Luận văn kết quả áp dụng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ tại bệnh viện đa khoa hà đông quý 3 năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ THỊ HẢI VÂN KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO TỶ LỆ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG QUÝ NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 Hà Nội, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ THỊ HẢI VÂN KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO TỶ LỆ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG QUÝ NĂM 2014 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 Ts Phạm Luong Son Ths Nguyễn Thị Thúy Nga Hà Nội, 2015 i LỜI CẢM ƠN Để hồn thành Luận văn này, q trình nghiên cứu thực đề tài, nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình, đồng nghiệp bạn bè Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: TS.Phạm Lương Sơn – Trưởng ban Thực sách Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam, người thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi hồn thành Luận văn Ths.Nguyễn Thị Thúy Nga – Bộ môn Quản lý bệnh viện Trường Đại học Y tế công cộng, người thầy hướng dẫn nhiều q trình nghiên cứu Ths.Lê Văn Phúc – Phó trưởng ban Thực sách Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam tận tình bảo nhiều nghiên cứu, động viên, khuyến khích tạo điều kiện thuận lợi cho thực đề tài Tập thể Thầy, Cơ giáo phịng Sau Đại Học, Bộ Mơn Kinh tế y tế, Bộ môn quản lý dược Bộ mơn, Phịng Trường Đại học Y tế công cộng ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Trường Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, gia đình, đồng nghiệp người thân chia sẻ, động viên để tơi có thêm tâm suốt thời gian hồn thành Luận văn Vũ Thị Hải Vân ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CP Chi phí CPBQ Chi phí bình qn CK Cơng khám CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DRG Nhóm chẩn đoán(diagnosis relate groups) DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế FFS Phí dịch vụ (fee for services) HĐBT Hội đồng Bộ trưởng HĐND Hội đồng nhân dân HSBA Hồ sơ bênh án HSSV Học sinh sinh viên HTMS Hưu trí sức GĐTL Giám định tỷ lệ KCB Khám chữa bệnh KCB BĐ Khám chữa bệnh ban đầu RUV Relative unit valae NĐ Nghị định NĐ-CP Nghị định- Chính phủ NHSO NQ Bảo hiểm y tế Quốc gia (National health sercuriting iirganization) Nghị NSNN Ngân sách nhà nước NN Người nghèo TT Thông tư TTLT Thông tư liên tịch iii TT, PT Thủ thuật, phẫu thuật VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế XN Xét nghiệm XT Xuất toán UC Bảo hiểm y tế toàn dân (Universal coverage) iv MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i MỤC LỤC iv ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm nghiên cứu 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế 1.1.3 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế 1.2 Những nguyên tắc bảo hiểm y tế 1.2.1 Nguyên tắc tính phi lợi nhuận 1.2.2 Đảm bảo hỗ trợ chéo nhóm tham gia BHYT 1.2.3 Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu điều trị 1.2.4 Chi trả trước 1.3 Mối quan hệ ba bên BHYT 1.4 Giám định bảo hiểm y tế 1.4.1 Khái niệm giám định 1.4.3 Nguyên tắc giám định BHYT toán BHYT 1.4.4 Sai sót chi phí xuất tốn 10 1.5 Giám định BHYT số nước giới 11 1.5.1 Kinh nghiệm Hoa Kỳ 11 1.5.2 Kinh nghiệm Đài Loan 12 1.6 Giám định BHYT Việt Nam 12 1.6.1 Tổ chức thực giám định BHYT khám, chữa bệnh 12 1.6.2 Thực trạng công tác giám định BHYT Việt Nam 15 1.7 Phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ 19 1.7.1 Khái niệm: 19 1.7.2 Tình hình thực giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ Việt Nam 23 v 1.7.3 Tình hình thực giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ Hà Nội 25 1.8 Mô tả địa bàn nghiên cứu 27 1.8.1 Cơ sở khám chữa bệnh BHYT 