Đề án cải tiến chất lượng: Nâng cao hoạt động phục hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng tại Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy, năm 2021

Đề án tập trung cải thiện tỷ lệ người bệnh được trực tiếp tập luyện PHCN tại Khoa Ngoại Tổng hợp, từ 30% lên 70%, trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2021, nhằm giảm biến chứng và rút ngắn thời gian phục hồi cho người bệnh sau phẫu thuật ổ bụng. Giải pháp thực hiện: Đào tạo và nâng cao kiến thức cho điều dưỡng: Tổ chức các lớp tập huấn về PHCN cho điều dưỡng. Giám sát và đánh giá kiến thức, thực hành trước và sau đào tạo. Tăng cường giám sát và hỗ trợ: Xây dựng bảng kiểm giám sát hoạt động PHCN. Thực hiện kiểm tra định kỳ và xử lý vi phạm nếu có. Cải thiện nhân lực và quy trình: Điều chỉnh phân công nhân lực hợp lý, đảm bảo hỗ trợ đầy đủ người bệnh trong các tư thế phục hồi. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ tập luyện PHCN tăng từ 30% lên 80%. 100% điều dưỡng nắm vững kiến thức và thực hành quy trình PHCN. Tỷ lệ thực hiện đúng các bước quy trình kỹ thuật trong tập luyện PHCN tăng rõ rệt. Biến chứng hậu phẫu như viêm phổi, loét tì đè giảm đáng kể. Kết luận: Đề án thành công trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc, phục hồi chức năng cho bệnh nhân, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thời gian nằm viện tại Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy.

1

MỤ LỤ ĐẶT VẤN Đ 3

MỤ T ÊU 5 TỔNG QUAN 6

KẾT QUẢ 23

N LUẬN 36

T L U T AM K ẢO 37

2

AN MỤ Ữ V ẾT TẮT

n ru t trở l i sớm, các dịch thoát qua n thôn dễ d n khôn ị ứ ọn ở các khoan tron ổ ụn , l m iảm thời ian phải nằm h u phẫu; iảm thời ian nằm

vi n của nh nhân

Theo báo cáo s 51 của phòn iều dưỡn nh vi n Bãi Cháy về vi c thực

hi n tư vấn, iáo dục sức khỏe, chăm sóc tinh thần, v sinh cá nhân, phục hồi chức năn cho n ười nh quý 4 năm 2020: “N ười nh có khó khăn về v n n , hô hấp (hoặc NB sau phẫu thu t) ược iúp ỡ CN t i iườn hoặc ược nhân viên hướn dẫn cách t p CN cho n ười nh, n ười nh n ười nh” t 85.45 % heo phụ lục thôn áo s 246/BVBC- LCL n y 10/03/2021 về vi c chấn ch nh côn tác hướn dẫn n ười nh thực hi n n i quy uồn nh, quy ịnh quyền lợi,

n hĩa vụ của n ười nh khi nằm vi n hầu hết n ười nh (90,5%) trả lời rằn khôn ược trực tiếp luy n t p, phục hồi chức năn i khoa N o i tổn hợp năm

2020 nhân sự khoa ồm 10 Bác sĩ, 12 iều dưỡn , trực tiếp chăm sóc nh nhân l 6 iều dưỡn Với côn suất sử dụn iườn nh l 90%, trun ình mỗi n y khoa chăm sóc 15 n ười nh chăm sóc cấp 2; 25 n ười nh chăm sóc cấp 3 Mỗi iều dưỡn chăm sóc trun ình 6 nh nhân/ n y uy nhiên theo khảo sát nhỏ thán 12/2020 và tháng 1/2021 trên 10 n ười nh sau phẫu thu t mổ mở cần hỗ trợ phục hồi chức năn sớm v ún cách n ười nh sau phẫu thu t ược nhắc nhở t p

i l i sau phẫu thu t t 70%, trực tiếp hỗ trợ luy n t p phục hồi chức năn cho

v y, tỷ l n ười nh ược hỗ trợ t p phục hồi chức năn l thấp Xuất phát từ thực

tr n trên chún tôi quyết ịnh thực hi n ề án cải tiến chất lượn : “Nân cao ho t

n CN cho n ười nh sau phẫu thu t ổ ụn t i khoa N o i tổn hợp, nh

vi n Bãi Cháy năm 2021”

