Nâng cao tỷ lệ người bệnh sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tại phòng khám tư vấn gan bệnh viện Bãi Cháy năm 2024

Nâng cao tỷ lệ người bệnh sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tại phòng khám tư vấn gan bệnh viện Bãi Cháy năm 2024 1. Mục tiêu chung: Nâng cao chất lượng điều trị của người bệnh viêm gan virus B mạn tính tại phòng khám tư vấn gan. 2. Mục tiêu cụ thể: Tăng tỷ lệ người bệnh được sàng lọc ng thư gan bằng xét nghiệm AFP tại phòng khám tư vấn gan từ 29% lên trên 60% năm 2024.

Q NG NINH

NH VI N I H

NÂNG AO TỶ L NGƯỜI NH SÀNG LỌ UNG THƯ GAN ẰNG XÉT NGHI M AFP TRÊN NH NHÂN VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH TẠI PHÒNG KH M TƯ VẤN

Q NG NINH

NH VI N I H

NÂNG AO TỶ L NGƯỜI NH SÀNG LỌ UNG THƯ GAN ẰNG XÉT NGHI M AFP TRÊN NH NHÂN VIÊM GAN VIRUS MẠN TÍNH TẠI PHÒNG KH M TƯ VẤN

MỤC LỤC

ĐẶ VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương I 4

ỔNG QUAN ÀI LIỆ 4

1.1 Cơ sở lý thuyết 4

1.2 Cơ sở thực tiễn 5

1.2.1 hực trạng ung thư gan tại Việt Nam 5

1.2.2 hực trạng ung thư gan trên người bệnh viêm gan Viurs B tại Phòng khám tư vấn gan và phòng khám ng bướu bệnh viện Bãi Cháy 7

1.2.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 8

1.3 Cơ sở pháp lý 8

Chương 2 9

NỘI DUNG NGHIÊN CỨ 9

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 9

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 9

2.1.1.1 iêu chuẩn lựa chọn 9

2.1.1.2 iêu chuẩn loại trừ 9

2.1.2 hiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau 9

2.1.3 hời gian và địa điểm nghiên cứu 9

2.1.4 Cỡ mẫu 9

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu 10

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu: bảng kiểm đánh giá tỷ lệ AFP 10

2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính 10

Chương 3 19

K Q 19

3.1 Tỷ lệ sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP trước can thiệp 23

3.2 ỷ lệ xét nghiệm AFP sau can thiệp 23

Chương 4 25

BÀN L ẬN 25 TÀI LIỆ THAM KH O 27

DANH MỤ ẢNG

Bảng 1: ỷ lệ sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP trước can thiệp 18

Bảng 3: So sánh tỷ lệ XN AFP trước và sau can thiệp 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus B là bệnh do virus viêm gan B gây ra Viêm gan B là một bệnh truyền nhiễm phổ biến toàn cầu và nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao, chủ yếu do các biến chứng của xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan Việt Nam là nước có tỷ lệ lưu hành viêm gan B cao, chiếm 10.7% dân số [1]

ng thư gan là ung thư đứng đầu tại Việt Nam, trong đó 90% số ca ung thư gan là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) heo Globocan 2020 (Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế), tỷ lệ mắc ung thư gan tại Việt Nam là 26.418 ca mỗi năm, chiếm 14.5% tổng số ung thư và 77% số ca ung thư là nam giới [2] đến 70% người Việt Nam mắc ung thư gan do virus viêm gan B gây ra Trong mỗi năm qua, ước tính có tới 0.5% số người nhiễm virus viêm gan B mạn tính sau đó phát triển lên thành ung thư tế bào gan

ỷ lệ tử vong có thể thấp hơn nếu bệnh được phát hiện và điều trị sớm

Vì thế, nhiều nghiên cứu xét nghiệm tầm soát ung thư gan sớm được công bố, trong đó có xét nghiệm dựa trên dấu ấn ung thư gan Alpha – Fetoprotein (AFP)

AFP là một trong nhiều loại dấu ấn ung thư đã được y học phát hiện cho đến nay, đặc hiệu và dùng trong sàng lọc, phát hiện và theo dõi điều trị các bệnh về gan Đặc biệt, xét nghiệm AFP giúp phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan sớm - loại ung thư nguyên phát phổ biến hàng đầu hiện nay

Độ tin cậy của xét nghiệm AFP trong phát hiện sớm ung thư gan đạt mức 90%, có thể thấy độ chính xác cao

