cứu. áp xe gan đờng mật là một trong những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Biến chứng thờng gặp của áp xe gan mật là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (tử vong 25%), vỡ lên phổi (tử vong 60%) và chảy máu đờng mật. 2.3. Tắc mật cấp: thờng do sỏi kẹt vào cơ oddi hoặc nhiều sỏi lấp vào phần thấp của OMC gây tình trạng tắc mật hoàn toàn và cấp tính 2.3.1. Lâm sàng: biểu hiện tình trạng tắc mật dữ dội + Đau bụng dữ dội DSF , điển hình là một cơn đau bụng gan: Đau bụng DSF, hoặc thợng vị, xuyên ra sau lg hoặc lan lên vai (P), ăn uống đau tăng lên + Bụng chớng hoặc co cứng DSF + Gan to, túi mật to đau + Da, củng mạc mắt vàng rõ + Nhiễm khuẩn cha rõ nếu bệnh nhân đến sớm 2.3.2. Cận lâm sàng + XN máu: biểu hiện tắc mật, nhiễm trùng. Men tuỵ có thể tăng + XQ: Bóng gan to, bóng túi mật to + Siêu âm: Đờng mật trong và ngoài gan giãn, túi mật căng to, sỏi OMC,dịch khoang Morison. 2.4. Chảy máu đờng mật (CMĐM): bệnh lý chảy máu đờng mật đợc Owen mô tả năm 1848 và đợc Sandblom đặt tên năm 1948. Nguyên nhân CMĐM ở Việt Nam và châu á nói chung chủ yếu do nhiễm khuẩn đờng mật. Nguyên nhân do viêm niêm mạc đờng mật chảy máu, do thông đờng mật và mạch máu ( ĐM gan hoặc TM cửa ) 2.4.1. Lâm sàng + HC chảy máu đờng tiêu hoá trên Nôn máu đặc biệt là nôn máu có hình thỏi bút chì ỉa phân đen Toàn thân biểu hiện tình trạng mất máu tuỳ thuộc vào mức độ mất máu (nhẹ, vừa, nặng ) nhng ít khi thành shock mất máu + HC tắc mật Vàng da và niêm mạc Gan to, túi mật to + Toàn thân nhiễm trùng : Sốt, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi 2.4.2. Cận lâm sàng + XN máu Tắc mật : Bilirubin tăng, Photphatase kiềm tăng, sắc tố mật, muối mật trong nớc tiểu Nhiễm trùng : BC tăng , N tăng, VSS tăng + Siêu âm : sỏi OMC , giãn đờng mật trong và ngoài gan + Nội soi DD- tá tràng : vừa chẩn đoán xác định vừa chẩn đoán phân biệt thì thấy máu chảy ra từ bóng Valter 2.5. Thấm mật phúc mạc (TMPM) và viêm phúc mạc mật (VPM): thấm mật phúc mạc là hiện tợng mật ứ đọng sẽ thấm qua thành OMC nhất là thấm 9 qua thành túi mật vào ổ bụng. Thời gian đầu cha có vi khuẩn thì gọi là thấm mật phúc mạc sau đó có vi khuẩn tạo nên viêm phúc mạc mật. Nguyên nhân của viêm phúc mạc mật có thể do : Viêm túi mật hoại tử , abces đờng mật trong gan vỡ , tổn thơng đờng mật ( hoại tử OMC ). Tỉ lệ mổ cấp cứu của VPM và TMPM từ 42,3%- 50,6% 2.5.1. Lâm sàng + Hội chứng viêm phúc mạc Đau bụng : Lúc đầu đau DSF sau lan khắp bụng Dấu hệu tắc ruột cơ năng : Nôn, bí trung đại tiện Toàn thân : Nhiễm trùng , nhiễm độc , có thể có shock. Thấm mật phúc mạc thì shock muộn hơn Khám bụng : Co cứng khắp bụng đặc biệt là DSF, cảm ứng phúc mạc khắp bụng , gõ đục vùng thấp Thăm trực tràng âm đạo : Douglas phồng đau chói + Hội chứng tắc mật Da , củng mạc mắt vàng rõ Gan, túi mật thờng không khám đợc vì bụng co cứng 2.5.2. Cận lâm sàng + XN máu : Biểu hiện nhiễm trùng , tắc mật , suy chức năng gan , thận + XQ Dấu hiệu tắc ruột cơ năng : Các quai ruột giãn cả ruột non lẫn đại tràng Dấu hiệu có dịch trong ổ bụng : Quai ruột giãn thành dầy , ổ bụng mờ vùng thấp, dấu hiệu Lauren (+): mờ không đều 2 bên thành bụng + Siêu âm : Khó thấy vì bụng chứng hơi , có thể thấy sỏi OMC , dịch ổ bụng 2.6. Viêm tụy cấp do sỏi đờng mật: nguyên nhân do sỏi gây tắc phần thấp OMC dẫn đến trào ngợc dịch mật vào ống tuỵ hoạt hoá các men tuỵ gây viêm tuỵ cấp. Thờng là viêm tuỵ cấp thể phù. 2.6.1. Lâm sàng + Hoàn cảnh Chẩn đoán là viêm tuỵ cấp, phát hiện ra sỏi phần thấp OMC Chẩn đoán là sỏi OMC, thử men tuỵ thấy tăng cao + Lâm sàng Đau bụng dữ dội vùng thợng vị Nôn, bí trung đại tiện vùng thợng vị Bụng chớng, phản ứng hoặc co cứng vùng thợng vị Điểm sờn lng bên (T) đau Triệu chứng tắc mật rõ hoặc không 2.6.2. Cận lâm sàng + XN máu Tắc mật : Bilirubin tăng, photphatase kiềm tăng, sắc tố mật, muối mật trong nớc tiểu Nhiễm trùng : BC tăng , N tăng ,VSS tăng 10 [...]