6

ơ 1 TỔNG QUAN

1 ơ sở t ực t

1.1 Đạ c ơ

Rất nhiều nh lý khác nhau của các th nh phần tron ổ ụn òi hỏi phải phẫu thu t mới có thể iều trị tri t ể Đó có thể l m t phẫu thu t cấp cứu hay trì hoãn, liên quan ến nh lý h tiêu hóa, an m t hay tiết ni u, sinh dục Nhữn n y

ầu sau mổ, ên c nh nhữn iến chứn thườn trực liên quan ến vết mổ như au, chảy máu, nhiễm trùn vết mổ, nh nhân còn có n uy cơ cao ị các nh lý thứ phát như viêm phổi, xẹp phổi, huyết kh i tĩnh m ch sâu, yếu cơ, táo ón, …

Vi c can thi p sớm CN sau mổ óp phần rất lớn iúp nh nhân phòn tránh ược nhữn iến chứn trên, ồn thời iúp họ phục hồi t t, sớm t ược mức c l p chức năn t i a tron các ho t n sinh ho t hằn n y

1.2 ác t a đổ s l b sau p ẫu t uật bụ

- h nh ụn v cơ ho nh liên quan trực tiếp ến chức năn hô hấp:

hở ụn hay còn ọi l thở ho nh l phươn pháp thở hi u quả nhất Vì au sau

mổ l m iảm v n n th nh ụn v cơ ho nh, l m nh nhân khôn dám thở sâu, dẫn ến iảm thôn kh phổi, l m iảm ão hòa oxy tron máu

hở nôn cùn với tăn xuất tiết ườn hô hấp do tác dụn của ây mê dễ ây ùn tắc ờm rãi, tắc n hẽn ườn thở, xẹp phổi v viêm phổi

- Li t ru t kéo d i nhiều iờ sau mổ:

Cùn với li t ru t, sắp sếp các quai ru t ị ảo l n do thao tác phẫu thu t, l m

n ừn hoặc iảm lưu thôn tron n tiêu hóa, ây tắc ru t cơ năn , r i lo n chức năn tiêu hóa

Nếu quá trình n y kéo d i, nh nhân sẽ ch m ược ăn u n , nuôi dưỡn kém, sức

ề khán iảm sẽ l m ch m liền vết thươn , dễ xảy ra các iến chứn sau mổ như xì

dò m i n i n tiêu hóa hoặc các iến chứn mu n như d nh ru t, tắc ru t về sau

t n tron ổ ụn l m tăn thêm th m l u c t v vi khu n v o máu v v o khoan phúc m c, l m nặn thêm tình tr n to n thân của n ười nh

- R i lo n nước- i n iải, r i lo n thăn ằn kiềm-toan, r i lo n dinh dưỡn , thườn xảy ra với các mức khác nhau ở nh nhân sau phẫu thu t ổ ụn Các r i

lo n n y xảy ra do tình tr n nh lý an ầu, do thụt tháo, do nhịn ăn u n sau mổ… l m nặn thêm tình tr n to n thân của n ười nh v dễ ây ra các iến chứn n uy hiểm sau mổ như suy th n cấp do thiếu dịch, do tụt huyết áp

- R i lo n chức năn thần kinh phế vị:

Các thao tác cơ học tron ổ ụn khi phẫu thu t ây phản x ức chế dây thần kinh phế vị, dẫn tới li t ru t, r i lo n i tiết các dịch tiêu hóa v các enzym tiêu hóa như dịch tụy, dịch ru t, ây ra r i lo n chức năn tiêu hóa v chức năn của các t n tron ổ ụn