AFP là dấu ấn của ung thư gan nguyên phát Khi nồng độ AFP > 500ng/mL có thể khẳng định gần như chắc chắn người bệnh bị ung thư gan Ngoài ra, AFP còn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh rong điều trị ung thư gan và sau điều trị, xét nghiệm AFP vẫn còn được thực hiện với mục đích đánh giá hiệu quả điều trị cũng như sàng lọc đánh giá nguy

cơ tái phát ư tăng trở lại nồng độ AFP là dấu hiệu bất thường cho thấy ung thư gan đang tiến triển và nguy cơ xâm lấn sang các cơ quan khác

ại Bệnh viện Bãi Cháy, Hằng năm bệnh viện tiếp nhận 11.500 người bệnh ung thư trên toàn tỉnh và các tỉnh lân cận, trong đó có 1 số lượng lớn người bệnh có nhiễm virus viêm gan B chuyển thành ung thư gan Viêm gan

B tái hoạt động trên người bệnh ung thư không những có thể làm nặng thêm tình trạng viêm gan, có thể gây suy gan cấp, thậm chí tử vong do suy gan [3] Hiện tại Bệnh Viện Bãi Cháy là Bệnh viện tuyến đầu trong điều trị ng thư tại Tỉnh Quảng Ninh, và có đầy đủ nhân lực, cơ sở vật chất trang thiết bị và hoá chất để làm xét nghiệm sàng lọc ung thư gan sớm bằng xét nghiệm miễn dịch AFP trong nhiều năm nay

Qua quan sát chúng tôi thấy tỷ lệ người bệnh có virus viêm gan B tại phòng khám tư vấn gan được sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP đạt

tỷ lệ khoảng 29%

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nâng cao tỷ

lệ người bệnh sàng lọc ung thư gan bằng xét nghiệm AFP trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tại phòng khám tư vấn gan bệnh viện Bãi Cháy năm 2024”

ơ I TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 ơ sở l t uyết

AFP (Alpha – Fetoprotein) là gì?

AFP là một globulin được hình thành trong túi noãn hoàng và gan của bào thai Nếu thai nhi phát triển bình thường, nồng độ AFP trong máu của mẹ

sẽ tăng lên AFP sẽ chỉ còn lại không đáng kể trong máu mẹ sau sinh AFP cũng được coi như một chất chỉ điểm khối u đối với một số loại ung thư (nhất

là ung thư gan nguyên phát) Khi nồng độ AFP càng cao thì khả năng ung thư càng lớn

Xét nghiệm AFP được các bác sĩ chỉ định để:

- Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát: Khi nồng độ AFP > 500ng/mL

có thể khẳng định gần như chắc chắn người bệnh bị ung thư gan Ngoài ra, AFP còn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh

- Sàng lọc khuyết tật ống thần kinh của bào thai như: tật nứt đốt sống

và quái thai không não

hông thường, ở trẻ em và người trưởng thành khỏe mạnh không mang thai, nồng độ AFP trong máu ở mức rất thấp ự tăng bất thường của chất này tiết lộ nhiều nguy cơ như: ung thư biểu mô tế bào gan, tổn thương trong viêm gan mạn tính, xơ gan hoặc các loại ung thư khác như ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng,…

Cụ thể, kết quả định lượng AFP trong máu được đánh giá như sau:

- Nồng độ AFP < 10 ng/ml: Nồng độ bình thường, người bệnh không

có hoặc nguy cơ thấp mắc ung thư liên quan

- Nồng độ AFP < 200 ng/ml, đây là mức tăng nhẹ, người bệnh có thể đang ở giai đoạn đầu hoặc có tổn thương gan có thể tiến triển thành ung thư

- Nồng độ AFP <500 ng/ml: nếu kết quả ở mức này, định lượng AFP trong máu đã tăng ở mức trung bình, cần kiểm tra thêm để chắc chắn người bệnh có bị viêm gan mạn tính hoặc ung thư hay không

AFP trong máu tăng cao gợi ý mắc ung thư gan

Nồng độ AFP > 500 ng/ml, đây là mức tăng rất cao Kết quả này có thể khẳng định đến 99% người bệnh đang bị ung thư biểu mô tế bào gan, tỷ lệ nhỏ mắc ung thư khác như ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng

Độ tin cậy của xét nghiệm AFP trong phát hiện sớm ung thư gan đạt mức 90%, có thể thấy độ chính xác cao

+ Ung thư: tăng nhiều trong ung thư gan; tăng ít trong: ung thư dạ dày, phổi, tụy, thận, tinh hoàn, đại tràng, vú

+ Các bệnh lý khác không phải ác tính như: Viêm gan, khuyết tật ống thần kinh của thai, suy thai, đa thai