... cấp do sỏi túi mật ( phần các biến chứng của sỏi mật) 1.2.5 Điều trị sỏi túi mật kết hợp với sỏi ống mật chủ: có thể chọn lựa một trong các phơng pháp sau: 19 + ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi + Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi + Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật) + Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi +Sỏi nhỏ ống mật chủ:... ống mật chủ lấy sỏi 3 Sỏi trong gan Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp, gây ra nhiều biến chứng và rất khó khăn cho phẫu thuật viên trong khi lấy sỏi Vấn đề cơ bản nhất là làm thế nào để lấy đợc sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát, tránh mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân 3.1 Tán sỏi qua da [28] Tán sỏi qua da đợc chỉ định trong: + Sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ không giãn + Bệnh nhân đã đợc... xuống tá tràng.Tán sỏi trực tiếp (tán sỏi trong cơ thể) dành cho các sỏi lớn hay ở cao trên ống gan ống mật chủ có đờng kính 6 mm là chống chỉ định tơng đối cho việc mở ống mật chủ (mổ mở cũng nh nội soi) Trong trờng hợp sỏi ống mật chủ phối hợp sỏi túi mật, có thể tiến hành lấy sỏi ống mật chủ và cắt túi mật trong cùng một cuộc phẫu thuật nội soi Sau khi bóc tách bộc lộ ống túi mật, kẹp một clip vào... cổ túi mật Có 2 dạng rối loạn vận động cổ túi mật chủ yếu là: + Khả năng co bóp của túi mật yếu: túi mật bị mất trơng lực sẽ bị giãn ra và ứ đầy mật, bóp đẩy ra khó khăn Rối loạn này không gây ra đau nhiều cho bệnh nhân mà chỉ làm cho bệnh nhân ăn khó tiêu + Các cơ tròn cổ túi mật co lại khiến cho mật trong túi mật không ra đợc, không xuống đợc tá tràng Túi mật sẽ tăng co bóp, áp lực trong túi mật tăng... đợc chỉ định cho sỏi túi mật, do có có tỉ lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đờng mật và gây viêm tuỵ Phẫu thuật cắt túi mật đợc chỉ định trong một số ít trờng hợp: + BN tiểu đờng + Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng + Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm + Có sỏi đờng mật kết hợp 1.2 Điều tri sỏi túi mật có triệu chứng... nhng BN có nguy cơ viêm đờng mật ngợc dòng và viêm tuỵ Kiểm tra việc lấy hết sỏi bằng soi đờng mật ống soi mềm hay cứng Đặt dẫn lu Kehr dẫn lu đờng mật Khâu đóng lại đờng mật bằng chỉ tan Kết quả: lấy hết sỏi 95% Biến chứng (8-16%) bao gồm: chảy máu đờng mật, dò mật/ viêm phúc mạc mật, viêm tụy Hẹp đờng mật là di chứng đáng ngại nhất Nguyên nhân của hẹp đờng mật là do các thao tác lấy sỏi làm tổn thơng... ống mật chủ có nhiều sỏi (# 6 mm) Sỏi ống mật chủ tái phát trên BN trớc đó đã đợc mở ống mật chủ Sỏi ống mật chủ nguyên phát Hẹp hay rối loạn vận động cơ vòng Oddi 23 + Tạo hình Oddi: ngoài các chỉ định chung của phẫu thuật dẫn lu đờng mật, lấy sỏi qua Oddi đợc chỉ định trong trờng hợp ống mật chủ có kích thớc nhỏ (6 mm) Kỹ thuật: di động tá tràng (thủ thuật Kocher) Nếu đã mở ống túi mật hay ống mật. .. sỏi qua nội soi +Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua nội soi + BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đờng mật + Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi 1.2.6 Điều trị rối loạn vận động cổ túi mật: Rối loạn vận động cổ túi mật là rối loạn đơn thuần về chức năng của đờng dẫn mật, thờng xảy ra ở phụ nữ Sự mất thăng bằng giữa... tối gan thờng sản xuất ra dịch mật làm thúc đẩy quá trình tạo sỏi Điều trị sỏi mật bằng cách tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) : đợc sử dụng từ năm 1985 Phơng pháp này đợc giới thiệu đầu tiên năm 1980 để điều trị sỏi thận Mục đích của phơng pháp này là làm giảm kích thớc của sỏi mà không cần can thiệp phẫu thuật Kỹ thuật này thích hợp cho sỏi mật đơn độc hay sỏi kẹt trong ống mật mà không thể lấy ra bằng phơng... đờng mật hay khâu đóng một đờng mật có kích thớc nhỏ 2.4 Các phơng pháp điều trị sỏi ống mật chủ khác Tán sỏi ngoài cơ thể (extracorporeal shock ware lithotripsy): ngày nay ít đợc thực hiện, do có tỉ lệ thất bại cao (95%) và tỉ lệ biến chứng cao (20%) Các phẫu thuật dẫn lu đờng mật: + Mục đích: Điều trị ứ đọng dịch mật, một nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc hình thành sỏi đờng mật Lấy sỏi đờng mật . túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi. + Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật). + Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi. +Sỏi nhỏ ống mật. bệnh phổ biến ở Việt Nam. Sỏi mật gồm có 3 loại: sỏi mật bilirubin( sắc tố mật, muối mật) , sỏi mật cholesterol, và sỏi phối hợp giữa 2 loại trên [1]. Dịch tễ: Tỉ lệ mắc bệnh của mỗi nớc một khác. [14] với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấy hơn 2 lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%). Lơng Linh Hà [13] nghiên cứu 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp 3 lần sỏi ống mật chủ (71% và