1.3 Va trò c a p ục ồ c ức ă vớ b â p ẫu t uật ổ bụ

Nhiều r i lo n sinh lý nh xảy ra sau phẫu thu t ổ ụn l m nặn thêm tình

tr n to n thân của nh nhân, l m ch m phục hồi chức năn sinh lý sau mổ Các

r i lo n n y có thể ược l m iảm nhẹ hoặc ho n to n khắc phục ược nếu nh nhân ược phục hồi chức năn sớm v ún cách

iến h nh phục hồi chức năn sớm v ún cho nh nhân phẫu thu t ổ ụn iúp nh nhân khắc phục ược các r i lo n chức năn hô hấp, dự phòn ược các iến chứn ườn hô hấp sau mổ; l m nhu n ru t sớm trở l i, nh nhân sớm

8

ược nuôi dưỡn ằn ườn tiêu hóa l m sức khỏe nhanh hồi phục, nhanh liền tổn thươn ; l m iảm ược quá trình th m l u vi khu n v c t v o máu do chức năn ườn tiêu hóa sớm trở l i, chức năn tim m ch v chức năn th n sớm ổn ịnh;

l m iảm ược các iến chứn d nh v tắc ru t về sau do các quai ru t ược chuyển

n sớm, nhu n ru t trở l i sớm, các dịch thoát qua n thôn dễ d n khôn ị

ứ ọn ở các khoan tron ổ ụn , l m iảm thời ian phải nằm h u phẫu; iảm thời ian nằm vi n của nh nhân

1.4 N u ê tắc p ục ồ c ức ă sau p ẫu t uật ổ bụ

iến h nh phục hồi chức năn sớm n ay từ nhữn iờ ầu sau phẫu thu t

Đ i với các nh nhân mổ có chu n ị, cần hướn dẫn nh nhân n ay từ iai o n trước mổ, tron thời ian chu n ị cho phẫu thu t, ể sau mổ nh nhân có thể thực

hi n ược sớm các kỹ thu t phục hồi chức năn

+ hục hồi chức năn to n di n, ao ồm cả hô hấp, v n n , tim m ch, tâm lý… + B nh nhân chủ n l ch nh, kỹ thu t viên hoặc n ười trợ iúp ch hỗ trợ khi cần thiết, c n iảm hỗ trợ c n t t

+ iải th ch ể nh nhân hiểu ược tầm quan trọn của phục hồi chức năn sau

mổ Đ n viên tinh thần ể nh nhân yên tâm, chu n ị ón nh n phẫu thu t v sau phẫu thu t chủ n , t ch cự hợp tác cùn kỹ thu t viên phục hồi chức năn thực

hi n các kỹ thu t phục hồi chức năn

1.5 P ơ p áp p ục ồ c ức ă sau p ẫu t uật ổ bụ

Có rất nhiều phươn pháp phục hồi chức năn cho n ười nh sau phẫu thu t, tuy nhiên chún tôi quan tâm nhiều, cũn như n hiên cứu, ánh iá iều dưỡn t p

CN cho n ười nh qua các phươn pháp sau

+ p các i t p v n n tứ chi:

- ron 1-2 iờ ầu v n n tứ chi, co duỗi các khớp, iúp nh nhân v n n chủ n ược dễ d n

n , k ch th ch nhanh phục hồi nhu n ru t, ồn thời tránh hình th nh xơ d nh

ây tắc ru t sau n y rở mình còn iúp cho lưu thôn máu t t v tránh è ép ây

n uy cơ loét thiểu dưỡn , iúp nh nhân tự tin v nhanh phục hồi rở mình còn iúp cho dịch thoát ra n dẫn lưu, tránh ứ ọn ở các khoan tron ổ ụn

Cần chú ý trước khi cho nh nhân tự lăn trở mình v tron lúc lăn trở mình cần ặt các n thôn sao cho khôn l m dịch chuyển hoặc kéo căn , ấp khúc hay è ép lên các n thôn