Tuy nhiên, việc phân tích kết quả xét nghiệm phải do bác sĩ thực hiện

và đưa ra lời khuyên dựa trên việc tổng hợp khám lâm sàng cùng với các xét nghiệm khác Để chẩn đoán xác định vẫn cần thêm những kết quả thăm dò khác như: siêu âm, Chụp MRI , giải phẫu bệnh… và tình trạng khám lâm sàng

hời gian trả kết quả và thiết bị xét nghiệm: kết quả được trả trong vòng 2 giờ đồng hồ kể từ khi nhận mẫu AFP được định lượng trên các máy hóa phát quang tự động cao cấp

ca ung thư (theo Globocan - Cơ quan Nghiên cứu Ung thư quốc tế), trong đó 90% số ca ung thư gan là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

Trong đó, 77% số ca ung thư gan là nam giới Ung thư gan cũng là loại ung thư có số ca tử vong dẫn đầu với 25.272 ca, chiếm 21% tổng số tử vong

do ung thư, gấp 3,8 lần tổng số ca tử vong do tai nạn giao thông năm 2020 (6.700 ca) [2]

Theo BS Hà Hải Nam, Phó rưởng khoa Ngoại bụng 1 - Bệnh viện K, những đối tượng có nguy cơ cao cần tầm soát ung thư gan bao gồm:

Những người mắc bệnh về gan và người có tiền sử gia đình mắc ung thư gan

Những người mắc bệnh viêm gan virus B, C, xơ gan, gan nhiễm mỡ,… hoặc trong gia đình có người mắc ung thư gan rất cần được tầm soát Đặc biệt, nếu không may mắc viêm gan B, C thể hoạt động thì cần điều trị sớm sẽ tránh nguy cơ biến chứng thành ung thư gan Bởi virus viêm gan B và viêm gan C là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư tế bào gan nguyên phát

Bản đồ địa lý của UTGNP tương đồng với vùng dịch tễ của viêm gan virus B (VGB) và viêm gan virus C (VGC), chiếm 75% các trường hợp trên toàn cầu

Có khoảng 90% UTGNP liên quan đến các yếu tố nguy cơ như nhiễm VGB,VGC, nguyên nhân do rượu, aflatoxin, xơ gan do các nguyên nhân khác như các bệnh chuyển hoá di truyền, gan nhiễm mỡ không do rượu ại các nước Châu Âu và các quốc gia phát triển, yếu tố nguy cơ chính là VGC, các bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu; trong khi đó tại Châu Á và các nước đang phát triển nguyên nhân hàng đầu UTGNP là do VGB (60%), việc tích hợp hệ gen của virus vào người mang bệnh là một bước quan trọng của quá trình sinh ung thư

ThS.BSCKII Lại Phú Thái ơn, Phó rưởng khoa Khám bệnh Tân riều, Bệnh viện K cho hay các triệu chứng điển hình của ung thư gan thường không điển hình và dễ bị bỏ qua, vì vậy đa phần người bệnh tới khám, phát hiện bệnh và điều trị khi đã ở giai đoạn muộn, gây khó khăn cho việc chữa trị

và gây tốn kém về kinh phí điều trị

Do đó các chuyên gia khuyến cáo cần quan tâm đến vấn đề tầm soát sớm, từ đó phát hiện và điều trị sớm Đã có những người bệnh ung thư gan tại

Bệnh viện K do phát hiện sớm, điều trị kịp thời nên chất lượng sống tăng, có người bệnh đã kéo dài cuộc sống thêm cả chục năm

Các nhóm đối tượng nguy cơ rất cần được sàng lọc sớm các bệnh về gan nói chung, và bệnh ung thư gan nói riêng

Năm 2001, một nhóm chuyên gia về ung thư gan của Hội gan mật Châu

Âu họp tại Barcelona lần đầu tiên báo cáo những tiêu chí không xâm lấn cho ung thư biểu mô tế bào gan dựa trên sự kết hợp của hình ảnh và nồng độ AFP [4]

Hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y ế Việt Nam Theo quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát dựa trên hướng dẫn của Barcelona có bổ sung, chẩn đoán xác định UTGNP có thể dựa trên 1 trong 3 tiêu chẩn sau [5]:

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào gan - hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP >400 ng/ml

- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến

400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ thấy cần thiết

- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

* Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng

hưởng từ gan có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

1.2.2 T ực trạ u t a trê ờ b viêm gan Viurs B

tạ P ò á t vấ a và p ò á U b ớu b v ã Cháy

Với nghiên cứu “Nâng cao tỷ lệ điều trị dự phòng bùng phát viêm gan

virus B trên người bệnh ung thư có dùng thuốc ức chế miễn dịch và hoặc hoá

xạ trị tại BVBC” của tác giả Hoàng hị Nhung và cộng sự năm 2022 [6] thấy rằng hằng năm người bệnh Ung thư đến khám điều trị tại trung tâm Ung bướu bệnh viện Bãi Cháy trên 11.500 lượt điều trị/năm, trong đó 50% BN cần điều trị hoá chất và/hoặc xạ trị Trong số đó đến khoảng 10% BN mang virus viêm gan B mạn tính