27 1.8.2 Công tác giám định BHYT sở KCB 28 1.8.3: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT quý 3/2013 bệnh viện đa khoa Hà Đông……………………………………………………………………………….29 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 34 2.1.2 Nghiên cứu định tính 34 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.3 Thiết kế nghiên cứu 34 2.4 Cỡ mẫu 34 2.4.1 Nghiên cứu định lượng 34 2.4.2 Nghiên cứu định tính 36 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.5.1 Nghiên cứu định lượng 37 2.5.2 Nghiên cứu định tính 39 2.6 Phương pháp phân tích số liệu định lượng 39 2.6.1 Phương pháp tính chi phí xuất tốn q 3/2014 39 2.6.2 So sánh chi phí xuất tốn q 3/2013 q 3/2014 40 2.7 Đạo đức nghiên cứu 42 2.8 Giới hạn nghiên cứu 43 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Kết thực phương pháp giám định CP KCB BHYT theo tỷ lệ bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3/2014 44 3.1.1 Kết giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT quý 3/2014 44 3.1.2 Kết giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT quý 3/2013 29 3.1.3 So sánh kết giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT hai giai đoạn trước sau thực phương pháp giám định theo tỷ lệ 53 vi 3.2 Một số kết định tính thực phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ công tác giám định BHYT 57 CHƯƠNG BÀN LUẬN 64 4.1 Kết phương pháp giám định chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3/2014 64 4.2 Một số ảnh hưởng phương pháp giám định theo tỷ lệ đến công tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa Hà Đông 69 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 74 5.1 Phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ bệnh viện đa khoa Hà Đông quý 3/2014 74 5.2 Một số ảnh hưởng phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ đến công tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa Hà Đông 74 CHƯƠNG KHUYẾN NGHỊ 75 6.1 Cơ quan BHXH 75 6.2 Bộ Y tế 75 6.3 Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 PHỤ LỤC 80 vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Số lượt chi phí KCB BHYT từ năm 2010 đến năm 2013 [8], [5], [6], [7] 17 Bảng 1.2: Số lượng hồ sơ tốn chi phí KCB BHYT từ 2010 – 2013 [1], [4], [5], [6], [7], [8] 18 Bảng 1.3: So sánh chi phí xuất tốn Bệnh viện tháng đầu thực giám định tỷ lệ có đối chứng [12] 24 Bảng 1.4: So sánh chi phí xuất tốn bệnh viện tháng đầu thực giám định tỷ lệ có đối chứng [12] 24 Bảng 1.5: Số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2012-2014 [19], [20], [21] 28 Bảng 1.6: Số lượng hồ sơ chi phí KCB BHYT quý 3/2013 với năm 2013 29 Bảng 1.7: Số lượng hồ sơ sai sót quý 3/2013 30 Bảng 1.8: Chi phí KCB BHYT xuất tốn q 3/2013 31 Bảng 3.1: Số hồ sơ KCB BHYT quý 3/2014 44 Bảng 3.2: Số lượng hồ sơ giám định quý 3/2014 44 Bảng 3.3: Số lượng hồ sơ sai sót tháng 7, 8, 9/2014 45 Bảng 3.4: Số lượng hồ sơ sai sót quý 3/2014 46 Bảng 3.5: Nguyên nhân xuất toán theo khoản mục chi phí hồ sơ có sai sót 47 quý 3/2014 47 Bảng 3.6: Chi phí KCB BHYT xuất tốn tháng 7/2014 48 Bảng 3.7: Chi phí KCB BHYT xuất toán tháng 8/2014 49 Bảng 3.8: Chi phí KCB BHYT xuất toán tháng 9/2014 50 Bảng 3.9: Chi phí KCB BHYT xuất tốn q 3/2014 52 Bảng 3.10: So sánh số hồ sơ tốn có sai sót chi phí KCB BHYT phát qua hoạt động giám định quý 3/2013 quý 3/2014 53 Bảng 3.11: So sánh chi phí KCB BHYT xuất toán hồ sơ đề nghị toán quý 3/2013 quý 3/2014 55 Bảng 3.12: So sánh trung bình tiền xuất tốn khoản mục chi phí hồ sơ điều trị ngoại trú quý 3/2013 & quý 3/2014 56 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Mối quan hệ quan BHXH, sở KCB BHYT người tham gia BHYT Hình 1.2: Mơ hình tổ chức thực công tác giám định BHYT Việt Nam .14 Hình 1.3: Sơ đồ giám định hồ sơ tốn chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ 19