+ N ồi d y trên iườn :

- 6 – 12h iờ sau phẫu thu t, có thể cho nh nhân nửa nằm nửa n ồi (trừ nhữn

n ười nh còn an ị chảy máu hay phươn pháp vô cảm ặc i t cần nằm t i iườn )

+ Đứn v i l i tron phòn :

- 12 - 24 iờ sau phẫu thu t có thể cho nh nhân ứn d y v tự ước i ch m tron phòn tùy tình tr n n ười nh ăn dần các ho t n tự chăm sóc tùy theo tình tr n của nh nhân

1.6 Một số t t và lu tập P N c o ờ b sau p ẫu t uật ổ bụ

1 p n n n n

- Ch ịnh: N ười nh sau phẫu thu t ổ ụn sau mổ 2 – 3h ầu hoặc au nhiều chưa thực hi n ược các tư thế khó hơn

- Kỹ thu t:

10

+V n n chân: B nh nhân nằm n ửa, hai chân duỗi ướn dẫn n ười nh

iữ yên chân trái, hỗ trợ n ười nh từ từ co chân phải, n chân phải trượt trên mặt iườn au ó iữ yên chân phải, từ từ co chân trái, n chân trái trượt trên mặt iườn

+V n n tay: ướn dẫn n ười nh d n hoặc khép cánh tay, co hoặc duỗi c n tay

+ Lặp l i n tác, thời ian chờ tùy n ười nh mỏi thì thay ổi tư thế

2 o n n m n n n

- Ch ịnh: N ười nh sau phẫu thu t ổ ụn 3 - 6 iờ sau mổ cần v n n sớm tránh iến chứn

- Kỹ thu t: N hiên phải

+ Cho n ười nh nằm n ửa, tay phải d n khoản 45 ể tránh è lên khi trở mình, tay trái ặt n tay lên th nh ụn ể iữ yên th nh ụn khi lăn trở

+ Cho hai chân n ười nh co ể c n chân vuôn óc với ùi, chụm hai ầu

i

+ Đỡ n ười nh từ từ ưa hai i n ả về ên phải, ồn thời lăn n ười về

ên phải sao cho thân mình từ khun ch u ến vai khôn ị xoay vặn

+ Chêm i mỏn v o iữa 2 i

- Kỹ thu t n iên trái l m n ược l i

- hay ổi tư thế từ 2 – 3 h/ lần

11

+ uay ầu iườn lên cao 45 , quay chân iườn lên cao trên i tránh ể

n ười nh khỏi tu t, iữ lưn n ười nh th n

+ Kê i cả ầu v vai cho n ười nh

+ Đỡ n chân vuôn óc với c n chân

+ Lót i dưới tay hoặc cho n ười nh ôm i

5 C o n n n d y k ỏ n lần ầ s p ẫ

- Ch ịnh: N ười nh sau phẫu thu t ổ ụn , n ười nh nằm lâu n y

- Kỹ thu t:

+ Xem hồ sơ, quan sát, nh n ịnh tình tr n n ười nh iết chắc n ười nh

có thể ra khỏi iườn ược

+ Đặt c tam cấp (nếu cần), ặt dép n ay chỗ ước xu n thu n ti n cho

n ười nh

+ Cho n ười nh nằm dịch về ên phải

+ Điều dưỡn ứn i di n ên phải n ười nh, luồn tay qua lách trái

n ười nh, nếu ứn ên trái thì n ược l i

+ ay phải n ười nh nắm vai iều dưỡn

+ ay phải iều dưỡn ỡ cổ v vai trái n ười nh, cho n ười nh n ồi d y nhẹ nh n

- M t tay iều dưỡn ề dưới khủy chân, m t tay ể vai, xoay nhẹ nh n cho thòn 2 chân n ười nh xu n iườn