ại phòng khám tư vấn gan BVBC đang quản lý gần 740 BN viêm gan virus B mạn tính (Năm 2023)

ại phòng khám ng bướu 1 BVBC, một tháng phòng khám quản lý 41

Bn Với chẩn đoán ng thư biểu mô tế bào gan (tháng 11/2023) trong đó có

10 BN được chẩn đoán ng thư gan kèm theo viêm gan virus B mạn tính, tỷ

1.2.3 Lựa c ọ vấ đề cả t ế c ất l ợ

ừ những tồn tại đó, nhận thấy vai trò của việc kiểm soát, sàng lọc phát hiện ung thư gan sớm bằng xét nghiệm AFP trên người bệnh viêm gan virus

B là quan trọng và cần thiết Chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề: “Nâng tỷ

lệ người bệnh sàng lọc ng thư gan bằng xét nghiệm AFP trên bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tại phòng khám tư vấn gan từ 29% lên trên 60%”

để tiến hành cải tiến

1.3 ơ sở pháp lý

Nội dung đề án được xây dựng căn cứ vào các cơ sở pháp lý sau đây:

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B (ban hành theo quyết định số 3310 – QĐ BYT ngày 29/07/2019 [7]

C ơ 2 NỘI DUNG NGHIÊN ỨU 2.1 Đ t ợ và p ơ p áp ê cứu

2.1.1 Đ t ợ ê cứu

2.1.1.1 T êu c uẩ lựa c ọ

- Người bệnh viêm gan virus B mạn tính khám định kỳ tại phòng khám

tư vấn gan

- Người bệnh có thời gian điều trị dùng thuốc kháng virus > 6 tháng

2.1.1.2 T êu c uẩ loạ trừ

- Người bệnh viêm gan virus B mạn tính thời gian điều trị < 6 tháng

- Người bệnh có ung thư gan trước đó

2.1.2 T ết ế ê cứu N ê cứu c uỗ t ờ a tr ớc - sau 2.1.3 T ờ a và đ a đ ể ê cứu

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

p: ỷ lệ người bệnh được làm xét nghiệm sàng lọc AFP q = 1 – p

d: khoảng chênh lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu

và tỷ lệ của quần thể (sai số)

α: Mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

Zα/2: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn

Với p = 0,29 (theo khảo sát nhỏ 6 tháng năm 2023)

q = 1 – p = 1 – 0,29 = 0,71

α = 0,05, độ tin cậy 95% d = 0,05

Ứng với α = 0,05 ta có Z(1-α/2) = 1,96 hay vào công thức ta có:

n = 1,962 x 0,29 x 0,71 : 0,052 = 316

Vì vậy, cỡ mẫu chúng tôi lựa chọn là 316 mẫu/đợt nghiên cứu

2.1.5 P ơ p áp t u t ập s l u

Chúng tôi dự kiến tiến hành đánh giá, thu thập số liệu AFP 3 tháng/lần

2.1.6 Công cụ thu t ập s l u: bảng kiểm đánh giá tỷ lệ AFP

2.1.7 ỉ s và p ơ pháp tính

Phương pháp tính

Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá (phụ lục 2)

Quả lý N â v ê y tế

- Chưa được cập nhật kiến thức về chẩn đoán, điều trị Viêm gan B, ng thư gan

- Chưa quan tâm tới xét nghiệm AFP

-

- Không tuân thủ điều trị, tái khám

- Quên lịch khám

- Chưa nhận thức được về bệnh

viêm gan B và ung thư gan

- Chưa quan tâm đến bệnh

- Nguyên nhân khách quan

gây cản trở đi khám

- ố lượng khám đông

không đủ thời gian

- Quá trình theo dõi AFP tốn thời gian do phải xem lại hồ sơ

- Lấy máu nhiều lần ở bệnh nhân khám nhiều phòng khám

- Bảo hiểm xuất toán khi xét nghiệm không đảm bảo khoáng cách thời gian

ỷ lệ sàng lọc AFP ở bệnh nhân viêm gan

B mạn tính tại

PK tư vấn gan thấp

ừ các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đưa ra các giải pháp thực hiện,

sử dụng phương pháp chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn giai pháp cải tiến, kết quả như sau:

P ụ lục 3: ả lựa c ọ ả pháp Mục

T ực thi

Tích

s (HQ

đồ chẩn đoán điều

điều dưỡng

chỗ người bệnh khi