+ uan sát sắc mặt, hỏi n ười nh

+ Mặc áo ấm, man vớ nếu cần

+ Điều dưỡn ứn trước n ười nh, m t chân trước, m t chân sau, hai tay

x c nách n ười nh, n ười nh ể hai tay chịu lên vai của iều dưỡn iều dưỡn

tỷ l thực hi n ho t n phục hồi chức năn cho n ười nh cũn khôn cao

N hiên cứu của rần N ọc run (2012), t i nh vi n Đa khoa t nh Lâm Đồn , iều dưỡn thực hi n áp ứn nhu cầu phục hồi chức năn cho n ười nh

t từ 15% ến 38,3%

N hiên cứu của rần hị hảo (2013), t i nh vi n Vi t Nam - hụy Điển

ôn B Về nhu cầu t p luy n phục hồi chức năn ược nhân viên y tế trực tiếp thực hi n l 30,6%

3 T ực trạ oạt độ p ục ồ c ức ă c o ờ b sau p ẫu

t uật tạ oa N oạ tổ ợp, b v ã á

ron 6 thán cu i năm 2020 t i nh vi n Bãi Cháy iến chứn loét tì è chiếm 2.2% ( N = 356 trên n ười nh có n uy cơ loét cao ); iến chứn viêm phổi mắc phải do nhiễm khu n nh vi n chiếm 0.6% ( N = 2903 ), tron ó tỷ l viêm

13

phổi mắc phải do phẫu thu t n ực ụn chiếm 37.1% Do ó vi c phục hồi chức năn cho n ười nh cũn l ho t n án chú ý của nh vi n Bãi Cháy Báo cáo s 51 của phòn iều dưỡn nh vi n Bãi Cháy về vi c thực hi n tư vấn, iáo dục sức khỏe, chăm sóc tinh thần, v sinh cá nhân, phục hồi chức năn cho n ười

nh quý 4 năm 2020: “N ười nh có khó khăn về v n n , hô hấp (hoặc NB sau phẫu thu t) ược iúp ỡ CN t i iườn hoặc ược nhân viên hướn dẫn cách

t p CN cho n ười nh, n ười nh n ười nh” t 85.45 % heo phụ lục thôn

áo s 246/BVBC- LCL n y 10/03/2021 về vi c chấn ch nh côn tác hướn dẫn

n ười nh thực hi n n i quy uồn nh, quy ịnh quyền lợi, n hĩa vụ của n ười

nh khi nằm vi n hầu hết n ười nh (90,5%) trả lời rằn khôn ược trực tiếp luy n t p, phục hồi chức năn i khoa N o i tổn hợp năm 2020 nhân sự khoa

ồm 10 Bác sĩ, 12 iều dưỡn , trực tiếp chăm sóc nh nhân l 6 iều dưỡn ổn

s phẫu thu t khoa N o i tổn hợp năm 2020 l 1723 ca ron ó có tới 10% s ca

i phẫu nặn như: Mổ mở ỡ d nh l p l i lưu thôn ru t, phẫu thu t cắt an, phẫu thu t cắt th n, cắt to n n quan , tuyến tiền li t, phẫu thu t cấp cứu chấn thươn ụn , các ca phẫu thu t cho n ười nh cao tuổi có nhiều nh lý nền… au khi phẫu thu t cần ược phục hồi chức năn sớm v ún cho n ười nh ể ảm

ảo nhu n ru t sớm trở l i, iảm ược các iến chứn do n ười nh nằm lâu

ây ra Với côn suất sử dụn iườn nh l 90%, trun ình mỗi n y khoa chăm sóc 15 n ười nh chăm sóc cấp 2; 25 n ười nh chăm sóc cấp 3 Mỗi iều dưỡn chăm sóc trun ình 6 nh nhân/ n y uy nhiên theo khảo sát nhỏ thán 12/2020

và tháng 1/2021 trên 10 n ười nh sau phẫu thu t mổ mở cần hỗ trợ phục hồi chức năn sớm v ún cách n ười nh sau phẫu thu t ược nhắc nhở t p i l i sau phẫu thu t t 70%, trực tiếp hỗ trợ luy n t p phục hồi chức năn cho n ười nh

t 30% Với tỷ l iều dưỡn / nh nhân như v y, tỷ l n ười nh ược hỗ trợ t p phục hồi chức năn l thấp Xuất phát từ thực tr n trên chún tôi quyết ịnh thực

hi n ề án cải tiến chất lượn : “Nân cao ho t n CN cho n ười nh sau phẫu thu t ổ ụn t i khoa N o i tổn hợp, nh vi n Bãi Cháy năm 2021”

Có nhiều n uyên nhân ược ược ra như: Điều dưỡn chưa ược o t o về cách hỗ trợ CN cho n ười nh sau phẫu thu t ổ ụn ún , do nhân lực phân

14

chưa hi u quả dẫn ến 1 s iều dưỡn khôn thể hỗ trợ ược n ười nh… Do v y cần có các iải pháp l m tăn tỷ l n ười nh ược hỗ trợ trực tiếp phục hồi chức năn sau mổ cho n ười nh

4 Lựa c ọ vấ đề cả t

Dựa trên thực tr n của khoa, chún tôi quyết ịnh lựa chọn vấn ề “ ỷ l trực tiếp luy n t p phục hồi chức năn cho n ười nh sau mổ thấp” ể tiến h nh can thi p, cải tiến

5 ơ sở p áp l

hôn tư s 07/2011/ -B n y 26/01/2011 của B tế ướn dẫn côn tác iều dưỡn về chăm sóc n ười nh tron nh vi n

15

ơ 2

NỘ UNG NG ÊN U

1 P ơ p áp ê cứu

1.1 Đối tượng nghiên cứu

- iêu chu n lựa chọn: N ười nh sau i phẫu vết mổ d i ≥ 10cm v n ười

nh phẫu thu t ≥70 tuổi

- iêu chu n lo i trừ: N ười nh dưới 70 tuổi phẫu thu t n i soi

1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- hời ian n hiên cứu: ừ thán 03/2021 ến thán 09/2021

- Địa iểm n hiên cứu: khoa N o i tổn hợp, nh vi n Bãi Cháy

1.3 Thi t nghiên cứu

- N hiên cứu tiến cứu

16

4 ô cụ t u t ập số l u

- Đánh iá v xếp lo i kiến thức về thực h nh phục hồi chức năn sau phẫu thu t ổ ụn trước v sau o t o ằn i kiểm tra uan sát ánh iá theo quy trình

N uồn s li u Dựa trên quan sát, khảo sát

hu th p v tổn hợp s

iá trị của s li u Đ ch nh xác v tin c y cao

6 T êu c u đá á

6.1 Đánh giá i n thức điều dưỡng:

6.4 Người bệnh được trực ti p luyện tập, phục hồi chức năng

- Đ t: uy trình các tư thế n ười nh sau phẫu thu t v quy trình cho n ười

nh n ồi d y ra khỏi iườn i l i lần ầu thực hi n ở mức “ t”

- Khôn t: Còn l i

7 Phân tích nguyên nhân

18

Chưa có chế tài xử ph t

Tỷ l trực

t p lu tập P N

c o ờ

b sau

PT ổ bụ

t ấp

T ực thi

T c

số (HQ

* TT)

Điều dưỡn trưởn h n

n y dựa trên thực tế phân côn côn vi c

tế thực h nh

l m vi c , l p chế t i xử

Đánh iá sau khi mở lớp o t o uần 4 thán

Kiểm tra, iám sát l m vi c Kiểm tra, iám sát xử ph t cá nhân vi ph m ừ thán 4 ằn

hân ổ nhân lực chưa hợp Kiểm tra, iám sát h n n y, phân

Kiểm tra, iám sát thực hi n ho t

n CN cho n ười nh sau